6、电极板位置如何放
除颤仪均应配有电极板，大多有大小两对，大的适用于成人，小的适用于儿童。电极板位置可直接影响到除颤的成功与否。两个电极必须使心脏位于电流的路径中心，以确保电流能穿过整个心脏。体外电复律时有四种电极板位置：①前侧位（前尖位或标准位）：一个电极板放在右前壁锁骨下，靠近但不与胸骨重叠，注意，无论如何也不要将电极放在胸骨上，以免明显减弱除颤时放电时的能量；另一个电极板放在心尖（左乳头左侧，其中心位于腋中线上），两块电极板之间的距离不应＜10cm，这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤；②前-左肩胛位：一个电极板放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下；③前-右肩胛位（尖后位）：一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，注意避开脊柱。④前后位：一个电极板放在左肩胛下区，另一个电极板放在胸骨左缘第四肋间水平。
哪种位置最好？
2010指南新建议：前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。新的数据证明，四个电极片位置（前-侧、前后、前-左肩胛以及对于治疗心房或心室心律失常的效果相同。没有研究直接评估了电极片或电极板的位置对除颤成功与否（以恢复自主循环为标准）的影响。
装有植入式心律转复除颤仪患者的体外除颤时，2005指南建议放置的电极片应距离该设备至少2.5cm，2010年指南强调放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟，应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。与2005版本中使用的语气相比，该建议语句的语气略显柔和。如果电极片过于靠近起搏器或植入式心律转复除颤仪，则在除颤后植入装置可能会出现故障。一项电复律研究证明，如果将电极片放在距离上述装置至少8厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能。国内经验做法是离开起搏器10～15cm即可。
电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压（5kg），不能留有空隙，边缘不能翘起。安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。当心脏手术或开胸心脏按摩而需作心脏直接电击除颤时，所需专用小型电极板，一块置于右心室面，另一块置于心尖部，心脏表面洒上生理盐水，电极板紧贴心室壁。
7、“有选择”的除颤
是不是所有心脏骤停的患者都需要电击除颤？答案是否认的。心脏骤停时有四种心律类型①心室颤动：心电图上QRS波群与T波均不能辨别，代之以连续的不定形心室颤动波（下有详述）。②无脉性室速：表现为室速波，但无脉搏。③心脏电-机械分离：常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力，无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线，有正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下。④心室停搏（伴或不伴心房静止）：心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。
电除颤的适应症是前两种，也包括室颤的前奏-心室扑动。因此，不是所有心脏骤停患者都需要电击除颤！对后两种不要进行电击，应按压或CPR，加上药物复苏，待出现电除颤的指征时再电击。
电除颤仪器的操作比较简单。近年来生产的各种类型的仪器中，操作方法基本完全相同。几乎所有的电除颤装置的几个部件上均标明了三个步骤操作：
第一步：拨动旋转钮设置所需能量（根据情况选择同步与非同步）；
第二步：充电，其中心尖电极上带有“充电”按钮（charge），按下后仪器开始充电，充电将在10秒内达到所需的能量，充电完成时仪器发出持续性蜂鸣声。
第三步：放电，双手同时按下两个电极上的“放电”按钮（discharge），完成除颤过程。
抢救者对以上三个步骤的操作应该非常熟悉，不允许有任何时间耽搁。部分国家的急救中心对该项操作的要求是必须在作出决定后的30秒钟之内完成。如果事先准备充分，抢救人员训练有素的话，这一点不难做到。
