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摘 要:目的:探讨骨坏死的中医药内治法则及用药规律。方法:通过对近20年来30位名家治疗骨坏 死用药处方的搜索,进行单味药及其处方、配伍规律的统计和分析。结果:处方多以补阳还五汤、左归丸 及右归饮加减,用药多涉及当归、黄芪、牛膝、川芎、熟地黄、丹参、续断、鸡血藤等。结论:骨坏死的中药 内治应以行气活血、疏经通络、补肾填髓为大法. 关键词:骨坏死;中医;常用药物;处方分析 骨坏死,是指由于多种原因导致的骨滋养血管受 损,进一步导致骨质的缺血、变性、坏死,是临床上常见 的骨病。常见于股骨头、肱骨头、股骨髁、胫骨近端及 足、踝、腕部骨组织,临床表现为单处,也可许多部分同 时受损。中医学属“骨蚀”、“骨痹”、“骨痿”范畴,损 伤是致病的主要原因,而正气虚弱、外邪侵袭则是本病 发病的重要因素,肝肾不足、气滞血瘀、正虚邪侵均可 导致本病发生。针对其病因,利用中药内服法来祛除 致病因素,促使局部血运改善、死骨吸收及新骨形成, 取得了明显效果。我们将近20年来30位名家治疗骨 坏死的30个经验方[1~25]进行总结、分析,现综述 如下. 1 常用药物 在这30个经验方中,涉及药物102味,其中出现 频率最高的有8味,依次为当归、黄芪、牛膝、川芎、熟 地黄、丹参、续断、鸡血藤。这8味药使用频率均超过 30%,其中当归的使用频率高达70%. 2 基本处方 通过总结我们所搜索到的所有验方,其基本处方 均来源于补阳还五汤、右归丸等名方,后世医家经过不 断的临床实践,在此基础上加减化裁出各自的经验方, 如桂枝芍药知母汤[1]、活血养骨汤[2]等,都不离补肾 填髓治其本、行气活血化瘀通络治其标的治疗大法. 2. 1 补阳还五汤 补阳还五汤见于清代王清任所著 《医林改错》。补阳还五汤是益气活血的代表方,具有 补气活血通络之功效。方中重用黄芪补益元气,旨在 气旺则血行,血行则瘀去,瘀去则络通,为君药。赤芍、 川芎、桃仁、红花协同当归活血通络祛瘀,地龙通经活 络,周行全身,以行药力。临床研究表明,补阳还五汤 在低分子右旋糖酐改善微循环作用的基础上发挥了更 有效的治疗作用,同时改善局部血运的作用显著[26]. 2. 2 左归丸 左归丸为明代名医张介宾由六味地黄 丸化裁而来,见于《景岳全书》,方中重用熟地黄滋肾 填精,大补真阴。山茱萸养肝滋肾,山药补脾益阴,枸 杞子补肾益精,龟板胶、鹿角胶峻补精髓,龟板胶偏于 补阴,鹿角胶偏于补阳,菟丝子、川牛膝益肝肾、强腰 膝、健筋骨。本方纯补无泻、阳中求阴,多用于肾阴不 足,精髓亏虚者。现代药理分析表明:左归丸对去卵巢 所致大鼠骨质疏松症具有一定的治疗作用[27]。左归 丸在补肾益精方面具有明显功效. 2. 3 右归饮 右归饮为张介宾创制的温补肾阳的名 方,具有温补肾阳,填精补血之功,方中附子、肉桂补肾 中元阳,温里祛寒,熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药滋阴 益肾,养肝补脾,填精补髓,杜仲补肝肾,强腰膝,全方 以温肾阳为主,而阴阳兼顾,肝脾肾并补,元阳得归. 现代实验研究表明,右归饮能够拮抗激素性股骨头坏 死血浆雌二醇(E2)的降低,有效地防治激素性股骨头 坏死[3],右归饮联合干细胞介入治疗股骨头坏死效果 显著,该方法能够促进VEGF、VEGF、TGF-β的表达 增强,能够有效地改善坏死股骨头的血供、促进修复, 可以早期有效治疗股骨头坏死,并预防塌陷[4]. 3 单味药物分析 3. 1 当归 当归,味甘、辛,性温,归肝、心、脾经。能 补血调经、活血止痛、润肠通便。用于血虚血瘀及虚寒 性腹痛、跌打损伤、痈疽疮疡、风寒痹痛,为补血之圣 药,常与桃仁、红花、乳香、没药等同用,治疗跌打损伤、 瘀血作痛,如复元活血汤。《本草纲目》:“治头痛,心 腹诸痛,润肠胃、筋骨、皮肤,治痈疽,排脓止痛,和血补 血。”