关于“腰椎椎管狭窄症”的论述

提要：由于腰椎管、神经根管或椎间孔的骨性或纤维性结构的矢状径较正常者狭窄引起的一系列临床症状。

腰椎椎管狭窄症的概论：

腰椎椎管狭窄症是指由于腰椎管、神经根管或椎间孔的骨性或纤维性结构的矢状径较正常者狭窄，刺激或者压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状，称为腰椎椎管狭窄症。多见于40—55岁的体力劳动者，男性多于女性。

祖国医学（中医）虽无此病名，但根椐其临床表现，可归属于“腰痛”、“骨痹”等范畴。

腰椎椎管狭窄症的分类，根据临床症状和部位可分为主（中央）椎管狭窄，根管或称侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄。按病因及病理分为先天性或发育性及后天性和或获得性椎管狭窄。先天性又分为特发性和软骨发育不全性两类。后天狭窄又分为退行性、混合性（先天性、后天性及椎间盘突出症三者有其二）、脊柱滑脱症、医源性（椎板切除术后、融合术后）创伤后及其它（畸形性骨炎、氟中毒等）。

腰椎椎管狭窄症病因病理概论：

狭窄的椎管压迫马尾神经产生马尾性间歇跛行可分为姿势型和缺血型两类：①姿势型：伸腰时腰椎管短缩0.22Cm神经组织相应变短变粗，椎管壁的黄韧带则松弛前凸，椎管造影剂在后伸位，不易通过，经弯腰可解除，故病人在站立和伸腰时症状加重； ②缺血型：椎管容积少，血流受阻导致供血、供氧不足，步行血循环增加，血流受阻增加，灌注神经根的小动脉受压，供血不全，引起缺血性神经根疼痛和马尾性间歇性跛行，采取和上述姿势相反的下蹲前屈腰位，休息几分钟，缺血改善又可行走，因缺血需再次下蹲休息。

总之，从中医角度分析，本病外因为风寒湿邪及外伤，内因为肝肾亏损，而在病因和发病机制中，肾虚是本，风寒湿邪、跌仆扭闪、气滞血瘀、痰积皆为标病。

现代医学（西医）对腰椎椎管狭窄症病因病理的认识：

本病根据部位可分为中央型、根管型、混合型三种。根据病因可分为原发性和继发性两大类。原发性者是指椎管本身由于先天性或发育因素而使椎管的管腔变窄，如先天性椎弓根短小，两侧椎弓根间的距离较短，两侧椎弓根在棘突处相交的角度减小，椎板肥厚等，此型临床少见。继发性者大多因腰椎退行性改变，亦可局限性改变，但常发生于第四、五腰椎。可因椎板与黄韧带的异常肥厚，关节突旋转、移位、增生变形并突入椎管内，椎管后缘骨质增生及腰椎椎间盘后凸等改变，使管腔狭窄、椎间孔或侧隐窝严重缩小，导致神经根或马尾神经受压、缺血并引起症状。此型临床较为多见。

祖国医学（中医）对腰椎椎管狭窄症病因病理的认识：

中医认为本病主要是由于肾之精气不足，跌仆扭闪或外邪侵袭以致风寒痰湿瘀血凝结不散，气机失畅，经络阻滞所致。

⑴肾精不足：中医认为，腰为肾之府，主腰脚、《济阴纲目》中曰：“夫腰者肾之外候，一身所恃以转移阖者也。盖诸经皆贯于肾，而络于腰合肾，气一虚腰必痛矣。”《医林绳墨》又说：“腰痛之症，因于劳损而肾虚者，甚多。”肾之精气不足，腰脚经脉失于濡养而发为疼痛。

⑵瘀血阻滞：《 景岳全书?腰痛》中云：“跌仆伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”《金匮翼?腰痛》指出：“盖腰者一身之要，屈伸俯仰，无不为之，若一有损伤，则血脉凝滞，经络壅滞。”可见我，跌仆扭闪，损伤腰脊经脉，均可使气血运行不畅，气滞血瘀，经络阻塞不通而发为腰腿疼痛。

