疑难疾病的病因病机虽然比较复杂，但仍然如普通疾病一样不外两个方面：一是外界邪气的侵入，二是脏腑气血经络的功能失调。在外界邪气侵入方面大致有三种原因：一为六淫，二为七惰，三为饮食饥饱劳逸外伤。在脏腑气血经络功能失调方面大致有四种原因，—是阴阳、五行失调，二是升降出入失常，三是痰饮，四是淤血，不过在疑难疾病上较之一般常见疾病复杂罢了。
在病机方面，尽管疑难疾病的病机非常复杂，但综其主要的方面看，不外邪正交争、阴阳五行的关系失调和升降出入的关系失调三个方面。
邪正交争：在疾病的发展过程中，一般是正气胜则邪气退，正气虚则邪气进，邪气胜则正气虚，邪气衰则正气进。例如，正气充实的时候，抵抗力强，邪气则很难发展，若正气完全战胜了邪气，则邪气对人体的伤害作用消失或终止。反之，若邪气亢盛，正气衰退，不仅正气不能战胜邪气，反而会使正气更加虚衰，脏腑气血的功能更加障碍，使疾病更加恶化。肝为将军之官，是卫气发生的重要脏腑，所以它在驱逐外邪，防止外邪侵入方面起着关键的作用，在疑难疾病中往往邪正之间呈僵持局面，所以肝脏功能的盛衰在疑难疾病治疗中起着关键的作用。
阴阳，五行关系：人体中的阴阳对立关系和五行生克是人体的最基本关系，正如《素问?天元纪大论》所说：“五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”在五脏的阴阳五行关系中，心虽为君主，肾虽为先天之本，睥虽为后天之本，但因肝属木，为春升之气，又与胆相表里，所以人体之生气无不依赖于肝，若肝之升阳不足则全身阳气衰微，升之过亢诸脏阳气亦亢而损津耗液，故历代医家多有称相火为元气之贼和升发之本者。气和血，一属阳，一属阴，肝主升阳而藏血，肝当然就是调整气血盛衰的主要脏腑，所以疑难疾病发生气血失调时无不影响到肝，并进而影响到气血的失调，津和液的输布变化虽然主要由脾肺肾来完成，但是它的游溢、输布、散精没有三焦少阳之气调节是根本完不成的，所以《素问?灵兰秘典论》说，“三焦者，决渎之官，水道出焉。”但三焦少阳之气的升宣又依靠肝气来调节，所以疑难疾病的阴阳、五行关系失调时，大都从肝去治疗。
升降失常，升降出入不但是人体气化的基本形式，而且是脏腑、经络、气血运动中的基本过程。人体脏腑，经络的功能活动，气血、阴阳、五行等的平秘，不断的依赖着气的升降出入来维持，肝喜条达，主春阳升发之气，所以它在升降出入中起着关键作用，因此历代医家在治疗疑难疾病时无不注意舒肝、活血等调理肝脏的方法。
第三节 疑难疾病的症状表现与肝的关系
疑难疾病的症状表现尽管是多方面的，但从总体上看大都具有以下特征：
一、症状异常复杂，难于抓住重点。例如有的患者既有头晕头痛，纳呆食减，心烦心悸，又有腹部悸动，逆气上冲，烦热汗出；既有口苦咽干，烦躁失眠，尿热尿痛，又有少腹冰冷，白带量多；既有脉象的弦紧，又有数象，很难用一脏一腑，一经一络，一虚一实，一寒一热去说明。又有的患者既有疲乏无力，自汗畏风，又有腹满纳呆，发热，恶心欲吐；既有大便秘结，小便黄赤，又有气短神疲；既有脉虚，又有缓而滑等。症状不但复杂，而且很难用那一种病因病机去解释。
二、症状多变，或冷或热，或上或下，或有或无。例如有的疑难疾病在叙述症状过程中，当说到头痛时，又说不痛，当说到左侧头痛时，又说好象在右侧，当说到头痛异常剧烈时，很快又说不痛；有的患者说到关节疼痛时，又说好象在肌肉，又好象在胸胁；当说到灼热疼痛时，又说好象有时象冰块一样的冷等等。
三、症状甚少，固定而持久。有些疑难疾病主诉的症状甚少，或者仅有一个症状，或者没有什么自觉症状，仅是别人的一个偶然发现，才使患者引起注意，例如有的患者仅感气短，别无任何自觉症状，但用宽胸理气，补气益肺等法治疗后却一直不效；又如有的患者仅感乏力，别无任何自觉症状等。
四、症状常突然出现而又很快消失，不久又突然出现相同的症状。例如有的眩晕，突然发作，站立不稳，或恶心呕吐，但不久症状消失，数日或数月又重复出现；有的某个部位的疼痛突然发作，但不久又停止，其后又在其他部位或原部位重复发生等。
五、诸气诸血诸经诸络诸脏诸腑之症状共存：有些疑难疾病，从其症状来看几乎所有的脏腑、经络、气血等均有表现，例如有的术后肠粘连，既有少腹疼痛不移，又有胸胁胀满，气短纳呆，头晕头痛，既有心烦，又有心悸等。
六、治疗过程极长，用药又非常复杂：有的患者既长期应用过西药，又长期应用过中药，既长期用过理疗、针灸，又长期用过气功按摩；在西药中既长期用过安慰剂，又长期用过治疗剂；在中药中既用过寒凉剂，又用过温热剂，既用过补益剂，又用过泻下剂等等，但临床效果一直不够理想。
这些症状表现虽然有六个方面，但从病机上看大多具有一个共同特点——气机的升降失常，而气机升降失常的关键脏腑是肝胆，所以在治疗上从肝着手有着重要意义。
第四节 疑难疾病的治疗与治肝方法
