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南阳:“小儿咳喘”的讲稿内容拈花指月

2012-04-20  昆山云海...
拈花指月   应一位广东参会中医朋友之请,把交流会上“小儿咳喘”的稿子发在这里。

  
一.小儿的生理病理特点:

    小儿的生理特点是什么?我想大家都知道,四个字:“稚阴稚阳”。说得简单点,就是嫩。就象种子刚刚发了芽,穿破土层。小儿的脏腑气血、骨骼肌肉,所有一切,都处在生长之初,免疫系统更是远未完善。
    小儿的病理特点:发病迅速,容易传变,容易康复,也容易恶化。小儿形气未充,免疫不全,但对外界刺激非常敏感。因为敏感,所以发病迅速。因为免疫系统远未健全,容易出现不设防的局面,邪气容易长驱直入。小儿腑脏清灵,气血清新,虽然有时病得很重,情况危急,但只要治疗得法,很快会由重转轻,在短时间内痊愈。也正因为小儿“稚阴稚阳”的生理特点,如果治疗不当,往往容易损伤脏腑气血,使病情恶化。
    当今社会,抗生素和激素的“滥用”、“乱用”、“错用”, “过敏儿”和“易感儿”越来越多,家长也苦不堪言,只有三天两头跑医院。希望更多的经方中医介入到儿科领域中来,吃中药的孩子越来越多,中医的未来才会真正有希望。

二.拈花的儿科看诊特点:

    我的儿科看诊,有点象西医。诊包里面,手电筒、棉签、听诊器都是必备的。咽诊很重要,这个黄煌老师也经常用;因为来看诊的孩子咳喘的非常多,所以听诊是必须的。西医的诊断方法和技巧,从某些角度而言,比中医更为科学和规范。我的西医学得不好,只是拿来借用一下,在座的朋友很多精通西医,相信在这方面能比我做得更好。
    孩子进诊室后,先观察面色和行为举止。过敏体质的孩子常常目下青暗,这个不是睡眠不好引起的“黑眼圈”,这个和过敏相关,孩子身体状态好的时候会变淡或消失,身体不好的时候会重新出现或加重。西医认为是过敏性鼻炎引起的局部静脉瘀滞,临床上用桂苓丸有一定效果。过敏体质的孩子往往比较燥动,眼神不安定,肢体语言丰富。
    比较小的孩子就诊一定要先摸手,看手,顺便在这个过程中就把脉搭了,否则一哭一闹,脉息就乱了。哮喘的孩子有一部分手心很粗糙,摸上去象沙石一样。手心潮热湿润的孩子,也容易盗汗或自汗,观察嘴唇往往比较的艳红,郁热明显的,手掌皮下会出现点状或片状朱砂样瘀滞。阳气虚弱的孩子,手指往往比较冷凉。脾胃不好的孩子,大鱼际往往比较低平,上面有时可以见到明显的青筋。
    关于舌诊:孩子的舌苔一定要注意是否染色,牛奶之类会使苔变得白腻,橙子、桔子会使苔变黄,巧克力会使苔变黑。早上的舌苔会厚一些,吃过午饭后苔会变薄。体内有郁热的孩子舌面上可以看到一些小红点。舌下静脉也要注意察看,特别是病程比较长的孩子。

三.小儿咳喘的诊断和治疗

    引发咳嗽的原因很多。如鼻后滴流综合症、咽源性咳嗽、喉源性咳嗽、胃食道反流综合症、气管炎、支气管炎、肺炎、哮喘等等。清楚问题出在哪里,有的放矢,治疗起来会得心应手很多。以过敏性咳嗽为例,以作说明。过敏性咳嗽,又叫变异性哮喘,其实质与哮喘一样,发作时支气管痉挛,气道呈高反应状态。治疗的时候不能当普通咳嗽来治。过敏性咳嗽的诊断,首先要建立在过敏体质的基础上,咳嗽以早晚为主,往往有运动后咳嗽,对气味敏感,不伴随感染时听诊无明显罗音,但呼吸音往往不清晰或欠清晰,抗生素的治疗效果不好或无效。临床上部分过敏性咳嗽的孩子,有时咳起来常几个小时都不停,非常痛苦。
    有部分孩子,下呼吸道的感染很严重,但咳嗽却不多,是因为肺气太弱的原故。有部分孩子在开始时有明显咳嗽,但经过输液治疗后,咳嗽变少甚至消失,但一听诊,双肺仍然唏里哗啦,是因为输液后,过多的水液进入到肺部,肺功能受到抑制,反而咳不起来。这两种情况都要引起重视,因为家长和医生都容易忽略,所以一定要细致地听诊。另外,这两种情况的孩子,在服中药后往往咳嗽会重新出现或明显增多,要提前跟家长说清楚,以免引起不必要的误解。


