目的: 探讨保护横突前动脉在松解疗法治疗第三腰椎横突综合征的临床意义。方法: 根据腰椎横突、横突前动脉的解剖关系, 指出松解疗法在治疗腰三横突综合征的注意点。结论: 由于松解疗法是一种“闭合性手术”, 治疗中为保证施术中所涉及的血管、神经等重要组织结构不被损伤, 须正确地掌握局部解剖及施术手法。
关键词: 横突前动脉; 腰三横突综合征; 松解疗法，软组织损伤, 头颈腰腿痛.
第三腰椎横突综合征(以下简称腰三征) 是引起腰腿痛的最常见病因之一[ 1, 2 ]。一般常用松解疗法治
疗[ 3, 4 ] , 但操作中尚未发现有人提出横突前动脉, 在松解治疗中存在的这一潜在危险。为了更好地提高
松解疗法的疗效, 减少由于“盲视”下操作的误伤。我们温习了腰3 横突周围的解剖及病理特点。
1、应用解剖
为更准确的了解腰椎横突与横突前动脉的解剖关系, 我们近二年来解剖了三具男性成人尸体, 其中新鲜尸体一具。观察了六侧横突前动脉的走行。结果是: 腹主动脉在后壁的不同阶段发出四支腰动脉,这四支腰动脉在相应椎体凹陷的沟内向外后侧行走延伸, 至椎间孔前缘时先后分成三个主要分支, 脊椎前支, 横突前支与背侧支, 其中横突前支的主干为横突前动脉, 是腰动脉分出的最粗最大的一支, 它沿着横突的下缘, 在横突的前方向外侧伸展, 沿途分出许多肌支, 并与上、下节段的横突前动脉有吻合。横突前静脉与同名动脉伴行。(如图)
1. 上关节动脉 2. 下关节动脉 3. 横突前动脉虚线为松解针松解部位
图 腰椎管外血管网后组
2、腰三横突综合征的病理变化
腰椎位于活动度很小的胸廓和固定于骨盆的骶骨之间, 呈生理性前凸, 腰3 椎体是腰椎前凸的顶部, 是躯体活动的枢纽[ 5 ]。腰椎的侧屈、旋转、弯腰、后仰均是以第三腰椎为中心, 在周围肌肉的协同作用下完成。第三腰椎横突它不似第一、二腰椎横突有肋骨保护, 也不同于第四、五腰椎横突有髂骨保护,且在第三腰椎横突的尖部有许多与躯干活动有密切关系的肌肉和筋膜附着[ 6 ]。尤其是腰背筋膜中层的纤维由外向内交叉聚集逐渐成束的附着于第三腰椎横突尖部[ 7 ]。在术中, 若用指端扪触附着于横突尖部的筋膜和肌纤维, 会感到纤维如拉紧的弓弦[ 7 ]。腰部拉应力的中心落在第三腰椎横突处。另外刘广杰通过对其本院十年内50 位腰椎横突骨折的X 光片观察统计, 第三腰椎横突处骨折者有42 例, 占总数的84% , 其原因多因腰部外伤时止于横突上的软组织强烈收缩而引起的。因此, 不难看出止于横突上的肌纤维、筋膜等被如此强的拉应力拉断、撕裂的机会则会更多。这些解剖及生物力学特点应是导致腰3 综合征有如此高发病率的重要因素。
3、讨论
松解针松解疗法治疗第三腰椎横突综合征是根据腰三征的病理变化, 将针刺入横突尖部机械性的松解附于横突尖部应力大的肌或腱纤维, 减轻腰背筋膜的张力, 解除从腰背筋膜穿过的神经、血管的刺激及挤压, 而达到治疗目的[ 4 ]。其方法是选择同侧腰2、3 棘突间旁开3～ 4cm 为定位点(腰3 横突尖部体表定位)。常规消毒、铺巾, 取松解针, 使针刃与骶棘肌纤维平行。在定位点处垂直刺入达横突背面, 再探其尖部, 达横突尖部后剥离止于横突尖部的肌、腱组织, 感到肌肉、筋膜与横突尖部之间有松动感后拔针即可。由于松解针疗法是在盲视下操作的一种方法, 多数医者都知道针刃紧贴骨面且与组织纤维相平行进行施术最安全。因此在用松解针治疗腰三综合征时, 取针刃与骶棘肌纤维平行。其目的是减少针刃对骶棘肌的损伤。治疗中针刃达横突尖部后, 往往只注意减少骶棘肌损伤, 松解横突尖部肌筋膜组织,却忽略了紧贴横突前下缘的横突前动脉, 由于此时针刃与横突前动脉方向垂直, 既使针刃沿横突尖部紧贴骨面松解, 在横突尖部下缘施术时, 同样有切断或损伤横突前动脉的可能性。
我们知道横突前动脉是腹主动脉的第二段分支, 其解剖特点: ①压力高;②位置深当损伤或切断后, 仅靠外界的压迫止血是很难达到止血目的。据M acnab[ 8 ]报告, 横突前动脉破裂可以产生巨大后腹膜血肿, 形成顽固性肠麻痹。在手术切除腰3 横突及椎体融合术中都须将横突前动脉分离保护好后, 方可进行施术。这些都说明横突前动脉的重要性。以前由于我们对腰3 横突周围解剖认识不足, 在治疗中忽略了横突前动脉的存在, 认为只要将横突尖部过紧的肌、腱纤维松解, 即可达到治疗目的。但在治疗中曾有多次拨针后针眼有出血现象。为了更好的提高松解疗法的效果。我们查阅了部分资料并通过尸体解剖, 明确了腰3 横突前动脉的解剖学关系, 在近两年内, 松解上百次第三腰椎横突尖部的肌组织, 治疗中由于注意避免损伤横突前动脉, 术后出血现象基本不存在。临床疗效也大大提高。
那么如何防止在松解过程中避免横突前动脉的损伤呢?根据我们的经验, 在尸体解剖中观察腰背筋膜, 大部分纤维均止于横突尖部上缘。因此, 我们在治疗中着重对横突尖部上缘进行松解, 确保横突前动脉的安全。另外, 在松解横突尖端下缘时, 松解针达横突尖部松开止于横突尖端的筋膜, 有落空感后即可, 针刃不应沿骨面继续下滑, 同样可以减少对位于横突前面的横突前动脉的损伤。其次, 在松解横突尖部下缘时, 可使针刃与横突前动脉走行方向平行, 减慢施术速度, 给动脉提供一定的应激时间。这样同样减少了切断横突前动脉的可能性。松解针松解疗法是一种“闭合性手术”, 在安全方面尤为重要。它即能治疗某些疾病, 若术中施术方法不当, 也能给患者带来不必要的损伤, 甚至伤残的可能性。因此术者应该有丰富的临床经验及熟练的解剖学知识, 以保证施术入路中所涉及的血管、神经等重要组织结构不被损伤, 同时达到治疗目的。
