取象类比 学中医中医基础理论时讲到：“心主血脉，其华在面”；“肝主筋，膝为筋之府”；“肺主皮毛，肾主骨”；这些基本的中医理论，是中医的骨架，中医的标准。 举几个例子： 1、临床上经常遇到面部长痤疮、黄褐斑的患者，治疗时如果思路不对，效果就很差，但如果想到“心主血脉，其华在面”。认识到面部疾病要从心入手，面部的所有问题，都与心有关，把治疗的重点放在心脏的调理上，就能取得很好的效果。 2、临床上遇到湿疹、荨麻疹的患者时，要首先想到“肺主皮毛”，而是不把目光放在是否过敏这个问题上。立足于肺，从肺求找答案，才能够治愈这些疾病。 3、当遇到膝关节疼痛的病人，患者膝关节屈伸不利，活动受限。“肾主骨，肝主筋，膝为筋之府”，从肝肾入手，养阴柔筋来治疗，三五天往往就能解决问题。 4、对于骨折后延迟愈合的患者，首先用该想到“肾主骨”，从肾入手进行调理，而不是只想到接骨疗伤，活血化瘀。 临床上遇到面部长斑的病人时，很多中医认为是内分泌失调呢；遇到腿抽筋的病人时，告诉病人是缺钙所致，要求病人补钙。这些都是对中医基础理论掌握不够，信心不够。 举个例子，前年夏天，一个患者找到我，要求打吊瓶，我问为什么？患者说重感冒了，打吊瓶好得快！ 因为我是采用纯中医疗法，我告诉患者，我这里不打吊瓶，并问他，“你认为几天好才算快呢？” 患者笑道，“每次感冒打吊瓶，三天就好了。” “那我一天给你治好，算不算快？” “那当然快了，中医可以吗？” “当然可以了！”我毫不犹豫的说。 患者因为晚上睡觉时空调温度开的太低，受寒所致。于是我采用生姜油在患者背部刮痧，沿着膀胱经刮出不少紫黑色淤点，前后也就十来分钟，患者感觉好了一大半，随后开了一付麻黄附子细辛汤。所谓的重感冒，采用中医治疗，一天就好了。随后，这位患者每次感冒，必喝中药，常常一剂就搞定，轻点的感冒，自己熬点葱姜水喝喝就没事了。 临床上经常遇到白睛溢血病，是指白睛血络破裂，血溢于白睛外膜之下，呈一片鲜红色，界限分明的眼疾，相当于西医学之结膜下出血。患者往往一觉醒来，变成兔子眼了，通过中医辨证，“肝开窍于目”，按照五轮学说，“白睛为肺所主”，白睛溢血从肝肺入手，清肝肺之火，采用桑叶三十到五十克，煎水内服，两三天就好了，不易复发。 去年秋天，，全国很多地方红眼病暴发流行，给这些患者切脉时，发现肺金过亢，克制肝木太过，重用桑叶清肝肺之火，同时配伍生大黄、黄芩泻肺，薄荷疏肝，蒲公英清热解毒，许多患者三剂而愈，病情重的，五剂而愈，我将此方公布于药房宣传栏，很多患者照方抓药，三剂药，十块钱，三天治愈流行性结膜炎。当时我自己感到双眼干涩、发痒，服用此方预防，虽然每天接触不少患者，但我并未感染发病。 在针灸学里面，有个《四总穴歌》，即肚腹三里留，腰背委中求，头项寻列缺，面口合谷收。临床遇到痄腮，也就是西医虽说的流行性腮腺炎。借用“面口合谷收”，针刺合谷穴，留针十五分钟，每日两次，一次见效，三天就好，快的两天就好。 举个例子来看看取象类比的思维方式： 竹沥是竹子经加工后提取的汁液。将鲜竹杆截成30～50厘米长，两端去节，架起后，中部用火烤，两端就会有汁液流出，汁液呈青黄色或黄棕色液汁，透明，具有焦香的气味。性味甘寒，能清心肺胃之火，有豁痰润燥、定惊之效。《丹溪心法》中描述：竹沥能滑痰。痰在膈间，使人颠狂，或健忘，或风痰，皆用竹沥，亦能养血。 思考一下，凡植物之浆液，汁水，其性多粘稠，性滑利者少，竹沥何以能滑痰？ 有位老中医给我讲，观竹之形态，中空而直，从头至根，看似节节受阻，气机实属相通，就好比人之体腔，被隔膜分为胸腔、腹腔、盆腔，好似竹之三节，看似不通，其实经三焦上下贯穿，内外相连，竹之内质为竹茹，清热化痰，贯通竹之全身，借用于人，实能贯通人之三焦。竹茹非简单的化痰之品，实为清化痰热自三焦水道而出。竹沥为竹之精，其通利三焦，化三焦痰热最速。三焦与心包互为表里，凡心包受痰热所困，心神不宁者，用竹沥皆有捷效。 老中医的一番话让我茅塞顿开，竹之一物，看似普通，实禀天地之造化，具有神奇的功效，其竹茹、竹沥、竹黄，均有通利之性，凡热痰、顽痰阻滞三焦、六腑，均可配伍使用。 几月前，一个八十多岁的老奶奶，感冒后咳嗽咳痰，家人自购咳嗽药。治疗一周无效，患者出现胸闷不舒。于是在当地医院住院，抗生素治疗月余，病情未能缓解，出院后寻求中医治疗。 老年患者，年事已高，原本就有心脏病、高血压、糖尿病、高血脂、胆囊息肉等宿疾，每餐服用西药一大把，现在胸腹胀满，出气困难，每日咳吐大量粘稠黄痰。三焦六腑不同，大便一周未行。我建议患者服用中药治疗。但患者惧怕中药汤剂之味，加之食欲不佳，不敢服用汤剂。思虑再三后，告知家人，可以到山中伐竹，置于炉火之上，烤竹取沥，每次30ml，每日两次。因竹沥清香，清新爽口，无异味，具有清热化痰，具有通利三焦六腑之功，与病机丝丝入扣，理当有效。 患者家属按照吩咐，上山伐竹，烤竹取沥。服用两天后，矢气连连，解不少粘腻大便，咳嗽胸闷大减，胃口已开，连续服用一周后，诸证平息。 相信中医的思维，就会给你开启一扇灵感的大门，让你在遇到疑难杂症的时候，有很多好的治疗思路，而不是死守教科书，按图索骥。 《内经》中就要求习医者“上穷天纪，下及地理”。 孙思邈在“大医精诚”中更明确指出学医者当“博极医源，精勤不倦”。 对于经典，该背的条文一定要背，四大经典需要多背多记，另外建议大家看看《道德经》、《易经》和《金刚经》，中国的传统文化在很多地方是相通的，学习好这些经典，你会发现中医越学越有味道。 中医的很多理论来源于生活，用心去体会，很多看似复杂的中医道理，就可以轻轻松松的理解了。 举个例子来说明这个问题： “寒性收引”为寒邪的特性，寒邪对人体的损害究竟有多大呢？寒性收引会导致什么样的后果呢？ 有年冬天，气温特低，周围邻居的水管都被冻坏了，我家厨房的水管也不例外，早上起来，发现厨房的水管被冻得严严实实的，我提来一瓶开水，慢慢的浇在冻住的水管上，几分钟后，水开始慢慢的往外流，一滴一滴的，随后是成一条细线，然后慢慢通畅起来，但却发现水管被冻破了，水不停地往外漏。 寒性收引，这是寒邪的特点。 “寒则气收”，寒邪侵袭人体，可使气机收敛，腠理、经络、筋脉收缩而挛急。如寒邪袭表，毛窍腠理闭塞，卫阳被郁不得宣泄，可见恶寒发热，无汗；寒客血脉，则气血凝滞，血脉挛缩，可见头身疼痛；寒客经络关节，经脉拘急收引，则可见肢体屈伸不利，或厥冷不仁。 在自然界中，寒性收引可以从两个角度来理解，即横向收引和纵向收引。 “横向收引”就好比水管收缩变细了一样！人体寒邪偏重，经脉也会收引变细，影响气血的运行，出现局部经脉气血不通，出现疼痛的表现，即所谓的不通则痛，这个很好理解。 “纵向收引”好比一段钢材，受冻后变短了一样！人体的经脉、筋骨、肌肉等，受到寒邪的侵犯，也会收缩变短，如上面所说的“寒客经络关节，经脉拘急收引，则可见肢体屈伸不利。 临床上常常遇到病人说，“医生啊，我这背部肌肉收缩，发凉，感到很不舒服”！这其实就是寒邪收引的结果，治疗时“寒者热之”，就能解决问题。 为什么“湿性趋下”？ 为什么“湿阻气机”？ 为什么“湿性重浊”？ 在学习《内经》时侯，对于“春夏养阳，秋冬养阴”的理解，我一直很困惑，为什么夏天炎热，需要养阳，秋冬寒凉，却需要养阴，这里的养是什么意思？ 一次偶然的机会，找到了答案。 在老家的屋后山有一个很大的山洞，当地老人们都称之为“鸡蛋洞”，据说我很小的时候，因为夏天天气炎热，当时没有冰箱，镇上收购的鸡蛋过不了夏天，容易变质，无法保存，后来他们发现夏天山洞里很冷，于是，修了一条山路，直通山洞，在洞内放了很多大缸，专门为鸡蛋过夏天准备，后来大家都称山洞为“鸡蛋洞”。 大学期间有年放暑假，去山洞玩，虽然山洞外面天气炎热，气温三十多度，但只要进入山洞，立即感到凉簌簌的。可以看到洞口的丝丝缕缕雾气，洞顶水汽凝结成水珠，不时滴答滴答的向下滴，地面显得非常潮湿。 学了《内经》 ，知道了“春夏养阳，秋冬养阴”之后，再切身体会山洞冬暖夏凉，夏天虽然天气炎热，但山洞内很冷，里面很潮湿；冬天虽然大雪纷纷，但山洞内很热燥。 我们人体呢？ 借用“天人相应”，就会发现，身体和山洞一样，夏天我们人体阳气充斥于体表，体内阳气缺乏，也是很潮湿、很阴冷。冬天人体阳气潜伏于体内，容易消耗阴液，所以人就感到很干燥。 既然春夏养阳，为什么夏天人们爱吃冰糕，而且吃后感到很舒服呢，吃寒凉的食物是否与春夏养阳相违背呢？ 太阳就好似人体的心脏，大气就好似我们的肺，而土地就好似人的脾胃，土地之下就好似我们的肾脏。 夏天地面以上空气炎热，而山洞内却非常阴冷，类比如我们的身体，春夏我们心肺阳气旺盛，而脾肾阳气却亏虚。 春夏养阳，养的不是心肺之阳，而是脾肾之阳，秋冬养阴，养的是五脏之阴。 明白了这个道理，再看看临床上风湿病的患者，春天夏天发病率较高，还有胃肠道疾病夏天发病率也很高，而治疗这些疾病的时候，就需要用温性的药，每年春夏两季，我用附子、乌头上百公斤，而秋冬两季，虽然天气寒冷，但大多数患者体内阴份亏虚，试用附子的机会就少多了，总用量还没有春夏两季的三分之一。 临床上经常会碰到这样的患者，清晨5-6点左右出现腰痛，疼痛难忍，无法继续入睡，起床后稍活动即可缓解，每天如此。 以前治疗这类疾病的时候，通常按照“通则不痛”的指导思想，采用“补肾强腰，活血化瘀，通络止痛”的办法，有的有效，有的没效，有效的患者，过不几天又复发了，这个问题如何来解决呢？ 一次的感悟，让我彻底想通了这个疾病的病机以及治疗思路。 那年冬天的一个早上，洗完脸后，我习惯性地将毛巾挂在阳台上。晚上再用时，发现毛巾上半部分已经干了， 下半部分仍然是湿的，而且下端居然还结了冰！我拿着毛巾沉思了很久！ 毛巾湿透后挂起来，水自然而然向下流，上半部分先干了，下半部反而更湿，加上天气冷的原因，时间长点，下半部分就会慢慢结冰了…… 这不正是我们中医里面的“湿性趋下”？ 常有病人说：“医生啊！我每天上楼时两腿好像灌了铅，沉重无比，这是咋回事啊？” 其实，只要想到“湿性趋下”，这种症状就不难理解了。 人体就像这毛巾一样，白天站立时间多，按湿性趋下的特点，水湿自然下移于腿部，所以下肢的湿邪就会偏重。“湿性重浊”，当人体内湿邪稍重，就会感觉双腿很累，湿邪严重时自然感觉 “两腿好像灌了铅，沉重无比”…… 再进一步思考：为什么毛巾只有在冬天才会出现下端结冰的情况呢？ 当外界气温较高时，水湿也会下移，但因为温度高，水分会很快蒸发，毛巾会干燥。 同样的道理，在人体如果肾火旺，不亏虚，或亏虚不严重，则下半身湿邪会被肾阳蒸腾，化为气而上升，在人体进行循环；如果肾阳虚衰时，就好比冬天挂湿毛巾一样，湿邪不能及时被蒸腾化气，盘踞下焦，患者就会感到双腿沉重！ 患者为什么后半夜慢慢开始出现腰痛、背痛，有时甚至会痛醒，起床后活动活动，疼痛就好了呢？ 其实仍然可以用“湿性趋下”来解释，夜晚卧床休息，处于人体最下端的，应该是与床面接触的部位。湿邪由双下肢向接触床面的部位转移，自然会是与床接触的部位不舒服！ 看到“湿毛巾”，想到“湿性趋下”，想到“正气不足”，想到“脾肾阳虚”…… 想通了这些再来治疗这类疾病，就很轻松了！ 患者，范某，女40岁，酒店配菜员。 自觉双下肢沉重1周 患者1周来无明显诱因出现下肢沉重感，以上午病情轻，下午较重，每晚下班回家，上楼梯时双腿如同灌了铅，沉重异常，休息一晚后病情减轻，不伴双下肢水肿。就诊时病舌根白厚，右尺沉迟，左尺部沉滑。 我就把湿毛巾的感悟讲给患者听，并按照病机，开出药方： 乌附片20克（先煎1小时）炒白术20克茯苓30克 干姜20克 黑豆30克 甘草10克 三剂，水煎服，每日一剂。 患者服用两天后，双腿的沉重明显消失，随后我让病人再继续服用三天，巩固疗效，平时间断性服用桂附地黄丸，半年来，患者继续从事以前工作，未再发病。 再一个案例： 网上有个病号找到我，将腰痛的资料发给我看，希望我能帮助解决多年的痛苦。