如上所述，由于肝在人体的生理功能上具有重要的地位，所以疑难疾病的发病、症状表现、疾病发生后的各种复杂变化无不与肝有关，因此治疗疑难疾病时大多从肝入手或在其他治疗方法中佐入治肝之品。
治肝的方法，从《内经》开始即指出了肝实宜泻、肝虚宜补的治疗大法，其后历代医家均有所论述，其中论述最为详尽的应首推清代的王泰林氏，他指出：肝气之治最常用者是疏肝理气，症见肝气自郁本经，两胁作胀，或见疼痛，得暖则舒，药如香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属；如其兼挟寒者，加吴茱萸；兼挟热者，加丹皮、山栀；兼挟痰者，加半夏、茯苓；如疏肝不应，盖由营气痹窒，络脉瘀阻、症见胁胁不舒，胀痛刺痛，这是病久入络之症，即宜用疏肝通络法，药如旋复花、新绛、当归身、桃仁，泽兰叶等；如其肝气胀甚，疏之不应，反而更甚者，这是肝失柔顺之常，一偏而为刚强，不能再用疏肝理气方法，因为香燥容易伤阴，当改从柔肝入手，药如当归、枸杞子、柏子仁、淮牛膝；如兼热化者，加天冬、生地；兼挟寒者，加苁蓉、肉桂濡润养营，柔顺肝木；如肝气旺而中气虚者，是肝苦急而胃气亦失其冲和之常，木旺侮土。当用缓肝方法，药如炙甘草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦，缓肝之急，又甘以缓中；如肝气乘脾，脘腹胀痛者，这是土虚又招木侮，气机为之痹阻，应用培土泻木方法，药如六君子汤加吴茱萸、白芍药、木香，培中土而助健运，泄肝木而理气机；如肝气乘胃，脘痛呕酸者，这是肝郁气逆，挟火犯胃，当用泄肝和胃方法、药如二陈汤加左金丸，或白蔻仁、金钤子和胃阵逆，疏泄肝气；如肝气冲于心，热厥心痛者，这是肝郁化火，气火上逆，应用泄肝方法，药如金铃子、延胡、吴茱萸、川连；兼寒者，去川连，加川椒、桂枝或官桂；如寒热兼有者，仍入川连，或再加白芍药，盖苦辛酸配伍为泄肝气以平冲逆的主要方法；如肝气上冲于肺，突然发生胁痛，气上逆而喘，这是肝气反侮，肺失肃降，宜用抑肝方法，药如吴萸汁炒桑白皮、苏梗、杏仁、橘红之属，抑肝之逆，肃降肺气。
肝风一虚，多见上冒巅顶，头痛目眩，亦能旁窜四肢，筋脉掣引，肢麻肉瞤，而肝风上冒者，阳亢居多；旁窜者，血虚为多。因为内风多从火出，而气有余便是火，所以说肝气、肝风、肝火三者是同出异名，不过见症略异，治法亦有差别。如肝风初起，头晕目眩者，可用熄风和阳方法，药如羚羊角、丹皮、菊花、钩藤、草决明、石决明、白蒺藜，这是凉肝泻火以熄风阳法。如其熄风和阳不应，风阳仍然上亢，改用熄风潜阳方法，药如牡蛎、生地、女贞子、元参、白芍药、甘菊花、阿胶滋肾凉肝，介类潜阳，这是养阴配阳，亦寓重以镇逆之意。如其肝风上逆，又中虚气馁，纳谷日少者，这是土虚不能植木，宜两顾肝胃，用培土宁风方法，药如人参、甘草、麦冬、白芍药、甘菊花、玉竹，滋助阳明气阴，柔泄厥阴风木，其实这是一种缓肝方法，不过，这里较前去掉橘饼的理气，加用麦冬、甘菊花、玉竹重视柔肝熄风了。如肝风旁窜四肢，筋脉掣引，并见麻木者，这是血少络虚，当用养肝方法，药如生地、归身、枸杞子、淮牛膝、天麻、制首乌、三角胡麻，养血熄风，即治风先治血，血行风自灭之义。如为风虚头重，眩晕苦极，饮食不知谷味，这是中焦虚馁，阳气不升，髓海不足，虚风内动之证，治宜温中暖土，振奋阳气，以御风寒，药如《金匮要略》所载《近效》白术汤，用白术、炮附子、炙甘草、生姜、大枣煎服，这种方法实际是温补中阳，并非治肝，因为这种虚风，既不属肝，亦非外风，乃阳虚生寒，清阳不能上升，所以头重作眩，有似风状，实非肝风，因此名曰虚风。
肝火为病，火性燔灼，能游行于三焦，使一身上下内外皆病，见症错综，难以悉举，如目红颧赤，痉厥狂躁，淋秘疮疡，善饥烦渴，呕吐不寐，上下血溢等等皆是；如肝火燔灼，上逆为患，首先宜用清肝方法，药如羚羊角、丹皮、黑山栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草，清火凉肝；如清肝不应，肝火尚然炽张者，改用泻肝方法，药如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类，苦寒直折其火；如肝火上炎，清之不应，则火必伤阴，并侮肺金，当改用制肝方法，药如北沙参、麦门冬、石斛、枇杷叶、天门冬、玉竹、石决明，清养肺金，使肃降有权，以制木火之亢逆：如肝火燔灼，属于实热，则清肝而外，还可采用泻子方法，即清肝兼泻火，药如甘草、黄连，所谓实则泻其子，反之，肝火上逆，心是由于肾水亏损，阴血不能滋养肝木，以致阴虚火旺，这是虚火，用单纯清肝方法是不应的，当用补母方法，即滋补肾水以养肝木，药如六味地黄丸、大补阴丸之类，所谓虚则补其母；如为郁怒伤肝，气逆动火，烦热不安，胁痛胀满，甚至动血等证，应用化肝方法，药如陈皮、表皮、丹皮、山栀、芍药、泽泻、贝母。张景岳名之为化肝煎，这是清化肝经之郁火。
