——功能障碍的评估与处理,从平衡走向损伤康复与预防 第一个特点,分工明确,各有专攻又系统合作。 我们观察评估与处理一个受伤的运动员和体育爱好者,需要评估和处理其可能存在得这些问题,但是受限从哪里入手,对于每一位医生和康复师却是不同的答案。国内队医都是医生资格的原因,考虑问题主要努力寻找病理学病因,是肌肉拉伤、肌腱末端病、关节软骨磨损,还是韧带损伤?当然也会看到其功能障碍和运动专项的限制,而处理起来也是理疗消炎、针灸手法止痛、手术修复韧带等病因病症治疗为主。 美国现有的运动康复体系则是医生(骨科医生为主,有的还有自己的牙科、神经科、内科医生等)、康复师(physical therapist, PT)与运动伤害防护师(athletic trainer,AT),甚至是体能教练的合作体系。一般是医生首诊制度,也就是运伤员受伤后一般需要医生首先作出最主要的诊断,开出康复建议性处方,然后交给运动康复师处理。当然运动场地的急性处理可能更多由长期随队的AT完成。医生更注重病理检查与评估,包括必要的影像学检查,决定是否手术,或需要康复治疗等。 作为康复师他们主要考虑的是评估和解决功能障碍与活动受限问题。因为需要医生处理的病理问题医生已经作出决定,如是否需要手术等问题。他们则主要是帮助解决术后或不需要手术处理的问题,以及帮助运动员尽快恢复身体活动与专项运动能力,尽早逐步恢复日常的训练和比赛。当然他们也会需要考虑和了解损伤的病因病理,以把握康复的操作进程与强度等。如损伤与术后的康复不同阶段,会根据组织病理变化的阶段性选用不同的康复方法,已达到安全高效的康复过程。他们使用的方法手段则主要是靠双手完成,注重人工的功能评估,较少考虑映像检查明确病理等问题。包括手法治疗,步态分析训练与其他康复训练等。 在康复师完成功能障碍的评估与恢复基本完成后,甚至是同时,运动伤害防护师(AT)会介入进行以功能训练为主的后继康复训练。进一步帮助病人恢复运动能力,并最终重返运动场。 美国的运动医学医生主要在医院和诊所工作,康复师则在自己的康复诊所或康复中心工作,他们到运动场的时间很少,重要比赛的时候可能会到场。而运动伤害防护师可能出现在医院、康复中心帮助康复训练工作,更多的时间则是到运动现场进行贴扎、按摩、牵拉和帮助热身活动、康复训练等。在他们进行康复训练的后期,体能教练可能同时介入开始系统的恢复体能训练,技术教练则开始进行必要的技术恢复训练。 这其中的关键则是围绕找病人的主诉与运动受限的实际问题,找到其身体功能障碍的主要方面。而美国人认为身体功能障碍主要包括:关节活动范围受限,肌肉力量不足与运动协调控制(本体感受与神经肌肉控制)等。而他们运动康复的主要工作和思想技术精髓,也就是主诉相关功能障碍的评估与处理。找到这些功能障碍并处理恢复,从而达到恢复或减轻疼痛等主诉症状与活动受限等问题,并帮助逐步恢复其运动训练和比赛。 例如,下腰背痛患者主诉下腰背疼痛(主诉症状),整体功能链角度出发思考检查,可能发现胸椎左侧旋转活动受限(原因)。提示转体活动中由于胸椎活动的限制患者被迫过多使用下腰背旋转,从而加重下腰背节段脊柱的剪切力(补偿动作),以引起下腰背损伤。如果没有整体功能这种系统思维,可能会认为局部的脊柱受反复刺激,引起椎间盘突出,神经根压迫是疼痛的原因。而实际上这些只是补偿的结果,真正的损失原因却是胸椎活动受限。而错把补偿当成损伤原因,单纯处理的处理椎间盘与局部炎症等问题,虽然暂时可能会减轻疼痛,但是最终问题会反复出现。特别是对于运动员,重返运动项目训练和比赛后,训练负荷的刺激,损伤很快会自此复发。但是如果我们深入到原因的康复处理,康复效果会更加理想和持久。 也就是说,美国人的康复其实不仅仅是功能障碍与主诉的康复处理,深层损伤及其伴随功能障碍原因的寻找和处理是他们的核心。 关节活动范围与肌肉力量平衡的评估可以有一定的标准,用设备测量评估在实验研究的时候非常必要。但是康复师日常操作中,更多的使用手工评估与处理。手工的感觉误差无法控制,他们则更多的考虑活动范围与肌肉力量的平衡性。在关节活动的几个平面上屈伸、内外旋、左右肢体的活动范围与力量的平衡。不平衡肯定提示问题存在,活动受限与症状也很难减轻或消退。例如以上提到的胸椎左侧旋转互动受限引起的下腰背痛问题的康复案例,胸椎左侧旋转受限如何确定?关节角度测量误差和操作繁琐往往先于研究时才使用,康复实际中最简单有效的办法就是左右旋转对比,左侧明显小于右侧(范围不平衡,可能是肌肉张力不平衡、韧带关节囊松紧不对称引起)就是最好的评估结果。使用手法松动恢复小关节,治疗紧张的局部肌肉往往可以很快的起到效果。 肌肉平衡包括肌肉张力平衡与力量平衡两个方面,同时平衡包括身体前后平衡、左右平衡、旋转平衡、上下平衡等各个方面. |
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