其实病情和前面的案例一样，就是早上腰会痛醒，起床后活动活动就好了，每天如此，几年来不得不每天早上4、5点起床，最近发现疼痛时间提前了，在当地多家医院治疗无效，不得已进行网络求诊。 看完病人上千字的求助信，我实在不忍心让其继续痛苦下去，由于网络会诊收集资料不全，只好推荐最安全的办法，于是我开如下处方： 壮腰健肾丸一瓶 黑豆半斤 要求患者每晚用黑豆50克煎水后送服20粒壮腰健肾丸，每天只用药一次。 第二天患者急切的给我留言，昨晚服药后，早上腰不痛了，一觉睡到早上7点，感觉太棒了！我建议他继续服用五天。 五天后留言告之，清晨腰痛好了，这几天没有再出现过了。 看似很神奇的效果，其实主要是了解了疾病的病机所在——湿性趋下，从这个角度入手，这类疾病都是很容易解决的。 “脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，这句话源自清朝李用粹的《证治汇补：痰证》。 临床上对于那些长期咳嗽，咳吐粘痰的患者，在治疗时很容易想到从脾入手，调理脾脏；有些患者不咳嗽，但睡觉经常打呼噜，形体肥胖，我们也容易想到胖人多痰湿，考虑患者体内有痰，通过调理脾脏来治疗。 上面这些都是以痰测脾，知道了体内存在痰邪，来推测脾脏的状态，然后通过治脾来治痰，这很容易理解，也很好运用， “脾为生痰之源”，有痰治脾，理所当然的事情。 但如果患者表现的主要是脾虚，是否想到“脾为生痰之源”呢？ 有一个浙江的患者，20岁，男性，长期身体消瘦，溏便，齿痕舌，在当地治疗多年，每次就诊医生都告知脾虚，服用健脾的药物无数，连续服用一段时间后，食欲好转，舌苔好转，但过不了多久，依然恢复到未服药前的状态，去年不远千里，从浙江义乌来到湖北十堰来就诊。 观其形，切其脉，患者脾虚无疑，翻看以前处方，多以健脾为主，有的配以补益气血，有的配以温补肾阳，方都没错，但为什么不能治愈此疾呢？ 脾虚身体消瘦的病人很多，有几岁的，也有十几岁的，也有二三十岁的，也有四五十岁的，可以说每个年龄段都有这样的患者，脾虚，肠道吸收差，便溏，头昏，乏力，长期伴随着他们。 患者从几岁开始就脾虚，一直脾虚到四五十岁，还是脾虚，服用调脾的药可真是不少，为什么呢？ 这里面其实有一个“痰”的问题，脾既然为生痰之源，当脾虚运化失司之后，食物精微在人体的运化就会失常，就会转变成痰，脾被湿困是一个方面，更重要的是脾被痰所困，被顽痰所困。也就是说长期脾虚的病人，健脾的同时，要考虑痰湿为患，解除痰邪对脾脏的影响，才能从根本上彻底治愈脾虚。 这个患者，在健脾利湿、补养气血的同时，配以海浮石这味药，患者服用十天后，舌苔恢复正常，食量大增，一月后电话随访，体重增加不少，未再出现齿痕舌，大便也很规律，不再溏便。 化痰的药物很多啊！为什么选用海浮石这味药呢？ 虽然患者只有20来岁，但脾虚的病史有十余年，这十余年来，体内的痰湿一直存在，病史较长，可谓“顽痰”，能化顽痰的药物可就不多了。 海浮石具有“化老痰”，“软坚散结”的作用。 “脾为生痰之源！”，通过前面的讲述，这句话可以从两个方面来理解： 如果站在痰的角度，治疗痰证，这句话提醒我们，要注意调脾。 如果我们站在脾的角度，治疗脾虚，这句话提醒我们，要重视逐痰。 三年前，有一次我连续熬了几夜，早上起床后，感到精力不支，眼睛模糊，总感到有眼屎，但用手擦时，却又没有。肝开窍于目，这种不舒服的感觉，让我立即想到熬夜伤肝，于是，用枸杞子一小把，加菊花七八朵，开水泡后当茶饮，边饮边感到眼睛舒服了，真可谓立竿见影。 后来每当病人描述眼睛不舒服的时候，就习惯的问上一句，“是不是总感觉有眼屎，用手擦时却又没有啊？”很多病人就会点头称是，于是在下药时，就习惯用上菊花配枸杞子，疗效自然很好。 有一年夏天，天气潮湿，又连着吃面食，大便时感觉很不爽，不是便秘，解不出来，也不是拉不干净，而是感觉大便好像粘在肠壁上一样，解大便时很费力，擦时很费纸，这是典型的肠道湿热所致。我用苦参、茯苓配少许艾叶，煎水服用后，很快就好。 公布秘方 【生肌散】 人中白(炙)30g 象皮(砂炒泡)50g 乳香30g 滑石粉30g 血竭30g 白芨30g共研细末，撒于创口处 主治：一切伤口、溃疡，久不愈合，效神速！ 【烫伤油】 地榆20g 白芷20g 黄连20g 黄柏20g 黄芩20g 紫草60g 麻油1000g 制法：先将麻油烧至八成熟，将前5味药入油炸至黄柏呈深褐色时，再放入紫草，约10分钟后即灭火滤渣，贮油备用。 用法：患处有水泡的勿撕破皮，宜用无菌针刺破放水，然后用无菌纱布浸药油贴敷患处，一日一换。适应各种烧烫伤，至多7日痊愈。曾治一3度烫伤患者，敷此药油仅4日即告痊愈，诚奇效也！ 【治疗食不下】 生山药60克 生鸡内金30克 炙水蛭15克 炙马前子9克 上药研细粉（100目）炼蜜为丸，每服4，5克饭前1小时服 日三次。我用此治好上百例食不下的患者，其中包括四例癌症化疗反应患者，轻者一料而愈 重者二、三料也愈。 【脓包疮】 苦杏仁，用火炙成炭，存性，研细末，把香油调成糊状备用。用时先用淡盐水洗净，再涂上药膏，盖上纱布即可。1--2次脱痂，3--4次痊愈。20多年应用苦杏仁炭治疗数百人，没有一人没有治好。 【红藤】 初次接触红藤，是用于治疗肠痈，深知其对肠道炎症有确切疗效。此后进一步研究，发现红藤对慢性前列腺炎也有很好疗效。 再继续研究发现，对慢性盆腔炎效果很好。 再进一步研究红藤，发现对跌打损伤也有很好疗效。 有次岔气的病人来求诊，开红藤加川芎，一剂好，慢慢研究发现，红藤对经络修复有很好的作用。 许多病人中，手术、外伤等导致经络受损，出现乏力、心慌、气短，伤口疼痛等，均大剂量用红藤获得捷效。 【疤痕】 患者 刘某 女 35岁 湖北十堰人 面部外伤后遗留疤痕2月 患者2月前因与人争执，无意中被对方将面部抓伤，经治疗后，左下颌关节附近留下长3CM，宽0.5CM疤痕，自用疤痕灵后无效，当地三甲医院建议激光治疗，患者心里畏惧，前来就诊，就诊时疤痕成褐色，患者使用遮盖霜后仍十分明显，舌脉正常。 诊断：疤痕（毒淤互结） 治疗：攻毒逐淤，消疤祛痕 方药：五倍子30克（研成极细粉），蜈蚣粉1克 上药共混匀，加醋适量，调匀（以手捏成团且不黏手为度），加入蜂蜜适量（必须用真蜂蜜），调成粘稠膏剂，放置24时后，膏转为黑色，方可用。将上药涂患处（先涂疤痕周边，待疤痕缩小后，再涂中央），每日一次，每次2—10小时（以不痒为度）， 疗效：患者使用三天，疤痕缩小近一半，一周后彻底治愈。 按：此法对烫伤，烧伤留下的疤痕均有效；对轻度烫伤愈后形成的色素沉着也有很好的疗效。如果瘢痕形成瘤状，此方需加威灵仙煎膏才能起效。 【反复感冒极效方】 从调补三焦立法，应用巴中玉屏散防治反复感冒（反复呼吸道感染综合症），至目前，男女老少已治疗100余例，极效。 ① 组成: 淫羊藿100g、巴戟100g、黄精150g、五味子100g、黄芪180g、党参150g、白术180g、柴胡60g、防风100g、紫河车100g、陈皮30g、炙甘草30g； ② 化裁：虚寒体质加制附片60g，甚者加鹿茸30g；体瘦舌红加沙参60g、石斛60g；易化火生疖者加生栀子30g； ③ 制法：上药共置于微波炉中烘干（党参黄精防风质地柔润必须烘），粉碎机粉碎备用； ④ 服法：每次取药散10克，加红糖20克（改善口味），用沸水冲泡10分钟后（冬天加盖防止冷却），连渣喝下，起床后与睡前各服一次。疗程：1-2付，大多1付吃完，体质明显增强，感冒次数明显减少。 ⑤ 方解：巴中玉屏散由巴戟淫羊藿紫河车等补肾药、合补中益气汤、玉屏风散化裁而成，故名“巴-中-玉屏”，具有补益上中下焦之功，虽调补三焦，而尤重补肾；上焦肺为气之大主，中焦脾为后天之本，但肺与脾都根源于肾，肾居下焦，主藏精主生殖，为先天之本、元阴元阳之本，故重点补肾；且本方补益之外尚兼调理之能，如，兼舒郁化痰、兼调气升阳、兼驱散表邪、兼调和肝脾（包含痛泻要方骨架），全方兼顾阴阳气血平衡，阴中求阳，若体瘦舌红加沙参石斛则为阳中求阴，药性平稳，不燥不腻，长期服用而不至偏颇。 ⑥ 说明： A、足量服用巴中玉屏散者无效病例极少，目前仅发现1例无效，其体质特殊，有长达5年的放射物质接触史； B、病人服药数天后感口渴，是阳气回复之兆，继续服药多可消失，若渴甚而感咽干不适，不必畏惧，药粉减半服即可； C、感冒期间，此方亦可服用，不必停药； D、笔者曾有意对一些病人随访2～4年，其中部分病人远期疗效不佳，约十有二三，表现为服药后一年半载内感冒次数明显减少，但一两年后体质下降如初，又反复感冒。这些人中，有通宵玩耍者有玩病缠身者有家务操劳者有工作疲惫者，再服此方，仍然有效，因此这类病人需间隔一两年重复服药。 对中医经典名句的理解任之堂主人 第一条：脾为生痰之源，肺为贮痰之器 通常对这句话的理解：痰的产生主要与肺、脾两脏有关。肺主呼吸，调节气的出入和升降。当邪气侵袭肺时，容易导致肺内的津液凝聚成痰。脾主运化，即消化和运送营养物质至各脏器。如果湿邪侵犯人体，或思虑过度、劳倦及饮食不节，都能伤脾而使其失去运化功能，造成水湿内停凝结成痰。 那么脾失去运化功能，造成水湿内停，水湿内停应当为水饮才对，水饮与痰湿是不一样的，水饮只有经火炼，方能成痰。复习一下脾的功能： (1) 脾主运化 脾主运化，是指脾具有把饮食物转化为人体所需的营养物质，并将这些对人体有用的营养物质吸收、输送到需要部位的生理功能。 ①运化水谷：胃肠道通过脾气的帮助，在完成对饮食物的消化和“泌别清浊”后，饮食物经过消化所分离出的营养物质，还需要通过胃肠道进行吸收，然后才能输布到全身，以供人体所需。这一过程也必须依赖脾气的运化功能才能完成。因为脾脏具有消化饮食，吸收并输送饮食物精微物质的运化功能，而营养物质又是人体生命活动所必需，也是气血津精生成的重要物质来源。 ②运化水液：饮入人体的水液，经过脾的吸收及输布作用而达到身体的各个部位，起到滋养、濡润的作用。与此同时，脾脏又将人体代谢后多余的水液，及时转输到人体的肺脏和肾脏，并通过肺的宣发与肃降功能以及肾的蒸腾气化作用，通过汗液、尿液、呼吸、大便而排出体外。 (2) 脾主升清 脾主升清亦称之为“脾气主升”。脾主运化，饮食物进入胃以后，经过脾的消化、吸收和输布等作用，将饮食物中的营养成分及津液运送到心、肺、头、面、目，并通过心肺的推动及宣发作用而变化生成人体营养的必需物质，以滋养全身。 脾要将水液及营养成份上输到肺，通过肺的宣发和肃降来代谢。那么，当邪气侵袭肺时，导致肺内的津液凝聚成痰，肺的宣发和肃降功能失常，脾所上输的精微物质和水液就不在是精华了，而成为肺负担，好比肺中痰液还没有清理干净，脾又不断的上输水液，造成产生新痰的来源。这才是脾为生痰之源的本意。 临床中碰到痰多的病人，有些医生认为痰多是脾虚造成的，治疗中采用四君子健脾，加上清肺化痰的药，自认为万无一失，其实四君子健脾，加强了脾向肺输送输送水液的功能，加重了肺的负担，痰液越来越多。总是干净不了。 痰多的治疗，敛脾是关键，即收敛脾气，使其上输的功能减弱，向四周，向下的输送加强，敛脾的同时配合健脾利湿、健脾燥湿的药，这样从源头上减轻肺的负担，然后稍加清肺化痰之药，治疗痰证起效很快。 敛脾的常用药有芡实、白莲子、苍术...... (3) 诸湿肿满，皆属于脾 肿满：肿是指肿在皮肤及四肢，满是腹内胀塞，概括而言指浮肿胀满。 湿有内外之分：雨露伤人或久卧湿地属外湿；久食生冷之类，脾阳被伤，不能化湿，形成内湿。因脾主运化，脾主四肢，如果脾的运化失调，水湿不能运化，滞留于体内、四肢，就会发生浮肿胀满等症状，本文之浮肿胀满是由脾不运化形成的。 临床中湿邪多能致肿满，但肿满并非全是湿所引起。如“至真要大论”中的“诸胀腹大，皆属于热”和《素问·阴阳应象大论》中“热甚则肿”，谈的就不属于湿。 对此条的理解，可以这样理解：湿邪内停，脾失运化，导致机体躯干、四肢出现肿满的症状，皆可以从脾来调理。 