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一、高血压常用降压药的类型 常用降压药的类型世界卫生组织列为首选的降压药有5大类： 1.利尿降压药 二、小剂量利尿剂降压有效又安全 最近，上海市完成了一项由三级医院（瑞金、仁济等）牵头，多家社区卫生服务中心参加的长达3年关于利尿剂吲哒帕胺对480例、平均年龄54岁的高血压患者糖脂代谢及不良反应的研究，结果证实吲哒帕胺（寿比山）对血糖、血脂、血胰岛素无不良影响。从而进一步证实2003年上海某医院章博士提出的“吲哒帕胺可诱发糖尿病”是完全错误的论点，应彻底肃清其不良影响。 任何事物都有两面性，药物也不例外，有治疗效果，也有不良反应。所有的各类利尿剂会不同程度地引发部分高血压患者低血钾和升高血尿酸的不良反应，此项研究发现，服吲哒帕胺后有14.96%发生低血钾，高尿酸血症的发生率从服药6个月到一年半，由4.33%逐步增到16.55%。低血钾的危害是：会增加人体胰岛素抵抗程度，与糖尿病的发病直接相关。血尿酸升高的危害是：长期血尿酸升高会损害血管，是心脑血管事件的危险因素，还会引起痛风。因此在使用利尿剂前及服后2-3个月应定期检查血钾及血尿酸，发现低血钾应补钾或加用小剂量保钾利尿剂（如安体舒通）。发现明显血尿酸升高可改用其他类降压药以趋利避害。 在降压药的大家族里有“五朵金花”——利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和ARB（血管紧张素受体拮抗剂）。利尿剂可谓“大姐大”，诞生于上世纪中叶，应用广泛。但在长期大剂量50-100毫克/天使用噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪（双氢克尿噻）中发现有能使糖脂代谢异常的不良反应，尤其与β受体阻滞剂合用时更易发生糖尿病及高脂血症，使人们望而生畏。此后人们又发现当减小剂量到6.25-12.5毫克/天时，其代谢不良反应大大降低，可作为降压联合用药的基础用药。吲哒帕胺是一种新型的长效噻嗪类利尿剂，近几年大量大规模的临床试验证实，吲哒帕胺无中效的氢氯噻嗪所有的糖脂代谢不良反应，吲哒帕胺（寿比山）已成为社区常用的一线降压药物。 当前，高血压合并糖尿病的发病率随着年龄增加而逐年增长，受到大众的高度重视。在选择降压药上，糖尿病患者一般都需联合用药，噻嗪类利尿剂小剂量运用，尤其吲哒帕胺是安全而有效适用于高血压合并糖尿病患者的。此外，随着老龄化社会的到来，大量老年高血压和单纯收缩期高血压患者，也需要联合用药，推荐使用利尿剂，从卫生经济学的角度，利尿剂具有最佳的“性价比”。因此，降血压以利尿剂吲哒帕胺（寿比山，1.25-2.5毫克/天）为基础用药，联合降压的疗效良好。 通过这项以三级医院联动社区医院的研究，将提高社区医生使用利尿剂降压的水平，掌握“量体裁衣”合理使用、以利尿剂为基础的个体化用药的能力。 郭冀珍 （上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科教授） 三、高血压患者的种种误区 血压是一种常见病症，一年四季都会发生。患者往往在冬季比较重视自己的血压，而一到炎夏的季节，以为危险期过去了，思想上就开始放松。结果，不少高血压患者出现了血压波动，甚至有的在气候突然变化时，发生了中风等心脑血管事件。 据门诊观察，不少高血压患者常常会走进以下三个误区。一是以症状代替血压。许多高血压患者只相信自我感觉，如没有头重、头晕等不适症状，就不去作血压检测。其实，血压高时并不是所有人都有症状，甚至发生中风时也不一定有感觉。二是一旦发现自己血压高就凭自己的经验乱吃药，甚至随意加大药量。三是自以为长期吃一种药不好，自作主张更换药品。这两种情况均易造成血压失控或血压降得太低而诱发中风等心脑血管事件。 高血压患者除了要避免疲劳、要生活有规律、要注意平衡饮食、要适当运动外，还应注意两件事。一是要自己测量血压。有条件的在早上服药前和下午2-3时各测一次。二是一旦发生血压异常，应请专科医生调整药物，不要随意增减。这里需要特别关照的是，长效降压药的起效较慢，有的要一个月才起效，因此刚开始服此类药物的患者千万不要性急，有问题，应找医生解决，不要自行换药，出现头痛、头胀等副作用时，也应找医生解决。 四、主要降压药物选用的临床参考 降压药物有很多种，但是各种药物也略有差异。为了帮助临床医生选择，我们整理了主要降压药物选用的临床参考。 五、高血压危象的急救 患高血压因一些诱因使全身小动脉暂时而急剧地痉挛，使血压迅速增高至收缩压＞29.33kPa(220mmHg)，舒张压＞18.67kPa(140mmHg)时，不论出现危象（急症）与否，必须进行紧急抢治，否则会对心、脑产生严重损伤，甚至很快死亡。 一、主因 1.高血压：患有原发性或继发性高血压，如妊娠高血压、肾性高血压等。 2.食用了禁忌食物：患者正在服用优降宁（巴吉林）治疗时，食用红葡萄酒、啤酒、腌鱼、扁豆等，因这些食物中含”酪胺“，易在体内大量贮积，可以导致高血压危象，甚者死亡。 3.突然停药：服可乐定、避孕药突然停药，可导致血压急剧增高。 4.其他：精神创伤、情绪急剧波动、寒冷刺激、疲劳过度、内分泌紊乱、气候突变行装微电子可诱发本症。 二、主症 1.起病急，头痛剧烈，恶心，呕吐，多汗耳鸣，眩晕。脑动脉硬化，脑小动脉痉挛、坏死、血栓形成，舒张压升高的高血压脑病，多见于缓进型高血压，心悸，气促，面白，视物不清，腹痛，尿频，甚者抽动，昏迷，烦躁不安，手足发抖等。 2.收缩压常升高到26.7kPa(200mmHg)，舒张压17kPa(128mmHg)以上。 3.甚者昏迷，暂时性偏瘫、失语，眼底视乳头水肿、出血等。 三、急救 急救原则是立即消除诱因，采取降压治疗，但血压降到安全范围应放慢速度，以免影响脏器供血。对老年人更应特别注意。 1.使病人半卧位，安静休息。 2.口服硝苯地平（心痛定）5～10mg/次，5～10分钟再重服1次。 3.硝普钠25～50mg加入50%葡萄糖液500ml，避光静脉点注。 4.危症过去，积极治疗原发病。 四、预防 1.积极防治高血压。 2.已患有高血压者，应消除诱因。 六、高血压治疗需终身服药 心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关 “在我国每10个成人中就有2人是高血压，心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关，控制高血压是防治心脑血管病的关键。但是，目前中国患者中血压达标率仅三成。”广东省人民医院心研所教授陈鲁原在昨天诺华公司举办的“ARB/CCB单片复方制剂倍博特专家研讨会”上透露。他还表示，高血压治疗需要终身服药，并不是把血压降下来就可以不吃药了，患者长期治疗的依从性成了专家的忧心事。 四大因素使血压达标遭遇瓶颈 高血压是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病的重要危险因素。有效控制高血压（即血压达标）可大幅减少或防止并发症和死亡风险。临床研究表明，收缩压/舒张压每降低10mmHg/5mmHg，脑卒中发生危险即可下降 35%～40%，心肌梗死发生危险下降 20%～25%，心力衰竭发生危险减少50%。目前全球主要高血压指南将140/90mmHg定为普通高血压患者的达标目标，而对于伴有糖尿病、肾病等并发症的高危患者，血压应控制在130/80mmHg以下。 然而，根据2009年最新公布的中国高血压控制现状调查（CHINA STATUS）结果显示，即使在我国三甲医院接受治疗的高血压患者中，血压达标率也仅为三成。广东省人民医院陈鲁原教授在会上指出，目前，血压达标率的提高面临瓶颈，这个瓶颈的形成与四大因素密切相关。其中，药物的降压疗效是血压达标的核心，同时患者依从性、药物副作用（即药物耐受性），以及服药的简化和方便是影响患者能否长期血压达标的重要因素。此外，治疗的经济负担也会影响患者能否坚持治疗。 强效降压是血压达标核心关键 陈鲁原说，目前临床上超过一半的患者用单药治疗无法使血压达标，需要服用两种或以上的降压药物。但即使采取多药联合治疗策略，总体血压达标率依然只有三成。“这说明，要有效控制高血压就应采取更加强有力的治疗手段。我国中、重度高血压患者近70%，血压每一毫米汞柱的降低都会为患者带来切实的利益，只有强效降压才能使他们远离高血压的威胁，最大限度地减少心血管事件和死亡的风险，这才是血压达标的根本所在。” “高血压治疗需要终身服药，因此，用药选择必须考虑药物的安全性，服用是否简单、方便，以及患者长期治疗的依从性，这三点是患者坚持长期血压达标的保障。”陈鲁原在会上强调。如果能“一日一片药”的治疗方案不仅使服药简化、方便，且治疗费用低于大多数联合用药治疗方案的综合费用，在保证疗效的同时，减轻了患者的经济负担，有助于提高患者长期治疗的依从性。 七、高血压治疗新策略——“SELECT”优化治疗 高血压是遍及五大洲的高发性慢性疾病,危害甚大。我国高血压患者逐年增多,目前全国成人高血压患者至少有1.6亿。原发性高血压是多种心脑血管病的危险因素,也是加剧肾脏损害、心力衰竭及死亡的常见病因。 随着高血压相关研究的不断开展,其诊治理念也不断更新。2007年欧洲高血压学会(ESH)及欧洲心脏病学会(ESC)重新修订高血压治疗指南,再次强调高血压诊治的心血管总危险概念。心血管总危险治疗策略指出,高血压治疗目的是最大程度降低心血管事件和死亡总危险。要达到这个目的,其治疗策略包括降压本身和逆转所有相关危险因素两方面,可概括为“SELECT”六大要点。 