表10:编号：
工伤保险外来务工人员工亡职工亲属自愿选择
一次性计发全部供养亲属抚恤金待遇申请表
申请单位 联系人 联系电话 伤者姓名 性别 身份证号码 认定编号 工亡时间 待遇起算时间 供养亲属情况 姓名 性别 身份证号码 实足
年龄 供养
关系 比例（%） 供养亲属抚恤金计发情况
1、经确认：工亡职工本人工资￥元/月；符合供养条件人；人口平均预期寿命。
2、合计应一次性计发全部供养亲属抚恤金
金额：（大写）拾万千佰拾元角分；￥。
选择待遇领取方式：
供养亲属抚恤金待遇直接支付给被供养人□；转入被供养人银联卡□
②供养亲属抚恤金待遇转入参保单位开户银行账号□ 终止工伤保险关系协议
根据厦府办[2007]116号文件规定：参保单位外来务工人员工亡职工亲属自愿选择一次性计发全部供养亲属抚恤金待遇方式的，待遇领取后即与用人单位、社保经办机构终止工伤保险关系。
上述供养亲属抚恤金待遇经三（双）方审核确认并按规定自愿签订“终止工伤保险关系协议”，被供养亲属与用人单位、社保经办机构终止工伤保险关系。
被供养亲属：单位意见（盖章）：社保机构审核（盖章）：
法定监护人：经办人：经办人：
年月日年月日年月日
填表说明
一、此表一式三份，用蓝黑墨水填写。协议签订后各持一份具有同等法律效力。
二、工亡职工亲属申请供养亲属抚恤金待遇的，应提供材料：
1、供养亲属户口薄和身份证复印件；
2、与工亡职工关系的有效证明；
3、无经济来源的，或由工亡职工生前提供主要生活来源的，提供街道办事处、乡镇人民政府民政部门出具的证明原件；
4、属遗腹子的，提供医疗机构出具的出生证明原件；
5、属孤寡老人或孤儿的，提供街道办事处、乡镇人民政府出具的证明原件；
6、已满16周岁、未满18周岁的，提供就读学校出具的就学证明或相关部门出具的未就业证明原件；
7、属养父母或养子女的，提供户籍所在地公证部门出具的《公证书》原件；
8、属完全丧失劳动能力的，提供劳动能力鉴定机构出具的《劳动能力鉴定书》原件。
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