《医学启源》:“当归,气温味甘,能和血补血,尾 破血,身和血。”现代药理研究表明:当归有显著扩张 离体豚鼠冠脉作用,增加冠脉血流量。当归也有明显 抗血栓作用,能够显著促进血红蛋白及红细胞的生成. 同时,当归对治疗血栓闭塞性脉管炎,有止痛、促进血 液循环、提高皮肤温度、阻止坏死发生及发展、促进创 面愈合等作用[28]. 3. 2 黄芪 黄芪性甘,微温,归脾、肺经。具有健脾补 中、升阳举陷、益卫固表、利尿、托毒生肌的功效。黄芪 能够以其补气之功来托毒生肌,常用于治疗疮疡中期 难溃难腐者,同时对于溃疡后期疮口难收者也可起到 敛疮生肌的作用。本品可补气生血,常与当归、川芎等 活血药物配伍来治疗气虚血滞所致肌肤麻木、半身不 遂者。《神农本草经》言:“主治痈疽,久败疮,排脓止 痛。”《本草汇言》:“补脾健脾,实卫敛汗,驱风运毒之 药也。”实验研究表明,黄芪能够促进机体代谢、抗疲 劳、促进血清的更新。能够增强和调节机体免疫功能, 可增强心肌收缩力,保护心血管系统,扩张冠状动脉和 外周血管,降低血压,降低血小板粘附力,减少血栓 形成. 3. 3 牛膝 牛膝味苦、甘、酸,性平,归肾、肝经。功 效:活血通经,补肝肾,强筋骨,利水通淋,引火(血)下 行。牛膝活血祛瘀力较强,性善下行,又能补益肝肾, 强筋健骨,还能去风湿,常用来治疗肝肾亏虚之腰膝酸 痛,下肢痿软。《神农本草经》:“主寒湿痿痹,四肢拘 挛,膝痛不可曲伸,逐血气,伤热火烂。”《本草纲目》: “牛膝乃足厥阴、少阴之药,大抵得酒则能补肝肾,生 用则能去恶血。”现代实验研究证明,牛膝具有抗炎、 镇痛作用,能够提高机体免疫力。怀牛膝能降低大鼠 全血粘度、红细胞压积、红细胞聚集指数,并有抗凝作 用。牛膝甲醇提取物的乙酸乙酯、正丁醇可溶部分有 很强的骨吸收亢进抑制作用[29]. 3. 4 川芎 川芎味辛,性温,归肝、胆、心包经。能够 活血行气、祛风止痛,为血中之气药。对于血瘀气滞之 痛证,常与桃仁、红花等同用,如血府逐瘀汤。对于跌 打损伤,瘀肿疼痛,常与乳香、没药等通用。可起到活 血化瘀、行气止痛的作用。《本草汇言》:“上行头目, 下调经水,中开郁结,血中气药,尝为当归所使,非第治 血有功,而治气亦神验也。味辛性阳,气善走窜而无阴 凝粘滞之态,虽入血分,又能去一切风,调一切气。”现 代药理研究表明:川芎可降低血管阻力,增加肢体血流 量,改善微循环,还可以加速骨折局部血肿的吸收,促 进骨痂形成[30]. 3. 5 熟地黄 熟地黄味甘,性微温,归肝、肾经。可补 血养阴,填精益髓。古人云其“大补五脏真阴”,“大补 真水”,治疗肝肾阴虚、腰膝酸软、遗精、盗汗、耳鸣、耳 聋及消渴等,常与山药、山茱萸等同用以补肝肾,益精 髓,如六味地黄丸。《本草纲目》:“填骨髓,长肌肉, 生精血,补五脏内伤不足,通血脉,利耳目。”《药品化 义》:“安五脏,和血脉,润肌肤,养心神,宁魂魄,滋补 真阴,封填骨髓,为圣药也。”现代药理研究证明,熟地 黄具有促进肾上腺皮质激素合成,改善肾功能的作用. 3. 6 丹参 丹参味苦,性微寒,归心、心包、肝经。功 效:活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、除烦安神。丹参善 通行血脉,祛瘀止痛,常用于各种瘀血病症。常与当 归、乳香、没药等同用,治疗跌打损伤,肢体瘀血作痛, 又能凉血活血,清热消痈,用于热毒瘀阻引起的疮痈肿 毒。《日华子本草》:“养血定志,通理关节,治冷热 劳,骨节烦痛,四肢不遂;排胀止痛,生肌长肉;破宿血, 补新生血。”《本草便读》:“丹参,功同四物,能祛瘀以 生新,善疗风而散结,性平和而走血,为调理血分之首 药。”现代药理研究表明,丹参能够改善血液流变性, 降低血液粘度,抑制血小板和凝血功能,对抗血栓形 成。具有改善肾功能、保护缺血性肾损伤的作用,具有 抗炎、抗过敏的作用[31]. 3. 7 续断 续断,味苦、辛,性微温,归肝、肾经。可补 益肝肾,强筋健骨,止血安胎,疗伤续折。