八、收缩期高血压的治疗 北京协和医院 朱文玲 在 1993 年前，美国 JNC 指南强调舒张压比收缩压重要，93 年 JNC5 指南认为收缩压与舒张压同样重要，而到了 2003 年 JNC7 指南指出，收缩压是比舒张压更为重要的心血管危险因素，提出对 50 岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上。 一、为何要重视收缩期高血压 收缩压 ≥140mmH，而舒张压< 90mmHg 在正常范围的病人，称为收缩期高血压。收缩压与卒中、左室肥厚和心衰的危险性密切相关。 单纯收缩期高血压 (ISH) 是老年高血压中的一种常见类型，其发生机制主要是由于主动脉结构改变（如胶原增加等）导致主动脉僵硬度增加，由此引起收缩压升高，脉压加大。 经高血压流行病学调查发现： ★ 收缩压随年龄增长而持续升高，而舒张压在 70 岁开始缓慢下降 ★ 随着收缩压的升高，冠心病的死亡率也随之增加。SBP在 132-142mmHg 之间的人群，冠心病死亡的危险度为 1.8，而 SBP≥142mmHg 的患者其相对危险度增至 3.0 。 ★ 与正常血压，单纯性舒张压升高或收缩压、舒张压均升高的患者相比，单纯收缩期高血压发生卒中的危险性最高，相对危险度达 4.0 以上。 然而，目前 ISH 的控制率非常不理想。一项来自美国的数据显示，在所有达标的高血压患者中，舒张压达标者占 73%，而收缩压达标者不足 40% 。老年人群占全部未控制血压人群的 68%，绝大多数为 ISH 。根据 1991 年我国高血压抽样调查资料，60 岁及以上的人群中，ISH 患病率为 21.5%，占老年高血压总人数的 53.21%，初步估计可能超过了 2 千万，形势亦非常严峻。 多项大规模的老年人收缩期高血压试验，包括 SHEP （老龄人群的收缩期高血压项目研究）、 Syst-Eur （欧洲收缩期高血压研究）和 Syst-China（中国收缩期高血压研究 )，结果证实用噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂为主的降压治疗，与安慰剂组比较，其减少患者心、脑血管病复合终点，尤其是显著减少脑卒中发生率，绝对益处甚至超过非 ISH 患者，这提供了对 ISH 患者实施降压治疗有效性和安全性的证据。老年人由于各脏器功能减退，内环境稳定性差，对药物耐受性、敏感性下降，以及经济原因使得 ISH 患者在抗高血药物选择方面受到很多限制，我们更应该关注这一人群。 SHEP 为老年收缩期高血压的临床试验，是多中心、随机、双盲安慰剂对照研究。 SBP≥160mmHg，DBP≤ 90mmHg 的患者为入选对象，治疗组服用氯噻酮 12.5mg-25mg/d，必要时可加 b 受体阻滞剂阿替洛尔。平均治疗 4.5 年。与安慰剂相比，治疗组的 SBP 和 DBP 均显著下降。卒中的发生率较安慰剂下降 36 %，冠心病事件下降 27%，使每 1000 人中减少心血管事件 55 次。此研究为第一个有关单纯性收缩期高血压（ISH）降压治疗对预后影响的大规模临床试验。研究结果证明老年人收缩期高血压积极治疗的安全性和有效性。 Syst-Eur 为欧洲收缩期高血压的临床研究，也是随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床试验。入选条件为 SBP>160mmHg，DBP<95mmHg。入选人数 4695 例。治疗组口服尼群地平，必要时加用依那普利和双氢克尿塞，平均治疗 2 年。与安慰剂比较，治疗组 SBP 显著下降。卒中发生率下降 42%（P=0.003），非致死性卒中的危险下降 44%（P=0.007）。所有心血管病的危险下降 31%（P<0.001）。 Syst-China 为中国收缩期高血压的临床试验。 2394 例 SBP≥160mmHg，P<95mmHg 的单纯性收缩期高血压患者入选。治疗组服用尼群地平，必要时加服卡托普利和双氢克尿塞。平均治疗 4.5 年。随 SBP 下降，卒中的发生率下降 38 %（P=0.01），致命性卒中下降 58 %（P=0.02），各种原因死亡下降 39 %（P<0.03），心血管死亡下降 39 %（P=0.03）。 在降低 SBP 方面，与 β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂比较，CCB 的降压效果最好，降压幅度有显著性差异。而 CCB 与噻嗪类利尿剂相比较，二者的降压效果相似。在 INSIGHT 试验中，证明硝苯地平控释片降低 SBP 最明显，从治疗前的 173mmHg 降至 138mmHg 。 老年人收缩压的治疗目标为 <140/90mmHg，降压过程应平稳，要求药物有更大的安全性和耐受性。硝苯地平控释片和氨氯地平的 T/P 比值分别为 101.8% 和 63%，而且能保持 24 小时平稳降压。CCB 不影响肾功能，肾功能不全时用 CCB 无禁忌，而且对血糖、血脂、尿酸代谢无不良影响，也不引起血钾升高。由于长效二氢吡啶 CCB 作用长效，不会引起反射性儿茶酚氨刺激作用，故不影响心率，不会引起心动过速。这些特点决定了长效 CCB 适合老年人的应用。 九、ARB在高血压治疗中的作用及地位 北京大学人民医院 孙宁玲 ARB 的现状： 过去的 5-10 年中，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）经确立了其作为有效抗高血压药物的地位，ARB 具有较好的降压疗效其耐受性与安慰剂相同。在降压的同时对 2 型糖尿病患者及糖尿病肾病患者有较好的器官保护作用，对于有心力衰竭的高血压患者及血压正常的患者长期治疗也可获益，因此，这类药物在国际上得到认可，并广泛应用于临床的高血压治疗及糖尿病肾病的治疗。 存在问题： 由于 ARB 还是一类新的降压药物，我国的临床使用经验还不足，许多临床医生对 ARB 在高血压患者的治疗有一些疑虑。 在高血压的治疗中，ARB 完全可以作为一线或初始的降压药物，而不仅仅是作为一种 ACEI 的替代药物用于不能耐受ACEI 的高血压患者。 循证医学证据： ACEI 与 ARB 在降压机制和器官保护上有许多相似的地方，虽然有不同抑制 RAS 激活的途径但确有共同的抑制 RAS 激活的作用，同时 ACEI 又有许多循征医学的证据加上医生们有长期应用的经验，所以许多人将 ARB 作为 ACEI 的替代药物。而没有作为主动应用的初始药物。事实上 ARB 与 ACEI 有许多的不同。基础研究发现，ARB 通过抑制 AT1 受体，激活 AT2 受体，AT2 受体激活后可以通过内皮细胞来源的缓激肽和前列腺素的释放而介导血管扩张剂一氧化氮(NO)的生成。已有明确发现 , 在血管内膜受到损害后以及在冠状动脉血管内皮细胞中 AT2 受体的激活可以产生抗增殖效应。一般的来说，ARB 的选择性越高，说明对 AT 1 受体的选择性越强 , 对 AT2 的激活的程度也越大。 ACEI 与 ARB 的比较
导读：由于受体亲和力及组织特异性不同,因此,不同的ARB临床降压效果也不同。 ARB 药物在选择性方面存在着差异。氯沙坦对 AT 1 受体的亲和力比对 AT 2 受体的亲和力大约高 1000 倍，替米沙坦对 AT 1 受体的亲和力比 AT 2 受体的亲和力大约强 3000 倍，对于依贝沙坦这两种受体亲和力的差异在 8500 倍以上，坎地沙坦为 10000 倍，对 AT 1 受体亲和力最高的缬沙坦为 30000 倍。氯沙坦无剂量依赖性血压下降，而依贝沙坦，坎地沙坦及缬沙坦在降压中存在随着剂量增加降压疗效增加的特点，临床治疗高血压时应当关注这种特性。 ACEI 通过阻断了 ACE 酶，促进缓激肽生成使得 NO 增高达到更好的降压效果。 ACEI 只有对组织的亲和力的高低以决定降压疗效，而没有对受体亲和的特点。在临床研究中也发现，ARB 治疗的顺从性为 64%，而 ACEI 治疗顺从性仅为 52%，ARB 要比 ACEI 有更好的治疗顺从性。因此，ARB 的特殊特点决定了他的临床降压效果。 ARB 是一类长效，平稳及强效的降压药物 ARB 在高血压的治疗中符合时间治疗学的特征，是一类长效 , 平稳及强效的降压药物。目前大多数的研究结果显示，高血压、心肌缺血、室性心律失常、心绞痛和心脏猝死的发病呈现日夜节律变化。这些疾病的高峰发作时间均在上午 6:00 ～ 12:00 之间，而人的生理因素（如血压、心率、血小板凝聚作用、儿茶酚胺的释放）也遵循某一节律变化。人体的血压在 24 小时呈现节律性变化：清晨醒后数小时内血压迅速升至峰值，半夜至凌晨降至谷值。通常夜间血压下降值大于白天血压的 10% ，呈杓型曲线。大多数高血压患者的血压波动规律与正常人相似，仅平均血压水平高于正常人，部分患者夜间血压下降小于白天血压的 10% ，呈非杓型曲线，高血压患者有更多的非杓型血压改变，出现心脑血管事件也在这部分患者中多见。因此、认识血压的节律性变化规律及其与心脑血管事件的关系，对临床上进行高血压的治疗具有重要的指导意义。作为临床医生应当在在诊治疾病过程中，掌握这些节律变化，并结合药物的药动学、药效学变化规律，制订最佳的治疗方案，进行时辰给药，将有利于提高药物的疗效，降低药物不良反应的发生。 理想的降压药物 理想的降压药物，应能在 24 小时内平稳降压，降低整体血压水平；显著降低患者清晨血压，阻遏清晨觉醒后的血压骤升，使高血压患者安全度过心脑血管事件高发时段；同时能够维持夜间血压适度下降，恢复正常的血压模式，有效保护靶器官功能。 ARB 就具有这种降压长效、平稳及高效的特点，这一点可从三个方面证实。 