⑶外邪侵袭：陈伤和劳损，气血本虚，局部瘀滞，易遭风寒湿外邪侵袭，导致痹阻经络，闭塞不通而发作腰腿疼痛。

⑷督脉受损：因肾主腰脚，其经贯脊络肾，肾虚则督脉易损。督脉损伤累及大肠、膀胱二经，则致二便功能障碍。

作者经过临床观察对腰椎管狭窄的分析：

腰椎椎管狭窄症是指一个平面，或多个平面的椎管、侧隐窝及椎间孔的一处或多处狭窄，使得通过其间的马尾神经根受到卡压刺激而产生症状。它包括所有类型的椎管、神经根管狭窄和椎间孔隧道的狭窄，压迫马尾和神经根。

腰椎椎管狭窄症有原发性和继发性两种。其中包括严重的脊柱退行性脊柱滑脱，椎弓不连接伴严重脊柱滑脱，损伤性骨质增生，黄韧带增厚及医源性腰椎椎管狭窄。所以从范围上可以将腰椎椎管狭窄分为普便的、节段的和局限性的三种； 就狭窄的部位而言可分一处或多处； 从狭窄的因素耒说多数是兼有骨性和软组识的改变。

作者通过临床观察认为黄韧带肥厚占大多数，有关节突或椎体后缘骨赘，说明腰椎退行性病变在腰椎椎管狭窄症发病原因上占重要地位。另外，有损伤、医源性、硬膜外粘连、合并腰椎椎间盘突出。第四、五腰椎间隙狭窄最多见，可能与这些部位活度大易损伤有关。所以发病应因主要是退行改变和损伤，而发育性椎管狭窄较少见。

腰椎椎管狭窄症的临床特点：

⑴就从发病的年龄耒说，多见于中年以上的患者，即35岁以上者，男性多于女性。

⑵患者就诊的主要主诉症状是间歇性跛行。是马尾神经受压所引起，又马尾神经间歇性跛行，少数患者是因巨大型髓核突出引起椎管狭窄。所谓间歇性跛行就是患者行走一段路程时，产生腰腿痛症状，此时若下蹲片刻，或坐在旁边休息一会，疼痛症状就会明显改善，甚至完全消失。又可以行走一段路程，再次出现腰腿痛症状，再下蹲片刻，疼痛再次消失，随着时间的流逝，所能行之的路程也随之缩短，表明椎管内静脉充血，这种表现在医学上称之为间歇性跛行，总之，这些患者站立时疼痛最严重，卧床休息片刻时即好转，所以患者最怕走路，而晚上睡觉时毫无疼痛感觉。

⑶患者往往还有一个特殊病史，只能走一站路或一公里路，但是，偿若骑自行车可以骑10公里，因为这类患者当腰处于前屈位时疼痛减轻，后仰或后伸位时疼痛加重，因为当人处于后伸位时，黄韧带放松并且向前突出，使脊髓腔变小，加重脊髓的压迫。当人们骑自行车时，往往腰部是向往前弯屈的，这是一个很典型的病症。同时根据这一病症可与腰椎椎间盘突出症相鉴别（腰椎椎间盘突出症时不能向前弯腰，若免强弯腰则腰疼痛加剧）。

关于腰椎椎管狭窄症的治疗问题浅谈：

很多腰椎椎管狭窄症的患者提起治疗都很苦脑，甚至产生恐惧心理，认为是不治之症，最终要瘫痪的。对保守疗法处怀疑态度，手术又有相当大的风险，这是不必要的。作者在临床遇到上千例腰椎椎管狭窄症，均采取保守治疗，都基本治愈。

