。江÷治法。方药
3则医案读五苓
杨学岳小强
(第二军医大学中医系，上海200433)
摘要五苓散是《伤寒论》众多治水名方之一，在古今各种文献中五苓散多用于治疗“蓄水证”。本文从五苓散治疗
“无排尿感”、“尿崩”、“湿疹’’3则医案入手，联系《伤寒论》的相关内容，分析了五苓散证的病机与证治规律，认为五苓散适
应证以“渴”为辨证眼目．治在水之气化而不在水之利下，病位涉及三焦，不拘上下表里。
关键词五苓散治疗应用辨证
中图分类号P．289．5文献标识码A文章编号1672-397X(2009)01—0054—03
五苓散是《伤寒论》众多治水名方之一，在古
今各种文献中五苓散与“蓄水证”紧密联系，现行
的各版伤寒教材也将五苓散置于“蓄水证”中重点
讲解．更加突出其治蓄水之功效，而关于五苓散治
疗其他病证的条文未予足够重视．这便人为地限
定了五苓散的认识和应用空间。笔者拟在分析3
则名医运用五苓散的医案基础上，结合对《伤寒
论》相关条文的分析，谈谈个人对五苓散运用的理
解。
1医案解读
1．1王洪图治青年男性“无排尿感案”【1】患者无排
尿感3年。因游泳后出现发热恶寒。头身疼痛，
继之腰胀痛而无尿排出．经查为双侧输尿管不
通，确诊为肾盂积水，行手术治疗，术后3年始
终无排尿感．每隔2h以手按压小腹被动排尿。
刻下患者腹满不知小便．13渴。脉略浮．四季均
无汗出．皮肤干涩，尿如米泔，显微镜下可见脓
球满视野。辨为“膀胱蓄水”证．用五苓散加味，
处方：
茯苓10g，猪苓10g，白术10g，泽泻10g，桂枝
8g，麻黄粉lg(冲服)。
4剂后13渴去．微汗出。l0剂后，即能正常排尿，
尿色已清．镜检有白细胞5l0个。原方倍量为散剂
调理．3个月后康复如初
解读：本案入水而病，病初表现为恶寒发热、头
身疼痛等症，其病机为外邪郁表，肺失宣肃。水之上
源不利，肺气不宣，则见无汗，皮肤干涩；肺气失肃，
水蓄于膀胱。故少腹满．无排尿感：津不上承则13渴，
邪气郁闭于表，故脉浮。其证为气化不利．水蓄膀胱，
故应用五苓散化气利水。气化得行，津液得布，口渴
自除．水道通畅而小便得下。尿如米泔，尿中有脓细
胞．从现代医学角度来看．是炎症的表现，应当抗菌
消炎：但从中医学角度看。此症是因气化不利，清浊
不分．浊液久停而致，其治疗当化气利水，气化复常，
湿浊得下．其症自愈。若拘于炎症而妄用清热之品，
则更伤其阳．气化愈困．症状可能反而加重。这也体
现了“辨证求因．审因论治”是中医治疗学的核心思
想。
1．2李克绍治7岁男童“尿崩案”[2]患儿多饮多
尿．曾检查尿比重为1．007，诊断为尿崩证，治疗无
效。刻下神色脉象无甚异常，惟舌色淡，有白滑苔，如
刷一层薄薄不匀的浆糊辨为水饮内结，予五苓散，
处方：
白术12g，茯苓6g，泽泻6g，桂枝6g，猪苓6g。水
煎服。
2剂后，症状见轻，原方再进两剂，痊愈。
解读：此案患者，除多饮多尿外，仅见滑苔。滑
苔示水气内停．内结之水气阻碍气化，使水不化津，
故见13渴引饮．饮不解渴；饮后水不得化，趋而下
行．可致多尿此证虽为水气内结，但却不是“蓄
水”，内结之水气并没有表现出停聚于某一部位，而
是阻碍三焦气化．影响津液的吸收、输布后出现13
渴、多尿等水液代谢紊乱的表现。本案的“多尿”与
“膀胱蓄水”之“小便不利”恰恰相反．也从侧面提示
了五苓散的作用并不仅仅在于利水。其实，仲景在
《伤寒论)386条已经指出，“霍乱，头痛，发热，身疼
痛，热多欲饮水者．五苓散主之”。霍乱的症状表现
也与蓄水的“小便不利”不同。膀胱蓄水。小便不利，
大便尚可．整体上津液的排出是减少的：而霍乱吐
利交作．大便泻利过度．津液偏渗大肠可出现相对
基金项目：上海市卫生局中医药科研基金资助项目(2006J009A)
团兰竺兰兰苎—中压茄
的“小便不利”．整体上津液的排出是增多的．仲景
却仍然选用五苓散进行治疗。究其原因，虽蓄水以
水液排泄障碍为主．霍乱是以水液的吸收与输布异
常为主．但二者共同的病理基础却均为三焦气化不
利。
1．3谷越涛治老年男性“湿疹案”[21128患者两上肢
及颈部湿疹2年．中西医治疗效果不佳．时轻时
重刻下两上肢及颈部密布粟粒样疹点．渗水甚
多，点滴下流．轻度瘙痒，身微恶寒，汗出较多，口
干饮水，大便正常，小便略黄．舌苔薄自，脉濡缓略
浮。辨为阳虚气化失常，湿邪郁于肌表，药用五苓
