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拈花指月 应一位广东参会中医朋友之请，把交流会上“小儿咳喘”的稿子发在这里。
一．小儿的生理病理特点： 小儿的生理特点是什么？我想大家都知道，四个字：“稚阴稚阳”。说得简单点，就是嫩。就象种子刚刚发了芽，穿破土层。小儿的脏腑气血、骨骼肌肉，所有一切，都处在生长之初，免疫系统更是远未完善。 小儿的病理特点：发病迅速，容易传变，容易康复，也容易恶化。小儿形气未充，免疫不全，但对外界刺激非常敏感。因为敏感，所以发病迅速。因为免疫系统远未健全，容易出现不设防的局面，邪气容易长驱直入。小儿腑脏清灵，气血清新，虽然有时病得很重，情况危急，但只要治疗得法，很快会由重转轻，在短时间内痊愈。也正因为小儿“稚阴稚阳”的生理特点，如果治疗不当，往往容易损伤脏腑气血，使病情恶化。 当今社会，抗生素和激素的“滥用”、“乱用”、“错用”， “过敏儿”和“易感儿”越来越多，家长也苦不堪言，只有三天两头跑医院。希望更多的经方中医介入到儿科领域中来，吃中药的孩子越来越多，中医的未来才会真正有希望。 二．拈花的儿科看诊特点： 我的儿科看诊，有点象西医。诊包里面，手电筒、棉签、听诊器都是必备的。咽诊很重要，这个黄煌老师也经常用；因为来看诊的孩子咳喘的非常多，所以听诊是必须的。西医的诊断方法和技巧，从某些角度而言，比中医更为科学和规范。我的西医学得不好，只是拿来借用一下，在座的朋友很多精通西医，相信在这方面能比我做得更好。 孩子进诊室后，先观察面色和行为举止。过敏体质的孩子常常目下青暗，这个不是睡眠不好引起的“黑眼圈”，这个和过敏相关，孩子身体状态好的时候会变淡或消失，身体不好的时候会重新出现或加重。西医认为是过敏性鼻炎引起的局部静脉瘀滞，临床上用桂苓丸有一定效果。过敏体质的孩子往往比较燥动，眼神不安定，肢体语言丰富。 比较小的孩子就诊一定要先摸手，看手，顺便在这个过程中就把脉搭了，否则一哭一闹，脉息就乱了。哮喘的孩子有一部分手心很粗糙，摸上去象沙石一样。手心潮热湿润的孩子，也容易盗汗或自汗，观察嘴唇往往比较的艳红，郁热明显的，手掌皮下会出现点状或片状朱砂样瘀滞。阳气虚弱的孩子，手指往往比较冷凉。脾胃不好的孩子，大鱼际往往比较低平，上面有时可以见到明显的青筋。 关于舌诊：孩子的舌苔一定要注意是否染色，牛奶之类会使苔变得白腻，橙子、桔子会使苔变黄，巧克力会使苔变黑。早上的舌苔会厚一些，吃过午饭后苔会变薄。体内有郁热的孩子舌面上可以看到一些小红点。舌下静脉也要注意察看，特别是病程比较长的孩子。 三．小儿咳喘的诊断和治疗 引发咳嗽的原因很多。如鼻后滴流综合症、咽源性咳嗽、喉源性咳嗽、胃食道反流综合症、气管炎、支气管炎、肺炎、哮喘等等。清楚问题出在哪里，有的放矢，治疗起来会得心应手很多。以过敏性咳嗽为例，以作说明。过敏性咳嗽，又叫变异性哮喘，其实质与哮喘一样，发作时支气管痉挛，气道呈高反应状态。治疗的时候不能当普通咳嗽来治。过敏性咳嗽的诊断，首先要建立在过敏体质的基础上，咳嗽以早晚为主，往往有运动后咳嗽，对气味敏感，不伴随感染时听诊无明显罗音，但呼吸音往往不清晰或欠清晰，抗生素的治疗效果不好或无效。临床上部分过敏性咳嗽的孩子，有时咳起来常几个小时都不停，非常痛苦。 有部分孩子，下呼吸道的感染很严重，但咳嗽却不多，是因为肺气太弱的原故。有部分孩子在开始时有明显咳嗽，但经过输液治疗后，咳嗽变少甚至消失，但一听诊，双肺仍然唏里哗啦，是因为输液后，过多的水液进入到肺部，肺功能受到抑制，反而咳不起来。这两种情况都要引起重视，因为家长和医生都容易忽略，所以一定要细致地听诊。