新表3一次性工伤医疗补助金审核表
待遇审核号：
申请
单位 联系人 联系人
电话 伤者姓名 性别 实足年龄 身份证号 认定
编号 事故时间 受伤部位 鉴定编号 鉴定时间 伤残等级 社保机构支付一次性伤残补助金：
支付日期：年月日 单位解除劳动
关系日期年月日 工
伤
医
疗
补
助
金 解除或者终止劳动关系时由基金支付的工伤医疗补助金标准：
（预期寿命—本人年龄）周岁×系数月/年×社平工资元/月
：
应支付补助金（大写）拾万千佰拾元角分；
（小写）￥； 终止工伤保险关系书面协议（重要申明）
1、本人已经与用人单位终止劳动关系，用人单位支付一次性伤残就业补助金闽政[2011]80号由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，终止工伤保险关系。《福建省实施<工伤保险条例>办法》闽政[2011]80号
（一）被鉴定为五级、六级伤残的，工伤职工本人书面提出自愿与用人单位解除或者终止劳动（聘用）关系的；
（二）被鉴定为七级至十级伤残的，劳动（聘用）合同期满，用人单位不再续签劳动（聘用）合同而终止劳动（聘用）关系的，或者工伤职工本人书面提出自愿解除劳动（聘用）合同的；
（三）用人单位依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十六、三十九条规定解除劳动（聘用）关系的；
工伤职工领取一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金的，应当与用人单位、所在地经办机构签定终止工伤保险关系书面协议，不再享受工伤保险待遇。
1
|
|