常言道：“兵来将挡，水来土掩”。这其中的“水来土掩”其实就蕴含了“以土治水”的道理，借用到中医里来，脾属土，湿为水邪，以土治水，五行相克也。 肿满有明显的湿象，可以很容易想到调理脾脏，但有时得肿满也与湿有关，我们却不容易想到。 比如：中部崛起的肥胖患者，大多数人首先想到的是“减肥”！没有想到中医的辩证从痰湿入手，从脾入手来解决问题！ 看得见的肿满可以调理脾脏，有些看不见得又该如何呢？ 对于痰湿较重的患者，出现肝脏肿大，出现脂肪肝，我们同样也要调脾。痰湿引起的肝脏肿大，不也是“诸湿肿满”的表现吗？ 如果我们再细细推寻下去，可以总结出这样的观点：只要由湿邪这个病因存在，患者出现了机体局部的肿满，就可以从脾来调理，不论是眼皮肿，还是体内长肿瘤，调脾都是可以参考的…… 第二条：诸痛痒疮 皆属于心 “痒”，大多认为是属“风”，与心又有何干系？“疮”之与心的关系，似乎更加遥远… 事实不然！ “痛”、“痒”、“疮”不仅与心有关，而且关系密切！ “心主血脉”！“痛则不通”、“痛则不荣”，无论是 “不通”还是“不荣”，其实谈的都是血脉的问题。当血脉不通，局部自然出现淤滞，疼痛就产生了；不通的背后，就蕴含了不荣，因为血脉都流通不过去，能荣养吗? “不通”和“不荣”很多时候是并存的，而治疗“不通”和“不荣”时，从心入手，活血通脉就是关键。中药针剂“丹参注射液”、“血塞通粉针剂”在临床上作为常用药，对大多数疼痛都有改善作用。 “痒”之为病，可理解为风邪聚集在局部的一种反应，通过活血通脉，促进气血的运行，风邪由里发表，随汗而解，正所谓“治风先治血，血行风自灭”、“大气一转，其气乃散”，所以“痒”的治疗，从心入手也算是捷径。临床上运用桂枝汤治疗西医所说的过敏，其中桂枝的作用就在于此… “疮”与心的关系，同样也是建立在“心主血脉”的理论基础上。许多人见疮即用清热解毒的药物，这与西医见疮就用抗生素是一样的思维模式。疮之形成，可以理解为人体营养、能量物质郁积在局部，而产生一种病理反应，看似“上火”，其实根本在于输送出现障碍。对于这类疾病，活血化瘀就是很好的办法，输送问题解决了，营养物质不能积蓄了，病就好了。 对于病情久的患者，气血的不通，导致人体正气输布出现障碍，形成虚证，运用补药补充不足的能量（如黄芪），这样病就好得更快些。 古方“海浮散”（乳香、没药各等分）的配方及适应证。下次遇到丹毒的病人，可以试试，体会一下效果，就会有深刻的感受，此方被誉为“外科回生保命之灵丹”毫不夸张…… 明白了“疮”的本，知道了活血化瘀是治疗的关键，再看看痤疮，想想痤疮该如何治疗？ 经云：汗出见湿，乃生痤痱。 劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。 “痤”的形成诱因：“汗出见湿”、“劳汗当风”，“寒薄”加“郁”。“痤”的外因为“湿”、“风”、“寒”，最后加上“郁”！ 发病的另一个条件为“汗出”，汗出意味着毛孔开，中医称为鬼门开了，外邪才能入，入之后如不能出，郁塞日久便形成“痤”！但“痤”与“痤疮”还是有差异的！ “痤”当为初期，其外邪郁积时间不常，用针挑破，当为白色米粒状物质，如果此阶段治疗不当，病程反复迁延，并形成了“痤疮”。“痤疮”者，“痤”加上“疮”也。 如果只是“痤”，治疗时相对容易些，《外科大成》定为“肺风粉刺”，采用枇杷清肺饮，组成为：枇杷叶、黄柏、黄连、人参、甘草、桑白皮、连翘、白芷、当归。此方效果不错，但是只是针对“痤”。 此病风、寒、湿郁结而成，虽然已经郁结化火，但寒邪、湿邪仍在，所以《医宗金鉴》上采用颠倒散外用。 颠倒散组成：大黄、硫黄各等份，两药共为细末，凉水调敷患处。本方为主治肺风粉刺及酒渣鼻的经典方剂之一，在临床中较为常用。一味寒药加上一味温药，寒热搭配，这样郁热得泄，沉寒得散，“痤”自然就好了。 但因方用大苦大寒的大黄与大辛大热的硫黄同用，药力激荡，使用时必须注意，只涂抹在“痤”的表面，不适宜在脸上大面积的涂抹。 内外兼修，“痤”很容易好。 但没有及时治疗，发展到“痤疮”的程度，脸上出现了很多包块，有的颜色紫暗，淤血明显，有的甚至感染化脓，就非单纯的“痤”那么简单了！因为涉及到“疮”，治疗时要考虑到疮科的问题了。 内经的原文：“诸痛痒疮，皆属于心”。 也就是说“痤疮”之“疮”要从“心”来治疗！ 大多数人都没想到这个层面上来！看到疮就是清热解毒、消肿散结，没有看到问题的本质… 没有看到“心”层面，如果想通了，则天下就无治疗不好的痤疮！ 心之所主：“心主血脉，其华在面” 我经常给病人解释：面部的血液循环依靠心脏，心脏的功能不强大，面部血液循环就差，气色就不好，易长东西。 “痤疮”是面部的垃圾，用现代语言来说，是毛囊阻塞，皮脂腺的分泌不畅、细菌繁殖……. 看到这里，痤疮的病机就算明白得差不多了：鬼门开，风、寒、湿自外而入，未能及时发散，郁积而久，形成痤。痤没能及时治疗，郁积化热化毒，再加上心脏气血不足，不能及时疏通面部气血，郁毒外发，而成疮！ 有人会问：为什么患者会便秘？ 便秘是因为肺气的敛降功能较差所致，便秘不是痤疮的形成原因！但鬼门开，风、寒、湿自外而入，未能及时发散，与肺的宣发肃降功能出现异常是有关系的。 有人会问：为什么吃辛辣之物会加重病情？ 五行之五味，酸、苦、甘、辛、咸，其辛为归肺经，辛味具有发散的作用，食辛辣之物后病情加重，是辛味入肺，肺之宣发的作用加强，将郁积在皮肤下的外邪向外发散的结果。 前面讲了“痤”的治疗，那么“痤疮”该如果治疗？ 1、针对心脏，可以运用丹参、生地来补心血，同时稍稍运用桂枝温心脉，石菖蒲引药入心，这样心脏能量充足，才有可能将面部的垃圾清运走。 2、运用敛肺的药物，使人体内的浊气向下运行，通过大便排出体外，此类药物有：枇杷叶、苦杏仁等 3、运用消肿散结的药物，可以加快治疗效果：如连翘、白芷等。 4、痤疮颜色偏白者，考虑为湿郁化痰，佐以浙贝母。 5、病情反复迁延者，需要扶正，按照疮科论治，采用黄芪托毒。病情严重同时要考虑加适量疮科解毒药物如金银花、玄参、紫草。 治疗原则：本病发展到“疮”，已经是寒热错杂，虚实夹杂，用药须要寒热搭配、攻补兼施。用药切忌一派寒凉，否则病邪暂时压制，日久爆发更加厉害，如此用药，则永无可愈之日。 想明白了痤疮的治疗，对“心主血脉，其华在面” ；“诸痛痒疮，皆属于心”的理解就会上升一个层次。 等想通了这些，我们再来看看《医林改错》这本书，会有更深的理解了。 张珍玉教授通过一典型病倒，使本条文之经义昭然若揭，病案举例，辨析如下： 男．63岁，2000年4月28日初诊。因胸闷、牙痛5天，周身皮疹、瘙痒3天来诊。惠者素有冠心病病史，5天前出现心悸、胸闷，并伴牙龈肿痛、头痛．继而周身皮疹，色红、瘙痒、联结成片．且夜间痒甚，晨起渐减．多梦眠欠佳，小便短少、色黄，大便正常，舌质红，苔薄白，脉数弱。 心电图示冠状动脉供血不足，尿常规正常，脉证合参，诊为 心气不足、心火偏亢。治以活血养心兼以清心泻火。 处方：当归9 g、丹参9 g、川芎9 g、郁金6 g、茯苓9 g、炒栀子6 g、生龙骨1 2 g、夜交藤1 2 g、砂仁6 g、甘草3 g 水煎服，日l剂。服药3剂后，皮疹消退，头痛缓解．心悸、胸闷及牙痛大减，眠可，二便调。上方去生龙骨、夜交藤，郁金加量至9 g，加炙远志6 g、黄芪25 g、党参1 5 g、炒白术9 g，继用2剂．牙痛缓解，心悸、胸闷明显减轻，唯劳累后偶感胸闷、憋气 上方去炒栀子．继服6剂痊愈，随访半年未复发。 按：本案证属心气不足， 心火偏亢。 心主血脉，心气不足，运血无力，血行迟缓、瘀阻于脉则心悸、胸闷；血脉瘀阻，不通则痛而为头痛；瘀血阻络，壅而生热，心火炽盛发为牙龈肿痛；心脉瘀阻，气血失和，营卫失调，加之热毒火盛发于肌肤则为皮疹、瘙痒。本病虽症多繁杂．但究其病因病机，则本在心气不足．标为心火偏亢 故治疗以养心活血为主，兼以清心泻火。方中当归、丹参皆入心经．补心脉而通血行，为治心要药；川芎为血中之气药，郁金为气中之血药，二药活血行气、通络止痛；川芎通上达下又与潜阳安神之生龙骨相伍，二者一升一降，使升中有降，降中有升，升降有度；茯苓健脾理气．入肺脾二经，而肺脾又与心关系最为密切，用茯苓可肺脾同补以助l心气；炒栀子清心泻火；夜交藤养心安神；砂仁、甘草醒脾调中，资助气血生化之源．调和诸药。 二诊瘙痒皮疹消退，头痛、眠差缓解．牙痛大减．说明上浮之火渐消，故去生龙骨、夜交藤．加入炙远志、黄芪、党参、炒白术以加强养心益气之功。 三诊：心火已消．遂去炒桅子．专力调气血、养心气， 全方补中寓通、养中有泻、先清后养、攻补兼施。 患者皮疹、瘙痒明显．但方中无一味祛风止痒之品，而药到病除。正所谓：“诸痛痒疮皆属于心” 第三句：治风先治血，血行风自灭 明·李中梓《医宗必读卷十·痹》，阐述行痹的治法：“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。” 《金匮要略》对营卫之气不足引起的脉阴阳俱微，身体麻木失去知觉，如“风痹状”者，选用桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪为主药，以振奋阳气，促进血液运行，使“气行则血行”。诚如李士材所谓“治外者散邪为亟，治藏者养正为先”，“气足自无顽痹”。再如，中风乃因肝肾阴虚、阳亢风动、瘀阻经脉所致，治疗上亦守“治风先治血”之旨，如三甲复脉汤加减治肝肾阴虚之风气内动，大秦艽汤治络脉空虚之风邪入中，莫不以治血为主，或育阴液、重肝肾，或养血为主，佐祛风以通络。过敏性紫癜与中医文献中描述的“紫癜风”、“发斑”相类似，多由风火湿毒侵袭腠理所致。治宜针对风热毒邪以祛风解毒之法，临床常以活血化瘀之法，选用桃红四物汤加减。 口诀所指之“风”应包括“外风”与“内风”， 所治之血即指阴液，包括阴血、津液，治风之法，祛风、散风为直接疗法，而间接疗法包括：祛外风取补血养血活血、行气活血、温经活血、凉血活血等，使血行风灭；治内风可用滋、养、育、敛阴血、津液等一法独进或多法并施，以收液增风平之功。由此不难看出，随着历史的发展，各代医家的临床实践不断丰富、充实着“治风先治血，血行风自灭”的内涵，而其也具有更强的概括力，具有更大的指导意义。 案例： 丁某，女，47岁，教师，常年反复发作荨麻疹，诊时患者面色淡白无华，唇舌色淡，脉细弱，全身可见搔痒痕迹，四肢部见红色疹点。通过脉证互参，该患者体弱血虚，诊断为风疹。用《医宗金鉴》当归饮子加减，服药3周后病愈。按：本方由归、芎、芍、地四物汤加用补益疏风之黄芪、荆芥、防风、蒺藜、首乌等组成。符合“治风先治血，血行风自灭”之旨。 第四句：心藏神 “心藏神”即心主神志，心主神明，心具有主宰人体五脏六腑、形体官窍的一切生理活动和人体精神意识思维活动的功能。 现代医学中所涉及的心血管疾病为器质性或者功能性，无论是哪一种，对心脏的损害都是存在的。心的阴阳平衡被打乱，就会出现神明失主，不能或不能很好“藏神”的病理变化。心主血脉是心主神明、藏神功能得以实现的生理基础，心血管病患者的血管功能都有不同程度的损害，心难自养，血脉失主，因此心藏神的功能必然受损。《素问》云：“血气者，人之神，不可不谨养。”《灵枢·调经论》篇云：“血并于下，气并于上，乱而善忘。”《伤寒论》云：“本久有疲血，故令喜忘。”与此同时，因为心血管病患者大都是缓慢发病，且大都为身体衰弱的老年人或身体虚弱者，所以患者病机之本是虚，以及在此基础上表现出来的“实”，瘀血是最常见的病理产物。唐代孙思邈在《备急干金要方·心脏脉论》说：“心气虚则悲不已，实则笑不休? 悲忧思虑则伤心，心伤则若惊喜善忘。” 所以，看到的心血管病合并的抑郁障碍，多是诸如心情抑郁、胸部满闷、情绪不宁、胁肋胀痛或咽中如有异物梗阻等因“虚”所致的病症。