8、除颤意义及波形分析
室颤心电图表现为QRS波与T波完全消失，代之以形态不同、大小各异、极不规则的颤动波。与心室扑动相比，颤动波振幅和形态变化较大。此时，由于心肌纤维不同步的电活动伴各种除极波和复极波，发生折返激动，造成心室肌发生不协调、不同步、不规则、快速而紊乱的连续颤动，形成无效收缩，患者很快出现意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。室颤持续4～6分钟即可引起不可逆的大脑损害。伴随急性心肌梗死发生而不伴有泵衰竭或心源性休克的原发性室颤预后较佳，抢救存活率较高，复发率很低。相反，非伴随心肌梗死的心室颤动，一年内复发率高达20%～30%。
为何及早电除颤（心室颤动值得高度重视）？心室颤动是最严重的、致命性的心律失常，在临床一般死亡中占30%，在猝死中占90%，是心脏骤停时最常见的心律失常。及时的胸外按压和人工呼吸虽可暂时维持心肌最低限度的血流灌注，有助于延长电除颤的“时间窗”，但极少能将室颤转复为正常心律，药物除颤效果并不切确，治疗室颤的最有效手段是电除颤。时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%～10%，而且除颤的时机转瞬即逝，若室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离等更为严重心律失常。2010指南再一次强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。
室颤波形分析对指导除颤治疗的价值如何？一般认为，在心室颤动刚发生时，颤动波振幅较大，大于0.5mV，称之为“粗大型心室颤动”，随着心室肌功能的进一步损害，尤其是颤动波的幅度降低，振幅小于0.5mV，称为“细小型心室颤动”。以前认为鉴别粗颤和细颤很有意义，粗颤的患者很容易除颤成功。然而不论2005指南还是2010指南的意见是一致的，心室颤动波形分析在复苏过程中指导除颤治疗的价值并不确定。
9、单向波与双向波区别
根据除颤波形的不同，现代除颤仪分为两种类型，即单向波形除颤仪和双向波形除颤仪。
单向波形除颤仪
单向波形由单极发出电流从一个电极单相留到另一个电极。根据脉冲降低到零的速率进一步分类单向缓冲正弦波形（MonophasicDamped Sinusoidal waveform，MDS）和单相切角指数波形（有的称单向方波）（MonophasicTruncated Exponential waveform，MTE）。MDS除颤仪所释放的电流脉冲强度是逐渐衰减至基线水平的，波形宛如半个正弦曲线；MTE除颤仪所释放的电流脉冲是骤然降到零点。尽管现在已经很少生产单向波除颤仪，但仍有许多还在使用。目前仍在临床使用的单相波除颤仪绝大多数属于MDS除颤仪。单相波除颤仪主要有两个缺点：①除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌可能造成一定程度的损伤；②对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳。
|
双向波形除颤仪
电流在两相流动，第一相是从一个电极流向另一个电极，然后再从另一个通路流回。根据电流脉冲波形的不同，双相波除颤仪又分为双相切角指数波形（Biphasic Truncated Exponential waveform，BTE）除颤仪和双相方波形（Rectilinear Biphasic waveform，RLB）除颤仪。BTE除颤仪和RBW除颤仪在除颤电流波形或工作原理上有所不同。与MDS相比，BTE可以维持一定的有效电流，提高了首次除颤的成功率。由于电流峰值较低，因此它对心肌功能的损害程度也是较轻的。另外，针对人体经胸阻抗的变化，它可以通过一定方式给予补偿，使高经胸阻抗者的除颤成功率得到提高。RLB则通过所谓“数码电阻桥”技术，自动测量人体经胸阻抗，快速调节除颤仪内部的数控阻抗，以使总阻抗（机内阻抗+经胸阻抗）保持不变，进而维持除颤电流的“恒定”。总的来说，双相波除颤仪具有以下优势：①随经胸阻抗而变化，首次电击成功率较高；②选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”，对心肌的损伤轻微。由于具有上述优势，双相波取代单相波是除颤仪与电除颤技术的发展趋势。
是不是双向波一定优于单向波呢？