另外，这两种情况的孩子，在服中药后往往咳嗽会重新出现或明显增多，要提前跟家长说清楚，以免引起不必要的误解。 下面我从病机的角度入手，和大家一起探讨小儿咳喘的治疗。 太阳为病，外寒内饮。治用小青龙汤。用方要点： 1.“伤寒，心下有水气”。伤寒是其因，有的咳嗽患者虽然已经化热，但用麻杏石甘或苦寒之类皆无效，当从病因而治之，可稍加石膏。心下，指胃，部分患者自觉胃脘痞闷不舒，一些患者虽无自觉症状，心下按之或痛或满。 2.前辈们归纳小青龙汤病机为“外寒内饮”，证之临床，外寒可以没有，但内饮一定要有。 3.舌质多淡红，易郁暗，苔多润泽或水滑，苔也可黄腻而厚，但苔面一定要水润；脉象多为浮紧、浮弦、沉细、沉弦、沉紧、弦紧。 4.咽部常有充血，多呈慢性征象，如伴急性充血，程度一般不是很严重，扁桃体或肿或不肿。 5.双肺常闻及湿罗音或哮鸣音，慢支或肺气肿的患者呼吸音偏低。 6.目下淡黯，或下眼胞肿胀，久病者，尤其是老年患者，面色多黎黑，可见水斑，嘴唇紫暗或唇上有明显色素沉着。 7.分泌物较多，鼻涕或痰多清稀，痰多泡沫，多为白色，但有时也可为黄痰。 8.咳嗽或喘多夜重于昼。部分患者在夜间突然憋醒，咳嗽频繁，或喘息不已，不能平卧。 9.临床应注意：有一些喉源性咳嗽，不得用三拗汤或其它轻浅之剂，必须选用小青龙汤才有效果。 10.服小青龙汤后，一部分患者会呕吐痰涎，一部分患者会有大便变稀或腹泻，一部分患者会突然口很渴，都是水饮排除的表现。 11．痰多合用三子养亲汤，喘合用葶苈大枣汤。 太阳少阴合病，阳虚水气不化。治用附子汤合用麻附辛汤加五味子生姜。用方要点：1.平素阳气虚弱，易疲倦，有尿频或夜尿，有时尿床；2.个头一般较同龄孩子瘦小，鼻头有时可见青筋；3.指尖清冷，鼻塞流涕，怕冷，咳喘夜重，对冷空气敏感；4.有时肺部感染虽然很严重，但却很少发热，咳嗽也不是很频繁；5.部分输液过后的孩子，常可见腹泻或便溏，有时可伴腹痛；6.苔润或水滑，脉多沉细、沉微或细弦。 少阳郁热，水气不行。治用泽漆汤。用方要点： 1.咳而脉沉者（脉不沉，但证相合，不必拘泥于脉）；2.见少阳证而以咳嗽为主证者；3.舌质红或郁红，舌面见小红点，苔白腻或黄腻，一般较厚；4.咽部充血，扁桃体多有肿大；5.双肺呼吸音不清或较低，有时可闻及湿罗音；6.颌下淋巴结或颈后淋巴结可扪及肿大；7.眼结合膜常见充血，部分患者可见眼睑浮肿；8.部分患者面色青黄无光泽；9.分泌物如鼻涕、痰，常较粘稠而发黄；9.咳嗽常迁延日久，或时发时止；10.咳嗽时间常在凌晨或早上起床过后。 太阳阳明合病，肺热壅盛。治用麻杏石甘汤合用苇茎汤。用方要点：1.咳而汗出，喘而汗出；2.手心潮热，背心潮热，盗汗明显；3.咳喘的同时常伴发热，与感染相关；4.痰常为黄色，粘稠不易咯出，或吐如米粥、弥猴桃样；5.无涕，有时可见少量黄涕；6.咽部多见急性充血，有时扁桃体肿大或化脓；7.听诊：呼吸音粗，可闻湿罗音、痰鸣音或哮鸣音；8.舌质多郁红，苔多厚腻欠润，脉多滑数。 太阳少阴少阳合病，外寒内燥。 基本方：麻附辛汤加花粉、生牡蛎、桔梗、生甘草。咽喉痒、气管作痒加苍耳子；痉咳加全虫、平地木；胸闷、痰液粘滞加薤白 症状描述：鼻塞，流涕，怕冷，口干，咽干，喜饮，咽喉或气管作痒，胸闷气短，痰粘难以咯出，也可比较的清稀。咳嗽多为阵发性，严重的痉咳常导致病人整夜难眠。 舌象：舌质多郁，苔一般较厚腻。 脉象：关脉多滑而不畅，寸脉上鱼或略微的往上浮起，咳嗽时间长的寸脉反多见沉细涩，尺脉多沉微。 检查：咽部急性或慢性充血，可见滤泡或扁桃体肿大，胸前听诊往往比较粗糙，有的在双肺下部可听到明显的湿罗音。 |
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