基于此，不难看出心血管病患者合并抑郁障碍是“心藏神”功能受到损害后出现的病理变化。 第五句：经气已至，慎守勿失，深浅在志，远近若一 意思是说，经气到来以后，要慎重地把握而不失时机，至于进针的深浅、取穴的远近，都全在医生的心领神会，全靠医生的内心感受去体验，正所谓“运用之妙，在于一心”(汪昂《医方集解》)，“医之为言意也”(《后汉书．方技列传》)，从而要求医生在针刺治疗的具体过程中，要聚精会神，“神无营于众物”。 “一”，在中国古代哲学思想中，是一个极为抽象的概念。它可以指万物的本源——“道”，还可以指人的精神世界，如葛洪《抱朴子．内篇．地真》：“人能守一，一亦守人。庄子更形象地把这一原理描绘成“心虚”，“心虚”也就是“虚一”，“一”就是“心”即人的精神世界，即所谓“一者，心也，意也，志也”。 因此，“若一”就是“由心”，就是根据人的内心感受之意，与前句“在志”的意思完全一致。可以看出“若一”和“在志”是同义的，都是“在内心里”的意思。于是，“深浅在志，远近若一”就可以顺理成章地解释为“进针的深浅和取穴的远近，全在医生的心里”，正道出了针气和针刺不可言状的玄秘和微妙，同时也说明了针刺取气要靠医生至意深心地去体会和感悟，这正是汉代名医郭玉所说的“神存于心手之际，可得解而不可得言也”，要求医生在留针候气时要并心一志，澄神内视，“无营于众物”。 第六句：风盛则动 大自然中，可以观察到，当起风时，树木随风而动，类比如人，意思是风气偏胜，可使人发生颤抖或手足拘挛等症。在临床上可以看到眼皮跳动、嘴群蠕动、面部肌肉抽动、头部颤动、双手抖动等这些明显的“动”，也很容易想到“风盛”的问题，但下面的病例是否会想到是风盛的原因吗？治疗时是否会考虑到祛风来治疗吗？ 1、慢性肠炎：患者的肠蠕动亢进，出现腹痛腹泻。蠕动亢进，想到肠道有风没有呢？ 2、嗝逆证：嗝逆属于膈肌痉挛所致，即膈肌抖动太过所致，治疗时是否考虑过祛风的治疗？ 3、头疼：TCD检查报告脑血管痉挛。西医就是一个活血，扩张脑血管。中医治疗时，是否考虑到祛风？用上蜈蚣。。。 4、心动过速：是否考虑为内风所致，养血祛风、潜阳熄风等的运用？ 第一讲：心主血脉，其华在面 心主血脉，意思是说心有推动气血在脉管内运行以营养全身的功能。心与血脉相连，心气是血液运行的动力。心是循环系统的主要组成部分，心的搏动，维持着血液在脉管内的正常运行。如果血管方面出了故障，首先当从心来考虑，这是古人总结的具有提纲携领的作用，记住容易，但临床遇到疾病时想到就不容易了。 例：脑供血不足 患者，刘某，男，52岁， 头昏、乏力3个月，加重三天 患者3个月来，无明显诱因出现头晕，测血压115/75mmhg，在医院行TCD（颅内彩超）检查，报告血管狭窄，血行速度缓慢，于是静滴丹参7天，病情稍缓解，起床时仍然头昏。近三天病情加重，头晕伴恶心，经朋友介绍前来就诊。脸色恍白，嘴唇发淡，舌质淡，苔薄白。切脉：左右寸口细软，心率62次每分。 中医诊断：头晕（气血亏虚） 西医诊断：脑供血不足 分析：心主血脉，心脉细软，心脏气血亏虚，鼓动无力，血行无力，上不能达于头，外不能养周身，故出现头晕，乏力。心脏供血改善，自能改善头晕。 处方：人参加桂枝龙骨牡蛎汤和归脾汤加减 人参15 桂枝12 龙骨粉20 生牡蛎20 当归15 白术15 白茯苓15 黄芪20 远志8 龙眼肉20 酸枣仁15 炙甘草10 葛根25 川芎18 五剂 一剂知，五剂病若失。嘱服归脾丸10天巩固疗效。 五剂后血压升至135/78mmhg 其华在面：心血与面部气色密切相关，心血足则面色红润光泽，若心血虚，脉管空虚，则面色苍白无华。心血瘀阻时血行不畅，故面色青紫，出现色素沉着。临床上治疗面部疾病时别忘了心是它的主人。 例：黄褐斑 患者肖某，女，43岁 两颧皮肤发暗1年，加重1月 患者一年来两颧皮肤发暗，形成斑块，使用多种祛斑产品无效，最近一月，生意操劳，皮肤颜色加重，请来就诊。就诊时面色恍白，两颧暗黄色，嘴唇颜色偏白，月经量少，每次三天。舌质淡，齿痕舌，苔薄白，舌尖有瘀点；脉象：左右寸口细弱，左关郁涩。血压95/60mmhg。 诊断：黄褐斑（气血亏虚） 病机分析：“心主血脉，其华在面”，心血不足，鼓动无力，血行缓慢，面部皮肤得不到滋养，代谢产物无法清除，自然出现皮肤色素沉着。面部出现斑块，心情受到抑郁，进一步加重病情。 治法：益气养血，活血化瘀，舒肝解郁 处方：人参25 黄 芪20 当 归15 丹参20 菖蒲15 远 志10 桂 枝15 柴胡12 白芍30 赤芍30 鸡血藤25 玫瑰花15 香附子15 郁金15 制首乌20炙甘草15 五剂，水煎服，日一剂 同时用西洋参50克煎水100ML，每早洗脸后，用手搓面部100下，皮肤发热发烫为度，搓完后，用西洋参水控于皮肤上。 一周后复诊：面色有光泽，斑已变浅，守方十剂，前后大约20天，患者面如桃花。 按： 凡面部长斑，均得从心为主着手治疗； 有从心、肝、肾着手治疗“肝斑” 有从心、脾、肺着手治疗“虚斑” 有从心、肾着手治疗“肾斑”等 第二讲：肝主疏泄 “疏泄”是疏通畅达的意思，含义有二，其一是指肝有调节某些精神、情志活动的功能。其二是指肝协助脾胃进行腐熟和运化的作用（与胆汁的分泌排泄有关）。 临床上，看到病人心情抑郁，哀声叹气，胸胁苦满，经前乳房胀痛，很容易想到是肝气郁结的问题。但是如果长期消化不良，吃健胃消食药又无效，是否想到肝脏？大便不干不稀，排便却总是不甚利索，是否想到肝脏？血粘度高，血行不畅，手指发麻，是否想到肝脏？诸如此类通而不畅的疾病，别忘了肝脏，因为肝脏管理着人体的疏通功能。 诸风掉眩，皆属于肝 “诸”，诸多也，指一切或多数之意；“风”， 既为六淫中的外风，也指内生五邪中的内风，又称肝风，故风包括外风与内风二种；“掉”，摇动之意，其范围包括头面、四肤、身体各部的摇动及肌肉的跳动(在头部的，亦指病人自觉有旋转的一种症状)；“眩”，习惯称作“眩晕”。 内经：“风盛则动”。这就明白了，“掉眩”其实就是讲风在人体内的表现，没有这个表现，也就无法得知体内是否有风了。“眩”指眩晕，按照现代医学来看，其实也就是“脑血管痉挛”，脑缺血时的头晕，细想一下，“眩”也是“掉”的表现，只是“掉”表现在了脑血管上，这样就与“风盛则动”完全一致了，风在体内表现就是“动”。 “动”在临床上可以看到眼皮跳动、嘴群蠕动、面部肌肉抽动、头部颤动、双手抖动等这些明显的“动”，最典型的就是帕金森氏症，也很容易想到“风盛”的问题，但下面的情况是否会想到是风盛的原因吗？是否想到“诸风掉眩，皆属于肝”？ 1、肠道病变：患者的肠蠕动亢进，出现腹痛腹泻。针对蠕动亢进，想到肠道有风？ 或问：这肠蠕动亢进也与肝有关？ 答曰：看看痛泻药方，再结合现代医学的肠蠕动过快问题，再想想痛泻药方中的白芍、防风，思路可能就一下子开阔了。 2、嗝逆证：嗝逆属于膈肌痉挛所致，即膈肌抖动太过所致，治疗时是否考虑过祛风，考虑过调肝？ 3、眩晕，头疼：TCD检查报告脑血管痉挛。西医就是一个活血，扩张脑血管。中医治疗时，是否考虑到从肝入手，配合祛风？用上天麻、钩藤、蜈蚣…… 4、心动过速：是否考虑为内风所致，潜阳熄风、养血祛风等的运用？ “诸风掉眩，皆属于肝”、“风盛则动”，“动之太过即为风”，明白了这一层，再回过头来看临床上的一些疾病，思路就会开阔不少！ 例：消化不良 患者，*某，男，42岁，湖北十堰人，消化不良10余年。 患者10年来，每餐饭后总感到胃胀，吃吗丁啉或健胃消食片后稍舒，不吃时到下餐吃饭时无饥饿感，看中医都认为是脾胃虚弱，吃健脾健胃药无数，也有效，停药后即发，正应了广告词“家中常备健胃消食片”。偶然机会，路过我处，谈及此病如何治疗，观其色面色偏黑，身体稍消瘦，嘴唇发暗，切脉：左关郁涩，告知当从肝治。病人欣然接受一试。 诊断：消化不良（肝郁脾滞） 治疗：疏肝利胆，健脾开胃 柴胡15 枳实20 竹茹20 白术20 茯苓20党参15炒内金30山楂30 木香20炙甘草10 五剂 患者服后，饭量增加，到下餐前有较强饥饿感。一月后体重增加近10斤 肝主筋 肝主筋，是指全身筋肉的运动与肝有关，就是说肝支配全身肌肉关节的活动。筋附着于骨，筋收缩或驰张而使关节活动自如。筋又赖肝血的濡养，故有“肝生筋”之说。如肝血不足，血不养筋，则出现肢体麻木屈伸不利，痉挛拘急或痿弱等症状。如肝风内动时，即可出现震颤抽搐，以及角弓反张等症状。 例：筋膜失养 患者，王某，35岁 双侧小腿腓肠肌疼痛十余年 十余年来无明显诱因出现双侧小腿腓肠肌疼痛，以夏季为重，求治于当地各大医院，行类风湿及痛风相关检查结果均正常，无明确诊断。患者体型瘦（身高178CM，体重60公斤）。舌根苔白，齿痕舌，两寸脉细弱，两关脉玄滑紧，两尺沉紧。反复询问得知病人特别怕冷，平素食欲差。 2009.05.23初诊，诊断：痹证（寒湿痹阻） 采用桂枝芍药知母汤加三仁汤化裁。五剂 2009.0528复诊，自觉身体轻松些，上午好转，但下午四点到五点出现疼痛加重。考虑膀胱经寒气太重，上方加大附子用量到30克，同时每剂加山甲粉8克，分三次冲服。五剂 2009.06.02复诊，病情好转，但疲惫感加重，右寸细弱，右关郁滞。患者反应从小就有医生说其脾胃虚弱，结合脉象，采用开胃汤加玉屏风加灵效活络丹拟一方，重用白术50克。五剂 2009.06.06复诊，病情稳定，白天没有再出现疼痛，体力恢复许多，脉象也有所好转。但每晚1点到2点出现腓肠肌疼痛，用手压时具体疼痛部位不明确。考虑寒湿长期闭阻经络，气血郁而化热，筋膜受热而焦，肝主筋，故出现丑时疼痛，当以养筋为主，但养筋又会加重水湿之邪，反复斟酌，甚么药养阴而不加重湿邪？忆张锡纯之用白芍心得，采用如下方： 麦冬20 巴戟天15 酸枣仁20 九地20 黄柏12 薏米20 苍术15 生甘草30 白芍80 赤芍20 玄参25 生牡蛎20 炙马钱子6 王不留行子20 2009.06.09复诊，患者服后丑时未再在发作，但舌苔偏腻，上方加苍术15克 五剂 2009.06.15复诊，服用五天来，未再疼痛过，病人情绪很好，上方白芍减至50克，马钱子去掉，再服五剂巩固疗效。 本例患者，病情十年有余，寒湿痹阻经脉，筋脉焦枯失养，养阴柔筋非常重要，但养阴易加重阴邪，其中用药很有辨析的价值。 “膝为筋之府”这句话，容易被忘却。临床上膝关节的病变，临症时往往会想到用肝肾阴虚来套，其实不然。膝关节的许多问题多由于寒湿留注，筋失所养所致，病机是肾阳虚衰，寒凝肝脉，气血不通，筋失所养。治疗上在温肾散寒、活血通络的同时，别忘了行气疏肝。 第三讲：脾主运化 脾的运化功能包括运化水谷精微和运化水湿两个方面。饮食经过胃的消化后，再经脾进一步消化并吸收其富有营养物质的水谷精微，转输至心肺，再通过经脉输送到全身，营养周身脏腑、器官、组织。其水液部分，亦由脾吸收转输，在肺、肾、膀胱等脏腑的共同协作下，来维持和调节体内水液代谢的平衡。如果脾虚不能运化，除消化不良，食后腹胀，大便稀薄外，还能产生水湿滞留的病证。水湿滞留于胃肠则腹胀、大便溏泄（脾虚泄泻）；水湿停留肌肤则浮肿（脾虚水肿）；水湿停留于肺，则成痰饮（脾虚生痰）。所以有“诸湿肿满，皆属于脾”之说。 脾主肌肉主四肢 脾胃为“后天之本”，“气血生化之源”，全身的肌肉及四肢活动都要依靠脾胃运化的水谷精微来濡养。脾气健运，营养充足，则肌肉丰满，四肢有力；若脾气虚弱，运化不健，营养不足，肌肉失养，就会逐渐消瘦乏力，甚则发生痿弱不用等症状。故有“脾主一身之肌肉”、“脾病而四肢不用”之说。 关于脾运化水谷精微和运化水液，临床经常运用，但脾主四肢，在临床上很容易被遗忘。 例：中风后遗症 患者 张某 男 65岁 湖北十堰人 右侧肢体瘫痪半年 患者半年前因脑梗住院治疗，遗留右侧肢体偏瘫后遗症。后经中医针灸治疗1月，同时服用活血化瘀等中药，多为补阳还五汤（黄芪、当归尾 、赤芍、 地龙、川芎、红花、桃仁）加减，偏瘫症状恢复较慢，虽手指活动度有所改善，但右手握力仍较左侧明显下降，右下肢肌力2级（轮椅），其老伴请我上门会诊。