如肝经有寒，呕吐清涎，肝气上逆者，又当用温肝方法，药如肉桂、吴茱萸、蜀椒；如兼见中虚胃寒者，再加人参、干姜，即为大建中汤方法。
另外，尚有补肝、镇肝，敛肝三法，无论肝气、肝风、肝火，均可相其机宜，配合应用。补肝之药，如制首乌、菟丝子、拘杞子、酸枣仁、山萸肉、黑芝麻、沙苑蒺藜等；镇肝之药，如石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、金箔、青铅、代赭石、磁石之类；敛肝之药如乌梅、白芍药、木瓜等。
更有平肝、散肝、搜肝三法，亦是临床上常用的，平肝药如金钤子、蒺藜、钩藤、橘叶，散肝药如逍遥散，经云：“木郁达之”，又云：“肝欲散，急食辛以散之”，即是散肝之意，搜肝药如天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、肪风、荆芥、僵蚕、蝉蜕、白附子，这是搜肝方法，因为有些肝风病人，每每是先有内风，而后感召外风，亦有外风引动内风的，所以肝风门中病情每多挟杂，因此搜风之药亦常配伍应用。
至于补肝方法，亦有很多讲究，如补肝阴用地黄、白芍药、乌梅；补肝阳，用肉桂、川椒、肉苁蓉；补肝血，用当归、川断、牛膝、川芎；补肝气，用天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝等。
第五节 疑难疾病和肝证的联系及辨治方法
根据临床经验在疑难病的辨证论治时应注意以下几点：
一、按照基本理论提出的基本论点，对所有证候进行综合分析：在综合分析所有的证侯时，一般采用一元化的解释方法去解释疾病出现的所有证候，例如冠心病，心律失常患者，证见头晕胸满，心烦心悸，疲乏无力，口苦咽干，食欲不振，舌苔薄白，脉弦而结，稍滑者，既可解释为气虚、肝郁。又可解释为心气不足，但是如果综合起来分析，仲景所谓少阳证均可解释所有出现的症状，那么我们就应从少阳胆去辨证治疗。又如三度房室传导阻滞患者，头晕不敢站立，甚或晕倒，疲乏软弱，舌苔薄白，脉迟缓，若单纯从头晕来看既可解释为气虚，又可解释为风痰，但若将所有症候进行综合分析后，完全符合阳虚湿浊阻滞的《近效方》术附汤证，那么我们就应从阳虚湿浊阻滞上去辨证治疗。
二、按照基本理论对出现的症状进行分析：例如由于肝在胁下，胆附其中，为将军之官，藏魂之处，藏血之脏，主筋，在五行属木，主动，主升，开窍于目，在志为怒，华在爪，其生理功能主要是调畅情志、贮藏血液，所以肝病之后的表现常常有眩晕、眼花、巅顶痛、乳房痛、两胁痛、小腹痛、囊肿疼痛、关节不利、筋挛拘急、抽搐、四肢麻木、急躁易怒等，那么如果疑难疾病出现以上症状时当然也应该诊断为有肝病或肝症。又因肝病常常有肝气郁结、肝火上炎、肝血虚亏、肝阳上亢、肝风内动等的不同，所以出现的症状又有各种不同特点，其中肝气郁结者，常常表现为胸胁苦满或胁痛，头晕，喜叹气，脉沉弦；肝火上炎者，常常表现为胁痛，眩晕，头胀痛，狂怒，耳鸣耳聋，脉弦数；肝血虚亏者，常常表现为眩晕，目花，两目干涩，视物模糊不清，肢体麻木不仁，关节屈伸不利；虚风内动者，常常表现为皮肤瘙痒或筋挛，肉瞤，瘈疭；肝阳上亢者，常常表现为眩晕耳鸣，面赤，目赤目糊，情绪容易激动；肝风内动者，常常表现为手足震颤，抽搐，或为筋惕肉瞤，或为手足蠕动；寒滞肝脉者，常常表现为少腹胀痛，睾丸胀坠，阴囊收缩；肝气犯胃者，常常表现为胸脘满闷时痛，两胁窜痛，食入不化，嗳气泛酸；肝脾不和者，常常表现为不思饮食，腹胀肠鸣，便溏；肝胆不宁者，常常表现为虚烦不寐，或恶梦惊恐，触事易惊易怒，短气乏力，目视不明口苦；肝肾阴虚者，常常表现为头眩目干，腰膝酸软，五心烦热等等。所以我们诊断肝病的性质时，常常应综合其中要点二三个，正如仲景在《伤寒论》中所说：“但见一证便是，不必悉具”，即可诊为肝病和肝的某种特性病。
三、综合分析时一定要善于抓住疾病发展的总趋势：有的患者尽管叙述的症状极其繁多，初看起来，真好象诸脏之症均见，诸经之证共存，或气血同有，或寒热并存，很难确定正确的诊断，但仔细分析起来它的总趋势却是—个。例如：某些久治不愈的虹膜睫状体炎，证见头晕头痛，眼痛目赤，瞳仁缩小，胸满烦躁，心悸失眠，疲乏无力，腰背困痛，小便黄赤，若从心悸失眠来看像病在心，若从腰痛、瞳仁为病来看又很像病在肾，但若把所有的症状一综合，按照一元化的解释一分析，就会得出结论其病的主要病位不是在心，也不是在肾，而是在肝。又如：某些动脉硬化引起的舞蹈病，除四肢不断的作规则和无意义的不自主运动及呶嘴、眨眼、吐舌、挤眉等外，并见胃脘疼痛，时而呕吐，烧心泛酸，食欲不振，疲乏无力，饮食难化，以及夏季手足心烦热，冬季四肢厥冷，此证若粗略一看必定得出病在肝的结沦，但若从病程很久和胃脘疼痛，烧心泛酸，饮食治化，以及夏季手足心烦热，冬季四肢厥冷等—看，就不难得出结论是病在脾，即脾虚而肝木来乘的总结论，而确定出健脾抑肝总治则。
