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炙甘草汤、杏仁茯苓甘草汤证治本位与推论(圆运动的古中医学浅诠)

2012-04-15  杨医生你好
下面介绍一下炙甘草汤,这个汤源自于伤寒论,又称为复脉汤。伤寒论上治疗阴亏的方子很少见。因为寒邪为虐,阳气受累,所以伤寒论极偏于阳,除阳明腑症和一些太阳坏症外,基本很少用到寒凉之药。
    我们来看看组成: 炙甘草 四钱 人参三钱 大枣 四钱(掰) 生地 四钱 麦冬三钱 阿胶三钱 麻仁六钱 生姜二钱 桂枝二钱
    一共九味药,在伤寒论也属于药味比较多的方剂。前面七味为入阴之药。
    我们来看看主治:津液损伤,脉结代心动悸者。也就是阴津虚亏的病症,这里的阴津虚亏是全体的虚亏,并非单指一脏一腑。心悸,起因于心阴虚而不降。所以必须滋养心阴,而彭子认为,这个方子体现的是运化中气而养阴的办法。中气得以运化,则滋养心阴事半功倍,如果中焦不运,徒然用药,也无济于事。所以这时中焦还是必须顾及。这里的中焦不运问题在于阴津不足,所以顾中之时,依然以补中焦之阴为主。
    脉象为结代。彭子描述为“脉来迟缓,停止一至,来而小数为结。停而复来,来而又停为代。”体现的是枯涩的特征,但不是弦细之脉。弦细之脉,不能用过量阴药,因无法运化。
    该方以炙甘草为君,炙甘草人参大枣大补中气,得以斡旋,生地麦冬阿胶麻仁入四脏滋养阴津,生姜桂枝则是助通心阳,运化中焦,以载诸阴药。
     这里的要点有两个:一是全身之阴皆亏;二是脉象不能是弦细。这就是用这个方子的要点。大家可以参考下生脉饮,比较比较两者之间的区别。


    下面我们来看看茯苓杏仁甘草汤,看看彭子怎么认为治湿的。这些都是彭子从实际经验中所得,或者说是观察自然就于人体所得。
    先看组成三味药:茯苓杏仁 各三钱 甘草(生)一钱
    我们先从药物配伍来观察,可以治疗什么会更有趣。杏仁润肺下气,茯苓祛湿扶中,生甘草扶中清而微散,看看三个药物组成,杏仁茯苓同为君药,自然是解决肺的问题来的,两者一祛湿一润燥,看似相互矛盾,所达到的效果是什么呢?
    这里就是“治胸中痞塞短气”,成因在于肺湿,不能收敛降气,所以气上逆而形成气短的现象,这里的湿气已伤入肺,成为有形之症,所以不能再用补中润药,以塞中土。所以以茯苓祛湿,以杏仁下气微润,使肺津不损。这个跟麦冬汤比较,本方治湿气之病,麦冬汤治燥气之症,脉象濡短,濡就是湿像,短为气不降之像,见于肺脉。
    彭子提到我们日常喜欢用到的二陈汤,一片燥剂,时常只能祛痰伤津,而不能祛湿。势必病势转深,不如滋津而降气,气降而化湿更为有效。
    脏腑已困于湿气时,津液已亏,微微发汗,使湿气得化,是正治之道,也即以清阳之气微微蒸化,而不能施以重燥之药,反而更加伤及津液。这里提到桂枝附子汤去桂加白术的用法,大便坚,小便利时,显示湿合于腑,去掉桂枝,木气虚泻之力即弱,再用附子白术蒸腾以上,便可蒸化湿气。
    看看彭子的医案:夏天久雨,一人冒雨操作,过于用力,导致感冒。用葱豉汤体舒,但是热不退。食物无味,吃糖有味,尿短脉细而涩。脉细涩所以津液有亏,所以难以发汗而烧退。吃糖有味,也说明中土津液有亏。所以吃用黄豆后,可以食粥三碗。又进一步说明了,这是外感化郁,津液不足之症。这时候又让其他人用了大剂茯苓苍术厚扑木通泽泻等药,结果是“失眠,身黄,不能行走,尿愈短,头骨热退。反不能食。身仍热”,身黄,不能行走,中土之气已渐耗尽,已经完全是一片津液蒸干之像。彭子认为,发热不思食,已经是中虚阳气外越之像,所以应该用干姜党参炙甘草附子等,进行阴阳大补,才有机会回生。也就是祛湿之物的可怕之处,所以彭子连道危险。
    这个案例是彭子治疗的思路,前面用药应该是彭子或者其学生所为。后面则是他医所为,无须多言,祛湿之法确然不妥。但是大家可以自己想想,按彭子思路,如果一直用黄豆和中调理,是否有痊愈机会?后面彭子认为用干姜附子党参之类,是否可行?我觉得有很大疑问,这个病的关键在于“发热不退”,单靠中土之药是不太可能恢复的,因为起因在于“雨天劳作”,大家可以自行想象,有什么办法可以更好地解决?我们学习彭子的思路是完全必要的,但是也需要在学习的过程中形成自己的思维,因为书里的东西不会百分百。注意一下,他用了葱豉汤,没有出汗,没有退烧。

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