从目前上市的 ARB 来看 ，反映降压长效指标的谷 / 峰（T/P）比值均 > 50% 。替米沙坦的 T/P 值可达 95% 以上。如替米沙坦在国外进行的两项分别与氨氯地平和氯沙坦的随机双盲安慰剂对照临床试验证实，替米沙坦早晨服用不仅能够恢复高血压患者的“正常”血压模式，而且降压效果优于氨氯地平和氯沙坦，特别是在给药间隔的最后４小时，即高血压患者的清晨危险时刻，有更强的保护作用，ARB 类药物均有较好的 T/P 值 ，因此，临床用于高血压治疗具有血压达标率高的特点。 2 、反映降压平稳的指标——平滑指数（SI） ARB 中替米沙坦、厄贝沙坦、及缬沙坦及坎地沙坦有较高的平滑指数，说明降压平稳，长期应用避免了血压的过渡波动及过度变异造成的器官损害。 3 、反映降压强效的指标——血压降低幅度 ARB 在不同的高血压患者中其降压幅度有所不同，有研究发现 ARB 缬沙坦 80mg 的降压幅度在治疗 8 周时相当于依那普利 4 倍剂量（20mg）的降压幅度，替米沙坦 80mg 和缬沙坦 80mg 不论是收缩压还是舒张压 24 小时平均的血压下降幅度均优于氨氯地平 5mg-10mg 。 导读：降压达标是减少心脑血管病发生及死亡的关键。 由于高血压是多重机制产生的疾病，而降压药物往往是单机制发挥降压效果，因此在降压过程中许多患者使用单药物不足以将血压完全控制到理想水平，由此提出联合用药的治疗原则。美国 JNC7 指出： 1 级高血压水平单药治疗，2 级高血压水平联合用药； 2004 年高血压指南也提出，在高危的高血压患者和 2 级血压水平的高血压患者可以考虑联合用药治疗。血压水平越高联合用药的比例越大。 导读：ARB/氢氯噻嗪组合符合美国FDA的要求，是美国、中国及欧洲指南中推荐的组合。 联合用药有 2 种方式，一种为处方的临时联合，另一种为固定复方制剂，是小剂量的固定组合。合理的药物结合具有协同降压、副作用小的特点而且达标率高。氯沙坦 50mg/氢氯噻嗪 12.5mg 降压的起效时间从原氯沙坦（单药）的 3 周提前到 1 周 T/P 比值从原来单药的 67%, 增加到 85% ，降压幅度也明显增加。厄贝沙坦 150mg/氢氯噻嗪 12.5mg ( 安博诺 ) 从原来单药（依贝沙坦）的起效 2 周提前到 1 周。 T/P 比值 >80% ，血压降到 <90mmHg 的反应率由单药的 71% 上升到 86% ，明显提高了达标率。因此，这类药由于降压机制的上的互补，而明显提高了降压疗效。目前已经在中国用于了高血压患者降压治疗。 综上所述，ARB 是一种新型的降压药物，由于其特有的降压机制而具有降压有效、平稳、高效的特点。在血压不能完全达标的情况下使用 ARB/ 氢氯噻嗪的复方固定制剂能进一步提高达标率。因此，ARB 在高血压的治疗中具有一定作用和地位。
十、多数患者用一种药难控血压 在日前举行的“2008国际高血压学会（ISH）中国行”学术研讨会北京站活动中，北京大学人民医院心血管病研究所副所长徐成斌教授强调：“在为高血压病人处方时不仅要考虑降压，还要关注联合治疗的药物对危险因素能否起到控制作用。” 十一、高血压合并心衰的降压目标130/80 当前，我国每5个居民中，就有约1个人患有高血压。除了高血压以外，部分患者还同时伴有多种心脑血管慢性病，心力衰竭是比较常见的高血压合并症。在明确高血压的病因后，在遵循药物服用原则的基础上，联合用药是高血压合并心衰患者实现130/80mmHg降压目标的有效手段。 十二、哪种降压药适合您 首都医科大学宣武医院心脏中心 华 琦 许 骥 高血压患者的血压应严格控制在140/90mmHg以下，收缩压和舒张压均应达标。糖尿病和肾病患者的血压则应降至130/80mmHg以下。老年人收缩压应降至150mmHg 以下，如能耐受，还可以进一步降低。 十三、高血压如何根据病情科学选择降压药 编者按：高血压患者，用药不能听别人的经验，治疗也不能一概而论，因为每个人的情况都不同，最适合的药物也是不同的。尤其对合并其他疾病的高血压患者来说，用药更不可草率。 高压过高 选钙离子拮抗剂 中国高血压联盟秘书长、阜外心血管病医院心内科教授 王 文 说到降压药，估计高血压患者能如数家珍：有人说吃这个药降压效果好，有人说吃那个药血压平稳。既然都能降压，又何必制造出那么多种降压药呢？这就好比在日常生活中，肥胖者最好多吃蔬菜和粗粮，老年人最好多吃高钙食品一样，各种降压药也是各有适合。该吃哪种降压药，应根据个人的情况而定。 大家都清楚，高血压病的诊断标准是指，在静息状态下收缩压（高压）和/或舒张压（低压）增高，大于等于140/90毫米汞柱，也就是说，有人高压高，有人低压高，有人可能高压、低压都超标。 高压高，而低压接近正常的情况，称为“收缩期高血压”，一般多出现在中老年患者身上。如果高压低于150毫米汞柱，可以尝试从调节生活方式开始，比如限盐、增加运动、保证休息、学会排解压力等，有些病人甚至无需服药，血压也可以恢复正常。 如果高压在150—160毫米汞柱之间，可以使用小剂量的利尿剂或钙离子拮抗剂——这是老年人常用的两种降压药。利尿剂是使用最早、最常用的降压药，降压作用显著，对老年人收缩期高血压和肥胖的高血压病人尤为适用。钙离子拮抗剂的特点是在降压的同时，不降低重要器官的血液供应，对血脂、血糖的代谢没有影响，适用于老年性高血压和已有心脑肾损害的高血压病人。 如果高压大于180毫米汞柱，可以在利尿剂和钙离子拮抗剂中选择一种，使用合理剂量，把血压降下来。 低压过高 改变生活方式 单纯的低压高（大于等于90毫米汞柱），而高压处于正常范围，又称为“舒张期高血压”，不如收缩期高血压常见。 一般来说，单纯的低压偏高，多是由于病人肥胖或体重超标引起的。有些病人因为太胖，在测量血压时数值不能正确显示，也会出现低压测量值偏高的情况。 对于这类患者，可以适当使用一些利尿剂。当然，更重要的还是改变生活方式。 首先，限制盐的摄入。每日应逐渐减至 其次，多吃含钾、钙丰富，而含钠低的食品，如土豆、茄子、海带、莴笋、牛奶、酸牛奶、虾皮等。少吃肉汤类，因为其中嘌呤含量较高，会造成体内尿酸增加，加重心、肝、肾脏的负担。 再次，养成良好的运动习惯。运动不仅可以增加肌肉、骨骼强度外，还可以促进肠胃蠕动、预防便秘、改善睡眠。最好做有氧运动，有助于血压的“正常化”。 最后，戒烟限酒、心理平衡。高血压患者的心理表现是紧张、易怒、情绪不稳，这些都是使血压升高的诱因。患者可通过改变自己的行为方式，培养对自然环境和社会的良好适应能力，避免情绪激动及过度紧张、焦虑，遇事要冷静、沉着，从而维持血压的稳定。 心跳快 用β受体阻滞剂 张先生两年前被诊断为高血压，用药后控制得不错。 最近，他发现自己心跳很快，心脏难受，便到医院咨询。像张先生这种情况，选择β—受体阻滞剂类降压药比较合适。 这是因为心脏上具有β—受体，这一受体被激活后会导致心跳加快、心脏传导加快、心肌收缩力增强。而所谓受体阻滞剂，就是要抑制这一受体的活性，全面抑制交感神经兴奋，从而使心率减慢，改善心脏舒张功能，减少心肌耗氧，预防心肌缺血发作，从而减少由缺血导致的心律失常。 β—受体阻滞剂有减慢心率的作用，它能扩张冠状动脉，对心率偏快的高血压病人以及合并冠心病心绞痛的病人疗效较好。中国人对这类药物比较敏感，因此服用时剂量要比国外患者小一些。服药期间，应监测血压、心率和心律，根据病情变化随时调整β—受体阻滞剂的剂量。 此外，使用β—受体阻滞剂还要注意以下三方面：第一，由于呼吸系统内也存在β—受体阻滞剂，所以伴有支气管哮喘、支气管炎等呼吸系统疾病的患者要谨慎使用β—受体阻滞剂，以避免发生呼吸困难。 第二，有些患者，甚至医生，一看心跳为60次/分左右，就不敢使用β—受体阻滞剂了。其实心跳60次/分左右不属于β—受体阻滞剂的绝对禁忌症，还是可以使用的。当心率低于50次/分，就最好别用β—受体阻滞剂了。 第三，不要和其他能减慢心率的药物联合使用。比如钙拮抗剂类降压药中的维拉帕米（异搏定），也会导致心率减慢，最好不和β—受体阻滞剂联合使用，以免心率过低。 合并糖尿病 ACEI较合适 存在合并症的高血压患者，比如合并糖尿病、肾病、慢性心衰的人，在选择降压药时更要格外小心。 对于同时患有糖尿病的高血压病人，一般要求血压控制在130/80毫米汞柱，比对单纯高血压患者的要求更为严格。这类病人首选的药物是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），还可根据病人的具体情况使用利尿剂和钙离子拮抗剂。曾有试验表明，ACEI用来治疗患有1型、2型糖尿病的高血压病人，可增加胰岛素的敏感性。 患糖尿病肾病的高血压患者，肾小球一直处于高压力、高灌注、高滤过的血流动力学状态下，还可能出现蛋白尿。使用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可以扩张肾小动脉，帮助肾小球“减压”，还可减轻蛋白尿，保护肾脏。 部分人使用ACEI会发生咽痒、干咳的症状，这类人可使用β－受体阻滞剂联合ARB类药物即可。 高危患者 几种药同时吃 对于血压比较高的患者，目前国内医生的习惯做法是，给病人用了一个药以后，血压没有达标，就把药物剂量增加。 这种做法是不对的，第一，剂量增加一倍，血压并没有下降一半，可能只是几毫米汞柱，还是不能达标。第二，增加剂量，药物费用也增加一倍。第三，剂量增加一倍，副作用也增加一倍。所以这不是好办法，比较好的途径应该是几种药物联合。 很多人认为联合用药就是先用一个药，用了不行，再看看。一个月、两个月，血压还没有下来，再加一个药。这是“加用”——先用一个，再加一个，不是“联合”。