四、症状繁杂，很多症状在性质上相互矛盾时，应以脉作为决定疾病性质的关键：有的疾病在症状表现上既有寒、又有热；既有虚，又有实，既有此经此络，又有彼经彼络，既有这个脏腑，又有那个脏腑的表现，临床辨证时很治确定其何者为主，何者为次。根据经验来看，若明查脉象就可确定主次，即脉为寒者以寒为主，脉为热者以热为主，脉为虚者以虚为主，脉为实者以实为主，脉为肝者以肝为主，脉为脾者以脾为主等。例如：有些症见胸胁、胃脘满胀，气短心烦，或时见胃脘疼痛，头晕纳呆，疲乏无力的疾病，从总的趋势看是肝胃不和的疾病，但这里面有一个是肝病及脾胃和脾胃及肝的不同，此时若不诊脉则很难确定诊断，若结合脉象就可以迎刃而解，即脉沉者，为肝气郁结，治宜柴胡疏肝散；脉弦紧者，为肝胃不和，寒湿不化，治宜柴平汤；若脉兼涩者，为寒多，治宜再加肉桂、干姜；脉濡缓者，为脾虚木乘，治宜用香砂六君子汤加柴胡、白芍、当归；脉沉弦细涩尤甚于右脉者，为脾胃虚寒，木邪来乘，治宜用小建中汤；两脉弦者，为肝脾不和，治宜用逍遥散；沉而缓者，为睥胃寒湿气滞，治宜用沉香降气汤或木香、砂仁、蔻仁，苏叶、菖蒲；脉虚大者，为气阴俱虚，肝气郁结，治宜用加味一贯煎等。又如尿急、尿频、尿痛为主的泌尿系感染，—般来讲以膀胱湿热者为多，故多以八正散进行治疗，但是慢性或反复发作的慢性泌尿系感染，则往往效果不明显，这是辨证不清，认证不明所致，此时若能结合脉象去辨证，常常可以获得满意的结论，取得比较满意的治疗效果。譬如脉沉者，为膀胱气滞，可用理气通淋方；脉沉弦者，为肝郁气滞，气郁化火，可用丹桅逍遥散；脉沉细尺大者，为肝胆湿热下注，治宜用龙胆泻肝丸；脉细涩者，为肾阳亏损，可用金匮肾气加土茯苓、肉苁蓉；脉弦数者为肝胆湿热下注，治宜用龙胆泻肝丸；脉细数者，为肾虚湿热，治宜用知柏地黄丸；脉弦涩不调者，治宜用通关丸等。
五、症状复杂，虚实俱见者，应以脉、色为决定虚实多少的关键：有的疾病患者主诉的症状异常复杂，甚至有的半天也叙述不完他的全部痛苦，这种疾病如果单凭症状去辨证论治常常会形成头痛医头，脚痛治脚的现象，由于脉、色是五脏六腑气血的外在反映，是不依个人的叙述而改变的，所以必须以色，脉为衡量疾病性质的关键。例如长期不愈的再生障碍性贫血，疲乏无力，自汗盗汗，吐血衄血，肌衄，血色素仅5克左右，心悸气短者，从症状看很象一个血虚为主的疾病，但是有的应用养血之剂不但症状不见改善，反而日渐加剧，这是为什么呢?只有通过脉、色的所主去解决。例如：若脉虚大而数，而色晄白者，为气阴俱虚症，治宜用芪脉地黄汤；面色萎黄、脉沉细涩者，为脾胃虚寒，气血俱虚症，治宜归芪建中汤、十四味建中汤；面色萎黄，脉沉细缓者，为心脾气血惧虚，治宜归脾汤；面色萎黄透青，脉弦细者，为血虚肝郁，治宜逍遥散；脉虚弱，面色微黑者，为肾气亏损，治宜大菟丝子丸等。长期不愈的血栓闭塞性脉管炎，趾(指)或足(手)已坏死，疼痛难忍，应用四妙勇安汤。不效者，其病机为何呢?只有通过脉、色结合才可确诊，如面色晄白，脉虚大滑数者为气阴俱虚，治宜芪脉地黄汤；若脉沉弦者，为肝郁血虚。郁而化火，治宜丹栀逍遥散等。
六、虚实寒热症俱在，脉舌亦难明确诊断者，必求腹诊：有些疾病的自觉症状既有虚，又有实；既有寒，又有热，通过脉象，舌苔舌质的诊断亦难明确者，必须通过腹诊才能确定其性质，例如某些休克，神志已经昏迷，四肢厥冷，脉伏而不明显者，怎样确定诊断呢?只有通过诊腹的软硬压喃与否才能确诊，假若便溏腹软者，为亡阳，治宜四逆汤，人参四逆汤，腹满压痛，按之硬者,为实，治宜通腑泻下，如承气汤，九痛丸；痛而满，按之不硬者，为气滞血瘀，治宜四逆散等。又如久泻不止，一日四五次或十余次，腹冷，舌淡；脉沉细者，若按其腹濡软不痛，为脾胃虚寒，可用附子理中汤；按其胃脘有压痛者，为寒实停滞，治疗时必予温下导滞，方可取效。
七、虚实难分，寒热难明，脏腑难辨者，应求昼夜、四时：有些疑难疾病，虚实，寒热。脏腑，经络、气血均难确定，通过诊脉，舌、面色等的诊断亦难确定其性质时，我们可以通过症状变化与昼夜、四时的关系去确定，例如；虚劳症头晕乏力，心悸气短，胃脘疼痛，口干舌燥，面色萎黄，五心烦热。舌苔黄，舌质淡，脉沉弦细者，从症状看既有血虚，又有气虚，既有阴虚，又有阳虚，既有心病，又有脾病、肝病，那么其病究竟在那里?那个脏为主，又那个脏为次，很难明确，此时若结合四时去分析，常可迎刃而解，即夏季手足心热，而冬季反冷者，为脾阳虚为主，治宜用十四味建中汤；若冬夏季手足均热者,以血虚为主，治宜用当归建中汤加生地、麦冬、玉竹。又如哮喘久治不愈，口渴口干，痰多，舌苔薄黄，脉弦者，其病机究竟为何?若结合昼夜四时常可迎刃而解。即每至夜间脘腹满胀者，为挟有寒湿；每至夏季咳喘者，为肺阴虚，前者可用木防己汤，后者可用加减黄芪鳖甲散。