假如患者确诊是腰椎椎管狭窄症，首先考虑的是保守治疗，其方法包括休息、椎管内注射药物、理疗、热敷、及推拿按摩。与此同时还要加强腹肌的锻练等。休息主要是通过卧硬板床耒实现，一般卧床3—5周，大多数患者可改善症状。椎管内注射药物可使椎管内的充血、水肿改善，粘连松解，达到椎管增大的目的，改善局部肌肉组织的血液循环，有利于肌肉功能的发辉； 推拿按摩只是一种应用轻柔的方法，如果通过推拿使腰腿疼痛增剧，可停止使用，一般的按摩有利于血液循环的增加，促进肌肉疲劳的恢复；腹肌操练通过仰卧起坐等动作耒实现，恢复脊柱的正常生理性前凸，有助于维持人的正常姿势；同时可应用腰背部支架耒保护并防止腰部过度活动，从而避免骨盆倾斜。偿若上述治疗不能摆脱患者的痛苦可采用手术方法治疗。

下节将讨论中医的辩证论治和作者的保守治疗方法：

祖国医学（中医）对腰椎椎管狭窄症的辨证论治：

根据腰椎椎管狭窄症的临床表现可分为急性发作期和缓解期。急性多由外邪侵袭或扭挫瘀积所致，分为风寒湿型和瘀积型； 缓解期多为肾气亏损，气血阻滞，分肾阳虚和肾阴虚两种类型。

①风寒湿痹：

【临床症状】素有慢性腰腿痛及间歇性跛行，因外邪侵袭而症状突然加重，腰部冷痛，转侧不利， 虽卧床休息症状也不减轻，酸胀沉着拘急不舒，阴雨天腰痛加重，得温则减。脉沉细、舌苔薄白。

【治疗原则】祛邪通络、补肾养血。方用“乌附麻桂汤”

【处方组成】（作者经验方）

黑附子12.0 炙川乌12.0炙草乌12.0（三味另包，开水先煎1小时）麻黄12.0 桂枝12.0 乳香没药各12.0 熟地15.0 杜仲12.0 骨碎补12.0牛夕木瓜各15.0

【临症加减】1.风邪偏重者：痛无定处、痛多抽掣、上连脊背、牵引腿足脉多浮弦。宜加：乌梢蛇20.0防风15.0 2.寒邪偏甚者：腰冷如冰、喜热恶寒、得热痛减。宜加：干姜10.0细辛6.0 3.湿邪偏胜者：腰背痛且有沉重麻木感，阴雨天更重，神情疲惫。宜加：防己15.0苡薏仁30.0泽泻10.0

【服用方法】水煎服、一日二次、早晚饭前服；连服七天，休息三天，一个月为一疗程。

疼痛剧烈者：祁蛇30.0 白花蛇3条 乌蛇30.0 蜈蚣10.条 全蝎12.0 土鳖虫15.0 九香虫20.0

将上药依法[炮制，研为细末，一日三次、每次5克 黄酒或白开水冲服。

②瘀血型：

【临床症状】平时有慢性下腰腿痛及间歇性跛行，因劳累或扭伤而致腰痛突然加剧，疼痛拒按转侧不利，站立、行走均感困难。脉弦涩、舌紫暗。

【治疗原则】治宜行气活血、化瘀止痛。方用身痛逐瘀汤加减化裁。

【处方组成】（作者根据临床经验对身痛逐瘀汤加减化裁）

当归12.0 丹参15.0 乳香12.0 没药12.0 桃仁12.0 红花10.0 元胡12.0 五灵脂15.0 赤芍15.0川芎12.0 香附15.0 杜仲15.0 川断12.0 牛夕15.0 秦艽12.0 甘草6.0

【临症加减】瘀血合并风、寒、湿邪者，可根据偏重的不同参考上方加减化裁。

【服用方法】水煎服、一日二次、早晚饭前服；连服七天，休息三天，一个月为一疗程。

③肾阳虚型：

【临床症状】间歇性跛行、腰部隐痛、腰膝酸软无力、绵绵不绝、喜按喜揉、身体疲倦、遇劳更甚、卧则渐轻、面色苍白、精神萎糜、气短、手足不温、小便清利；脉沉细无力、舌淡。