目前不能明确哪种波形对除颤的即刻效果、短期效果（ROSC并存活至入院）或长期效果（存活至出院和存活1年）更有效。研究发现，用相对低能量（＜200J）的双向波形除颤是安全的，并且其终止VF的效率相当或高于用与之相当或更高能量的单向波形进行除颤（IIa类）。2010指南意见：当使用双向波形进行除颤时，如果能量与单向波形相当或低于单向波形除颤，终止心室颤动的成功率相当或更高，但是仍不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好。可能双向波对于减少电流对组织的损伤更有意义。
|
10、能量级别设置与“电流型除颤”的思考
尚未确定第一次双相波除颤的最佳能量。如果没有双相波除颤仪，可以使用单相波除颤仪。如上所述，由于不同厂家生产的除颤仪在波形配置上不同，在选择能量时应使用设备说明书上的建议值（120至200J）。如果制造商的建议剂量未知，可以考虑使用除颤仪上的最大能量值进行除颤。如果1次电击没有成功，目前仍无法确定后续电击选择多大能量最合适。2010指南建议如果首次双相波电击没有成功，则后续电击至少应使用与前次相当的能量级别或者更高能量级别。
传统上，除颤仪是根据能量（焦耳）来设置除颤级别的。能量由以下几部分构成：E=I×Δt×U（I代表电流，Δt代表电流持续时间，U代表驱动电流通过胸部组织的电压），或者E=I2×Δt×R（I代表电流，Δt代表电流持续时间，R代表阻抗，是人体电阻、导线本身电阻、人体与电极的接触电阻三者之和）。实际上，终止心律失常的本质是足够的电流，除颤仪显示的电除颤或电复律的焦耳数并不等同于通过心肌的电流量。如果病人经胸阻抗比较低，同样能量会产生一个短时高电流，高电流脉冲对心脏具有较大的损伤性；如果病人经胸阻抗比较高，同样能量会产生一个超时低电流，电流强度不够，不能有效终止室颤。电流的流通时间也是重要的影响因素，电流时间过短，有可能是完全无效除颤；电流时间过长，有可能超过了心肌细胞的兴奋周期，造成额外损伤。保证除颤成功的两个关键物理指标是特定强度的电流维持特定的时间。目前没有充分数据证明能量（焦耳）与电击诱发心脏损伤的潜在危险有关。峰值电流是电流水平最高点，因此也是心肌损伤危险机会最大的一点。
因此，用“电流做为除颤基本衡量因素”的方式来衡量是否给病人发放适宜电击更合理，向“电流型除颤”概念的过渡只是时间问题。美国心脏协会（AHA）和欧洲复苏协会（ERC）建议：单相波除颤的最佳电流剂量似乎在30至40安培，对双相波除颤剂量研究正在进行中。
11、电击次数（1次除颤）
1次电击的意思是指在1次电击除颤后不必立即检查心律，而应立即进行CPR，5组CPR（约2分钟）后再检查脉搏和心律，仍为室颤可再行电击。若在5组CPR期间病人恢复意识或者出现意识反应（如呻吟），应停止按压，进行生命体征的再评估。
2010指南发布前，两项人体研究对1次电击方案与3次电击方案治疗室颤进行了比较，结果表明，与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果1次电击不能消除心室颤动，再次电击增加的益处也很有限，况且多次电击还会增加按压中断时间。所以2010指南推荐进行单次电击（1次除颤），不必在电击后立即检查患者有无脉搏和心跳而应立即进行心肺复苏。研究表明，即便是除颤成功，电击后5秒钟内心电图仍可能显示心搏停止或非室颤无电活动，这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的。
12、关于胸前捶击
根据部分研究的结果，胸前捶击可以治疗室性心动过速。然而，大样本病例分析发现，在心室颤动病例中进行胸前捶击并不能恢复自主循环，且有引起与胸前捶击有关并发症的风险，包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常。因此2010年指南建议：胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤仪不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。而在2005指南未给出建议。
13、同步电复律与起搏
同步电复律
室上性快速心律失常：对于心房纤颤，建议双相波能量首剂量是120至200J，单相波首剂量是200J。成人心房扑动和其他室上性心律的使用单相波或双相波时，一般采用50J至100J的首剂量。如果首次电复律电击失败，再次电击时应逐渐提高能量级别。
室性心动过速：首剂量能量为100J的单相波形或双相波形。如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量。