八、认真分析用药效果，结合脉证审慎分辨：医者用药后治疗效果的好坏往往是衡量辨证论治正确与否的试金石，一般来讲，凡是用药后取得明显效果的，其辨证用药—般是正确的，无有效果或无明显效果的，其辨证用药一般是不正确或错误的。例如某些看起来完全是一个虚寒证的疾病，应用温阳散寒之药治疗后，不但症状不见改善，反见日渐加重，这就说明该病不是一个虚寒证，而是其他，如果通过审脉、察色，见其色不虚，脉见沉弦者，此必是肝郁所致。又如感冒，症见头晕头痛，全身酸痛，疲乏无力，口苦咽干，汗多，舌苔黄，脉虚大者，若前医久用解表之剂无效，个人又应用大剂补益无功时，此必虚实并见，药过病所之所为，治宜宗李东垣提出的制方原则，小量多用，恰到好处即可。
以上方法不但是治疗疑难病时的原则，而且是检查疑难疾病的肝病证候和肝病为主的方法，这些方法不但可以确定出是肝病为主，还是他脏疾病为主；还可确定是虚为主，还是实为主；是寒为主，还是热为主；是表为主，还是里为主；是经络为主，还是脏腑为主；是气为主，还是血为主；是在上为主，还是在下为主，是上冲为主，还是降下为主。另外还可以确定出脏腑、经络、气血等之间的关系，确定出肝病是疑难病中的关键，还是其他。
第二章 疑难疾病常用的治疗方药
从肝脏疾病的病机和方、药的性味、功用、主治来看，治肝的方药中大致有以下几类：
第一节 疏肝方药
疏肝方药主要适用于肝气郁结所致的胸胁胀满，在疏肝方药中又因其作用的大小不同，分为琉肝理气和疏肝破气、疏肝降气三种，其中疏肝理气药主要用于气滞为主的胸胁或少腹胀满；疏肝破气药主要用于气滞血瘀或气滞痰积形成的症瘕、积块，疏肝降气药主要用于肝郁气滞，逆气上冲的头晕头痛、胸满胸痛、呃逆等，
一、疏肝药
(一)疏肝理气药
柴胡，苦辛微寒。本品主入气分，兼入血分，主入胆经、三焦，兼入肝经故既用于肝胆三焦气滞所致的胸胁苦满、胸胁窜痛，寒热往来，又用于气血郁滞的月经失调，胸胁疼痛，少腹疼痛。又能使血分之郁结透过气分而解，故血分郁结之症，多佐用柴胡，此外，由于柴胡既辛且苦，能解郁升阳，且微降阴，故升降失常之症多用，然因其升多于降，故阳亢者宜少用。
香附，辛平。本品主入气分，兼入血分，既用于肝气郁结绪的胁肋胀满、疼痛，少腹胀满、疼痛；又用于血分气郁的月经失调，乳房疼痛，少腹疼痛，而因其主入肝经，故对左胁、左少腹疼痛胀满者尤效。
川芎，辛温。本品主入气分，又入血分，能上达巅顶，下至少腹，且能外散风寒，内行气血，故既可用于肝气郁滞的胸胁胀满、疼痛，又可用于气滞血淤的胸胁疼痛，少腹疼痛，以及外寒闭郁，肝木失达的身痛、头痛、胸满胸痛等。
乌药，辛温。本品琉肝理气，且能散寒止痛，既可上行胸脘，又可下行小腹，而尤以治疗小腹满痛为最效。
郁金，辛苦寒。本品既理气，又活血，故既可用于气滞的胸胁满痛，又可用于淤血所致的胸胁满痛，又能理肺气，故尤善于治疗右胁满痛，此外，能化湿退黄、开心窍，故常用于湿热郁滞的黄疸，痰湿或气滞血淤所致的昏迷、失语等。
苏叶，辛温。本品既舒肝，又理脾，既疏散风寒，又化湿浊，故常用于风寒闭郁，肝气不舒的胸脘痞满，又可用痰湿秽浊所致的肝脾郁滞，胸脘满胀，咽喉不利，恶心呕吐等。
紫苏，辛温。本品功用同苏叶，然其理气化浊，疏散风寒之功均较苏叶为差。
苏梗，辛温。功用同苏叶，但疏散风寒、理气化浊的功效均较苏叶为差。惟以理气之功见长，故多用于肝脾气郁的胸脘痞满，咽喉不利。
陈皮，辛苦温。本品主入肺脾，兼能疏肝、化痰、燥湿，故尤善于治疗痰湿郁滞于肝肺、肝脾所致的胸胁、胃院满胀和痰核流注。
香橼，辛苦酸温。本品功用与陈皮近似，惟其醒脾、化痰、燥湿之功不如陈皮，而舒肝理气之功却较陈皮为优，尤善用于治疗肝郁气滞所致的胸胁苦满，全身窜痛，手足憋胀，手足麻木，咽喉不利。
佛手，辛苦温。本品功用与香橼同，但治疗肝郁气滞或痰湿郁滞所致全身窜痛、手足麻木的功用优于香橼。
枳壳，苦辛微寒。本品主入肺睥胃经，兼能疏理肝气，用于肝肺或肝脾气郁的胸满，脘腹满胀和手足憋胀，手足麻木。
木香，辛苦温。本品主入睥胃大肠，兼入肝胆，既温又散，且能化湿浊，故善用于寒湿郁滞脾胃肝胆的脘腹满胀和胸腹满胀兼有胁痛者。
川楝子，苦寒。本品疏肝而泻火，且有较好的止痛作用，尤善于治疗肝经郁火的胁痛、腹痛、疝痛。
荔枝核，甘涩温。本品行散肝经少腹之滞气，兼能散寒，尤善于治疗少腹寒痛、痛经、疝痛。
玫瑰花，甘苦温。本品既舒肝理气，又能活血通络，但其活血，理气的功效均较小，而又善于行散，故尤善于治疗气虚或气血俱虚症兼有的胸胁满胀或胀痈，全身窜痛，手足憋张，麻木，疼痛等。
代代花，甘微苦。本品疏肝理气，而又有和胃之功，尤善于治疗肝气郁滞的胸中痞满，咽喉不利和肝胃气郁的胸脘胀满和手足憋胀。
葛根，甘辛凉。本品主入脾胃，而兼入肝经，既能助肝脾阳气津液之上升，又能解郁火之上逆，故尤善于治疗肝郁气结的烦热上逆，寒热气逆，气短心烦。
