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社区健康管理是指运用预防医学、临床医学、信息学、管理学、社会科学等技术和知识，对社区内的所有居民提供个性化的健康管理，为居民提供终身的健康管理服务。 社区健康管理不是针对某一人的疾病进行管理，针对的是社区中每一个居民的健康，是以预防疾病发生为目标，查找、评估、干预对社区居民威胁最大的健康危险因素，用最少的医疗投入获得最大的健康效果，尽可能地维护广大居民的身心健康。 健康管理是对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其包括以下3个基本步骤。
第1步 采集个人健康信息 采集个体健康信息，我们通常采取的方法是进行年度健康体检。1947年美国医药协会提出健康体检概念的同时，建议：35岁以上的健康人，应每年做一次全面的体格检查。这就是定期健康体检。 健康管理体检以人群的健康需求为基础，按照早发现、早干预的原则来选定体格检查的项目。检查结果对后期的健康干预活动具有明确的指导意义。健康管理体检项目可以根据个人的年龄、性别、工作特点、生活方式等进行调整。 为指导和规范健康体检服务，卫生部组织专家在广泛征求意见的基础上制定了《健康体检项目目录》，它包括基本项目和备选项目两个部分。基本项目共14大项59小项，能较全面地了解个体健康状况。 采集个人健康信息的方法有：问卷问诊、体格检查及辅助检查等。其中，问卷问诊更是健康体检需要特别关注的项目。世界卫生组织对于健康有一个基本的估算：健康有15％取决于遗传，10％取决于社会条件，8％取决于医疗条件，7％取决于自然环境，而60％取决于自己的生活方式。通过问卷问诊可收集个体行为和生活方式带来的健康危险因素，需要我们特别关注。通常问卷问诊包括7个方面内容：一般个人信息、个人史、既往史、家族史、行为生活方式、服药史、健康体检史等。其中，收集行为和生活方式方面的健康信息，主要包括以下8个方面的内容： 1．膳食情况 油 盐 奶类及奶制品（牛奶、羊奶） 大豆类及坚果类：豆类及豆制品（豆腐、豆浆）、坚果类（核桃、杏仁、花生） 畜禽肉类（猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉） 鱼虾类 蛋类（鸡蛋、鸭蛋） 蔬菜类 水果类 谷类、薯类及杂豆类 饮水：每日饮水量、饮水主要类型（自来水、矿泉水、纯净水、茶）。 此外还有饮食习惯、饮食口味、消夜习惯、进食鱼生或虾生等生鲜物情况、外出就餐频次、三餐进食比例等。 2．运动情况 外出办事的主要出行方式、每日平均静坐时间、主动运动情况等。 3．吸烟情况 有无吸烟、吸烟频率、吸烟年限、吸烟数量等。 4．饮酒情况 有无饮酒、饮酒年限、饮酒类型、饮酒频次和量等。 5．心理状态 性格特点、情绪特点、工作和生活压力情况、是否经历过不良生活事件等。 6．睡眠情况 生活规律否、睡眠时间、熬夜情况、睡眠质量等。 7．健康体检史 是否定期进行健康体检、健康体检项目、健康体检的结论等。 8．接受健康教育情况 是否定期参加健康讲座、是否关注新的健康知识等。 体格检查及辅助检查，如身高、体重、腰围、血压、血脂、血糖、肝肾功能、超声等。
第2步 健康及疾病风险性评估 风险（Risk）是人们在生活中遇到负面事件的可能性，健康风险是生活中最常见的风险之一。健康风险即某一个体未来发生某种疾病或因为某种疾病而死亡的可能性。健康及疾病风险性评估是根据个人的健康信息，对个人的健康状况及未来患病危险性用数学模型进行量化评估。其主要目的是帮助个体综合认识健康风险，鼓励和帮助人们纠正不健康的行为和习惯，制订个性化的健康干预措施，并对其效果进行评估。 目前，临床上使用较多的评估方法是心血管疾病风险评估。心血管疾病是造成世界范围内致残和过早死亡的主要原因，其病理基础是动脉粥样硬化，该病进展缓慢、发病隐匿，通常是出现症状时已进入后期，多见于中老年人。另外，急性冠心病事件（心脏病发作）和脑血管事件（卒中）常突然发病，来不及医治即告死亡。