散．处方：
茯苓15g，桂枝9g，泽泻9g，白术9g，苡仁24g
(代猪苓)水煎服
服3剂后患处渗水即明显减少．全身出汗亦基
本停止．恶寒消失。口干减轻。原方再服3剂。1年后
随访．未见复发
解读：本案病人病证表现在肤表．症见湿疹并有
渗水、多汗、微恶寒等．又兼见有口干饮水、苔薄、脉
濡而浮．此皆为水气为患的表现其病机为三焦失于
气化，输布异常，故见口干、多饮；津液偏渗于肌表，
故见湿疹并有渗水、多汗。由于本病不同于风、湿、热
等邪客于肌肤．是以用五苓散通阳化气．调畅水道收
效，而未使用祛风利湿止痒之剂本案与案一均有
“恶寒”．都以五苓散收功．但二者“恶寒”的机理不
同。案一为邪郁于表，腠理郁闭，除“恶寒”外．还有
“脉浮”、“无汗”，故方中加用麻黄，开腠发汗祛邪，并
助宣降气化利水：本案之恶寒却是水湿郁表．卫气不
利所致，治病求本。水气去，表里和，其在表症状自
去。
2仲景原文解读五苓散
五苓散在《伤寒论》中凡8见．大部分的内容集
中于太阳病篇，如“脉浮，小便不利．微热消渴者”
(71条)；“脉浮数，烦渴者”(72条)：“伤寒汗出而
渴者”(73条)；“渴欲饮水，水入则吐者”(74条)；
“心下痞……痞不解，其人渴而口燥．烦．小便不利
者”(156条)等。因其病证为气化不利．水停于内，
故后世称之为“蓄水证”。“膀胱者．州都之官．津液
藏焉，气化则能出矣”，津液代谢异常．水液多停于
下焦膀胱，故“蓄水证”多见“膀胱蓄水”如果结合
临床，水蓄膀胱，除却小便不利外．当见小腹胀满
的体征，如本篇案一即是，《伤寒论》40条小青龙汤
证也有“小便不利，少腹满”。但仲景对于五苓散
证，原文中出现过“小便不利”、“口渴”，乃至“心下
痞”，唯独没有少腹满．相比较而言．五苓散证如果
“水蓄膀胱”，则少腹满的出现几率要大于“心下有
水气”的小青龙汤证。为什么数条条文均不见有
治法方砻专
“少腹满”7甚至其“小便不利”的“主症”也只出现2
次呢(7l条与156条)?而所有条文中却均见“渴”
症如果五苓散的主要作用是利水．功在祛除有余
之邪水．为什么对于吐利交作、挥霍缭乱的霍乱病
也用五苓散呢?
其实结合上面3则医案可以看出，“膀胱蓄水”
仅为五苓散主治证候之一(如案一)，其主治却又远
不限于“膀胱蓄水”如医案二“尿崩案”．患者多尿
的症状正好与“膀胱蓄水”小便不利的表现相反．却
亦用五苓散取效．提示五苓散不同于一般的利水
剂究其原因．在于尿崩患者与蓄水证均存在三焦
气化不利的病机．五苓散通阳气而助气化，通过调
节津液的代谢，使其吸收、输布与排泄恢复正常，少
尿或多尿均可自愈医案三“湿疹案”病位在表。好
像与“膀胱蓄水”和“三焦气化”均没有关系。《内经》
言“三焦者。决渎之官．水道出焉”．又言“三焦、膀胱
者，腠理毫毛其应”．说明三焦不仅包含脏腑的气化
功能．其本身作为脏腑的间隙．与作为皮肤肌肉间
隙的腠理和肤表的汗孔互相贯通．周行原气，运行
津液『3】。故其皮肤表现为标，病本仍是三焦气化失
司．津液代谢失常．故以五苓散化气行水而愈。即便
是“蓄水证”．虽水停蓄于膀胱，仍以气化失常为基
础．这正是五苓散在大量的利水渗湿药中加入一味
桂枝以通阳化气的原因．体现了仲景水病重气化的
治疗思想。
由此可见．三焦气化失司．津液代谢失常为五苓
散证的核心病机．故津液不得上承为口渴水逆(74
条)，不得下输则小便不利(71条)，外溢肌表则湿疹
汗出(141条与案三)．停聚于中则心下痞满(156
条)，冲逆于上则吐涎癫眩(《金匮要略·痰饮咳嗽
篇》)，水道紊乱则霍乱吐利(386条)。以上诸证虽症
状各异，均病在水失气化。均有“渴”(71条为“消渴”，
72条为“烦渴”。73、74、156、244条为“渴”，141条与
386条为“欲饮水”)的表现“渴”之一症．正是昭示其
津液失于气化的关键所在．故仲景治疗均以五苓散
收功可知五苓散不仅可调节膀胱之气化，更能通行
三焦，外达腠理，内助脏腑．不拘上下表里，总以通阳
化气为功且五苓散方后注强调“多饮暖水，汗出
愈”，亦是此论注脚。现代药理研究也发现，对于正常
人或无五苓散证的患者以及正常动物．五苓散几乎
没有利尿作用因此应用五苓散的着眼点是气化．
而不是利水。
综上所述．“蓄水证”仅是五苓散适应证中的一
部分．而三焦气化失司、津液代谢失常的病机为五苓