目前建议，一开始治疗，也就是起始治疗时不能单用一个药物，要两种，甚至三种不同的降压药一起用，来提高达标率。最佳的联合用药方案是以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）为基础，然后加其他药。 联合用药有两个好处，一是可以大大提高达标率，引起高血压的机理很复杂，并不是简单的一条，假如单用一个药，只能针对当中某一个机理进行纠正，即使增加剂量也只是在这个机理上。而联合用药就不一样，两种作用机理不同的药物还会有协同作用，1+1就不等于2，可能等于2.5、等于3。二是副反应降低，联合以后，每个药的剂量都用得少了，副反应明显降低。 具有以下情况的高危高血压患者，尤其需要从一开始就联合用药：一是血压比较高，即收缩压超过160毫米汞柱，舒张压超过100毫米汞柱；二是根据高血压危险性的分层，高危和极高危的病人；三是降压的靶目标比较低的病人，一般人群的降压目标是140/90毫米汞柱，但有些人还要降得更低一点，如有肾脏病的病人、心肌梗死后的病人、脑卒中后的病人，应该降到130/80毫米汞柱以下 十四、高血压吃什么药好一点 原发性高血压又称高血压病，是病因尚不明确而以高血压为主要临床表现的一种独立疾病。继发性高血压也称为症状性高血压，此种高血压是某些疾病的一部分表现，比如肾动脉狭窄，肾病综合症，妊高症等等。简单地说查不出病因的高血压就是原发性高血压，查出病因的高血压就是继发性高血压。原发性高血压一般来说需终生吃降压药，继发性高血是随着原发病的治愈，血压下降到正常，如肾动脉狭窄球囊扩张后放支架后血压恢复到正常。 十五、降压药物的合理选择与价效比分析 北京协和医院 朱文玲 我国 18 岁以上人群的高血压患病率达 18.8%，然而,2002 年知晓率、治疗率和控制率的统计分别为 30.2%，14.7% 和 6.1% 。为了提高这三个率，我们任重而道远。 2004 年中国高血压防治指南的公布对指导合理治疗高血压具有重要的临床意义。 2004 年中国高血压防治指南 影响高血压预后的因素： (一)心血管病的危险因素包括收缩压和舒张压水平（1-3 级），男性 >55 岁，女性 >65 岁，吸烟，血脂异常（TC ≥ 220mg/dl 或 LDL-C>130mg/dl 或 HDL-C<40mg/dl），早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄 <50 岁），腹型肥胖（WC 男性≥ (二)靶器官损害 (TOD) 包括左心室肥厚（心电图、超声心动图或 X 线），超声显示有动脉壁增厚（颈动脉超声 IMT ≥ (三)并存的临床情况（ACC）包括脑血管病（缺血性卒中史，脑出血史，短暂性脑缺血发作 TIA 史），心脏疾病（心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建，充血性心力衰竭），肾脏疾病（糖尿病肾病，肾功能受损，血清肌酐男性 >1.5mg/dl，女性 >1.4mg/dl），蛋白尿 >300mg/24h，肾功能衰竭（血肌酐 >2.0mg/dl），糖尿病（空腹血糖≥ 126mg/dl，餐后血糖≥ 200mg/dl），外周血管疾病，视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。 导读：高血压治疗应根据治疗目标，达标要求，危险分层及靶器官保护来进行治疗。 高血压治疗原则 高血压治疗目标一般人的降压要求为 BP<140/90mmHg，老年人 BP<150/90mmHg，糖尿病肾病患者 BP<130/80mmHg 。高血压患者首先从降压治疗中获益，故降压是高血压使 30%-60% 的患者达标，两药合用达标率达 70%-80%，而且可减少药物剂量和不良反应。 危险分层的治疗原则为低中危患者先采用非药物治疗，高危及很高危患者应尽早药物治疗。 靶器官保护方面，应考虑存在心血管疾病和糖尿病的适应证，如心力衰竭时可选用 ACEI 或 ARB，利尿剂,β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂；心肌梗死后选用 ACEI，β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂；冠心病时用 ACEI，β受体阻滞剂和长效 CCB；糖尿病患者应用 CCB，ACEI 或 ARB，必要时联合应用 β受体阻滞剂和小剂量利尿剂；慢性肾病时用 ACEI 或 ARB 或二者合用；预防脑卒中复发可用 ACEI 。 导读：降压药的选择主要取决于药物对患者的降压效果和不良反应。 5 类常用降压药的选用 对每个具体病人来说，能有效控制血压，并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。在用药过程中还应考虑患者的靶器官受损情况和有无糖尿病，血脂、尿酸等代谢异常以及降压药和其他药物之间的相互作用。影响药物选择的因素还有患者的承受能力针对当前我国经济现状高血压治疗率低的情况，尽可能在一般高血压患者中推荐使用低廉的降压药，首先提高治疗率，然后在此基础上，再逐步提高控制率。临床医师可选择利尿剂、β受体阻滞剂、CCB 、ACEI 或 ARB 等作为一线降压药。 利尿剂 主要用于轻中度高血压，尤其是老年高血压或合并心衰。但痛风禁用，糖尿病和高脂血症慎用。小剂量可避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。药物可选用双氢氯噻嗪 12.5mg/d，吲达帕胺 1.25mg 或 2.5mg/d，速尿仅用于肾功能衰竭时。 β受体阻滞剂 主要用于轻中度高血压，尤其是静息时心率较快的中青年患者或合并心绞痛者。房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病，及外周血管病禁用，胰岛素依赖性糖尿病慎用。药物有美托洛尔（50mg 2/d），阿替洛尔（25mg 1-2/d），比索洛尔（2.5mg-5mg/d）。 β受体阻滞剂用于心衰时的用法和降压治疗完全不同。 钙拮抗剂 可用于各种轻中度高血压，尤其是老年高血压合并稳定性心绞痛时。房室传导阻滞，或心衰禁用非二氢吡啶类 CCB 。不稳定性心绞痛和急性心肌梗死禁用短效二氢吡啶类 CCB，优先选择长效制剂，如非洛地平缓释片 5mg-10mg/d，硝苯地平控释片 30mg/d，氨氯地平 5mg/d 或拉息地平 4mg-6mg/d 。 血管紧张素转换酶抑制剂 可用于轻中度高血压，单用有效率为 70%。临床合并下列情况时 ACEI 发挥良好作用：（1）左室肥厚（2）心肌梗死（MI），高血压伴或不伴心衰的心肌梗死临床试验中,ACEI 可改善预后，降低病死率。 ACEI 已列为 MI 后二级预防的基本治疗。（3）心功能不全,ACEI 可降低症状性心衰病死率 27%。 LVEF<40% 的 MI 无症状的病人也能从 ACEI 治疗中获益。（4）肾功能损害,ACEI 可增加肾小球滤过率和肾血流量，降低高血压伴糖尿病的微量蛋白尿，减缓肌酐清除率的下降，长期使用可延缓糖尿病慢性肾功能衰竭的发生和进展。常用的 ACEI 有卡托普利 12.5mg-25mg 2-3/d，依那普利 5mg-10mg 2/d，培多普利 4mg-8mg/d，西拉普利 2.5mg-5mg/d，苯那普利 10mg-20mg/d，雷米普利 2.5mg-5mg/d，赖诺普利 20mg-40mg/d 及福辛普利 10mg/d 。妊娠、双侧肾动脉狭窄、肾功能严重损害（血清肌酐 >3mg/dl）禁用。 血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB） 临床试验已证实 ARB 是有效和安全的降压药。 15 项 3000 多例高血压患者多中心随机临床研究表明，氯沙坦和其他降压药如 CCB 、ACEI （依那普利）、β受体阻滞剂（阿替洛尔）比较，各药单用或与双氢氯噻嗪合用 12 周，降压药效相似。而氯沙坦副作用较少，耐受好。临床研究证明 ARB，包括氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦均有保护肾脏的作用，可减少尿微量蛋白，延缓肾功能恶化的进展。目前临床用于高血压的 ARB 有氯沙坦 50mg-100mg/d，缬沙坦 80mg-160mg/d，厄贝沙坦 150mg-300mg/d，坎地沙坦 8mg-16mg/d 以及替米沙坦。 ARB 的适用和禁用对象与 ACEI 相同，可用于 ACEI 发生咳嗽者。 降压药的联合应用 近来研究认为，为了最大程度取得治疗高血压的疗效，要求更大程度的降低血压，而单药治疗常常不能达到这个目的，而且剂量增大易出现不良反应。大规模临床试验表明降压药联合应用，即联合两种或两种以上的降压药可增强降压效果，而且发挥药物的协同作用和互补作用，可以减少用药剂量，又能抵消不良反应。 另一种联合用药是采用固定的复方制剂，其优点是用药方便，减少药物数量，有利于提高患者的顺应性。 1959 年以来，我国研制生产的复方降压片，降压 0 号，多采纳 60-70 年代阶梯治疗的药物，以利血平和双氢克尿噻为核心。其降压有一定效果，服药方便，价格低廉，受到高血压病人的欢迎，在基层人群高血压防治中起了一定作用。当前应研制新的更为合理配伍的复方降压药，以适应新的高血压防治指南的要求。 十六、 高血压药物治疗的成本- 效果分析 治疗高血压的经济学评价中，成本- 效果分析是最常用的方法，成本（C）用货币单位；效果（E）用临床单位或生物学单位。治疗心血管病的 1 年成本等于治疗费用减去因减少心血管病并发症所节约的费用，而效果常用增加的获得的生命年数表示。 