患者体质偏胖，说话中气明显不足。舌质淡，苔腻；脉浮滑，右关沉取无根。 诊断：中风后遗症（脾虚湿盛，痰湿阻络） 分析：患者平素体胖，“瘦人多火、胖人多痰”，中风后原本有风痰阻络的病机存在，医家不知健脾祛痰，套用“活血化瘀”这个万金油，脾主四肢，痰湿困脾，脾气不展，四肢失养，自然恢复较慢。 处方：二陈汤和四君子汤加减 人参25 茯苓30 土炒白术25 法半夏15 陈皮15 苍术15 厚扑15 制天南星10 菖蒲12（后）炙甘草10 小伸筋草30 十剂 水煎服 日一剂 瞩加强功能锻炼 二诊：患者食欲增加，每餐前有较强饥饿感，右手握力明显增强，下肢肌力渐恢复至3+，可以下地扶杖行走站立。守方10剂。 三诊：患者在家人搀扶下，步行1公里左右，前来就诊。患者说话中气十足，血压130/70mmhg，原方稍作加减，制成丸药服用，进一步巩固疗效，瞩每天步行1小时，加强锻炼。做为医者，看到患者病情日渐好转，甚感欣慰。 第四讲：肺主气、肺主肃降 1、肺主气 一是指呼吸之气，即吸入自然之清气，呼出体内之浊气，维持人体内外的气体交换。二是肺有宣散和肃降两种功能，具有条畅气机的作用。肺有宣有肃，气就能出能入，气道畅通，呼吸均匀。如果肺的宣肃功能失常，则气机不畅，可引起“肺气不宣”、“肺失肃降”、或“肺气上逆”等病理变化，出现咳嗽、气喘等症状。故有“诸气抑郁，皆属于肺”之说。 2、肺主肃降，通调水道 肺有促进和维持水液代谢正常平衡的作用，人体内水液的正常运行，依赖于肺气的通调，脾气的转输，肾的气化及膀胱的排泄功能。肺气肃降，水道通调，则小便通利，故有“肺为肾之上源”之说。 临床上肺气虚有很多表现，如：咳喘无力，少气不足以息，动则更甚，痰液清稀，面色淡白或胱白，神疲体倦，声音低怯。自汗、畏风，易于感冒。肃降功能失常，可以导致肾水来源不够，肾精亏虚；宣发太过可以患一些顽固性皮肤病。 例：体虚感冒 患者，男，8岁，湖北十堰人 反复感冒5年 患者5年来，每月感冒不下于3次，每次经历5、6天，每次都是西药抗生素静滴几天才愈，家人不敢吹电扇，不敢开空调，稍有不慎即感冒咳嗽。痛苦异常。 2008年夏天因感冒咳嗽住院一周未愈前来就诊，就诊时患者神疲体倦，食欲不振，鼻流清涕，咳嗽无力，痰液清稀，面色胱白，自汗。舌质淡，脉细。 诊断：感冒（气虚感冒） 治疗：补肺健脾，益气解表 方药：玉屏风散和补中益气汤加减 黄芪15克 白术12克 北防风15克 党参15克 荆芥穗6克甘草10克 当归8克 陈皮10克 柴胡6克 黄芩10克 炙麻黄8克 苦杏仁15克 生姜20克 大枣6枚 三剂 水煎服 日一剂 二诊：患者服药后，体力明显恢复，自述是几年来感觉最好的几天，咳嗽减轻，但从未喝过中药，味道很难下咽，问有无其他办法。开食疗方： 黄芪20克 白术20克 北方风20克 共煎成1000ML，去药渣，加牛肉（切成小块）200克，小火炖1小时，以烂为度，加调料后，吃肉喝汤。隔日一次。连用一月。 三月后介绍其他病人过来，述近期未感冒过，体质较前大大好转
“枇杷叶是一味君药，不要把它当臣药或佐药使用，这个药好比一位英勇善战的将军，却不显山不露水，常人都不知道它的妙处，此物能降十二经脉之逆气，能化十二经脉之热痰，逆气降、痰热除，很多怪病不治自愈……”道士毫不隐满的讲。 “我刚算过了，你我命中有两次相交的缘份，今天你的到来，也算是其中一次了，我今天给你讲讲人身气化的过程！”张道长将我带到屋角的灶边。 “你看这蒸饭的灶！灶里的火好比人之肾阳，锅里的水好比人之肾阴，而这蒸笼好比人之三焦，最上面一层为上焦，中间一层为中焦，最下面一层为下焦；锅里的水在火的燃烧下沸腾，产生蒸汽徐徐上升，形成上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎的状况！” “如果灶里没火，则水不能化汽，饭自然蒸不熟；如果锅里没水，也不能产生蒸汽，饭也蒸不熟；如果中间这一层半生不熟，蒸汽上不上去，就算最下面一层焦糊了，最上面一层也熟不了啊！” “人体也是一样啊！肾阳虚的病人，不能气化，气也不能到达上焦，所以经常口干舌燥，喝再多的水也止不住渴！很多糖尿病初期都是这样的，水喝多了，肾阳又不能化气，代谢也差了，水停在体内，造成身体喝水也长胖！” “肾阴虚的病人也会口渴，喝水后口渴症状很快缓解，但这些病人容易上火，吃下火药当时管用，长时间吃会导致肾阴阳两虚，就不好治了，这种病人补补肾阴，养养阴份就可以了！” “脾胃在中焦，胃主降、脾主升，一升一降，中焦如沤，下焦所化之气才能上达上焦，如果脾胃郁塞，升降失常，就如同这蒸饭一样了，中间半生不熟，上面一层是没法熟的，这样的病人也会口渴，调理脾胃就好了！” “在看着，蒸笼最顶上是个盖子，就好比人的肺——华盖之府，没了这个盖子，饭也蒸不熟，锅里产生的气都给漏掉了，上升来的蒸汽温度变低后，变成水，这个盖子正好使其向下，沿着蒸笼壁向下流，流到锅里。在人体也是一样的，下焦产生的气，通过肺的肃降，最终变成水液通过三焦水道，进入膀胱，产生小便……” 我站在灶前，看着灶里的火正在燃烧，锅里的蒸汽徐徐上升，这些平平常常的东西，现在突然变得神奇起来。道长的一番话，如同醍醐灌顶，让我惊呆，我突然明白了很多疾病形成的病机…… “时候不早了！你们回吧！我这几天要找我师父，会离开这里一段时间。小伙子！我们还有一次见面的缘分，到时我在给你讲些东西！”道长对我和老李说。 痰湿 先贤朱丹溪说: 怪疾多属痰,痰火生异证。沈全鳌说: 痰为诸病之源，怪病皆由痰成。张介宾说: 痰生百病，百病多兼有痰。清代林佩琴指出: 痰在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在肾则冷，在肠则泻，在头则眩，在胸则痞，在胁则胀，在经络则肿，在四肢则痹，变化百端。有内痰，外痰。有有形，无形。并非皆是病理实体，中风癫痫，眩晕呕恶，神昏痴呆，痰蒙心窍等。 中医理论术语中有：“脾为生痰之源，肺为储痰之器”我的理解就是中焦脾胃运化失常能产生痰湿，而咳嗽为痰湿的一种表现形式。 “肥人多痰湿”肥人一般是饮食偏嗜和缺少运动，前者容易沉积肥腻，后者影响中焦运化。这两点一为邪积一为正损，相互作用。表现形式很多，比如舌苔厚腻，大便腻，口淡无味或口甜口苦（视夹邪而论）。 有几点区别： 中医理论中的痰，可以存在很多地方，中焦的痰湿，经络骨骼肌肉中的痰湿，如流注，甚至可以在西医理论中的心血管疾病中，高血脂，冠心病等等，痰是无处不在的。 痰的形态，痰湿的形态是多样，好像三焦理论中水的形态，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，是属于有形的，而且是多种形态的。比如西医中一些高血脂、糖尿病，舌苔厚腻的患者，他的形态除了中焦中痰湿的形态，还有心血管中一些物质都可以称为痰。 再者痰与津液的关系，经常听到这样的说法：“熬液成痰，灼津成痰，聚湿成痰。痰和人的正气（津液）是同源同气，类似于六气和六淫的关系。在正常情况下，甘油三酯是维持人体代谢的一种物质，不属于痰，但超过人体代谢的能力或负荷了，就成为一种致病因素，中医中是可以称为痰的。 1、痰湿之所生，无不出自脾胃。脾胃虚弱，则水谷不化精微而变生痰湿。这是痰湿所生之本源。故，凡是痰湿作祟之疾病，均有脾胃虚弱表现。 2、痰湿既生，首先影响到脾胃的升降。因为，痰湿出自中焦，阻碍中焦气机是必然的结果。而脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，故痰湿之为病，脾胃首当其冲。临床表现为胃脘胀满，或有恶心、纳差等。 3、其治疗当然以燥湿健脾，和胃降气为主。宗丹溪之法，以二陈汤较为合适。进一步说，方中半夏为不可或少之味。 再谈对湿邪的一些观察 1、中焦湿邪：在农村很多小孩子呕吐或腹泻时，地上会搞得很脏，我们拿一些灰撒在上面，然后再扫掉。如果不撒灰地上是不容易清除干净的，相信很多人都见过。从理论上说湿性粘滞，不容易祛除，在中焦用燥的方法除湿，类似于把中焦的水分吸出，再用通降的方法把残渣通过二便排出。运用到中医的理法就是淡渗利湿、香躁化湿。 有了理法不难想象方药，淡渗如茯苓、薏米仁，香躁如藿香、佩兰，通降如枳壳、半夏。当然必要时要加一些升清的药物来健脾扶正，如升麻、柴胡。还有一点是值得说明的，如果地上腹泻时的排泄物太多，而用的灰太少是起不了作用的，所以祛除中焦湿邪时淡渗香躁必须为君，量宜大。一般30g起。 小结一下，此类疾患病位在中焦，以祛湿、恢复中焦升降之机为原则，以淡渗、香躁、降逆、升清、破积等方法，邪之出路在二便。（也就是说可以通过观察二便而判断病情） 2、湿邪头重：典型的湿邪头痛，头重如裹，在临床上也比较多见。 湿邪头重：典型的湿邪头痛，头重如裹，在临床上也比较多见。从病邪的性质来看，湿邪粘滞，易阻滞气机，湿为阴邪，易袭阴位，而颠顶是清阳汇聚的地方，不易受湿邪侵犯，其次从病位和治疗上来分析，病位在上在外，理法应以汗法，也就是说邪是能通过汗法来外出的。假设邪气真是在头部，那汗法是否能起效？（我知道只有辛香走窍、活血化瘀之法可能会有效，或许是我才疏学浅，请同道指正）最后我想说湿邪引起的头重的治疗，我在临床上一般是以汗法为基础，酌加辛散通窍的药物，如九味羌活汤、如是明显的畏风考虑用川芎茶调散。 如其人素体阳盛，或已有肝火上冲之势，则痰湿便可化而为热，临床表现头目如裹，时有胀痛，兼见目赤、心烦，此痰热之表现。此时用药，则重用羌活之辛散肌表湿邪之味，则不但疗效全无，甚则加重病势。为何？盖辛温发散之味，易助火也。用之，也当少量，并配清热化痰之味。 至于痰湿所致眩晕，虽同属一个病机——痰湿，则其用药有所不同。如半夏白术天麻汤，颇为实用。如若眩晕而又兼见火热表现，其治又有不同。概而言之，天麻钩藤汤以治肝阳上亢者；镇肝熄风汤以治肝肾阴虚，肝阳上亢者。此二者皆可以兼见痰热之表现。临床之上，对此兼有痰热表现者，余习以竹茹、竹沥、浙贝母、蛤壳等伍之。可见，同一病机，不同症状，不同的兼证，痰湿为患也多有变化，则临床用药就必不相同了。 对中医经典名句的理解第一条：脾为生痰之源，肺为贮痰之器 通常对这句话的理解：痰的产生主要与肺、脾两脏有关。肺主呼吸，调节气的出入和升降。当邪气侵袭肺时，容易导致肺内的津液凝聚成痰。脾主运化，即消化和运送营养物质至各脏器。如果湿邪侵犯人体，或思虑过度、劳倦及饮食不节，都能伤脾而使其失去运化功能，造成水湿内停凝结成痰。 那么脾失去运化功能，造成水湿内停，水湿内停应当为水饮才对，水饮与痰湿是不一样的，水饮只有经火炼，方能成痰。复习一下脾的功能： (1) 脾主运化 脾主运化，是指脾具有把饮食物转化为人体所需的营养物质，并将这些对人体有用的营养物质吸收、输送到需要部位的生理功能。 ①运化水谷：胃肠道通过脾气的帮助，在完成对饮食物的消化和“泌别清浊”后，饮食物经过消化所分离出的营养物质，还需要通过胃肠道进行吸收，然后才能输布到全身，以供人体所需。这一过程也必须依赖脾气的运化功能才能完成。因为脾脏具有消化饮食，吸收并输送饮食物精微物质的运化功能，而营养物质又是人体生命活动所必需，也是气血津精生成的重要物质来源。 ②运化水液：饮入人体的水液，经过脾的吸收及输布作用而达到身体的各个部位，起到滋养、濡润的作用。与此同时，脾脏又将人体代谢后多余的水液，及时转输到人体的肺脏和肾脏，并通过肺的宣发与肃降功能以及肾的蒸腾气化作用，通过汗液、尿液、呼吸、大便而排出体外。 (2) 脾主升清 脾主升清亦称之为“脾气主升”。脾主运化，饮食物进入胃以后，经过脾的消化、吸收和输布等作用，将饮食物中的营养成分及津液运送到心、肺、头、面、目，并通过心肺的推动及宣发作用而变化生成人体营养的必需物质，以滋养全身。 