青蒿，苦辛寒。本品主入肝经阴分，善于将阴分郁火透过气分而解，故适用于肝经阴分郁结的胸满烦热或寒热阵作或烦热阵阵而发。
厚朴，苦辛温。本品主入脾胃肺大肠，而兼能舒肝、除湿、化痰，故尤善于治疗湿浊阻滞，肝脾阻郁或肝肾阻郁的脘腹胀满。
白蔻仁，辛温。本品主入肺脾胃经，善于醒脾化湿，兼能舒肝，故尤多用于治疗湿浊不化或脾胃气滞兼有肝气不舒的胸胁，胃脘俱见胀满者。
橘叶，辛苦平。本品疏肝理气兼能散结，尤善于治疗胸胁乳房、颈部两侧的疼痛、结块等，
橘络，甘苦平。本品疏肝理气兼能化痰通络，其疏肝理气之功虽较一般理气药为差，然其化痰通络之功却较好，故尤多用于肝气郁结的胸痛、手足麻木，尤其是指趾的麻木。
橘核，苦平。本品善理下焦肝气，而兼有散结之效，尤多用于少腹胀痛、痛经、睾丸肿痛。
丝瓜络，甘平。本品入肺肝，善于通络化痰，尤善于治疗肝肺气郁的胸胁疼痛及四肢麻木、疼痛等。
麦芽，甘平。本品和中消食，兼能舒肝理气，尤善于治疗肝脾郁滞的胸胁满痛而兼嗳气酸腐之味者。
檀香，辛温。本品主入脾胃，兼能理肝，故尤善于治疗脾胃寒湿郁滞而兼肝郁气滞的胸脘胀满疼痛。
薤白，辛苦温。本品主入肺胃，尤以宽胸见长，兼能理肝，故多用于寒痰闭塞于胸部而兼肝气郁结的胸满闷或胸部满痛者。
桔梗，苦辛平。本品主入肺经，善于宽胸理气化痰，与杏仁、枳壳相配兼能理肝肺之气，治疗肝肺气郁的胸满胸痛和咽喉不利，咽喉疼痛。
瓜蒌，甘寒。本品主入肺胃，兼能舒肝理气化痰散结，故用于肝肺气郁的胸满胸痛，乳房肿痛等。
杏仁，苦微温。本品宣降肺气，而兼能理肝，尤善用于肝肺气郁的胸满，逆气上冲。
合欢花，甘平。本品以安神见长，而兼能舒肝理气。尤善于治疗肝气郁结之失眠症。
青皮，量大则破气，量小则舒肝理气。其破气之功见破气节。
枳实，量大则破气，量小则舒气，其破气之功见破气节。
具有疏肝理气的还有：姜黄、白蒺藜、白芍、防风、木瓜、独活、旋复花、元胡、乳香、薄菏、吴茱萸、小茴香。请参见有关章节。
(二)疏肝破气药
青皮，苦辛温。本品主入肝经，善于疏肝破气，化痰散结，尤善于治疗肝气郁结的胸肋疼痛，乳房结块，胁下肿块，而对左恻胁痛，乳房胀痛者，其效更佳。
枳实，苦辛微寒。本品主入脾胃，兼能舒肝破气，且能化痰消积，故尤善于治疗肝胃气滞，痰食积滞。胃脘有压痛，而脉沉或沉伏者。
三棱，苦平。本品破气破血，适用于气滞血淤所致的症瘕积聚，胸胁疼痛。
莪术，辛苦温。本品破气破血，适用于气滞血淤所致的症瘕积聚，胸胁疼痛。三棱、莪术功用近似，又常配合应用以增加破血破气之功，然三棱长于破气，莪术长于破血，
(三)疏肝降气药
沉香。辛苦温。本品主入脾胃肾经，兼能舒肝降气，又能散寒纳气尤善用于肝气郁结，逆气上冲的胸胁满痛。逆气上冲，甚或厥逆，以及肝胃气逆的呕吐，嗳气，肝肾气逆所致的气喘，咳嗽等。
旋复花，苦辛咸微温。本品主入肺与脾胃，兼能舒肝通络，降气，故多用于肝肺气郁逆气上冲的咳嗽。平卧时加重或兼胸胁疼痛和肝脾气郁，逆气上冲的头晕头痛，呃逆嗳气者。
具有疏肝降气功能的药还有枳实、枳壳，川楝子、瓜蒌、杏仁、降香，参见有关章节。
二、疏肝方
(一)疏肝理气方
1.小柴胡汤
组成：柴胡10克 半夏10克黄芩10克党参10克草6克生姜10克大枣5个
适应症：肝郁气滞，胸胁苦满，心烦恶心，口苦咽干，舌苔白，脉弦或寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干，脉弦者。
加减法：若胸满气短，心悸，脉弦滑而结者，加瓜蒌15克，若全身酸困，尤以肩背沉重，疼痛为甚者，加桂枝10克、白芍10克；若脉弦而结或兼涩者，加桂枝10克，胃脘悸动，逆气上冲脉弦涩结者，加桂枝10克，茯苓10克；若恶心呕吐较重，头晕者，加薄荷6克，若胸胁苦满，咳嗽，平卧或夜间咳嗽加重者，去党参、生姜、大枣、甘草，加干姜4克、五味子10克，若全身满布疣而微痒者，加桂枝10克、白芍10克、生薏米40克；若脉弦而涩者，加干姜4克；若兼胃脘满痛者，加丹参15克、檀香10克、砂仁10克。
按：此方加减可用于少阳外感，泌尿系感染、心肌炎、冠心病、心律失常、急性支气管炎、慢性支气管炎、传染性多疣、慢性荨麻疹、神经官能症等属于肝郁气滞症者。
2.柴胡疏肝散
组成：柴胡10克 枳实10克 白芍10克 甘草10克 陈皮10克 木香10克香附10克
适应症：肝气郁滞，胸胁苦满，气短，或气短胸部如窒塞感，喜叹气口淡乏味，舌苔薄白，脉沉或伏，或胸、腹满，气短，头晕，舌苔白，脉沉者。
按：此方加减可用于神经官能症、冠心病和某些休克见有腹满等属于肝郁气滞症者。
3.柴平汤
组成：柴胡10克 半夏10克 黄芩10克 党参10克 甘草6克 生姜3片大枣5个苍术10克 厚朴10克 陈皮10克
适应症：肝胃不和，头晕头胀，胸满心烦，口苦咽干，胃脘满胀，大便稀溏，或呕吐泄泻，寒热往来，舌苔白或黄白腻，脉弦紧者。