下面我从病机的角度入手,和大家一起探讨小儿咳喘的治疗。

太阳为病,外寒内饮。治用小青龙汤。用方要点:

    1.“伤寒,心下有水气”。伤寒是其因,有的咳嗽患者虽然已经化热,但用麻杏石甘或苦寒之类皆无效,当从病因而治之,可稍加石膏。心下,指胃,部分患者自觉胃脘痞闷不舒,一些患者虽无自觉症状,心下按之或痛或满。
    2.前辈们归纳小青龙汤病机为“外寒内饮”,证之临床,外寒可以没有,但内饮一定要有。
     3.舌质多淡红,易郁暗,苔多润泽或水滑,苔也可黄腻而厚,但苔面一定要水润;脉象多为浮紧、浮弦、沉细、沉弦、沉紧、弦紧。
     4.咽部常有充血,多呈慢性征象,如伴急性充血,程度一般不是很严重,扁桃体或肿或不肿。
     5.双肺常闻及湿罗音或哮鸣音,慢支或肺气肿的患者呼吸音偏低。
     6.目下淡黯,或下眼胞肿胀,久病者,尤其是老年患者,面色多黎黑,可见水斑,嘴唇紫暗或唇上有明显色素沉着。
     7.分泌物较多,鼻涕或痰多清稀,痰多泡沫,多为白色,但有时也可为黄痰。
     8.咳嗽或喘多夜重于昼。部分患者在夜间突然憋醒,咳嗽频繁,或喘息不已,不能平卧。
     9.临床应注意:有一些喉源性咳嗽,不得用三拗汤或其它轻浅之剂,必须选用小青龙汤才有效果。
     10.服小青龙汤后,一部分患者会呕吐痰涎,一部分患者会有大便变稀或腹泻,一部分患者会突然口很渴,都是水饮排除的表现。
    11.痰多合用三子养亲汤,喘合用葶苈大枣汤。

太阳少阴合病,阳虚水气不化。治用附子汤合用麻附辛汤加五味子生姜。用方要点:1.平素阳气虚弱,易疲倦,有尿频或夜尿,有时尿床;2.个头一般较同龄孩子瘦小,鼻头有时可见青筋;3.指尖清冷,鼻塞流涕,怕冷,咳喘夜重,对冷空气敏感;4.有时肺部感染虽然很严重,但却很少发热,咳嗽也不是很频繁;5.部分输液过后的孩子,常可见腹泻或便溏,有时可伴腹痛;6.苔润或水滑,脉多沉细、沉微或细弦。



少阳郁热,水气不行。治用泽漆汤。用方要点:
1.咳而脉沉者(脉不沉,但证相合,不必拘泥于脉);2.见少阳证而以咳嗽为主证者;3.舌质红或郁红,舌面见小红点,苔白腻或黄腻,一般较厚;4.咽部充血,扁桃体多有肿大;5.双肺呼吸音不清或较低,有时可闻及湿罗音;6.颌下淋巴结或颈后淋巴结可扪及肿大;7.眼结合膜常见充血,部分患者可见眼睑浮肿;8.部分患者面色青黄无光泽;9.分泌物如鼻涕、痰,常较粘稠而发黄;9.咳嗽常迁延日久,或时发时止;10.咳嗽时间常在凌晨或早上起床过后。


太阳阳明合病,肺热壅盛。治用麻杏石甘汤合用苇茎汤。用方要点:1.咳而汗出,喘而汗出;2.手心潮热,背心潮热,盗汗明显;3.咳喘的同时常伴发热,与感染相关;4.痰常为黄色,粘稠不易咯出,或吐如米粥、弥猴桃样;5.无涕,有时可见少量黄涕;6.咽部多见急性充血,有时扁桃体肿大或化脓;7.听诊:呼吸音粗,可闻湿罗音、痰鸣音或哮鸣音;8.舌质多郁红,苔多厚腻欠润,脉多滑数。


太阳少阴少阳合病,外寒内燥
基本方:麻附辛汤加花粉、生牡蛎、桔梗、生甘草。咽喉痒、气管作痒加苍耳子;痉咳加全虫、平地木;胸闷、痰液粘滞加薤白

症状描述:鼻塞,流涕,怕冷,口干,咽干,喜饮,咽喉或气管作痒,胸闷气短,痰粘难以咯出,也可比较的清稀。咳嗽多为阵发性,严重的痉咳常导致病人整夜难眠。
舌象:舌质多郁,苔一般较厚腻。
脉象:关脉多滑而不畅,寸脉上鱼或略微的往上浮起,咳嗽时间长的寸脉反多见沉细涩,尺脉多沉微。
检查:咽部急性或慢性充血,可见滤泡或扁桃体肿大,胸前听诊往往比较粗糙,有的在双肺下部可听到明显的湿罗音。
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