血尿的诊断和鉴别诊断、自我诊断应如何进行？

血尿的诊断和鉴别诊断、自我诊断应如何进行？

(2010-01-07 23:24:51)

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标签： 健康

    血尿是肾内科疾病最常见的临床症状之一，同时外科及其他疾病也可出现血尿，因而血尿的鉴别诊断具有重要的临床价值。以下是本人给临床实习的医学生讲课的幻灯稿，题目为重新修改。可供临床医生、实习生和患者临床参阅。

1.定义：血尿是指尿中红细胞排泄异常增多，是泌尿系统可能有严重疾病的讯号。

2.血尿的诊断标准：①取新鲜清晨排空尿10ml，离心沉淀（1500转/分 ，5分钟）,弃其上清液9.5ml后取尿沉渣标本作显微镜检查，如每高倍视野≥3个红细胞或用牛包华氏计算盘计数每毫升≥8000个RBC或每小时尿红细胞排泄率＞10万；②12小时尿沉渣红细胞计数（Adais′计数）＞50万均可诊断为血尿。

3.血尿的种类：

①血尿根据外观和颜色可分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿通常呈洗肉水样，有时会血凝块，在尿酸性时可呈咖啡色，红棕色或茶色；在尿碱性时呈鲜红色。镜下血尿者尿液外观正常，但显微镜检查达血尿标准。

②持续性血尿和间歇性血尿：持续性血尿为持续性镜下血尿，可兼有间歇发作的肉眼血尿。间歇性血尿常由诱因引起发作。

③症状性血尿和无症状性血尿，如结石可伴肾绞痛，尿道感染可有尿路刺激症，而IgA肾病则可能不伴其它症状。  

血尿的诊断思路

    如果你临床遇到一个血尿病人，你首先应该详细询问病史，包括家族性肾病史、既往血尿史、耳聋史、出血倾向、多囊肾、镰形细胞病以及疫源接触史，环磷酰胺、避孕药、化疗药、抗凝药等药物可引起血尿。图示如下：

 

○询问病史，排除遗传性肾炎和药物致血尿

                        ↓

○伴随症状：尿急、尿频、尿痛 →尿路感染

            体重下降 →肿瘤？结核？

            体重增加 →肾炎？肾病综合症？

            关节痛 →SLE？

             皮疹 →SLE？过敏性紫癜？药疹？

             听力异常 →Alport综合症？

             咯血→Good-pasture综合症？

新近咽喉和皮肤感染 →链球菌感染后肾炎？

             ………                                           ↓

确定是否为真性血尿？

       ○假性血尿： 食物（如甜菜、辣椒、番茄等）

药物（利福平、大仑丁等）

血管内溶血、肌细胞损伤

排除   鉴别要点：以上假性血尿尿沉渣镜检无RBC。

                     妇女经期

○污染性血尿：尿道插管

                      剧烈运动

        ○真性血尿确定                        

            

             ↓

行血尿的定位诊断

             ↓

尿红细胞形态、尿常规、24小时尿蛋白定量观察管型 

 

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非肾小球性血尿                           肾小球性血尿

       ↓                                      ↓

①腹平片→肾结石？                     ○再查抗核抗体、抗双链DNA抗体

IVP → CPN？肾TB？                    抗ENA抗体、免疫球蛋白（IgA、多囊肾？输尿管狭窄等？                                   IgG、IgM)、C3、蛋白电泳、必要查ANCA、                                                                                                                    

②如以上无阳性发现，再查膀胱镜              RF、血常规、肾功能、电解质、血尿

             ↓                              β2 —MG等、乙肝六项、HBSAg、

如IVP发现双肾增大→查B超和肾               HBCAb、 HIV,

             ↓                                       ↓

动态显象。                               ○除外继发性肾小球肾炎（最常见的：

             ↓                         LN、乙肝相关性肾炎、过敏性紫癜性

肾实质肿块，查肾B超。                     肾炎等）

             ↓                                       ↓

如肾盂输尿管充盈缺损者查膀胱逆行         ○确立原发性肾小球肾炎诊断必要时做

肾盂造影和尿脱落细胞学                     肾活检确定病理类型。

             ↓                                       ↓

肾B超：囊肿？结石？ARF？CGN？         ○最常见的病理类型为IgA肾病、膜增

Ca？                                    生性肾炎和薄基底膜肾病（须电镜

             ↓                         诊断）。

CT扫描：有高度的诊断价值，临床

用于检出和确定肿块的范围，鉴别肿

瘤和囊肿。

             ↓

其它还可以做逆行肾盂造影、膀胱镜

检查、肾动脉造影、尿细胞学检查、

结合临床症状、体征、病史综合分析

确立诊断。

    必要时请专家会诊。 

 