加减法：若胃脘满痛，按之痛甚，脉弦紧而涩者，加桂枝10克、干姜4克、大黄3克；无压痛者，去大黄；若胃脘满痛，胸胁苦满，心烦恶心，大便数日不行，食欲不振，脉弦紧者，加干姜6克、肉桂3克、大黄3克。
按：此方加减可用于急性胃炎、慢性胃炎、急性肠胃炎、习惯性便秘、胃下垂、胰腺炎、胃肠术后的后遗症、糖尿病酮中毒等属于肝胃不和症者。
4.逍遥散
组成：柴胡10克 当归10克 白芍10克 白术10克 茯苓10克甘草10克生姜10克薄荷3克
适应症：肝郁血虚，胸胁苦满，头晕心烦，月经失调，脉弦者。
加减法：若月经前后不定期，经期心烦心悸，头晕头胀，口苦干，脉弦小数者，加丹皮10克，栀子10克；着兼少腹满痛，五心烦热，经期诸证加剧，脉沉弦涩者，加干姜4克、丹皮10克、栀子10克、香附10克；若心悸而脉时见结而弦者，加桂枝10克；若少腹一侧或两侧经常疼痛，脉弦涩不调者，去生姜，加干姜3克：若胁下疼痛，或一侧腹痛，痛则腹泻，或生气后则泄泻者，去生姜，加干姜3克、防风2克；若胃脘胀痛，生气后加重者，加丹参15克、檀香10克、砂仁10克；若一侧腰、腿疼痛，经久不愈，脉弦紧者，去生姜，加干姜4克、狗脊30克；若心烦较重，脉弦数而时见促或时促时结者，加丹参15克；心烦易怒，失眠头晕者，加丹皮10克、栀子10克、炒枣仁15克；胸满，背困痛，甚或手麻者，加瓜蒌15克：下肢大腿外侧一片麻木者，加白芥于6克；两侧太阳穴疼痛经常发作者，加丹皮10克、栀子10克、元参30克。
按：此方加减可用于月经失调，痛经、输卵管炎、慢性肠炎、溃疡病、阑尾术后肠粘连，慢性胃炎、神经官能症、冠心病、心肌炎、心律失常、背肌劳损、颈椎骨质增生、腰椎骨质增生、皮神经炎、肋软骨炎、再生障碍性贫血、血栓闭塞性脉管炎、缩窄性大动脉炎等属于肝郁血虚症者。
5.四逆香佛二花汤
组成：柴胡10克 枳壳10克 白芍10克 甘草10克玫瑰花10克 代代花10克 香椽10克 佛手10克 黄苓3克
适应症：肝气郁滞，胸胁苦满，手足憋胀，头晕胀，舌苔白，脉弦滑，或胸胁，全身窜痛，或手足憋胀麻木，或咽喉异物感，或四肢沉重，活动困难，或甲状腺、舌下腺肿大；或手足厥冷而青紫者。
加减法：若脉弦者，去黄芩，加元参6克；脉弦滑者，加黄芩6克、元参10克；手足麻木或疼痛者，加丝瓜络10克。
按：此方加减可用于末梢神经炎、多发性神经炎、神经官能症、甲状腺或舌下腺的囊肿或炎症、风湿性关节炎、雷诺氏病等属于肝气郁滞症者。
6.半夏厚朴汤
组成：半夏10克 厚朴10克 陈皮10克 茯苓10克 苏叶10克生姜3片
适应症：肝脾寒湿郁滞，胃脘痞满，舌苔白，脉沉缓或咽喉有异物感，胃脘痞满，舌苔白，脉缓者。
加减法；若胃脘痞满，有悸动感者，加桂枝10克。
按：此方加减可用于癔病、胃肠神经官能症、慢性胃炎等属于肝脾寒湿郁滞症者。
7.四逆散
组成；柴胡10克 枳实10克 白芍10克 甘草10克
适应症：肝气郁滞，胸胁满胀，气短，舌苔白，脉沉或伏者。
加减法：若胸胁苦满，心烦心悸，心前区刺痛或闷痛，脉涩而沉或沉弦细结者，加桂枝10克、薤白10克；若咳嗽气短，平卧时咳嗽气短加重者，加五味子10克、干姜5克；若胸满有窒塞感，呼吸困难，舌苔白，脉沉者，加杏仁10克，桔梗10克、苏叶6克、陈皮10克，若咽喉干痛，或突然失语者，加桔梗10克、杏仁10克、苏叶6克、郁金10克、陈皮10克、青皮10克；若胸、咽、喉均憋闷，气短，舌苔白或黄白，脉弦滑者，加桔梗10克、瓜蒌皮15克、郁金10克、陈皮16克、青皮10克、杏仁10克、苏叶6克、黄芩10克，若胸闷痛，四肢突然厥逆，脉伏者，加细辛3克、桂枝10克。
按：此方加减可用于冠心病、心肌炎、心律失常、急性支气管炎、慢性支气管炎，癔病性失语、慢性咽炎、慢性喉炎、矽肺、休克等，属于肝气郁滞症者。
8.越鞠丸
组成：川芎10克 苍术12克 香附10克 栀子10克 神曲10克
适应症：气、血、痰、火、湿、食郁结，胸膈痞闷，脘腹胀痛，吞酸呕吐，饮食不化，舌苔黄腻，脉滑者。
加减法：若神疲，纳呆，食后思睡，甚或心烦懊浓，黄疸者，加麦芽10克、焦山楂10克、茯苓10克、莱菔子10克、半夏10克、陈皮10克、连翘10克；黄疸较重，时见神识朦胧者，加郁金10克。
按：此方加减可用于消化不良、急性肝炎、慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胃肠术后并发症等属于六郁症者。
9.当归芍药散
组成：当归10克 白芍10克 茯苓10克 白术10克 泽泻10克川芎10克
适应症：肝郁血虚，脾湿不化，胸胁微满，月经失调，脉沉弦缓：或兼白带较多，经期腹满，下肢沉重、或兼尿热、尿痛者。
加减法：若少腹满者，加香附10克。