脾要将水液及营养成份上输到肺，通过肺的宣发和肃降来代谢。那么，当邪气侵袭肺时，导致肺内的津液凝聚成痰，肺的宣发和肃降功能失常，脾所上输的精微物质和水液就不在是精华了，而成为肺负担，好比肺中痰液还没有清理干净，脾又不断的上输水液，造成产生新痰的来源。这才是脾为生痰之源的本意。 临床中碰到痰多的病人，有些医生认为痰多是脾虚造成的，治疗中采用四君子健脾，加上清肺化痰的药，自认为万无一失，其实四君子健脾，加强了脾向肺输送输送水液的功能，加重了肺的负担，痰液越来越多。总是干净不了。 痰多的治疗，敛脾是关键，即收敛脾气，使其上输的功能减弱，向四周，向下的输送加强，敛脾的同时配合健脾利湿、健脾燥湿的药，这样从源头上减轻肺的负担，然后稍加清肺化痰之药，治疗痰证起效很快。 敛脾的常用药有芡实、白莲子、苍术...... (3) 诸湿肿满，皆属于脾 肿满：肿是指肿在皮肤及四肢，满是腹内胀塞，概括而言指浮肿胀满。 湿有内外之分：雨露伤人或久卧湿地属外湿；久食生冷之类，脾阳被伤，不能化湿，形成内湿。因脾主运化，脾主四肢，如果脾的运化失调，水湿不能运化，滞留于体内、四肢，就会发生浮肿胀满等症状，本文之浮肿胀满是由脾不运化形成的。 临床中湿邪多能致肿满，但肿满并非全是湿所引起。如“至真要大论”中的“诸胀腹大，皆属于热”和《素问·阴阳应象大论》中“热甚则肿”，谈的就不属于湿。 对此条的理解，可以这样理解：湿邪内停，脾失运化，导致机体躯干、四肢出现肿满的症状，皆可以从脾来调理。 常言道：“兵来将挡，水来土掩”。这其中的“水来土掩”其实就蕴含了“以土治水”的道理，借用到中医里来，脾属土，湿为水邪，以土治水，五行相克也。 肿满有明显的湿象，可以很容易想到调理脾脏，但有时得肿满也与湿有关，我们却不容易想到。 比如：中部崛起的肥胖患者，大多数人首先想到的是“减肥”！没有想到中医的辩证从痰湿入手，从脾入手来解决问题！ 看得见的肿满可以调理脾脏，有些看不见得又该如何呢？ 对于痰湿较重的患者，出现肝脏肿大，出现脂肪肝，我们同样也要调脾。痰湿引起的肝脏肿大，不也是“诸湿肿满”的表现吗？ 如果我们再细细推寻下去，可以总结出这样的观点：只要由湿邪这个病因存在，患者出现了机体局部的肿满，就可以从脾来调理，不论是眼皮肿，还是体内长肿瘤，调脾都是可以参考的…… 第二条：诸痛痒疮 皆属于心 “痒”，大多认为是属“风”，与心又有何干系？“疮”之与心的关系，似乎更加遥远… 事实不然！ “痛”、“痒”、“疮”不仅与心有关，而且关系密切！ “心主血脉”！“痛则不通”、“痛则不荣”，无论是 “不通”还是“不荣”，其实谈的都是血脉的问题。当血脉不通，局部自然出现淤滞，疼痛就产生了；不通的背后，就蕴含了不荣，因为血脉都流通不过去，能荣养吗? “不通”和“不荣”很多时候是并存的，而治疗“不通”和“不荣”时，从心入手，活血通脉就是关键。中药针剂“丹参注射液”、“血塞通粉针剂”在临床上作为常用药，对大多数疼痛都有改善作用。 “痒”之为病，可理解为风邪聚集在局部的一种反应，通过活血通脉，促进气血的运行，风邪由里发表，随汗而解，正所谓“治风先治血，血行风自灭”、“大气一转，其气乃散”，所以“痒”的治疗，从心入手也算是捷径。临床上运用桂枝汤治疗西医所说的过敏，其中桂枝的作用就在于此… “疮”与心的关系，同样也是建立在“心主血脉”的理论基础上。许多人见疮即用清热解毒的药物，这与西医见疮就用抗生素是一样的思维模式。疮之形成，可以理解为人体营养、能量物质郁积在局部，而产生一种病理反应，看似“上火”，其实根本在于输送出现障碍。对于这类疾病，活血化瘀就是很好的办法，输送问题解决了，营养物质不能积蓄了，病就好了。 对于病情久的患者，气血的不通，导致人体正气输布出现障碍，形成虚证，运用补药补充不足的能量（如黄芪），这样病就好得更快些。 古方“海浮散”（乳香、没药各等分）的配方及适应证。下次遇到丹毒的病人，可以试试，体会一下效果，就会有深刻的感受，此方被誉为“外科回生保命之灵丹”毫不夸张…… 明白了“疮”的本，知道了活血化瘀是治疗的关键，再看看痤疮，想想痤疮该如何治疗？ 经云：汗出见湿，乃生痤痱。 劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。 “痤”的形成诱因：“汗出见湿”、“劳汗当风”，“寒薄”加“郁”。“痤”的外因为“湿”、“风”、“寒”，最后加上“郁”！ 发病的另一个条件为“汗出”，汗出意味着毛孔开，中医称为鬼门开了，外邪才能入，入之后如不能出，郁塞日久便形成“痤”！但“痤”与“痤疮”还是有差异的！ “痤”当为初期，其外邪郁积时间不常，用针挑破，当为白色米粒状物质，如果此阶段治疗不当，病程反复迁延，并形成了“痤疮”。“痤疮”者，“痤”加上“疮”也。 如果只是“痤”，治疗时相对容易些，《外科大成》定为“肺风粉刺”，采用枇杷清肺饮，组成为：枇杷叶、黄柏、黄连、人参、甘草、桑白皮、连翘、白芷、当归。此方效果不错，但是只是针对“痤”。 此病风、寒、湿郁结而成，虽然已经郁结化火，但寒邪、湿邪仍在，所以《医宗金鉴》上采用颠倒散外用。 颠倒散组成：大黄、硫黄各等份，两药共为细末，凉水调敷患处。本方为主治肺风粉刺及酒渣鼻的经典方剂之一，在临床中较为常用。一味寒药加上一味温药，寒热搭配，这样郁热得泄，沉寒得散，“痤”自然就好了。 但因方用大苦大寒的大黄与大辛大热的硫黄同用，药力激荡，使用时必须注意，只涂抹在“痤”的表面，不适宜在脸上大面积的涂抹。 内外兼修，“痤”很容易好。 但没有及时治疗，发展到“痤疮”的程度，脸上出现了很多包块，有的颜色紫暗，淤血明显，有的甚至感染化脓，就非单纯的“痤”那么简单了！因为涉及到“疮”，治疗时要考虑到疮科的问题了。 内经的原文：“诸痛痒疮，皆属于心”。 也就是说“痤疮”之“疮”要从“心”来治疗！ 大多数人都没想到这个层面上来！看到疮就是清热解毒、消肿散结，没有看到问题的本质… 没有看到“心”层面，如果想通了，则天下就无治疗不好的痤疮！ 心之所主：“心主血脉，其华在面” 我经常给病人解释：面部的血液循环依靠心脏，心脏的功能不强大，面部血液循环就差，气色就不好，易长东西。 “痤疮”是面部的垃圾，用现代语言来说，是毛囊阻塞，皮脂腺的分泌不畅、细菌繁殖……. 看到这里，痤疮的病机就算明白得差不多了：鬼门开，风、寒、湿自外而入，未能及时发散，郁积而久，形成痤。痤没能及时治疗，郁积化热化毒，再加上心脏气血不足，不能及时疏通面部气血，郁毒外发，而成疮！ 有人会问：为什么患者会便秘？ 便秘是因为肺气的敛降功能较差所致，便秘不是痤疮的形成原因！但鬼门开，风、寒、湿自外而入，未能及时发散，与肺的宣发肃降功能出现异常是有关系的。 有人会问：为什么吃辛辣之物会加重病情？ 五行之五味，酸、苦、甘、辛、咸，其辛为归肺经，辛味具有发散的作用，食辛辣之物后病情加重，是辛味入肺，肺之宣发的作用加强，将郁积在皮肤下的外邪向外发散的结果。 前面讲了“痤”的治疗，那么“痤疮”该如果治疗？ 1、针对心脏，可以运用丹参、生地来补心血，同时稍稍运用桂枝温心脉，石菖蒲引药入心，这样心脏能量充足，才有可能将面部的垃圾清运走。 2、运用敛肺的药物，使人体内的浊气向下运行，通过大便排出体外，此类药物有：枇杷叶、苦杏仁等 3、运用消肿散结的药物，可以加快治疗效果：如连翘、白芷等。 4、痤疮颜色偏白者，考虑为湿郁化痰，佐以浙贝母。 5、病情反复迁延者，需要扶正，按照疮科论治，采用黄芪托毒。病情严重同时要考虑加适量疮科解毒药物如金银花、玄参、紫草。 治疗原则：本病发展到“疮”，已经是寒热错杂，虚实夹杂，用药须要寒热搭配、攻补兼施。用药切忌一派寒凉，否则病邪暂时压制，日久爆发更加厉害，如此用药，则永无可愈之日。 想明白了痤疮的治疗，对“心主血脉，其华在面” ；“诸痛痒疮，皆属于心”的理解就会上升一个层次。 等想通了这些，我们再来看看《医林改错》这本书，会有更深的理解了。 张珍玉教授通过一典型病倒，使本条文之经义昭然若揭，病案举例，辨析如下： 男．63岁，2000年4月28日初诊。因胸闷、牙痛5天，周身皮疹、瘙痒3天来诊。惠者素有冠心病病史，5天前出现心悸、胸闷，并伴牙龈肿痛、头痛．继而周身皮疹，色红、瘙痒、联结成片．且夜间痒甚，晨起渐减．多梦眠欠佳，小便短少、色黄，大便正常，舌质红，苔薄白，脉数弱。 心电图示冠状动脉供血不足，尿常规正常，脉证合参，诊为 心气不足、心火偏亢。治以活血养心兼以清心泻火。 处方：当归9 g、丹参9 g、川芎9 g、郁金6 g、茯苓9 g、炒栀子6 g、生龙骨1 2 g、夜交藤1 2 g、砂仁6 g、甘草3 g 水煎服，日l剂。服药3剂后，皮疹消退，头痛缓解．心悸、胸闷及牙痛大减，眠可，二便调。上方去生龙骨、夜交藤，郁金加量至9 g，加炙远志6 g、黄芪25 g、党参1 5 g、炒白术9 g，继用2剂．牙痛缓解，心悸、胸闷明显减轻，唯劳累后偶感胸闷、憋气 上方去炒栀子．继服6剂痊愈，随访半年未复发。 按：本案证属心气不足， 心火偏亢。 心主血脉，心气不足，运血无力，血行迟缓、瘀阻于脉则心悸、胸闷；血脉瘀阻，不通则痛而为头痛；瘀血阻络，壅而生热，心火炽盛发为牙龈肿痛；心脉瘀阻，气血失和，营卫失调，加之热毒火盛发于肌肤则为皮疹、瘙痒。本病虽症多繁杂．但究其病因病机，则本在心气不足．标为心火偏亢 故治疗以养心活血为主，兼以清心泻火。方中当归、丹参皆入心经．补心脉而通血行，为治心要药；川芎为血中之气药，郁金为气中之血药，二药活血行气、通络止痛；川芎通上达下又与潜阳安神之生龙骨相伍，二者一升一降，使升中有降，降中有升，升降有度；茯苓健脾理气．入肺脾二经，而肺脾又与心关系最为密切，用茯苓可肺脾同补以助l心气；炒栀子清心泻火；夜交藤养心安神；砂仁、甘草醒脾调中，资助气血生化之源．调和诸药。 二诊瘙痒皮疹消退，头痛、眠差缓解．牙痛大减．说明上浮之火渐消，故去生龙骨、夜交藤．加入炙远志、黄芪、党参、炒白术以加强养心益气之功。 三诊：心火已消．遂去炒桅子．专力调气血、养心气， 全方补中寓通、养中有泻、先清后养、攻补兼施。 患者皮疹、瘙痒明显．但方中无一味祛风止痒之品，而药到病除。正所谓：“诸痛痒疮皆属于心” 第三句：治风先治血，血行风自灭 明·李中梓《医宗必读卷十·痹》，阐述行痹的治法：“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。” 《金匮要略》对营卫之气不足引起的脉阴阳俱微，身体麻木失去知觉，如“风痹状”者，选用桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪为主药，以振奋阳气，促进血液运行，使“气行则血行”。诚如李士材所谓“治外者散邪为亟，治藏者养正为先”，“气足自无顽痹”。再如，中风乃因肝肾阴虚、阳亢风动、瘀阻经脉所致，治疗上亦守“治风先治血”之旨，如三甲复脉汤加减治肝肾阴虚之风气内动，大秦艽汤治络脉空虚之风邪入中，莫不以治血为主，或育阴液、重肝肾，或养血为主，佐祛风以通络。过敏性紫癜与中医文献中描述的“紫癜风”、“发斑”相类似，多由风火湿毒侵袭腠理所致。治宜针对风热毒邪以祛风解毒之法，临床常以活血化瘀之法，选用桃红四物汤加减。 口诀所指之“风”应包括“外风”与“内风”， 所治之血即指阴液，包括阴血、津液，治风之法，祛风、散风为直接疗法，而间接疗法包括：祛外风取补血养血活血、行气活血、温经活血、凉血活血等，使血行风灭；治内风可用滋、养、育、敛阴血、津液等一法独进或多法并施，以收液增风平之功。由此不难看出，随着历史的发展，各代医家的临床实践不断丰富、充实着“治风先治血，血行风自灭”的内涵，而其也具有更强的概括力，具有更大的指导意义。 