    以上诊断思路是用于大多数症状、体征、病史明确的病人。但临床上仍会有约5%的血尿原因不清楚，其原发疾病多是微细的肿瘤或结石，肾的微小局灶性感染，隐蔽的肾小球疾病，早期的多囊肾，肾微小动、静脉病变，小儿特发型高钙尿症等。

  

⒈肾小球疾病：①如隐性肾炎患者临床仅有血尿，无临床症状，其它各项化验均为阴性，极易误诊。

                         ↓

                   临床需依赖肾活检确立诊断。

             ② 薄基底膜肾病，局灶增生性肾小球肾炎，临床也表现血尿。

 

⒉肾血管系统疾病：

                         ↓

    确诊需靠肾学管造影：肾盂、输尿管静脉曲张、肾内动静脉瘘、下腔V或肾先天畸形、肾V血栓形成等。                      

⒊小儿特发性高尿钙症：

    是指在排除各种继发因素后，在正常饮食状况下24小时的尿钙排泄量超过0.025mmol/Kg（4mg/Kg）而血钙在正常范围。

⒋腰痛—血尿综合症：

    临床多见于年轻妇女，与口服避孕药有关，但男性也有类似的病征。反复肉眼血尿，单侧或双侧腰痛，可有低热和少量蛋白尿，血压和肾功能一般正常。实验室检查无特异性，肾动脉造影提示肾内动静动脉末梢狭窄、扭曲。

 

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下面再简单介绍一下用相差显微镜观察红细胞形态。

均一红细胞血尿：指一份尿标本内RBC大小一致，形态相似，每个细胞内Hb分布均匀，整个细胞与周缘RBC相似。

临床意义：表明血尿是由肾或尿路血管破裂，血液直接进入尿液而产生。

异常红细胞尿：指一份尿标本内RBC大小不等，形态多样，每个细胞内血红蛋白分布不均匀，有人形象地称为：开口笑、面包圈、棒状、棘状等。提示RBC经疾病肾单位而进入尿液。

 混合性血尿：如均一红细胞血尿与异常红细胞尿混合存在，则称混合性血尿。

RBC尿相关的正常值范围〈5000/ml，如 〉5000/ml为可疑，>8000/ml可诊为镜下血尿，异常RBC 〉80%可诊为肾小球性血尿，正常RBC 〉80%诊为非肾小球血尿。

近年来诊断镜下血尿的单位用尿红细胞形态及容积分布曲线检查，可初筛肾单位及非肾单位血尿。

 

总结：

    血尿是肾内科最常见的有重要鉴别诊断意义的临床症状，临床上要询问病史、仔细体检、结合尿相关镜检、尿常规、蛋白定量、生化检查、免疫学检查、B超、X光、CT以及IVP等，明确诊断，确立诊断，必要时可行肾脏穿刺活检，明确病理类型，对病人的预后做出判断，同时对于不明原因的血尿，要对其常见的疾病有所了解，积极寻找有用的诊断线索，明确诊断。 

    同时，明确诊断的目的，在于给病人提供早期正确的治疗，取得良好的临床疗效。同时，血尿又是临床实习医生培养良好诊断思维的症征之一，大家要调动所学的知识，在临床灵活运用，用心观察，去粗取精，去伪存真，才能接近疾病的本质，客观反映疾病的发展规律，避免误诊，做一个优秀的临床医师。 

 

参考书籍：

（1）王海燕，主编，肾脏病学，第二版，人民卫生出版社，1996.2 。

（2）叶任高、沈清瑞，主编，肾脏病诊断与治疗学，第一版，人民卫生出版社，1994.1。