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建军回到本草学伤寒=====麻黄杏仁甘草石膏汤（第六十六方） 63、发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 162、下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。 麻黄四两 杏仁五十个，去皮尖 甘草二两，炙 石膏半斤，碎，绵裹 右四味，以水 这个方子，本应该在新加汤后面，不知道为什么忘了，可能当时考虑这个方子太重要了，没有想好，就放下了。 之所以重要，一是这个方子的应用绝非这两条所述，二是这个方子也是应对流感的首选方剂，但是实践中又有很多人不敢用，因为惧怕麻黄发汗，惧怕石膏太凉。 还是从条文看起,63条和162条，语句和语式和相似，除了“发汗后”和“下后”这两个治疗方法以外，其余都一样：汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。不过，不管是“发汗后”还是“下后”，结果都是：汗出而喘，治疗的方法都是：不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。就是说，这种情况下，不能用桂枝汤。 但是，原文确实有问题，无论发汗后和下后，如果有桂枝汤证，就应该用桂枝汤，这里显然不通。所以，还得改改。改成： 63、发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 162、下后，若汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏子甘草石膏汤。 这样就好理解了，如果经过汗法和下法，出现“汗出而喘，无大热”，这个时候，就不能用桂枝汤了。 我分析，伤寒论特意指出这两条，主要是两个意思：一是针对发汗后，用不用桂枝汤？二是针对43条的桂枝加厚朴证和34条的葛根黄芩黄连汤证。理由如下： 一是汗后。伤寒论一再强调，有表要先解表。判断有无表证的一个重要参考是“汗”，一般有汗用桂枝汤继续解表。但是63条的“发汗后”，应该是指用了麻黄汤发汗，伤寒论说发汗一般是指麻黄汤，如果不解，而且汗出而喘，身无大热，这时候不是单纯的表证了，这个汗出也不是桂枝汤的“自汗出”是有里热的汗出，绝对不能再用桂枝汤。这里强调的“身无大热”，也是区别阳明里热的关键词，一般阳明里热会大热大渴，这里没有，应该是脏腑辨证说的“肺热”，所以表现的不是大热。这个治则，我自己犯过，可谓记忆犹新。有一次，女儿感冒，应该是麻黄汤证，结果喝了麻黄汤汗出热退，但是半天过去以后，又烧起来了，当时以为表不解，就用了桂枝汤，这次可是后果极其严重，变成大热而且是干热，应该是所谓的温病，那时候刚刚看伤寒论，自己也不敢乱治了，请了认识的中医看，中医说是我把正气治的没有了，需要扶正气，于是用了人参败毒散，结果喝了更加严重，老婆要求立即送医院，我坚持再试试，后来老婆妥协，给我半小时时间，后来用了麻杏甘石汤，结果喝下去半小时就退烧了。所以，后来我得出一个结论：身大热者，亦可用。总之，这一条，是强调，桂枝汤与麻杏甘石汤的区别，用错了，后果会很严重。 二是下后。34条和43条都是下后的变证，一个是微喘的桂枝汤加厚朴，一个是下利的葛根黄芩黄连汤。 以上是，根据条文看麻杏甘石汤。诚如开篇所言，麻杏甘石汤的应用绝非这两条，其应用的范围实在太广泛。 一、张锡纯的看法。张锡纯认为，这是伤寒论治疗瘟病的方子。长期以来，一致认为，伤寒论谈到温病，有证五方，张锡纯通过临床认为，这个方子正是温病的主方。伤寒论“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”。