C/E 比值 =1 年成本/增加的获得的生命年数。 C/E 比值表示每获得一个生命年所需支付的 1 年成本，显然，这个比值越小越好。 影响高血压的经济学因素 ： ·患者的危险水平 . ·年龄 ·药物的临床疗效，血压控制水平，对临床终点事件的影响。 在考虑价效比时，药物的价格不容忽视，然而，降压药的费用仅仅是高血压治疗成本的一部分，还包括不良反应的处理，降低高危人群的并发症以及随访和监测费用。 当前一线抗高血压药物按药物的平均价格由低到高排序为 : ·噻嗪类利尿剂·β受体阻滞剂 ·ACEI ·钙拮抗剂 ·ARB 轻中度高血压患者属于心血管的低中危人群，而降压治疗的益处来自于血压降低本身，药价低廉的降压药治疗可达到理想的价效比。在处理高血压高危病人时就不一样，美国 JNC7 和欧洲高血压指南（2003 年）提出合并糖尿病肾脏损害时血压应降至 130/80mmHg 以下，合并蛋白尿时血压应降至 120/75mmHg 以下。 导读：价效比越小，越经济，而不是药费越便宜越好。 HOT 研究表明，高血压患者的舒张压降至 80mmHg 以下较 90mmHg 以下进一步降低心血管事件 51% 。为了血压达标需要几种降压药物联合应用,HOT 研究中，为了达到 BP<80mmHg，平均用药需 3.2 种。新的指南强调 ACEI，ARB 是高血压合并肾脏损害及糖尿病的强适应证，十分影响价效比。 Elliott 综合 60 岁以上合并糖尿病的资料，比较 BP<140/90mmHg 和 <130/85mmHg 二种不同目标，进行价效比分析，发现 <130/85mmHg 组的降压药费用每年增加 414 美元，但处理脑卒中，心衰和终末期肾病的费用减少，结果增加了 0.48 个生命年，总体费用反而减少 1450 美元。 REIN 研究表明高血压肾病患者应用雷米普利治疗 1 年，减少透析的费用而节约成本 42185 美元。 ACEI，ARB 和长效钙拮抗剂作为高血压高危人群的强适应证以及为了强化血压的控制而联合用药，看来增加了药物费用，但因减少了并发症的处理反而节省了总体成本，还能延长患者的生存时间，实际上具有良好的价效比。 总之，高血压药物的经济学评价不仅涉及药物价格，还应包括患者的危险水平，降压效果，对临床终点事件的影响以及治疗的依从性和安全性等。因此，仅关注药物的价格是不够的，还应重视整体的成本和价效比。
表一 高血压定义及分类
表二 高血压危险分层
十七、 高血压的联合用药 北京协和医院 方理刚 目前高血压的发病率呈逐年上升趋势，治疗的现状仍很严峻，高血压的控制率仍较低。研究表明中国 18 岁以上成人的高血压患病率为 18.8%，患病人数超过 1.6 亿，高血压的知晓率为 30.2%，治疗率为 24.7%，而控制率为 6.1% 。多至 2/3 的患者需联合用药来控制血压。UKPDS 和 HOT 等研究表明，大多数患者需两种或更多的药物来使血压达到目标，尤其对初始血压较高、存在靶器官损害或相关疾病的患者更需联合用药。因此高血压的联合用药得到大家的高度重视。 导读: 《中国高血压防治指南》提出，2级及2级以上高血压患者常需联合应用降压药以使血压达标。 一、联合用药的重要意义 高血压是心血管病的独立危险因素，常与胰岛素抵抗、血脂异常、糖尿病、超重或肥胖合并存在，与脑卒中、冠心病等心脑血管事件相关，因此使高血压患者的血压达标，可明显降低心血管病的死亡率和致残率。但正因为高血压是一种多因素的疾病，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面，因此不易控制。大型临床研究 HOT、VALUE 研究均表明单药治疗有效者只有近 1/3 。单一药物只能对高血压的其中一种机制进行调节，所以疗效不佳，且血压降低后会启动反馈调节机制，使血压回升，药物加量至剂量-反应性平台后，再增加剂量不会增加疗效，且导致不良反应增加。因此对单药治疗不能满意控制血压，或血压水平较高的中、重度高血压，应予联合用药。 美国 JNC7 降压治疗方案指出， 2 期以上高血压（≥ 160/100mmHg）多数需 2 种以上降压药联合应用，通常为噻嗪类利尿剂加血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE) 或血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 或 β 受体阻滞剂或钙拮抗剂（CCB）并且血压比目标血压 >20/10mmHg 以上，初始治疗即应两种药物联用。 WHO/ISH 强调 30% 病人需要三种或更多的降压药治疗。联合用药可使有效率增至 75-90%，并增加患者的依从性。 研究表明当两药联用时，其降压幅度基本是两种单药降压幅度之和，此时联合用药具“相加效应”，而不良反应较两种单药之和小，即相互抑制另一药物引起的不良反应。此外联合用药有利于多种危险因素和并存疾病得到控制，保护靶器官，减少心血管事件。 二、联合用药的原则 联合用药时药物搭配应具有协同作用，应为两种不同降压机制药物联用，常为小剂量联合，以降低单药高剂量所致剂量相关性不良反应，副作用最好相互抵消或少于两药单用。为简化治疗，提高患者依从性，联用药物需服用方便，每日一次，疗效持续 24 小时以上。选择药物时还应注意是否有利于改善靶器官损害、心血管病、肾脏病或糖尿病，有无对某种疾病的禁忌。 联合用药有各药按需剂量配比处方和固定配比复方两种方式。较好固定复方剂如代文（缬沙坦 + 氢氯噻嗪），海捷亚（氯沙坦 + 氢氯噻嗪）、安博诺（厄贝沙坦 + 氢氯噻嗪）。 2003 年《欧洲高血压协会 - 欧洲心脏协会高血压治疗指南》提供了一个联合治疗的药物搭配图， 即常见的六种抗高血压药的配合。常见的六种药物为α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI、ARB、CCB 。粗线条表示最合理的联合方式，方框内为对照干预研究中证实有益的降压药种类。治疗开始采用小剂量单一用药的优点在于能够发现病人对哪种药物反应最佳，但降低了治疗的依从性。 Progress 试验表明起始治疗采用联合用药是有效的。如血压控制不满意，可加大剂量或小剂量联合应用第三种药物。 导读：ACEI 或 ARB 可预防肾脏疾病的进展，是合适的初始用药。常规推荐利尿剂或其它降压药与一种 ACEI 或 ARB 联合应用 。 有很多临床试验支持以下药物组合的有效和很好的耐受性：利尿剂和β受体阻滞剂；利尿剂和 ACEI；利尿剂和 ARB；二氢吡啶类钙拮抗剂和 β受体阻滞剂；钙拮抗剂和 ACEI；钙拮抗剂和 ARB；钙拮抗剂和利尿剂；α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。必要时亦可联合中枢性降压药。绝大多数糖尿病病人至少应用两种药物。在很多 高血压合并肾脏疾病患者， 90% 以上需 3 种或更多不同药物最小剂量的联合治疗，以达到血压目标值。 两类或更多降压药联合用药示例： (1) 噻嗪类利尿剂和 β 受体阻滞剂：用于无并发症、无靶器官损害的高血压患者。小剂量合用对血糖、血脂和尿酸影响不大。 联合用药时应个体化，应考虑每个患者的用药史、合并的其它疾病、基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素。在低剂量两药联用后，如血压未达标，可有两种方案，一为加用小剂量第三种药物，另一种方法为继续用原两种药，并加至最大量。如血压仍未达标，三种药物加至有效剂量。 三、ARB和噻嗪类利尿剂合用 ARB 和噻嗪类利尿剂两者合用具有明显的优势。 优势一：噻嗪类与 ARB 联用对 RAAS 和容量机制进行双重阻断。 血管紧张素 II 与血管紧张素 II 受体 AT1 结合，引起血管收缩、醛固酮分泌、心肌增生、氧化应急和炎症反应。 ARB 阻断血管紧张素 II 与 AT1 的结合，起到降压和靶器官保护作用。噻嗪类利尿剂抑制远曲小管近端和亨利氏袢升支远端，抑制钠重吸收，间接减少血浆容量起到降压作用。 优势二： ARB 和利尿剂具协同作用 。 利尿剂因减少血容量而激活 RAAS，而 ARB 能抑制 RAAS, 从而产生协同降压作用。 优势三： ARB 可减少利尿剂引起的醛固酮增加而导致的低钾不良反应。 噻嗪类抑制远端输尿管对尿酸的排泄，从而产生高尿酸血症，而有的 ARB 可能通过促进远端输尿管对尿酸的排泄而纠正噻嗪类所致的血尿酸增高。 ACEI 和 ARB 同为 RAAS 系统阻断剂，与利尿剂联合用有协同降压作用。但 ACEI 不能完全阻断血管紧张素 II 的生成，因为通过心脏糜酶、紧张肽、CAGE 等旁路亦可生成血管紧张素 II，此外 ACEI 抑制缓激肽等降解，使咳嗽、血管神经性水肿发生率增加，降低患者用药的依从性。 ARB 可避免这些不利影响。 国内外大量大型抗高血压临床药物研究充分表明了联合降压的有效性和益处。 1998 年进行的一项病例数达 871 例轻中度高血压患者的双盲随机安慰剂对照研究表明，治疗 8 周后，复代文降低收缩压和舒张压分别达 11.8mmHg 和 16.5mmHg ，明显优于单用氢氯噻嗪或缬沙坦。对一 690 例患者进行随机双盲平行组研究，予结果表明缬沙坦 80mg/ 缬沙坦 80mg+ 氢氯噻嗪 12.5mg 和氨氯地平 5-10mg 疗效相当 , 而缬沙坦 / 缬沙坦 + 氢氯噻嗪不良反应发生率 (1.5%) 显著低于氨氯地平 (5.5%,p=0.006) 。 