本品甘温补 益之功,能壮骨强筋、通利血脉,具有续筋接骨、疗伤止 痛的功效,常与桃仁、红花、穿山甲等同用,用于跌打损 伤,瘀血肿痛,筋伤骨折。《神农本草经》:“主伤寒, 补不足,金疮痈伤。”《本草经疏》:“为治胎产、续绝 伤、补不足、疗金疮、理腰肾之要药也。”现代药理研究 证明,续断对疮疡有排脓、止血、镇痛、促进组织再生 作用. 3. 8 鸡血藤 鸡血藤性苦、微甘,温,归肝、肾经。功 效:行血补血,调经,舒筋活络,为治疗经脉不畅、络脉 不和病症的常用药。《本草纲目拾遗》:“其藤最活 血,暖腰膝,已风瘫。”“壮筋骨,已酸痛,和酒服。”《饮 片新参》:“去瘀血,生新血,流利经脉。”现代实验研 究显示,鸡血藤能增加实验动物股动脉血流量,降低血 管阻力,对血小板聚集有明显抑制作用,有明显的抗炎 作用,对免疫系统有双向调节作用[32]. 4 药对分析 4. 1 当归与鸡血藤 当归甘温质润,长于补血,又辛 行温通,活血行气,活血通络而不伤血,鸡血藤苦而不 燥,温而不烈,行血散瘀,性质和缓,又兼补血之功,可 舒筋活络,治疗风湿痹痛,手足麻木等症。《日华子本 草》中言当归:“主治一切风,一切血,补一切劳,破恶 血,养新血及主癥痹。”《现代实用中药》中介绍鸡血 藤:“为强壮性之补血药。有活血镇痛之效。”二者合 用,共奏活血补血、通利血脉之功。现代研究证明,二 者可以改善血瘀患者血液粘稠度,从而加速血液循环, 促进局部血运恢复. 4. 2 川芎与丹参 川芎辛散温通,既能活血化瘀,又 能行气止痛,为“血中之气药”。能祛风散瘀通络,《神 农本草经》言:“主中风入脑头痛、寒痹,筋脉缓急,金 疮。”丹参性微寒而缓,祛瘀生新而不伤正,《妇科明理 论》更称:“一味丹参散,功同四物汤。”两者配伍,取川 芎行气活血,“气行则血行”,配以丹参活血祛瘀,通畅 血脉,以达行气活血祛瘀止痛之功效. 4. 3 牛膝与续断 牛膝既能活血化瘀,又能补益肝 肾、强筋健骨,临床常用来治疗肝肾亏虚之腰膝酸痛. 《医学衷中参西录》云:“牛膝原为补益之品,而善引气 血下行,是以用药欲其下行者,恒以之为引经。故善治 肾虚腰疼腿痿。或膝疼不能曲伸,或腿痿不能任地。” 续断甘温助阳,辛以散瘀,兼有补益肝肾,强筋健骨,通 利血脉之效,又能续筋接骨,疗伤止痛。牛膝为引经信 使,二者合用,同入肾经,补肝肾,壮筋骨,活血利关节. 起到促进局部血液循环,增强局部血供,促进坏死组织 吸收和替代的作用. 5 讨论 骨坏死与肝肾精气亏损有密切关系,中医学认为, 肝主筋、肾主骨。故肝肾不足,气血不能正常周行于全 身,筋骨、关节失去气血滋养而缺血、变性,甚至坏死. 《灵枢·刺节真邪第七十五》说:“虚邪之入身也深,寒 与热相搏,久而内著,热盛其寒,内伤骨为骨蚀。”同 时,气滞血瘀也是本病发病的关键因素,气血运行不 畅,瘀阻不通,瘀血不去,新血不生,筋骨失养,最终导 致坏死。所以,在治疗本病上,应循《内经》“血和则经 脉流行,营复阴阳,筋骨颈强,关节清利矣”,以补益肝 肾、行气活血为治则,常用的基本方为补阳还五汤和左 归丸,药物多以补益药和活血药为主,如熟地黄、黄芪、 牛膝、续断、当归、川芎、丹参、鸡血藤等。在临床上,各 医家根据不同的患者和证型,加用一些壮筋续骨的药 物,如龟板、补骨脂、狗脊等。现代药理研究证明,这些 药物能够增加血流量,改善局部缺血,改善外周血循 环,提高痛阈,增加垂体细胞及甲状腺细胞,促进骨细 胞生长,是骺板无机焦磷酸活性增强,细胞层数增多, 促进骨的钙化[2]。骨坏死是目前公认的难治之症,但 中医药治疗本病,有利于血运恢复、死骨吸收及新骨形 成,有着明显的治疗效果。所以,中医中药配合手术治 疗,将会是治疗骨坏死最有效的途径之一. 参考文献: [1] 臧新开,臧红亚.桂枝芍药知母汤加味治疗股骨头坏死[J].现代 中西医结合杂志, 2002, 11(17): 1695-1696. 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