起搏
对于无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理。
对于有脉搏但有症状的心动过缓患者，若对药物（阿托品，增强心律药物）无反应时应者进行经皮起搏。如果经皮起搏失败，可以经中心静脉心内起搏。 |
14、复苏与除颤的“关键性联合”
对于心脏呼吸骤停病人的抢救绝不能有一分一秒的延迟，“时间就是生命”。“生存链”的提出进一步强调了对心脏骤停做出迅速反应的重要性和一系列关键措施环节的不可或缺性。2010指南成人生存链由“五环”组成，包括：立即识别心脏骤停并启动急救系统；尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压；快速除颤；有效的高级生命支持；综合的心脏骤停后治疗。之所以用五个环表示，用意关键措施和步骤互相衔接、环环相扣，缺一不可。电除颤在整个“生存链”中是一个承上启下的关键环节。
电除颤与心肺复苏的联合应用是至关重要的，二者的联合被称之为“关键性联合”。所谓“关键性联合”，就是一方面应对心脏骤停者进行心肺复苏，力争尽快对可除颤性心脏骤停实施电击除颤；另一方面，在电击之后还要进行心肺复苏。孤立地看待电除颤的作用是不可取的。事实上，电击之后心脏骤停者往往不会立即恢复灌注性心律，而胸部按压可以维持心肌最低限度的血流灌注。此外，即使第1次电击除颤失败，按压也有助于延长电除颤的“时间窗”。
关于电击和心肺复苏顺序，2010年指南有以下描述。①院外：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED；如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，现场没有AED，则急救人员到达后先进行1.5至3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。②院内：如果有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪的过程中进行心肺复苏。对于其它院内心脏骤停者，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。
15、影响除颤成功的因素
患者本身的疾病因素可明显影响除颤的成功率，如严重的心肺缺血、内环境紊乱、酸中毒等，除此之外，影响除颤成功的因素与以下几个方面有关。
时间
是影响除颤成功率最重要的因素。除颤越早越好，从室颤开始到除颤的时间愈长，除颤成功的可能性愈小，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%～10%，而且除颤的时机转瞬即逝。3分钟内除颤最好，5分钟内除颤效果较好，超过10分钟患者几乎没有生存机会，时间就是生命！
电极位置
可直接影响到除颤的成功与否。不论选用哪种放置电极方法，关键是两个电极必须使心脏（首要是心室）位于电流的路径中心，使电流能流过整个心脏。在除颤时注意两个电极之间的胸壁不要涂凝胶、乳膏或盐水，以避免电流可能沿胸壁表面流动，而未通过心脏。
经胸阻抗
经胸阻抗是指电流通过身体的阻力。病人的阻抗越大，除颤的阻力也越大，通过电流不足，不能有效终止室颤。影响经胸阻抗的因素包括：皮肤状况、电极的面积大小、电极与皮肤之间的接触、电击次数和两次电击之间的间隔时间、通气的时相等。正确处理这些因素，尤其是皮肤与电极之间界面的处理，可降低经胸阻抗，使用合适的能量即可使心脏有足够的电流通过而成功除颤。①电极面积越大，经胸阻抗越低，除颤成功率越高，心肌损伤的可能性也越小，一定范围内除颤成功率与电极板直径正相关，直径12cm电极板除颤成功率高于8cm的（成人除颤电极直径8~12cm）。但过大的电极会减少通过心肌的电流。美国医疗设备协会推荐最小单个电极面积为50cm2，电击区的面积总和最少为150cm2。②皮肤是电流的不良导体，单独使用除颤板而不使用耦合剂，会使除颤板与胸壁之间产生很大的经壁电阻。因此，在皮肤和电极之间必须加凝胶、乳膏或盐水纱布垫等导电物质。③除颤时，除颤者应一直压紧除颤板，以降低经胸电阻。④连续除颤可降低阻抗。
波形与能量
除颤成功与否还与波形（单向波与双向波）、选择的能量（本质为电流，见上述）等有关。同等能量下双相波比单相波终止心室颤动的成功率更高或相当。不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好。