案例： 丁某，女，47岁，教师，常年反复发作荨麻疹，诊时患者面色淡白无华，唇舌色淡，脉细弱，全身可见搔痒痕迹，四肢部见红色疹点。通过脉证互参，该患者体弱血虚，诊断为风疹。用《医宗金鉴》当归饮子加减，服药3周后病愈。按：本方由归、芎、芍、地四物汤加用补益疏风之黄芪、荆芥、防风、蒺藜、首乌等组成。符合“治风先治血，血行风自灭”之旨。 第四句：心藏神 “心藏神”即心主神志，心主神明，心具有主宰人体五脏六腑、形体官窍的一切生理活动和人体精神意识思维活动的功能。 现代医学中所涉及的心血管疾病为器质性或者功能性，无论是哪一种，对心脏的损害都是存在的。心的阴阳平衡被打乱，就会出现神明失主，不能或不能很好“藏神”的病理变化。心主血脉是心主神明、藏神功能得以实现的生理基础，心血管病患者的血管功能都有不同程度的损害，心难自养，血脉失主，因此心藏神的功能必然受损。《素问》云：“血气者，人之神，不可不谨养。”《灵枢·调经论》篇云：“血并于下，气并于上，乱而善忘。”《伤寒论》云：“本久有疲血，故令喜忘。”与此同时，因为心血管病患者大都是缓慢发病，且大都为身体衰弱的老年人或身体虚弱者，所以患者病机之本是虚，以及在此基础上表现出来的“实”，瘀血是最常见的病理产物。唐代孙思邈在《备急干金要方·心脏脉论》说：“心气虚则悲不已，实则笑不休? 悲忧思虑则伤心，心伤则若惊喜善忘。” 所以，看到的心血管病合并的抑郁障碍，多是诸如心情抑郁、胸部满闷、情绪不宁、胁肋胀痛或咽中如有异物梗阻等因“虚”所致的病症。基于此，不难看出心血管病患者合并抑郁障碍是“心藏神”功能受到损害后出现的病理变化。 第五句：经气已至，慎守勿失，深浅在志，远近若一 意思是说，经气到来以后，要慎重地把握而不失时机，至于进针的深浅、取穴的远近，都全在医生的心领神会，全靠医生的内心感受去体验，正所谓“运用之妙，在于一心”(汪昂《医方集解》)，“医之为言意也”(《后汉书．方技列传》)，从而要求医生在针刺治疗的具体过程中，要聚精会神，“神无营于众物”。 “一”，在中国古代哲学思想中，是一个极为抽象的概念。它可以指万物的本源——“道”，还可以指人的精神世界，如葛洪《抱朴子．内篇．地真》：“人能守一，一亦守人。庄子更形象地把这一原理描绘成“心虚”，“心虚”也就是“虚一”，“一”就是“心”即人的精神世界，即所谓“一者，心也，意也，志也”。 因此，“若一”就是“由心”，就是根据人的内心感受之意，与前句“在志”的意思完全一致。可以看出“若一”和“在志”是同义的，都是“在内心里”的意思。于是，“深浅在志，远近若一”就可以顺理成章地解释为“进针的深浅和取穴的远近，全在医生的心里”，正道出了针气和针刺不可言状的玄秘和微妙，同时也说明了针刺取气要靠医生至意深心地去体会和感悟，这正是汉代名医郭玉所说的“神存于心手之际，可得解而不可得言也”，要求医生在留针候气时要并心一志，澄神内视，“无营于众物”。 第六句：风盛则动 大自然中，可以观察到，当起风时，树木随风而动，类比如人，意思是风气偏胜，可使人发生颤抖或手足拘挛等症。在临床上可以看到眼皮跳动、嘴群蠕动、面部肌肉抽动、头部颤动、双手抖动等这些明显的“动”，也很容易想到“风盛”的问题，但下面的病例是否会想到是风盛的原因吗？治疗时是否会考虑到祛风来治疗吗？ 1、慢性肠炎：患者的肠蠕动亢进，出现腹痛腹泻。蠕动亢进，想到肠道有风没有呢？ 2、嗝逆证：嗝逆属于膈肌痉挛所致，即膈肌抖动太过所致，治疗时是否考虑过祛风的治疗？ 3、头疼：TCD检查报告脑血管痉挛。西医就是一个活血，扩张脑血管。中医治疗时，是否考虑到祛风？用上蜈蚣。。。 4、心动过速：是否考虑为内风所致，养血祛风、潜阳熄风等的运用？ 第一讲：心主血脉，其华在面 心主血脉，意思是说心有推动气血在脉管内运行以营养全身的功能。心与血脉相连，心气是血液运行的动力。心是循环系统的主要组成部分，心的搏动，维持着血液在脉管内的正常运行。如果血管方面出了故障，首先当从心来考虑，这是古人总结的具有提纲携领的作用，记住容易，但临床遇到疾病时想到就不容易了。 例：脑供血不足 患者，刘某，男，52岁， 头昏、乏力3个月，加重三天 患者3个月来，无明显诱因出现头晕，测血压115/75mmhg，在医院行TCD（颅内彩超）检查，报告血管狭窄，血行速度缓慢，于是静滴丹参7天，病情稍缓解，起床时仍然头昏。近三天病情加重，头晕伴恶心，经朋友介绍前来就诊。脸色恍白，嘴唇发淡，舌质淡，苔薄白。切脉：左右寸口细软，心率62次每分。 中医诊断：头晕（气血亏虚） 西医诊断：脑供血不足 分析：心主血脉，心脉细软，心脏气血亏虚，鼓动无力，血行无力，上不能达于头，外不能养周身，故出现头晕，乏力。心脏供血改善，自能改善头晕。 处方：人参加桂枝龙骨牡蛎汤和归脾汤加减 人参15 桂枝12 龙骨粉20 生牡蛎20 当归15 白术15 白茯苓15 黄芪20 远志8 龙眼肉20 酸枣仁15 炙甘草10 葛根25 川芎18 五剂 一剂知，五剂病若失。嘱服归脾丸10天巩固疗效。 五剂后血压升至135/78mmhg 其华在面：心血与面部气色密切相关，心血足则面色红润光泽，若心血虚，脉管空虚，则面色苍白无华。心血瘀阻时血行不畅，故面色青紫，出现色素沉着。临床上治疗面部疾病时别忘了心是它的主人。 例：黄褐斑 患者肖某，女，43岁 两颧皮肤发暗1年，加重1月 患者一年来两颧皮肤发暗，形成斑块，使用多种祛斑产品无效，最近一月，生意操劳，皮肤颜色加重，请来就诊。就诊时面色恍白，两颧暗黄色，嘴唇颜色偏白，月经量少，每次三天。舌质淡，齿痕舌，苔薄白，舌尖有瘀点；脉象：左右寸口细弱，左关郁涩。血压95/60mmhg。 诊断：黄褐斑（气血亏虚） 病机分析：“心主血脉，其华在面”，心血不足，鼓动无力，血行缓慢，面部皮肤得不到滋养，代谢产物无法清除，自然出现皮肤色素沉着。面部出现斑块，心情受到抑郁，进一步加重病情。 治法：益气养血，活血化瘀，舒肝解郁 处方：人参25 黄 芪20 当 归15 丹参20 菖蒲15 远 志10 桂 枝15 柴胡12 白芍30 赤芍30 鸡血藤25 玫瑰花15 香附子15 郁金15 制首乌20炙甘草15 五剂，水煎服，日一剂 同时用西洋参50克煎水100ML，每早洗脸后，用手搓面部100下，皮肤发热发烫为度，搓完后，用西洋参水控于皮肤上。 一周后复诊：面色有光泽，斑已变浅，守方十剂，前后大约20天，患者面如桃花。 按： 凡面部长斑，均得从心为主着手治疗； 有从心、肝、肾着手治疗“肝斑” 有从心、脾、肺着手治疗“虚斑” 有从心、肾着手治疗“肾斑”等 第二讲：肝主疏泄 “疏泄”是疏通畅达的意思，含义有二，其一是指肝有调节某些精神、情志活动的功能。其二是指肝协助脾胃进行腐熟和运化的作用（与胆汁的分泌排泄有关）。 临床上，看到病人心情抑郁，哀声叹气，胸胁苦满，经前乳房胀痛，很容易想到是肝气郁结的问题。但是如果长期消化不良，吃健胃消食药又无效，是否想到肝脏？大便不干不稀，排便却总是不甚利索，是否想到肝脏？血粘度高，血行不畅，手指发麻，是否想到肝脏？诸如此类通而不畅的疾病，别忘了肝脏，因为肝脏管理着人体的疏通功能。 诸风掉眩，皆属于肝 “诸”，诸多也，指一切或多数之意；“风”， 既为六淫中的外风，也指内生五邪中的内风，又称肝风，故风包括外风与内风二种；“掉”，摇动之意，其范围包括头面、四肤、身体各部的摇动及肌肉的跳动(在头部的，亦指病人自觉有旋转的一种症状)；“眩”，习惯称作“眩晕”。 内经：“风盛则动”。这就明白了，“掉眩”其实就是讲风在人体内的表现，没有这个表现，也就无法得知体内是否有风了。“眩”指眩晕，按照现代医学来看，其实也就是“脑血管痉挛”，脑缺血时的头晕，细想一下，“眩”也是“掉”的表现，只是“掉”表现在了脑血管上，这样就与“风盛则动”完全一致了，风在体内表现就是“动”。 “动”在临床上可以看到眼皮跳动、嘴群蠕动、面部肌肉抽动、头部颤动、双手抖动等这些明显的“动”，最典型的就是帕金森氏症，也很容易想到“风盛”的问题，但下面的情况是否会想到是风盛的原因吗？是否想到“诸风掉眩，皆属于肝”？ 1、肠道病变：患者的肠蠕动亢进，出现腹痛腹泻。针对蠕动亢进，想到肠道有风？ 或问：这肠蠕动亢进也与肝有关？ 答曰：看看痛泻药方，再结合现代医学的肠蠕动过快问题，再想想痛泻药方中的白芍、防风，思路可能就一下子开阔了。 2、嗝逆证：嗝逆属于膈肌痉挛所致，即膈肌抖动太过所致，治疗时是否考虑过祛风，考虑过调肝？ 3、眩晕，头疼：TCD检查报告脑血管痉挛。西医就是一个活血，扩张脑血管。中医治疗时，是否考虑到从肝入手，配合祛风？用上天麻、钩藤、蜈蚣…… 4、心动过速：是否考虑为内风所致，潜阳熄风、养血祛风等的运用？ “诸风掉眩，皆属于肝”、“风盛则动”，“动之太过即为风”，明白了这一层，再回过头来看临床上的一些疾病，思路就会开阔不少！ 例：消化不良 患者，*某，男，42岁，湖北十堰人，消化不良10余年。 患者10年来，每餐饭后总感到胃胀，吃吗丁啉或健胃消食片后稍舒，不吃时到下餐吃饭时无饥饿感，看中医都认为是脾胃虚弱，吃健脾健胃药无数，也有效，停药后即发，正应了广告词“家中常备健胃消食片”。偶然机会，路过我处，谈及此病如何治疗，观其色面色偏黑，身体稍消瘦，嘴唇发暗，切脉：左关郁涩，告知当从肝治。病人欣然接受一试。 诊断：消化不良（肝郁脾滞） 治疗：疏肝利胆，健脾开胃 柴胡15 枳实20 竹茹20 白术20 茯苓20党参15炒内金30山楂30 木香20炙甘草10 五剂 患者服后，饭量增加，到下餐前有较强饥饿感。一月后体重增加近10斤 肝主筋 肝主筋，是指全身筋肉的运动与肝有关，就是说肝支配全身肌肉关节的活动。筋附着于骨，筋收缩或驰张而使关节活动自如。筋又赖肝血的濡养，故有“肝生筋”之说。如肝血不足，血不养筋，则出现肢体麻木屈伸不利，痉挛拘急或痿弱等症状。如肝风内动时，即可出现震颤抽搐，以及角弓反张等症状。 例：筋膜失养 患者，王某，35岁 双侧小腿腓肠肌疼痛十余年 十余年来无明显诱因出现双侧小腿腓肠肌疼痛，以夏季为重，求治于当地各大医院，行类风湿及痛风相关检查结果均正常，无明确诊断。患者体型瘦（身高178CM，体重60公斤）。舌根苔白，齿痕舌，两寸脉细弱，两关脉玄滑紧，两尺沉紧。反复询问得知病人特别怕冷，平素食欲差。 2009.05.23初诊，诊断：痹证（寒湿痹阻） 采用桂枝芍药知母汤加三仁汤化裁。五剂 2009.0528复诊，自觉身体轻松些，上午好转，但下午四点到五点出现疼痛加重。考虑膀胱经寒气太重，上方加大附子用量到30克，同时每剂加山甲粉8克，分三次冲服。五剂 2009.06.02复诊，病情好转，但疲惫感加重，右寸细弱，右关郁滞。患者反应从小就有医生说其脾胃虚弱，结合脉象，采用开胃汤加玉屏风加灵效活络丹拟一方，重用白术50克。五剂 2009.06.06复诊，病情稳定，白天没有再出现疼痛，体力恢复许多，脉象也有所好转。但每晚1点到2点出现腓肠肌疼痛，用手压时具体疼痛部位不明确。考虑寒湿长期闭阻经络，气血郁而化热，筋膜受热而焦，肝主筋，故出现丑时疼痛，当以养筋为主，但养筋又会加重水湿之邪，反复斟酌，甚么药养阴而不加重湿邪？忆张锡纯之用白芍心得，采用如下方： 麦冬20 巴戟天15 酸枣仁20 九地20 黄柏12 薏米20 苍术15 生甘草30 白芍80 赤芍20 玄参25 生牡蛎20 炙马钱子6 王不留行子20 2009.06.09复诊，患者服后丑时未再在发作，但舌苔偏腻，上方加苍术15克 五剂 2009.06.15复诊，服用五天来，未再疼痛过，病人情绪很好，上方白芍减至50克，马钱子去掉，再服五剂巩固疗效。 本例患者，病情十年有余，寒湿痹阻经脉，筋脉焦枯失养，养阴柔筋非常重要，但养阴易加重阴邪，其中用药很有辨析的价值。 “膝为筋之府”这句话，容易被忘却。临床上膝关节的病变，临症时往往会想到用肝肾阴虚来套，其实不然。