学思堂病例之6—心悸、胸痛的肾病综合征患者 今天我在急诊室门诊值班，大约14：00左右，从门口进来一位中年女性患者，我注意到她由其家人搀扶，手捂胸口，表情痛苦，行走缓慢，慢慢地做到板凳上。 许是因为近期天气变化的缘故，今天上午我处理了很多“上呼吸道感染”、“急性胃肠炎”患者。但通过视诊，我意识到这应该不是简单的病症。立即调整状态，询问病史。 患者，女性，42岁，以“咳嗽伴心悸、胸痛3天”来诊。3天前患者受凉后出现咳嗽，多呈干咳，伴心悸，活动后加重，病程中逐渐出现胸痛，偶伴后背部不适感，无发热，无晕厥及肢体活动障碍，无腹痛、腹泻及恶心、呕吐。患者自诉以为普通感冒，便在家口服克感敏等药物，效果欠佳。患者既往有肾病综合征病史半年余，既往曾接受糖皮质激素等治疗，目前已自行停药。有高血压病史，平素饮食、运动控制，未进行药物治疗，未注意监测血压水平。无糖尿病，冠心病病史。无手术及外伤史。无药物过敏史。 查体:BP（双上肢）130/70mmHg，神志清，精神萎，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，未及干湿啰音。HR86bpm，心律齐，未及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区叩击痛阴性。双下肢轻度浮肿。双侧足背动脉搏动减弱。 患者以咳嗽为首发症状，有受凉史，需要考虑呼吸道感染如急性咽炎、急性支气管炎，社区获得性肺炎等。但患者心悸、胸痛的症状让我警惕，不能定势思维，多考虑一点，才能减少误诊啊。一般对于胸痛的患者，我也养成测量双上肢血压的习惯，前一段时间就是因为发现一位胸痛患者双上肢血压差异较大，最后行胸部增强CT提示主动脉夹层，现在想来还心有余悸。胸痛是复杂的症状，需要慎之又慎。 这时，患者坐在板凳上不住地喊：“我后背部疼痛……”表情更加痛苦。病来如山倒，患者病情变化的时候，就是考验临床医生思维和判断的时刻。重新评估患者病情，我在记录病史等的同时，发现了重要线索。患者的既往史中有肾病综合征，未坚持规范化治疗。此次出现双下肢浮肿，双侧足背动脉动脉搏动减弱，需要考虑双下肢静脉血栓形成。目前出现胸痛，需警惕肺动脉栓塞。且患者既往有高血压病史，亦不能除外主动脉夹层的可能。患者有高血压、高脂血症的危险因素，亦需考虑冠心病，急性冠脉综合征可能。再次追问病史，患者近期无重体力活动史，查体时气管居中，双肺呼吸音粗糙，无减弱，且双侧对称，不是很支持自发性气胸。 想到此，我便开出了血常规，血凝常规，心肌酶谱，D-二聚体等急诊指标及心电图。此外，如果确诊肺动脉栓塞或主动脉夹层，需要立即完善胸部增强CT。患者及其家属本来抱着看“感冒”的心态来的，现在要做这么多检查，也意识到问题的严重性，经过解释沟通后，患者同意检查。我将患者送往抢救室并进行交班，抢救室医生给予心电监护，建立静脉通路等处理，并由医生陪同完善胸部CT增强。大约30min后，D-二聚体结果回示1.33mg/l.双下肢血管B超提示双下肢静脉血栓形成。很快影像学结果显示：双下肺动脉栓塞，左侧胸腔少量积液。经介入科、心内科医师会诊后，立即给予了尿激酶溶栓等治疗。 体会： 1.该患者以咳嗽、心悸、胸痛为主要症状，最终诊断为肺动脉栓塞。现在回想起来，虽然匪夷所思，让人感到是个偶然病例，但确是偶然中的必然。患者既往史的重要性在此病例中得到了很好的体现。如《内科学》所言，肾病综合征状态下，由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液粘稠度增加。且由于某些蛋白质从尿中丢失，及肝失代偿性合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；加之肾病综合征时血小板功能亢进，应用利尿剂和糖皮质激素等均可进一步加重高凝状态……教科书上的话可谓句句经典，如何将教材的理论知识应用于临床实践，需要我们每天揣摩深研啊。每天将接诊的病例进行反思，存在疑问的地方及时翻看书籍及文献，不失为好方法。在门急诊值班，更需要提高临床思维，与时俱进，多学习各专科内容和指南，多扩充自己的知识储备。 2.该患者最终明确诊断，取决于当机立断，这一点对于门急诊医生尤其重要。当考虑患者存在诸如肺栓塞，主动脉夹层等危重症可能时，就需要不遗余力地进行排查，才能尽可能地减少漏诊。而在完善重大检查如胸部增强CT时，接诊医生最好陪同检查，这样可以最快知晓结果，采取治疗措施，减少治疗的时间窗。例如，急性心肌梗死症状发作-球囊扩张时间(symptom-onset-to-balloon，SOTB)和症状发作-进导管室时间(symptom-onset-to-lab，SOTL)，这些概念已经深入人心，而对于其他危重症如肺动脉栓塞，亦需要引起广大临床医生的关注和重视。 3.在门急诊和患者接触的时间比较短，需要快速问诊，但要最大程度地防止误诊。这就需要在问病史，查体及辅助检查时抓住要害，将患者的钱用到刀刃上，不能眉毛胡子一把抓。该患者本来想看“普通感冒”的，起初得知要查这么多的检查，心理上有些接受不了。但经过详细解释后，还是同意检查。医患沟通是门学问，需要在从医路上认真学习。尤其在门诊，每天接诊的患者比较多，如何简要精辟地沟通，这更需要下苦功夫，多向科室的老师们学习技巧。 |
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