【治疗原则】治宜温补肾阳、佐以活血通络。

【处方组成】（作者根据经方“右归丸”加减化裁）

熟地20.0 巴戟15.0肉苁蓉20.0 菟丝子15.0 杜仲15.0 川断12.0 牛夕15.0 鹿角胶10.0（另包烊化）骨碎补15.0 山芋肉12.0 枸杞15.0 熟附子12.0（另包，开水先煎1小时）

【临症加减】肾阳虚合并风、寒、湿邪者，可根据偏重的不同参考上方加减化裁。

【服用方法】水煎服、一日二次、早晚饭前服；连服七天，休息三天，一个月为一疗程。

④肾阴虚型：

【临床症状】慢性下腰痛、间歇性跛行。心烦不寐、口苦咽干、面颊潮红、五心烦热、耳鸣耳聋；脉细数无力、舌红。

【治疗原则】治宜滋补肾阴、佐以活血通络。

【处方组成】（作者根据经方“左归丸”加减化裁）

生地15.0 熟地20.0 龟板15.0 鳖甲15.0 川山甲15.0 地骨皮15.0 山药20.0 山芋肉12.0 当归12.0白芍15.0 枸杞15.0 牛夕15.0 麦冬12.0 丹皮12.0 知母12.0 黄柏10.0 甘草6.0

【临症加减】肾阴虚合并风、寒、湿邪者，可根据偏重的不同参考上方加减化裁。

【服用方法】水煎服、一日二次、早晚饭前服；连服七天，休息三天，一个月为一疗程。

腰椎间盘狭窄症的一般预防措施：

⑴积极参加医疗体育活动，可选练气功、太极拳、练功十八法。

⑵清心寡欲，固肾保精，节制性生活。

⑶注意腰部保暖，切勿当风而卧，或睡卧湿地，水泥地，湿衣及时更换。

⑷积极防治急慢性腰部损伤。

⑸你想更进一步的了解，请看“腰椎间盘突出症及狭窄症的诱发因素”。

腰椎间盘突出症及狭窄症的诱发因素

⑴内因：

①生理退变：虽着年令的逐渐增长，髓核胶冻状不断脱水而纤维化，脊索细胞退化坏死，逐渐变成纤维软骨组织。纤维坏死的退变，表现为胶原纤维增粗，并出现细小裂隙。随退变进程逐渐增宽。若在压应力和旋转应力的反复叠加下，可造成纤维环破裂，发生髓核突出。