膝关节的许多问题多由于寒湿留注，筋失所养所致，病机是肾阳虚衰，寒凝肝脉，气血不通，筋失所养。治疗上在温肾散寒、活血通络的同时，别忘了行气疏肝。 第三讲：脾主运化 脾的运化功能包括运化水谷精微和运化水湿两个方面。饮食经过胃的消化后，再经脾进一步消化并吸收其富有营养物质的水谷精微，转输至心肺，再通过经脉输送到全身，营养周身脏腑、器官、组织。其水液部分，亦由脾吸收转输，在肺、肾、膀胱等脏腑的共同协作下，来维持和调节体内水液代谢的平衡。如果脾虚不能运化，除消化不良，食后腹胀，大便稀薄外，还能产生水湿滞留的病证。水湿滞留于胃肠则腹胀、大便溏泄（脾虚泄泻）；水湿停留肌肤则浮肿（脾虚水肿）；水湿停留于肺，则成痰饮（脾虚生痰）。所以有“诸湿肿满，皆属于脾”之说。 脾主肌肉主四肢 脾胃为“后天之本”，“气血生化之源”，全身的肌肉及四肢活动都要依靠脾胃运化的水谷精微来濡养。脾气健运，营养充足，则肌肉丰满，四肢有力；若脾气虚弱，运化不健，营养不足，肌肉失养，就会逐渐消瘦乏力，甚则发生痿弱不用等症状。故有“脾主一身之肌肉”、“脾病而四肢不用”之说。 关于脾运化水谷精微和运化水液，临床经常运用，但脾主四肢，在临床上很容易被遗忘。 例：中风后遗症 患者 张某 男 65岁 湖北十堰人 右侧肢体瘫痪半年 患者半年前因脑梗住院治疗，遗留右侧肢体偏瘫后遗症。后经中医针灸治疗1月，同时服用活血化瘀等中药，多为补阳还五汤（黄芪、当归尾 、赤芍、 地龙、川芎、红花、桃仁）加减，偏瘫症状恢复较慢，虽手指活动度有所改善，但右手握力仍较左侧明显下降，右下肢肌力2级（轮椅），其老伴请我上门会诊。患者体质偏胖，说话中气明显不足。舌质淡，苔腻；脉浮滑，右关沉取无根。 诊断：中风后遗症（脾虚湿盛，痰湿阻络） 分析：患者平素体胖，“瘦人多火、胖人多痰”，中风后原本有风痰阻络的病机存在，医家不知健脾祛痰，套用“活血化瘀”这个万金油，脾主四肢，痰湿困脾，脾气不展，四肢失养，自然恢复较慢。 处方：二陈汤和四君子汤加减 人参25 茯苓30 土炒白术25 法半夏15 陈皮15 苍术15 厚扑15 制天南星10 菖蒲12（后）炙甘草10 小伸筋草30 十剂 水煎服 日一剂 瞩加强功能锻炼 二诊：患者食欲增加，每餐前有较强饥饿感，右手握力明显增强，下肢肌力渐恢复至3+，可以下地扶杖行走站立。守方10剂。 三诊：患者在家人搀扶下，步行1公里左右，前来就诊。患者说话中气十足，血压130/70mmhg，原方稍作加减，制成丸药服用，进一步巩固疗效，瞩每天步行1小时，加强锻炼。做为医者，看到患者病情日渐好转，甚感欣慰。 第四讲：肺主气、肺主肃降 1、肺主气 一是指呼吸之气，即吸入自然之清气，呼出体内之浊气，维持人体内外的气体交换。二是肺有宣散和肃降两种功能，具有条畅气机的作用。肺有宣有肃，气就能出能入，气道畅通，呼吸均匀。如果肺的宣肃功能失常，则气机不畅，可引起“肺气不宣”、“肺失肃降”、或“肺气上逆”等病理变化，出现咳嗽、气喘等症状。故有“诸气抑郁，皆属于肺”之说。 2、肺主肃降，通调水道 肺有促进和维持水液代谢正常平衡的作用，人体内水液的正常运行，依赖于肺气的通调，脾气的转输，肾的气化及膀胱的排泄功能。肺气肃降，水道通调，则小便通利，故有“肺为肾之上源”之说。 临床上肺气虚有很多表现，如：咳喘无力，少气不足以息，动则更甚，痰液清稀，面色淡白或胱白，神疲体倦，声音低怯。自汗、畏风，易于感冒。肃降功能失常，可以导致肾水来源不够，肾精亏虚；宣发太过可以患一些顽固性皮肤病。 例：体虚感冒 患者，男，8岁，湖北十堰人 反复感冒5年 患者5年来，每月感冒不下于3次，每次经历5、6天，每次都是西药抗生素静滴几天才愈，家人不敢吹电扇，不敢开空调，稍有不慎即感冒咳嗽。痛苦异常。 2008年夏天因感冒咳嗽住院一周未愈前来就诊，就诊时患者神疲体倦，食欲不振，鼻流清涕，咳嗽无力，痰液清稀，面色胱白，自汗。舌质淡，脉细。 诊断：感冒（气虚感冒） 治疗：补肺健脾，益气解表 方药：玉屏风散和补中益气汤加减 黄芪15克 白术12克 北防风15克 党参15克 荆芥穗6克甘草10克 当归8克 陈皮10克 柴胡6克 黄芩10克 炙麻黄8克 苦杏仁15克 生姜20克 大枣6枚 三剂 水煎服 日一剂 二诊：患者服药后，体力明显恢复，自述是几年来感觉最好的几天，咳嗽减轻，但从未喝过中药，味道很难下咽，问有无其他办法。开食疗方： 黄芪20克 白术20克 北方风20克 共煎成1000ML，去药渣，加牛肉（切成小块）200克，小火炖1小时，以烂为度，加调料后，吃肉喝汤。隔日一次。连用一月。 三月后介绍其他病人过来，述近期未感冒过，体质较前大大好转
“枇杷叶是一味君药，不要把它当臣药或佐药使用，这个药好比一位英勇善战的将军，却不显山不露水，常人都不知道它的妙处，此物能降十二经脉之逆气，能化十二经脉之热痰，逆气降、痰热除，很多怪病不治自愈……”道士毫不隐满的讲。 “我刚算过了，你我命中有两次相交的缘份，今天你的到来，也算是其中一次了，我今天给你讲讲人身气化的过程！”张道长将我带到屋角的灶边。 “你看这蒸饭的灶！灶里的火好比人之肾阳，锅里的水好比人之肾阴，而这蒸笼好比人之三焦，最上面一层为上焦，中间一层为中焦，最下面一层为下焦；锅里的水在火的燃烧下沸腾，产生蒸汽徐徐上升，形成上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎的状况！” “如果灶里没火，则水不能化汽，饭自然蒸不熟；如果锅里没水，也不能产生蒸汽，饭也蒸不熟；如果中间这一层半生不熟，蒸汽上不上去，就算最下面一层焦糊了，最上面一层也熟不了啊！” “人体也是一样啊！肾阳虚的病人，不能气化，气也不能到达上焦，所以经常口干舌燥，喝再多的水也止不住渴！很多糖尿病初期都是这样的，水喝多了，肾阳又不能化气，代谢也差了，水停在体内，造成身体喝水也长胖！” “肾阴虚的病人也会口渴，喝水后口渴症状很快缓解，但这些病人容易上火，吃下火药当时管用，长时间吃会导致肾阴阳两虚，就不好治了，这种病人补补肾阴，养养阴份就可以了！” “脾胃在中焦，胃主降、脾主升，一升一降，中焦如沤，下焦所化之气才能上达上焦，如果脾胃郁塞，升降失常，就如同这蒸饭一样了，中间半生不熟，上面一层是没法熟的，这样的病人也会口渴，调理脾胃就好了！” “在看着，蒸笼最顶上是个盖子，就好比人的肺——华盖之府，没了这个盖子，饭也蒸不熟，锅里产生的气都给漏掉了，上升来的蒸汽温度变低后，变成水，这个盖子正好使其向下，沿着蒸笼壁向下流，流到锅里。在人体也是一样的，下焦产生的气，通过肺的肃降，最终变成水液通过三焦水道，进入膀胱，产生小便……” 我站在灶前，看着灶里的火正在燃烧，锅里的蒸汽徐徐上升，这些平平常常的东西，现在突然变得神奇起来。道长的一番话，如同醍醐灌顶，让我惊呆，我突然明白了很多疾病形成的病机…… “时候不早了！你们回吧！我这几天要找我师父，会离开这里一段时间。小伙子！我们还有一次见面的缘分，到时我在给你讲些东西！”道长对我和老李说。 痰湿 先贤朱丹溪说: 怪疾多属痰,痰火生异证。沈全鳌说: 痰为诸病之源，怪病皆由痰成。张介宾说: 痰生百病，百病多兼有痰。清代林佩琴指出: 痰在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在肾则冷，在肠则泻，在头则眩，在胸则痞，在胁则胀，在经络则肿，在四肢则痹，变化百端。有内痰，外痰。有有形，无形。并非皆是病理实体，中风癫痫，眩晕呕恶，神昏痴呆，痰蒙心窍等。 中医理论术语中有：“脾为生痰之源，肺为储痰之器”我的理解就是中焦脾胃运化失常能产生痰湿，而咳嗽为痰湿的一种表现形式。 “肥人多痰湿”肥人一般是饮食偏嗜和缺少运动，前者容易沉积肥腻，后者影响中焦运化。这两点一为邪积一为正损，相互作用。表现形式很多，比如舌苔厚腻，大便腻，口淡无味或口甜口苦（视夹邪而论）。 有几点区别： 中医理论中的痰，可以存在很多地方，中焦的痰湿，经络骨骼肌肉中的痰湿，如流注，甚至可以在西医理论中的心血管疾病中，高血脂，冠心病等等，痰是无处不在的。 痰的形态，痰湿的形态是多样，好像三焦理论中水的形态，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，是属于有形的，而且是多种形态的。比如西医中一些高血脂、糖尿病，舌苔厚腻的患者，他的形态除了中焦中痰湿的形态，还有心血管中一些物质都可以称为痰。 再者痰与津液的关系，经常听到这样的说法：“熬液成痰，灼津成痰，聚湿成痰。痰和人的正气（津液）是同源同气，类似于六气和六淫的关系。在正常情况下，甘油三酯是维持人体代谢的一种物质，不属于痰，但超过人体代谢的能力或负荷了，就成为一种致病因素，中医中是可以称为痰的。 1、痰湿之所生，无不出自脾胃。脾胃虚弱，则水谷不化精微而变生痰湿。这是痰湿所生之本源。故，凡是痰湿作祟之疾病，均有脾胃虚弱表现。 2、痰湿既生，首先影响到脾胃的升降。因为，痰湿出自中焦，阻碍中焦气机是必然的结果。而脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，故痰湿之为病，脾胃首当其冲。临床表现为胃脘胀满，或有恶心、纳差等。 3、其治疗当然以燥湿健脾，和胃降气为主。宗丹溪之法，以二陈汤较为合适。进一步说，方中半夏为不可或少之味。 再谈对湿邪的一些观察 1、中焦湿邪：在农村很多小孩子呕吐或腹泻时，地上会搞得很脏，我们拿一些灰撒在上面，然后再扫掉。如果不撒灰地上是不容易清除干净的，相信很多人都见过。从理论上说湿性粘滞，不容易祛除，在中焦用燥的方法除湿，类似于把中焦的水分吸出，再用通降的方法把残渣通过二便排出。运用到中医的理法就是淡渗利湿、香躁化湿。 有了理法不难想象方药，淡渗如茯苓、薏米仁，香躁如藿香、佩兰，通降如枳壳、半夏。当然必要时要加一些升清的药物来健脾扶正，如升麻、柴胡。还有一点是值得说明的，如果地上腹泻时的排泄物太多，而用的灰太少是起不了作用的，所以祛除中焦湿邪时淡渗香躁必须为君，量宜大。一般30g起。 小结一下，此类疾患病位在中焦，以祛湿、恢复中焦升降之机为原则，以淡渗、香躁、降逆、升清、破积等方法，邪之出路在二便。（也就是说可以通过观察二便而判断病情） 2、湿邪头重：典型的湿邪头痛，头重如裹，在临床上也比较多见。 湿邪头重：典型的湿邪头痛，头重如裹，在临床上也比较多见。从病邪的性质来看，湿邪粘滞，易阻滞气机，湿为阴邪，易袭阴位，而颠顶是清阳汇聚的地方，不易受湿邪侵犯，其次从病位和治疗上来分析，病位在上在外，理法应以汗法，也就是说邪是能通过汗法来外出的。假设邪气真是在头部，那汗法是否能起效？（我知道只有辛香走窍、活血化瘀之法可能会有效，或许是我才疏学浅，请同道指正）最后我想说湿邪引起的头重的治疗，我在临床上一般是以汗法为基础，酌加辛散通窍的药物，如九味羌活汤、如是明显的畏风考虑用川芎茶调散。 如其人素体阳盛，或已有肝火上冲之势，则痰湿便可化而为热，临床表现头目如裹，时有胀痛，兼见目赤、心烦，此痰热之表现。此时用药，则重用羌活之辛散肌表湿邪之味，则不但疗效全无，甚则加重病势。为何？盖辛温发散之味，易助火也。用之，也当少量，并配清热化痰之味。 至于痰湿所致眩晕，虽同属一个病机——痰湿，则其用药有所不同。如半夏白术天麻汤，颇为实用。如若眩晕而又兼见火热表现，其治又有不同。概而言之，天麻钩藤汤以治肝阳上亢者；镇肝熄风汤以治肝肾阴虚，肝阳上亢者。此二者皆可以兼见痰热之表现。临床之上，对此兼有痰热表现者，余习以竹茹、竹沥、浙贝母、蛤壳等伍之。可见，同一病机，不同症状，不同的兼证，痰湿为患也多有变化，则临床用药就必不相同了。 |
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