而对于已诊断为心血管疾病，以及有一种或多种危险因素的心血管疾病高风险者，可通过改变危险因素减少临床事件的发生和猝死。所以，心血管风脸评估工具在临床上广泛使用。 下面介绍如何评估缺血性心血管疾病的风险。 我国“十五”攻关项目“冠心病、脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究”协作组，已制定出适合我国人群的心血管病综合危险度简易评估工具，评估未来10年缺血性心血管病事件（ICVD）的发病危险性。其评估步骤如下： 第一步：评分（见表1～表6）；
第二步：求和，将所有分值相加； 第三步：绝对风险，根据求和总分查表7得出绝对风险。
例如，一位50岁的男性，血压150／90mmHg，BMI 25，血清总胆固醇5.46mmol／L，吸烟，无糖尿病。评估步骤如下：第一步；年龄50岁＝3分，SBP l50mmHg＝2分，BMI 25＝1分，TC 5.46mmol／L＝1分，吸烟＝2分，无糖尿病＝0分。第二步：评分求和3+2+1+1+2+0＝9分。第三步：查表 9分对应的10年发生心血管疾病的绝对危险为7.3％。最后与参考标准比较。
第3步 进行健康干预 健康干预服务是个性化的，即根据个体的健康危险因素，设定个体健康管理目标，并动态追踪效果。现介绍两种常见疾病的健康管理。 肥胖健康管理 1．控制总能量摄入量：限制每天的食物摄入量和摄入的种类。减少热量，以保证人体能从事正常的活动为原则。一般成人每天摄人热量控制在1000kcal左右，最低不能低于400kcal。还应控制三大营养素的生热比，即蛋白质占25％，脂肪占10％，碳水化合物占65％。 2．食物选择上应多吃瘦肉、奶、水果、蔬菜和谷类食物，少吃肥肉等油脂含量高的食物。一日三餐食物总摄入量应控制在< xmlnamespace prefix ="st1" ns ="urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />500克以内。为防止饥饿感，可以多吃纤维素含量高的食物。 3．应改掉不良的饮食习惯：如暴饮暴食、吃零食、偏食等。 4．运动方式：长期低强度体力运动，如散步、骑自行车、游泳等，是肥胖病人首选的运动项目。 高血压健康管理与健康促进 1．限制钠盐的摄入，世界卫生组织建议每日钠盐的摄人量应在6克以下。限制钠盐摄入的方法有：尽量少吃较咸的食品，如咸鱼、香肠、腌菜、咸鸭蛋等；改变烹调方法，减少烹调用盐和少用含盐的调料；改变饮食习惯，减少喝咸汤的次数。 2．增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入，补充钾、镁离子。 3．限制饮酒与戒酒。适度饮酒可降低高血压和心脑血管疾病的发生，但当摄入的酒精量超过40ml／d时，饮酒量与血压呈正相关。每日饮酒量应控制在20-30ml／d。 4．减轻体重。肥胖通过增加全身血管床面积和心脏负担、胰岛素抵抗而引起血压的升高。对超重或肥胖的人，可通过控制饮食和体育运动来减肥。 5．适量体育运动。 6．戒烟。戒烟对血压虽然没有直接的影响，但吸烟是心血管疾病的三大危险因素之一。应戒烟。 7．稳定情绪和保持平和的心态。避免不必要的精神紧张和情绪激动，尽量降低因不良因素造成的恶性刺激。 社区医师还应重视给社区居民建立健康档案。建立健康档案时要按照卫生部发布的《健康档案基本架构与数据标准(试行)》，和《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南(试行)》办法进行，以便高效、动态管理居民健康信息。建档时各项内容应仔细询问、认真记录，对不能确诊的疾病应督促其去专科医院检查，并将其检查结果和确诊情况记录在居民个人健康档案中。居民健康档案要集中存放，由专人专管，分类存放，以免健康隐私泄露；医务人员调阅后，应及时归档。 |
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