②腰椎椎体退行性改变（骨质增生、骨刺、骨赘），是中老年人发病的主要原因，发病率较高。

③脊柱畸形：先天性或继发性脊柱畸形患者，由于椎间盘不仅不等宽、并且常存在扭转，使纤维环所承受的压力不等而加速椎间盘的退化，最终导致突出、狭窄。

⑵外因：

㈠外伤：

重物从腰背部压下，使身体呈屈曲损伤，可致腰椎间盘突出。

重力将人呈后仰式损伤，如演员翻筋斗等。

从高处跌下，人直立落地，或跌坐于地，腰椎受地面减速冲击作用而致椎间盘突出。

㈡职业因素：腰椎间盘突出症有明显的职业特性：

反复举重物：反复举重超过10kg以上，发病率占50％

长期过度负重：从事体力劳动或将重运动因过度负荷造成腰椎椎间盘早期退变，正常的椎间盘间隙变窄、并向侧方突出。

垂直震动：例如汽车司机、摩托车骑手、拖拉机驾驶员、或乘坐拖拉机行驶于乡间不平坦道路等，长时间颠簸，产生慢性压应力，使椎间盘退变和突出。

长期弯腰工作者：尤其是蹲位和坐位，髓核长期被挤向后侧，纤维环后部长期受到较大的张应力，再加之腰椎间盘后方纤维环较薄弱，易发生突出。

拖拉机手摇动发动机，因摇把反弹常使腰椎突然受到冲击力，（笔者曾在临床见到数十例）而致椎间盘突出。

扭转职业：因工作经常下半身固定站立，上半身作180度频繁的转向运动。

㈢吸烟者：吸烟者下腰痛明显高于不吸烟者，其机理是：

吸烟者咳嗽增加椎间盘内压。

发现吸烟者椎体供血量减少。

吸烟者动脉血氧分压降低，椎间盘乳酸产生增加，ph值下降，加速椎间盘基础的崩解，促使椎间盘突出。

㈣心理因素：

对从事的职业长期厌烦、焦虑、紧张，腰椎间盘突出发病率较高。

曾患过腰椎间盘突出症，经常有恐惧心理的人，较易复发。

㈤医源性损伤：

诊断性治疗，例如腰穿和腰麻误伤椎间盘，可增加突出的危险性。

不正确的推拿按摩。

㈥：其他因素：

不良站势和坐势、寒冷、涉水、肌腹无力、肥胖、多产妇（流产）。

感冒咳嗽，打喷嚏引起腹压骤增，可增加突出的危险性。

频繁、不正确姿势的性生活。

（以上只是作者经过长期临床观察总结的经验）

腰椎间盘狭窄症的药食调护：

本病食疗以益气补肾为主，佐以祛风活血。以间歇性跛行为主要表现者，可选用猪蹄筋、鹿筋、牛筋、补骨脂、狗肾等补肝养筋之品； 急性发作期以祛风通络止痛软坚为主，可选用食蟹、丝瓜、紫菜、茄子等；缓解期以补肾软坚散结通络为主可选用食栗子、胡桃肉、芝麻等。少量饮用黄酒和药酒，有利于活血行气，但不宜过多。

作者根据临床经验提供以下药食疗方：

⑴三筋五牛汤：（作者于江西省寺滩乡间草医处采集）

猪蹄筋100.0 牛蹄筋100.0鹿蹄筋（无鹿蹄筋可用狗蹄筋或狗脚爪代）100.0 五加皮15.0 牛夕15.0当归12.0杜仲15.0 黄酒适量、将上药洗净、放入锅内炖煮熟透后、食肉喝汤，每日一剂、连服五天。本方适用于腰椎椎管狭窄症之肾虚腰脚乏力者。

⑵五加杜仲酒：（作者经验方）

五加皮100.0 杜仲100.0 川断100.0 牛夕100.0 炙川乌炙草乌各20.0 将上药泡入1000ml的白酒中，半月后饮用，每次10ml 一日三次、不得超量。

9.腰椎椎管狭窄症的偏单验方治疗：

⑴二鹿活血汤：（作者经验方）

【处方组成】鹿角片12.0 鹿含草15.0金毛狗脊12.0骨碎补15.0 补骨脂12.0 黄芪30.0丹参15.0 赤芍15.0当归12.0 牛夕15.0 杜仲15.0 川断12.0 一日一剂、分两次服，15天为一疗程。

【作者评说】本方对肾虚兼有瘀血者，功能补肾强筋、活血化瘀止痛，效果较好。

⑵补阳还五汤加减：（师传验方）

【处方组成】鹿角胶10.0（烊化）熟附片12.0（另包先煎30分钟）黄芪30.0 当归12.0 川芎15.0 赤芍15.0 杜仲15.0 桃仁红花各12.0 党参15.0 甘草6.0金毛狗脊15.0 一日一剂、分两次服，15天为一疗程。

【临症加减】①兼有外邪、剧烈疼痛者加炙川乌炙草乌各12.0（另包先煎30分钟）羌活独活各12.0 ②瘀血重痛甚者加乳香没药各12.0 ③下肢麻木者加乌蛇10.0 全蝎10.0 蜈蚣3条 ④间歇性跛行者加黄芪30.0党参15.0 桑寄生30.0

【作者评说】本方肾阳虚、气血两虚者、功可状肾阳、补气血，再根据临床具体症状，灵活加减，均可取得显著效果。

⑶活血祛风止痛散：（作者经验方）

【处方组成】祁蛇30.0 白花蛇3条 乌蛇30.0 三七15.0 蜈蚣10.条 全蝎12.0 土鳖虫15.0 九香虫20.0 血竭12.0

将上药依法[炮制，研为细末，一日三次、每次5克 黄酒或白开水冲服。

【作者评说】本方对腰椎椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症等引起的坐骨神经疼痛剧烈者，连服5—7天，则可缓解，效果可靠，安全无负作用，但方中用药必需是正品。伪品及假冒者绝对无效。