COSIMA 研究入选 464 例经氢氯噻嗪 12.5mg 无效的轻中度高血压患者，分别予安博诺（厄贝沙坦 150mg+ 氢氯噻嗪 12.5mg ）与缬沙坦 80mg+ 氢氯噻嗪 12.5mg 比较，结果前者联合用药的疗效显著优于后者，两组差异在清晨更为明显 , 这可能与厄贝沙坦有更长的药物作用时间有关。此研究表明，不同的 ARB 的选择决定了联合治疗的疗效。对中国的高血压患者的研究表明，安博诺治疗轻中度原发性高血压 ,8 周时舒张压 <85mmHg 的达标率为 83.59% 。 VALUE 研究对比氨氯地平加氢氯噻嗪与缬沙坦加氢氯噻嗪，结果表明缬沙坦比氨氯地平能更好地降低高危高血压患者新发糖尿病的发生率，氨氯地平加利尿剂能使血压降得更低一些，致死及非致死心梗事件明显低于缬沙坦加利尿剂。这表明不同的药物组合获益不同。 LIFE 研究表明，虽然血压降低非常重要，但在血压降幅相同的情况下，以氯沙坦为基础的联合治疗方案能提供额外的益处。 LIFE 是一项前瞻性、随机、双盲、平行研究，入选血压为收缩压 160-200mmHg 和或舒张压 95-115mmHg 之间，随机分配接受氯沙坦或阿替洛尔初始治疗，降压疗效不足的情况下加用氢氯噻嗪。结果显示在血压降幅相似的情况下，与阿替洛尔组比较，氯沙坦组显著降低致死和非致死性卒中发生危险达 25%, 降低心血管死亡、心肌梗死或脑卒中发生危险 13%, 并使房颤减少 33%, 新发糖尿病减少 25%, 左室肥厚改善要比阿替洛尔组明显。还有其它一些试验如 ANBP2 、 SCOPE 、 MOSES 和 ASCOT 等，都提示不同降压方法对临床转归的不同影响。 2005 年 9 月的欧洲心脏病学会年会上公布的 ASCOT-BPLA 研究是至今为止规模最大、在高血压并且至少合并其他三项危险因素的人群中评价不同降血压治疗方案长期有效性的临床研究。入选的血压标准为 ≥ 160/100mmHg （未接受降压治疗）或 ≥ 140/90mmHg( 接受降压治疗 )，目的比较传统的 β 受体阻滞剂阿替洛尔 + 噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪的联合治疗与钙拮抗剂氨氯地平 +ACEI 培哚普利（雅施达）联合治疗有效性，平均随访 5.5 年，结果氨氯地平 + 培哚普利联合治疗的降压效果优于阿替洛尔 + 苄氟噻嗪的联合治疗，研究结束时氨氯地平合用培哚普利、阿替洛尔合用苄氟噻嗪的比例分别为 85.7% 和 91.4%. 与阿替洛尔 + 苄氟噻嗪组比较，氨氯地平 + 培哚普利组所有原因病死率和心血管病病死率分别下降 11% 和 24% 。卒中发生率下降 23%、冠脉事件下降 16%、新发糖尿病下降 23%，且表明氨氯地平 + 培哚普利的联合治疗具有对血糖、血脂、血清肌酐有益、钙拮抗剂抗动脉粥样硬化等降压以外的疗效。因此联合用药时尽可能发挥各药降压作用以外的优势。 各类抗高血压药物都具有应用的优势人群 。钙拮抗剂的优点包括：对低肾素活性和老年患者有较好的降压效果；高钠摄入不影响疗效；适用于合并糖尿病患者；具抗动脉粥样硬化作用；较 ACEI、利尿剂、β 阻滞剂更能降低脑卒中的相对危险。 HOT-CHINA 研究，共入选 5 万多例中国高血压病人， 10 周时 44.3% 使用波依定 5mg 达标， 39.1% 需合用小剂量 β 阻滞剂或 ACEI 达标。 同种抗高血压药间又有不同的特点，如替米沙坦是唯一一个激活 PPARr 的 ARB， PPARr 是一种核激素受体，能提高胰岛素敏感性，降低血脂和脂肪酸水平，减轻血管和脂肪组织的炎症反应，抑制动脉粥样硬化进展和减轻中心性肥胖和脂肪的重新分布。厄贝沙坦仅有非常弱的激活 PPARr 作用，其它 ARB 均不能激活 PPARr 。 LIFE 研究表明，氯沙坦可减少新发房颤发生率，可能是其对特定心房肌作用的结果，这种心肌组织存在 AT1 受体，或者是心房容积减少的间接作用。此外氯沙坦是被发现有降低尿酸作用，机制在于氯沙坦分子具有阻断尿酸重吸收的作用。因此氯沙坦与利尿剂联用可以抵消氢氯噻嗪或吲达帕胺引起的尿酸升高。 国内最大规模的随机、双盲、安慰剂对照的抗高血压临床试验 FEVER 研究入选患者至少具有 1 个或 2 个危险因素，氢氯噻嗪导入期平均血压为 159/93mmHg, 随访 6 月后，安慰剂联合利尿剂组平均血压 142.5/85mmHg, 非洛地平联合利尿剂组为 137.3/82mmHg；随访 60 月结束时，安慰剂组收缩压（<140mmHg）和舒张压 (<90mmHg) 达标率分别为 43.5% 和 70.2%, 非洛地平组分别为 55.4% 和 79.0%，与安慰剂组比较，非洛地平组主要终点事件脑卒中、发生率下降 28%, 心血管事件发生率下降 28%、所有心脏事件下降 34%、冠脉事件下降 32%、全因死亡率下降 30%、心血管病死亡率下降 32% 。因此联合非洛地平联合利尿剂有叠加效应，具有更高的达标率，更好地降低心血管病的发生率和病死率。 ASCOT 的基础用药是 ACEI+CCB( 培哚普利和氨氯地平 )，LIFE 的基础用药是 ACEI+ 利尿剂 ( 氯沙坦和氢氯噻嗪 )，均优于β受体阻滞剂 + 利尿剂组合 ( 阿替洛尔 + 氢氯噻嗪 ) 。
十八、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在治疗高血压中的应用 北京大学第三医院 郭静萱 ACEI 是目前临床上使用很广泛的一类抗高血压的药物，并且国内外有很多有关 ACEI 治疗高血压的临床研究，人们对 ACEI 在治疗高血压或其它心血管疾病中重要作用的认识也不断提高，下面就 ACEI 在治疗高血压中的应用作简要的概述。 不同类别的ＡＣＥＩ有结构和药理学差异 目前开发出的 ACEI，根据 ACE 上锌离子配体（巯基、羧基、磷酰基）的不同，可以分为三大类。分子结构的不同会影响其药代动力学特点如组织分布和清除方式，从而对各种器官功能产生不同的作用。而各种 ACEI 的组织亲和力不同，会导致不同的临床疗效。
ACEI 的双系统保护发挥降压和靶器官保护作用 ACEI 发挥降低血压的主要作用机制是显著降低循环中的 AII 水平，从而消除 AII 对血管的直接收缩。 不同的 ACEI 抑制血管壁和多种组织（如脑、心脏、肾）中 ACE 活性显著不同，组织亲和力的 ACEI 因其对 ACE 抑制力强，进而能更好地改善血管内皮功能，保护靶器官。 ACEI 同时作用于 RAS 和激肽释放酶 - 激肽系统（KKS）， 发挥双系统保护作用 ACEI 的双系统保护作用 ACEI 抑制 ACE 后：（1）减少 Ang Ⅱ 的生成；（2）提高 Ang-（1-7）生成；（3）减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平，从而发挥其协同扩张血管，增加 NO 水平，降低血压，保护靶器官的作用。因此尽管 ACEI 并不能阻断 ACE 以外的旁路途径（如 chymase 胃促胰酶等）所生成的 Ang Ⅱ，但迄今为止所有临床实验未能证实血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在治疗高血压、心衰、心梗后患者中疗效优于 ACEI 。 除了通过减轻血管收缩之外，ACEI 可能通过以下机制发挥抗高血压作用： 1.减少醛固酮分泌，从而促进钠排泄或至少减轻血压降低时的反应性肾钠潴留。 2.增加 11β羟类固醇脱氢酶 -2 的活性，从而防止非选择性盐皮质激素受体与氢化可的松结合而增加肾钠排泄。 3.抑制血管扩张后的交感神经系统激活。 4.抑制内源性内皮素的分泌 5.改善内皮功能失调 ACEI 组织亲和力与内皮功能保护作用 一项对内皮功能与心血管事件关系进行的研究，通过五年随访，发现内皮功能正常的病人预后要好于内皮功能不良的病人，内皮功能正常的病人需要冠脉造影， PCI 的比例为 7%，而内皮功能不良的病人为 37%，需要 CABG 的比例分别为 0% 和 15%，具有极显著性差异。同时心梗的发生率分别为 11% 和 20% 。 研究者认为，内皮功能不良是心血管事件的独立预测因子，而血流介导的血管扩张（FMD）可用来预测长期心血管事件的危险性。 在另一项研究中，Heitzer 等也证明了内皮功能和氧化应激可预测 CAD 病人的危险性。 在 4.5 年的随访中发现，对乙酰胆碱反应差（内皮功能不良），心血管事件发生率高，但 Vit C 可使预后得到改善。研究者认为，乙酰胆碱诱导的血管扩张， VitC 的疗效，年龄可作为心血管事件的独立预测因子。 ACEI 可同时干预 RAS 和 KKS 系统，增加 缓激肽和 Ang-（1-7)，拮抗 Ang Ⅱ的不良作用，改善内皮功能，减少氧化应激反应，保护靶器官。 在一项 ACEI 与其他降压药在高血压病人对内皮功能作用的比较研究中发现，仅有 ACEI 能显著改善内皮功能，其他治疗组钙拮抗剂，β阻滞剂，利尿剂均与未治疗组无显著性差异。 Dzau 等认为组织 RAS 在心血管及肾脏疾病的发生发展中具有重要的作用。对组织 RAS 的阻断是 ACEI 作用的主要方面。不同 ACEI 对组织 ACE 的结合能力是不同的， ACEI 的疗效与其同组织 ACE 的亲和力有关， 与组织 ACE 亲和力越高的 ACEI，对组织 ACE 的阻断越完全，疗效越好。 导读：各种ACEI之间也是有区别的，选择组织亲和力高的ACEI制剂能获得更好的临床疗效。 在所有的 ACEI 中，羧基 ACEI 的组织亲和力较高，其中喹那普利、贝拉普利 的亲和力最高；而巯基和膦酸基 ACEI 的组织亲和力较低。 