按：此方加减可用于月经不调、输卵管炎、慢性阑尾炎、阑尾术后肠粘连、慢性肾炎、慢性肾孟肾炎、前列腺炎等属于肝郁血虚，脾湿不化症者。
10.理气通淋煎
组成：香附10克 乌药10克 苏叶6克 陈皮10克 黄芩10克冬葵子10克
适应症：下焦湿热，气郁不畅，小腹满胀，尿热尿痛，脉沉者。
加减法：若兼肛门下坠感者，加槟榔6克。
按：此方加减可用于慢性膀胱炎、慢性盆腔炎、慢性前列腺炎等属于下焦湿热，气滞不畅症者。
11.枳实桔芍汤
组成；枳实30克 桔梗20克 白芍15克 败酱草30克
适应症：急性阑尾炎，急性盆腔炎，证见腹胀腹痛难忍，或兼腹坠胀难忍，脉沉者。
加减法：若脉沉涩者，加白芥子10克。
按：此方加减可用于急性阑尾炎、盆腔炎等属于气滞症者。
12.柴胡加龙骨牡蛎汤
组成：柴胡10克 半夏10克 党参10克 黄芩10克 甘草6克生姜3片大枣5个桂枝10克 茯苓10克 大黄3克 龙骨15克 牡蛎15克
适应症：肝郁气滞，湿郁不化，三焦失其运化之职，胸满烦惊，卧起不安，脉弦紧者。
加减法：若脉弦大紧，心悸，逆气上冲，或时而烦躁汗出，或头痛头晕，耳鸣，或耳聋，或癫痫，或白带，或阳萎，或缩阳，或缩阴，或遗尿者，加桂枝5克；若上症脉弦紧而结者，则桂枝仍为10克；若脉弦紧而涩者，加干姜3克、肉桂10克，去生姜、桂枝。
按：本方加减可用于神经官能症、癫痫、血管神经性头痛、三又神经痛、小舞蹈病、脑血管意外后遗症、美尼尔氏综合症、心律失常、冠心病、慢性盆腔炎、遗尿等属于肝郁气滞湿郁不化，上热下寒证者。
13.橘核丸
组成：橘核10克 川楝子10克 肉桂10克 厚朴10克枳实10克 元胡10克 海藻10克 海带10克 昆布10克 桃仁10克木香10克乌药10克
适应症：气血郁滞，痰血凝涩，小腹疼痛或睾丸肿硬疼痛，脉沉弦者。
按：本方加减可用于鞘膜积液、睾丸结核、精索静脉曲张等属于气血郁滞，痰血凝滞症者。
14.苏神煎
组成：苏叶6克 神曲10克
适应症：肝郁气滞，饮食不慎，胸满恶心，脉弦缓者。
按：本方加减用于生气后饮酒而致的胸脘满胀，恶心欲吐，食欲不振等属于肝郁气滞，湿郁不化症者。
15.咳嗽遗尿方
组成：柴胡10克 当归10克 白芍10克 麦冬10克 党参10克 五味子10克 半夏10克 陈皮10克 青皮10克 紫菀10克黄苓10克
适应症：肝郁气滞，痰湿不化，气阴俱虚，咳嗽遗尿，或咳喘心悸，或胸满气短心悸，舌苔白，舌质红，脉虚弦滑者。
按：本方加减可用于急性支气管炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺原性心脏病、冠心病、心律失常、心肌炎等属于肝郁气滞，痰湿不化，气阴俱虚症者。
16.参苏饮
组成：党参10克 苏叶10克 陈皮10克 枳壳10克 前胡10克 半夏10克 葛根15克 木香6克 甘草6克 桔梗10克 茯苓10克
适应症：肝气郁滞，外受风寒，咳嗽胸满，鼻塞流涕，脉沉或经常遇风即鼻痒鼻塞，喷嚏，或胸满心烦，脘痞，脉沉者。
按：本方加减可用于过敏性鼻炎、急性支气管炎、心肌炎等属于肝郁气滞，外受风寒症者。
17.柴胡枳桔汤
组成：柴胡10克 枳壳10克 桔梗10克 甘草6克 郁金10克 青皮10克 薄荷6克
适应症：气滞痰郁，胸胁苦满，咽喉不利，或咳嗽，咽喉疼痛，脉沉滑者。
按：本方加减可用于急性咽炎，急性支气管炎等属于气滞痰郁症者。，
(二)疏肝破气方
1.柴胡橘叶煎
组成：柴胡10克 赤芍10克 瓜蒌30克 当归10克青皮10克 橘叶10克 枳实10克
适应症：肝郁气结，痰滞不化，乳房疼痛或乳房结块，或乳下有条索状物，疼痛，按之亦硬痛，或微见紫红色，脉弦滑者。
加减法：若锁骨上或颈部淋巴结肿大者，加夏枯草20克；若乳衄者，加茜草10克，降香10克；若突然乳汁不通者，加王不留行3克。
按：本方加减可用于乳腺增生、乳导管乳头状瘤、缺乳、淋巴结核、慢性淋巴结炎、静脉炎等属于肝郁气滞，痰凝不化症者。
2.丹鸡黄精汤
组成：丹参30克、当归10克 柴胡10克 陈皮10克青皮10克 黄精10克 生地10克 苍术15克 白术10克 薄荷3克三棱10克 莪术10克 夜交藤30克
适应症：气滞血淤，痰湿阻滞，胸满胸痛，心烦心悸，脘腹满胀，或肝脾肿大，或腹胀腹水，舌苔白，舌有瘀斑，脉弦涩不调者。
加减法：若脉弦大紧或沉细缓者，加黄芪30克、党参10克；若胃脘满胀，矢气不能者，加莱菔子10克、砂仁10克。
按：本方加减可用于冠心病，心律失常、肝硬化、肝硬化腹水、慢性肝炎、肥胖症、心原性肝硬化、多囊肝、多囊肾、肾盂积水、腹部纤维瘤等属于气滞血淤，痰湿阻滞症者。
(三)舒肝降气方
1.四磨汤
组成：人参19克 乌药10克 摈榔10克 沉香10克
适应症：肝郁气滞，逆气上冲，心悸气短，吸气困难，或突然神志不清，四肢厥冷，呼吸困难，或突然神志不清，四肢厥冷，舌苔白，脉沉或伏者。