像我，上面治疗女儿的感冒，后来其实就变成了“若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”。浑身干热烫手。关于张锡纯的论述，在其《伤寒论讲义》和《屡试屡效方》多有论述，在此懒得打字了，呵呵！不过张锡纯对于这个方子有独到的剂量变换之经验，其中一条就是，如果“不汗出热重”的情况下，石膏用量是麻黄十倍。石膏一两，则麻黄一钱，用之甚效。好有就是据此创制了“寒解汤”和“凉解汤”，有兴趣者，可以找出来看看，很是有用。 二是刘绍武的看法。刘绍武老对于伤寒论有独到的认识，特别是根据伤寒论创制了不少协调方，当然老人家更是大刀阔斧地改了一些方子，这也是有些人不想接受三部六病的一个原因。其实在我看来，凡是有用的就是应该吸收和借鉴的。比如刘绍武老认为，伤寒用麻黄汤，总是觉得有以热治热之弊，先后在实践中探索，最后发现在麻杏甘石汤里面加入葛根，其治疗伤寒效果极为有效，把这个方子命名为“葛根麻黄汤”。我在看到这里时候，一开始是怀疑，这个能发汗吗，因为没有桂枝，而且加了寒凉的葛根和石膏。后来，觉得有机会试试。真的机会就来了，前几天女儿发烧，不是很怕冷，就用原方一般剂量，结果喝了三分之一左右的样子，大约40多分钟，开始微微汗出，1个多小时，身热劝退。我由此衷心佩服刘老胆识和学识以及对于中医的无私奉献。后来，这个方子，给一个网友用了，她家小孩3岁，屡用退烧药，其中有两天看起来好了，结果后来又发烧了。当时用了小柴胡不管用，我考虑还是要解表发汗，给了她这个方子，嘱咐，如果半夜烧起来，就用这个，结果半夜果然烧起来，但是小孩子不给喝药，没有办法送到医院，打了退烧针。第二天下午又开始发烧，我告诉她，还是用这个方子，这次采取威逼利诱（呵呵）的办法，小孩总算是喝了点，结果汗出热退。这个方子，我之所以喜欢，是因为：一是这个方子完全可以替代麻黄汤，但是稳妥性大幅提高；二是这个方子的辩证简单，只要是感冒发烧，不论是否怕冷怕热，都可以用。因为如果是伤寒本证，那么用了绝对对，因为刘绍武老就是为此创制的方子，如果是不怕冷的温病，用之更妥，因为张锡纯认为这就是治疗温病的方子，而且加了葛根，以其有“起阴气”之效能，更加稳妥。所以综合起来，我认为这是治疗小孩感冒的首选方剂。 三是JT的看法。这个JT是台湾人，网上有他的伤寒论讲义，讲的实在好。我就不知道，这人很年轻，为什么叫做JT，还要加一个叔叔，所以他的全称是“JT叔叔”。就是这个叔叔，对麻杏甘石汤讲的很透彻，他说：麻杏甘石汤是对应一个干热的肺，小青龙对应的是一个湿冷的肺。如果用麻杏甘石汤治疗感冒咳嗽，用几幅以后可以改成“五虎汤”，就是，麻杏甘石汤加茶叶，也可以加桑白皮，也可以用五虎汤加二陈汤。当然，判断咳嗽的依据，他说的很清楚就是：麻杏甘石湯證伴隨著一點氣管發炎、或支氣管發炎的辨證點，是肺脈可摸出一條樹枝，或胸口癢到想要咳出來，及舌頭是發紅而且不水滑。 四、我的看法。麻杏甘石汤，是我喜欢的一个方子，一是因为我多次用，效果极好；二是对于感冒来说，几乎没有不用的。为此，我总结一下几点： 1、感冒用桂枝汤（我没有遇到）或者麻黄汤以后，如果继续发热咳嗽，排出小柴胡之后，就要来考虑麻杏甘石汤。 2、麻杏甘石汤的变通。如果如条文身无大热，则用原方即可。如果身大热，则用张锡纯之剂量：石膏为麻黄十倍。如果还要追求稳妥，则用张锡纯之变通方：寒解汤或者凉解汤。 3、我最近的倾向。如果是麻黄汤证或者发热不冷的温病，直接用刘绍武老的葛根麻黄汤，最为稳妥不过，尤其小孩。 4、如果咳嗽，按照JT的脉法，确定后，用“五虎汤火加二陈汤”。 5、小孩感冒，一般会用到这个方剂，期望有缘人留心。 所谓： 风云麻杏甘石汤，汗出而喘要用之 无汗干咳证更多，若要追求得稳妥 刘氏葛根麻黄汤，锡纯寒解凉解汤 |
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