各种 ACEI 对组织 KKS 亲和力的排序与对组织 RAS 的亲和力完全相同，贝拉普利 = 喹那普利 > 雷米普利 > 培哚普利 > 福辛普利 > 卡托普利。 Horning 等的研究证明：高组织 KKS 亲和力的喹那普利能更好地提高缓激肽（BK）的生物利用度，增加 NO 、前列环素和 EDHF 的释放，优于低组织 KKS 亲和力的依那普利。 高组织亲和力的 ACEI 对内皮功能的改善作用更强，如贝拉普利已在中国广泛应用了十多年，是国内可选用的 ACEI 中组织亲和力最高的 ACEI 。 导读：ACEI是唯一拥有全部6项强适应证的药物。 这一理论得到了多项临床试验的证实，例如 BANFF 试验 试验结果显示，喹那普利显著改善了 FMD (p<0.05) ，而依那普利等其他药物对 FMD 无显著改善。试验提示，不同的 ACEI 对内皮功能的影响不同，喹那普利（高组织亲和力的 ACEI ）改善内皮功能优于依那普利。） 以及 Hornig 等的另一项研究。 （该研究比较了 30 名伴有心衰的患者注射喹那普利拉和依那普利拉的作用，进一步揭示了组织缓激肽调节血流的机理。两种药物的剂量根据血浆 Ang II 的阻滞程度确定，并由血压值证明是等效的。喹那普利拉使内皮依赖性血管扩张程度由 6.9 ± 0.6% 增加到 10.2 ± 0.6% ( 与基线相比 P < 0.01) ，而依那普利拉即使提高剂量也对血管扩张没有影响。 研究者据此推论，具有更强组织亲和力的 ACE 抑制剂（如喹那普利拉）可通过提高局部缓激肽的生物利用度来促进内皮释放 NO 和 EDHF ，从而改善内皮功能。 ACEI 在高血压治疗中具有重要地位 大量临床试验结果证实 ACEI 可作为高血压治疗的一线治疗药物，对于具有合并症的高血压患者， JNC7 （美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会第 7 次报告） 根据循证医学的证据，为六大类抗高血压药物推荐了强适应证。 缺血性心脏病：是高血压靶器官损害的最常见形式。急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛或心肌梗死）的患者首选 ACEI，需要时可加用其他药物控制血压。心肌梗死后患者使用 ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂获益最大。 JNC 6 之后发表的 HOPE 研究（N Engl J Med 2000）的结果，确定了 ACEI 在对冠心病高危人群预防干预中的重要作用。 2003 年发表的 EUROPA 研究结果进一步证明高亲和力 ACEI 对于低危的冠心病患者同样具有显著的益处。 在得到了众多理论与实践证实的基础之上，众多权威指南对 ACEI 的应用作出了推荐： ACC/AHA 2001 年冠心病二级预防指南药物治疗：ACEI 可用于所有心肌梗死后病人 ACC/AHA 2002 年稳定性心绞痛治疗指南指出：ACEI 可用于所有的冠心病患者（同时伴糖尿病和/或左室功能不全 ) 2003 年美国药物预防心肌缺血患者心肌梗死和死亡的建议：ACEI 用于合并左室收缩功能障碍的冠心病患者； ACEI 用于冠心病或其他血管疾病患者； ACEI 用于治疗所有可疑心肌梗死史患者，并应及早用于高危稳定心绞痛患者（既往心肌梗死史，Killip II 级）；患冠心病或其他血管疾病的患者长期应用 ACEI 。 2004 年美国内科医师学院《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》：ACEI 常规应用于慢性稳定性心绞痛患者，以预防心肌梗死或死亡并减轻症状。 心力衰竭：严格控制血压和胆固醇是高危 HF 患者的主要预防措施。心室功能不全却无症状的的患者，推荐使用 ACEI和β受体阻滞剂。有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用 ACEI 。 导读：应重视ACEI与其他类别抗高血压药物的联合应用，固定剂量的复方制剂有利于提高病人的依从性。 糖尿病高血压：对于糖尿病患者 ACEI 具有降低高血压，保护靶器官，改善胰岛素抵抗，改善动脉粥样硬化的作用。 2003 美国糖尿病学会（ADA）《糖尿病患者治疗标准》立场声明：ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂已被反复证明：对降低单纯高血压患者的心血管疾病（CVD）事件和中风尤其有益，因此初始治疗时应优先选用上述药物；对于 1 型糖尿病患者，无论其是否伴有高血压，无论蛋白尿多少，ACEI 均能延缓肾病进程（A 类证据）；对于 2 型糖尿病患者，伴高血压或微量蛋白尿， ACEI 可延缓大量蛋白尿的发生（A 类证据）。 慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病的患者定义为（1）GFR<60 mL/min/per 已证实 ACEI 有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。使用 ACEI 仅可使血肌苷水平较基线值升高 35%，但除非有高钾血症出现，否则不是停药的指征。存在严重肾病（GFR ＜30 mL/min per 脑血管病：在急性中风时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平（大约 160/100 mmHg）。 ACEI 和噻嗪类利尿剂联合应用可降低中风复发率。 ACEI 用于长期治疗性高血压的基本优势 1.可用于治疗轻、中度高血压，即使血浆肾素水平不高的老年患者亦可奏效。 临床应用 ACEI 治疗慢性高血压的 7 点注意事项 2） 选用药物要根据个体化原则 7） 注意可能出现的不良反应 十九、高血压病人的合理用药 随着天气转冷，心脑血管疾病发生率明显增高，其中高血压是诱发脑卒中和冠心病的主要危险因素。在冬季，由于气温降低，人体交感神经兴奋，导致血管收缩，血压升高，所以高血压病人尤其要注意保暖，减少户外剧烈活动和迎风疾走。广州医学院附属第一医院临床药学部副主任药师陈泰昌提醒，老年高血压患者特别要注意血压的波动，在冬季至少每周测量血压一次，并在固定时间内进行，这样可及时了解血压的变动情况，以提供信息给医生便于调整药物和治疗方案。 坚持长期合理用药 一般血压高于160/100mmHg就需要用降压药治疗。高血压病因不明，无法根治，需要终生治疗，而且降压药通常要服用一段时间才能达到效果，所以应坚持长期合理用药。降压速度不宜过快，应平稳降压，一般用药治疗3-6个月内达到血压控制目标值。在血压平稳控制1-2年后，可以根据需要逐渐减少降压药的品种与剂量，不要突然停药或频繁换药。在冬季如果血压有所上升，也应由医生决定是否需要增加剂量，而不能凭主观感觉随意添加药物。 掌握服药时间 服药时间决定着药物是否能发挥最佳疗效。血压在早晨（6-10点）和下午（4-8点）各出现1次高峰，为有效控制血压，应掌握服药时间。如果每次只服1次的长效降压药如拜新同、波依定、乐息平等，最好在早上7点左右服药。若每日服2次药物，宜在早上7点与下午4点各服一次。 建议使用长效降压药 提倡使用一天1次的长效制剂，因为这类药能够使血压持续平稳，维持24小时降压，防止血压波动、保护靶器官，可减少猝死的危险性。值得注意的是，一天1次的长效降压药不可像其他降压药一样掰开服用，因为这样做会加快释放药物的速度，使血药浓度突然升高，增加了药物的毒副作用。 合理的联合用药 治疗高血压的药物主要有六大类：利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。每一类降压药都有其特点和不良反应，很多高血压病人都不愿意同时吃好几种高血压药物，但是临床中发现，单一降压药往往不能达到控制高血压的目的，而小剂量的联合用药可以取得良好的疗效。 由于不同种类药物的协同降压作用，不仅药物的剂量可减少，增强降压效果，而且还会降低不良反应的发生率，但应注意同类药物一般不宜合用，而且如果选择三种降压药联合用药时，除非有禁忌症必须包含利尿药。 从小剂量开始，减少不良反应 使用任何一种降压药都应该从小剂量开始，以减少不良反应。一般来讲，药物的剂量越大，疗效越强，但是高血压药物比较特殊，比如利尿剂正常规格每片25毫克，而降压的小剂量为12.5毫克，也就是说患者要每天需要把一片利尿剂片均匀分成两瓣分两次服用，如果一次吃25毫克的利尿剂片，不仅降压作用不明显，反而毒副作用增加，会发生低血钾、低钠、血脂高等。 除了以上合理用药的原则外，高血压患者还应该注意非药物治疗，如减轻体重、减少钠盐、脂肪的摄入，保持心情舒畅、心理平衡。 二十、ACEI类药物有哪些 卡托普利（甲巯丙脯酸，巯甲丙脯酸，开博通，刻甫定） 依那普利（恩纳普利，苯丁酯脯酸，苯酯丙脯酸，益压利，悦宁定） 贝那普利 培哚普利（哌林多普利，普吲哚酸，雅施达） 莫维普利 佐芬普利 西拉普利（抑平舒，一平苏） 喹那普利（益恒） 雷米普利（瑞泰） 螺普利 群多普利 二十一、服降压药的最佳时间 上午7时和下午2时