⑷三蛇乌龙酒：（作者从广西民间搜集）

【处方组成】祁蛇30.0 白花蛇6条 乌蛇60.0 炙川乌炙草乌各30.0 地龙50.0 壁虎30.0 将上药泡入500ml的白酒中，半月后饮用，每次10ml 一日三次、不得超量。

【作者评说】本方对腰椎椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症等引起的坐骨神经疼痛剧烈者效果显著，原方中用生川乌及生草乌，因有时因饮酒量过大、类有发生中毒、用炙川乌炙草乌未见发生中毒，但效果差矣。

10.作者在临床是如何治愈腰椎椎间盘突出症及椎管狭窄症的？

全部采用非手术治疗

⑴卧床休息法：对突发重症患者必需要卧平的硬板床，只允许在床上翻身，而不允许在床上坐起或下床站立，即是进餐或大小便，也不能坐起，此期需4周。

⑵内服、外敷中药：“祖传秘方马蛇抗骨胶囊”、“太白草药茶系列”，在患者绝对卧床休息时服用中药治疗，局部剧烈疼痛者加外敷药。

⑶针灸疗法、小针刀疗法、水针疗法、水针刀疗法、水火神针疗法、电脑中药离子导入，手法旋转复位法、大力水平短暂牵引法、石膏支具腰围固定法：根据患者不同症状、病情发展阶段、个人体质等灵活应用，每选1—2种疗法。

以上非手术治疗可以治愈很多腰椎椎间盘突出症和腰椎椎管狭窄症，方法简单而无副作用，尤其是初次发作，症状较轻者效果更好，因而大部分患者早期都应当试用非手术治疗。

11.作者对各种非手术治疗腰椎椎间盘突出症及椎管狭窄症的评论：

非手术治疗方法很多，各有利弊，方法简复不同，也可有不同的副作用，应根据不同情况，进行选择。

⑴卧床休息法：最简单而又没有副作用的当以卧硬板床休息为首选。虽然它很难取得完全的治愈，但至少疼痛可以减轻，而且对患者没有任何影响，但有大小便必需在床，而不能站立的不便。

⑵牵引疗法：牵引方法中当以持续而不用猛力者较好，过大的牵引力常把组织韧带拉松，并不可取。牵引时腰下垫枕疗效较好。

⑶推拿疗法：推拿的方法也很多，应根据病情及医生的经验选择。其中有一些有害的，可使症状加重，脊柱间隙更不稳定，甚至导致更重的纤维环破裂，不少退化后椎间隙已经变窄的病例，纤维环也有松弛，推拿的牵拉与旋转，可使纤维环变松而更不稳定，有时甚至拉断纤维环与后纵韧带，而使椎间盘更加破裂恶化，间隙变窄的退化，本耒就不稳定，常用胶原纤维的代偿去维持，因而推拿将胶原纤维拉断，就更得不到稳定。作者曾在临床见到有相当一部分患者因推拿而加重了症状，被迫手术。有些甚至在屈髋直腿提高推拿后，发生神经损伤而致足下垂。有些因推拿增加了神经根的粘连，即使手术取出椎间盘后，仍留有疼痛。至于有些猛力的推拿造成骨折的危害，就更不必多谈了。所以推拿方法的选择十分重要，推拿的手法必需轻细，以尽量少损伤组织。硬膜外或骶管氢化可的松注射，解决临时疼痛的效果虽较显著，但复发率甚高。操作时要特别注意无菌技术。髓核溶解剂的使用可能是当前保守疗法中疗效较好的一种方法，早期报导疗效几乎与手术相等，但通过时间的考验与观察分析，优良率不高，而且总留有某些不适，副作用较大，过敏性休克虽不多，但是一个严重的并发症，经皮穿刺切割椎间盘法毕竟是一个抽吸切割，取出组织不干净，复发率较高，现已很少采用。