散主治的主要着眼点．其症以“渴”为辨证眼目，治在
水之气化而不在水之利下．病位涉及三焦，不拘上下
表里
善中压药!!璺竺!兰竺国
治法方药
HPLC法测定茵陈蒿汤中绿原酸和栀子苷的含量
葛建华，z窦志华3罗琳左卫平吴晓丽刘丽芳
(1．中国药科大学，江苏南京210009；2．江苏省南通药品检验所，江苏南通226006；
3．南通市第三人民医院，江苏南通226006；4．南通大学，江苏南通226006)
摘要目的：建立茵陈蒿汤中绿原酸和栀子苷的含量测定方法方法：采用高效液相色谱法，色谱柱为Diamonsi1
C18(250mm~4．6mm，5txm)，流动相为乙腈一0．1％磷酸一四氢呋喃(10：90：0．6)，流速为0．6mL／min，柱温30℃，检测波长254nm。
结果：绿原酸线性范围为0．0569—0．9104txg(r=0．9997)，平均回收率为96．81％(n=6)；栀子苷线性范围为0．0910-1．45521xg
(r=0．9992)，平均回收率为97．49％(n=6)。结论：该法快速、简便、准确、专属性强，可用于茵陈蒿汤中绿原酸和栀子苷的含
量测定。
关键词茵陈蒿汤绿原酸栀子苷高效液相色谱法
中图分类号R289．5文献标识码A文章编号1672—397X(2009)01—0056一(12
茵陈蒿汤为汉代张仲景所著《伤寒论》的经典
名方，由茵陈、栀子、大黄组成．具有清热、利湿、
退黄的功效．．茵陈是方中的主药．其中所含有的绿
原酸、6，7一二甲氧基香豆素等具有明显的保肝利
胆作用…：栀子所含的化学成分主要是环烯醚萜
类化合物．其中栀子苷(又名京尼平苷)的含量最
高．同时也含有少量绿原酸[2-3]鉴于绿原酸是茵
陈蒿汤中茵陈、栀子共同含有的保肝利胆活性成
分，栀子苷既是有效成分又是毒性成分．故监测这
2个成分的含量具有重要意义本研究建立了
HPLC法同时测定茵陈蒿汤中绿原酸、栀子苷含量
的方法。
1仪器与试药
1．1仪器Agilent1100Series高效液相色谱仪(配
四元泵、脱气装置、自动进样器、DAD检测器。HP
ChemSation工作站，美国Agilent公司)．Diamonsil
Cl8色谱柱(250mmx4．6ram，51xm，美国迪马公司)，
BOLONG—USC502超声清洗器(上海波龙电子设备
有限公司)．Milli—O超纯水系统(法国Millipore公
司)．Sa~oriusBP211D型电子天平(德国赛多利斯公
司．精度为十万分之一)
1．2试药栀子苷f中国药品生物制品检定所．批
号110749—200511)．绿原酸(中国药品生物制品
检定所．批号l10753—200413)茵陈(南通苏北医
药公司，产地陕西)．栀子(江西樟树天齐堂中药饮
片有限公司．批号0802002)，大黄(甘肃礼县春天
药业有限公司)．经江苏省南通药品检验所龚旭东
副主任中药师鉴定．以上中药饮片的原植物来源
分别为菊科滨蒿、茜草科栀子和蓼科掌叶大黄。乙
腈(色谱纯，德国Merk公司)，其余试剂均为分析
纯。
2方法与结果
2．1色谱条件及系统适用性试验色谱柱为
DiamonsilCl8(250mm~4．6mm，5txm)，流动相为乙腈一
0．1％磷酸一四氢呋喃(10：90：0．6)，流速为0．6mL／min，
检测波长为254nm．柱温为30在选定条件下，对
基金项目：江苏省中医药局中医药科学技术研究专项课题(HZ07071)；江苏省教育厅自然科学技术项目(08KJB360009)
3参考文献
【1】陈彤云．燕山医话．2版．北京：北京科学技术出版社，2005：
170
【2]李克绍．伤寒解惑论．济南：山东科学技术出版社，1978：
127
【31李其忠．气门、玄府腠理、三焦联考．上海中医药杂志，
1998，32(3)：l
[4]伊藤嘉纪．五苓散的病理生理：渗透压的调节．最降低．国外
曩臣竺兰塑中压药
医学．中医中药分册，1979，1(1)：13
第一作者：杨学(1977一)，女，讲师，医学博士，研
究方向：伤寒论教学与临床
通讯作者：岳小强。电子邮箱：yuexiaoqiang@
slnmu．edu．cn
收稿日期：2008—03—14
编辑：吴宁
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