不少人认为，治疗高血压，无非是每天服一两次药。实际上，高血压患者服药的学问大着呢！ 一、是否服药，要分清情况 一旦发现自己血压升高，首先要确认自己是否需要服药。高血压分继发性高血压和原发性高血压两种。继发性高血压有明确病因，如肾病、内分泌肿瘤等，一旦病因去除，患者即不再有高血压，不需要终身服药。原发性高血压病因不明，目前暂无法根治，需要终身服药。 二、何时服药，时辰有讲究 研究表明，上午8-10时和下午3-5时，血压最高。一般药物的作用是在服药后半小时出现，2~3小时达高峰。因此，上午7时和下午2时服降压药最合适。夜间睡眠时，血压可大幅下降。高血压患者若白天经常忘了服药，而在晚上临睡前服用降压药，有可能导致血压在夜间降得太低。特别是老年人，容易因此诱发缺血性中风。 三、服什么药，目标要认清 研究显示，高血压患者的收缩压每降低10-14毫米汞柱，舒张压每降低5-6毫米汞柱，可使中风减少2／5，冠心病减少1／6，人群总心血管事件减少1／3。高血压患者的血压应控制在140／90毫米汞柱以下。若血压未达到这一目标，就应在医生指导下采取必要措施，如加大剂量、联合用药、换药等。为使血压在一天内基本处于稳定状态，提倡使用长效制剂，不过，长效制剂往往价格昂贵，目前普及有困难。一些价廉物美的中效药(每日服用1-2次)值得推荐，如尼群地平、安替洛尔等。 二十二、服降压药注意不良反应（一）血钾异常 北京安贞医院老年心内科 温绍君 刘洁琳 刘 雅 血钾异常伤心脏 二十三、高血压AB/CD（AS）治疗方案 高血压AB/CD（AS）治疗方案 补充说明： 国内其他治疗方案 什么是高血压的一级预防？ 高血压的一级预防就是对尚未发生高血压的个体或人群所采取的一些预防措施，预防或延缓高血压的发生，其方法有以下几个方面。 高血压的一级预防 作者：周北凡 高血压有三大危险因素：超重肥胖，过量饮酒和膳食高 BR>高血压的预防 高血压的二级预防 将降压治疗对象分为无强制和强制治疗指征。 在无强制治疗指征的1级高血压患者,推荐大多数使用噻嗪类利尿剂,单独或者与其他降压药物联合使用;也可以使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)开始治疗; 2级高血压患者,即血压水平的目标控制值在20/10mmHg以上,应该采取2种降压药物联合开始治疗,处方联合或者固定剂量联合,有利于血压在相对较短时期内达到目标值。新指南显然采纳了ALLHAT、LIFE等临床试验和BPLT前瞻性荟萃分析的最新证据,既强调了利尿剂的基础治疗地位,又肯定了CCB、ACEI、ARB降压治疗能有效减少心、脑血管病。需要指出,新指南对CCB和ARB的评价不同于JNC 6。JNC 6实际上并未对长效CCB治疗高血压作总体评价(除了治疗老年单纯性收缩期高血压),因为当时长效CCB治疗高血压的一些临床试验还正在进行之中。 由于在ALLHAT研究中,长效CCB的安全性不仅再次得到证实,而且在不同的患者群(冠心病、糖尿病、高龄老年人、不同种族)显示出疗效的一致性,因此JNC 7肯定了长效CCB的治疗地位,这对美国临床医师改变观点尤为重要。 对ARB的评价,JNC 6仅将它作为不能耐受ACEI的时候使用,而JNC 7扩大了ARB可使用的对象。 由于70%以上高血压患者需要2种以上降压药物联合使用,新指南改变过去开始治疗时一律采用单种药物小剂量、然后递增剂量、再联合治疗的流程,采用联合治疗方式对高血压2级患者开始治疗;当然对老年人和糖尿病患者仍需注意安全,避免血压下降过快和体位性低血压。新指南对强制治疗指征(包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病、脑血管病)按照循证医学原则,根据证据强度采取药物优先选择的原则。 治疗高血压"ASCOT"的方案 ASCOT研究发表后,钙拮抗剂(CCB)加血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)再加上他汀三者合用,临床医生把这种治疗高血压的组合简称为ASCOT方案.学者们认为这3种药合用能减少2/3脑卒中,减少心肌梗死发生率.ASCOT的结果极大地影响JNC 8及今后世界各国高血压防治指南的制订. 方案对方案比较进入高血压治疗研究新阶段 ASCOT与最佳降压联合治疗方案:新突破、新希望 作者：广东省人民医院_陈鲁原 在降脂治疗中，强调“所有高血压患者，若伴有已发心血管疾病或2型糖尿病，应考虑使用他汀类药物，控制总胆固醇和LDL-C (TC<4.5 mmol/L，LDL-C<2.5 mmol/L)”；并强调“无心血管疾病，但属于高危的患者，无论基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应考虑给予他汀类药物治疗”。 二十四、常用降压药的分类与选择 目前，临床上使用的降压药共分五大类，根据患者不同的情况，选择其中的一种或几种： 1、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI（普利类）。主要有西拉普利（一平苏）、贝那普利（洛丁新）、卡托普利（开博通）、依那普利（怡那林）、倍朵普利（美施达）、福辛普利（蒙诺）等。该药通过抑制血管紧张素1转换为血管紧张素2，不灭活缓激肽，产生降压效应。单药治疗60-70%都有降压效果，大多一小时内见效，但需几周才能达到最大降压效应。与利尿剂、钙拮抗剂、a1受体阻滞剂联合应用，可增加降压效应，与B受体阻滞剂合用，增效不明显。该药可减少左心室肥厚，其作用优于其它降压药；能增加胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗；能减少肾病的微量白蛋白尿，延缓肾损害的进展；能抗氧化抑制动脉硬化，改善心脏功能，治疗心力衰竭。该药无代谢副作用，它的主要副作用是容易引起干咳。 2、血管紧张素II受体拮抗剂ARB（沙坦类）。主要有氯沙坦、结沙坦（代文）等。ARB是一种与ACEI作用机理相近的新型降压药，ACEI是部分阻断血管紧张素2的形成，产生治疗效应，ARB是完全阻断血管紧张素2的形成，产生治疗效应。该药的降压强度与幅度与其他标准降压药基本相同。该药可以防止左心室肥厚，对已肥厚的左心室可能会使其逆转；对动脉硬化血管有一定的重塑作用；能够减少蛋白尿，对肾脏也有除降低血压外的保护作用，与ACEI一起使用保护作用更好；还可以治疗心力衰竭，它对于心脏病的死亡和猝死率的下降优于ACEI，两种药同时使用，可进一步增强对心脏的保护作用；对血脂和血糖无不良影响，还有增加尿酸排泄的作用。该药副作用少，引起血钾升高的危险低于ACEI。 3、钙离子拮抗剂CCB（地平类）。主要有非洛地平（波一定）、氨氯地平（络活喜）、硝苯地平（心痛定）、拉西地平等。它通过阻滞钙通道，扩张血管，松弛血管平滑肌，来达到降压效果，可同时降低收缩期和舒张期血压，降低收缩压更明显，降压效果较强；它同时舒张冠状动脉血管，可以治疗心绞痛；还可逆转高血压所致的左心室肥厚；对糖、脂代谢和电解质无明显影响，长期使用无耐受性。第一代短效的钙离子拮抗剂（如硝苯地平）,由于它的缺点明显，已不再提倡使用，第二代的非洛地平缓蚀剂、第三代的氨氯地平当前应用比较广泛，效果也比较好，副作用也比较少。 4、β受体阻滞剂（洛尔类）。主要有比索洛尔（博苏）、阿替洛尔、美托洛尔、阿罗洛尔、普奈洛尔等。对心脏的保护作用强，可降低心肌的耗氧量，减少心肌梗死后面积的扩大，对于高血压伴有心力衰竭和心律失常时该药的治疗效果更好。它可大大降低糖尿病患者心血管疾病的死亡率和心血管事件的发生。但该药可降低患者对低血糖的反应，使用时要增加检测血糖的频率。该药还有降低心率的作用。现在有人认为该药在降低终点事件发生率方面次于其他药物，建议不再将其作为抗高血压的一线药物，但意见并不一致。 5、 利尿剂（噻嗪类）。以氢氯噻嗪（双氢克尿赛）为主，新型制剂有吲达帕胺（比寿山）等。通过扩张血管等作用，降压效果达80%，是降压药的主力军。对于左心室肥厚和心力衰竭有肯定的治疗作用。利尿剂中的某些种类对糖代谢和脂代谢有不利影响，有些尚可增加血尿酸的浓度，糖代谢紊乱及糖尿病患者、痛风患者和高脂血症不能用。 6、肾上腺能a1受体阻滞剂（唑秦类）。有哌唑秦、特拉唑秦、多沙唑秦、曲马唑秦等。该药除了有降压作用，还可以改善前列腺增生症状，对脂代谢有一定的好处，有降低胆固醇的作用。对电解质、肝功、糖代谢和尿酸的排泄没有影响。其副作用是容易起体位性低血压，新制剂特拉唑秦这种副作用已经明显减轻。它是伴有脂代谢紊乱和前列腺疾病的老年高血压患者优先选择的药物。长期使用容易产生耐药性，单独服用容易导致水钠潴留。 原发性高血压病是无法治愈的，为了预防并发症的发生发展，必须终生服药。由于病情在变化，用药也难免发生变化，作为患者，把几种降压药的特点和正副作用搞清楚，是非常重要的，这样，出现副作用，自己能知道，需要换药时，自己也能有一个倾向性的意见，以便和医生商量。 一般来讲，如果没有糖尿病，糖代谢、脂代谢正常，又没有痛风的高血压患者，可首选利尿剂；对于有轻度肾损害者，可首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素2受体拮抗剂；对于使用血管紧张素转换酶抑制剂因干咳不能耐受者，可改用血管紧张素2受体拮抗剂；对于有高血压又有前列腺肥大者，可选用肾上腺a1受体拮抗剂（特拉唑嗪）；对高血压伴有心率衰竭和心律失常者，可选用B受体阻滞剂，但对于心率过慢者，则不应选此药。如果用一种药已经不足以控制血压时，可以增加剂量或与另一种降压药联合应用，一般以与另一种要联合应用为好。 二十五、临床常见高血压药品通用名和商品名对照表 提示：我国药品市场非常庞大，同一药品多家企业生产情况非常普遍，但是因为营销市场区域原因，同样的产品经销价格有比较大的区别。名目繁多的商品名让百姓用药时不知所措，高血压之友俱乐部特整理国内常见的降压药通用名和商品名，方便您辨认，保证合理用药。 |
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