糖尿病西药2008-08-19 14:31
一、 磺脲类药物
磺脲类(SU) 药物应用于临床已有５０多年的历史，主要用于治疗非肥胖性2型糖尿病。
（一）作用机制：促使胰岛β细胞分泌胰岛素，通过增加的胰岛素发挥治疗作用。其降血糖作用有赖于尚存在相当数量（30%以上）有功能的胰岛β细胞。
（二）主要种类：
1、Ｄ８６０（甲磺丁脲）
这是最早用于临床的降糖药，降糖作用弱，毒副作用也小，每片0.5克，每天最大剂量为2.0-3.0克，可分2-3次餐前30分钟口服。每天1- 6片。
2、优降糖（格列苯脲）
价格便宜，降糖作用强大持久，降糖作用为D860的200倍,容易导致低血糖反应。每片0.25毫克，每天1-6片。
3、达美康 (格列齐特、甲磺吡脲)
降糖作用低于优降糖，强于Ｄ860，降糖作用温和，仅为D860的10倍；作用缓和，对糖尿病微血管并发症有一定预防作用。每片80毫克，每天1-3片。
4、美吡哒（格列吡嗪、吡磺环已脲、迪沙片、瑞怡宁、灭糖脲、优哒灵、安达原）
降糖作用仅次于优降糖，为D860的100倍,作用温和，起效快，维持时间短，为短效降糖药，降餐后血糖相对较好；瑞易宁是格列吡嗪控释片，作用效果持续达20小时以上，每片5毫克，每天0.5-４片，服用量大时可分2-3
次。
瑞易宁 规格：5mg 7片×2板/盒 48.00元/盒
5、糖适平（格列喹酮、糖肾平）
起效更快，作用时间更短，大部分通过胆道代谢，只有10%左右通过肾脏排泄。适合于肾功能有轻度损害者。
每片30毫克，每天1-6片，一般每日剂量为30-180mg，分2-3次餐前30分口服
6、克糖利（格列波脲、甲磺二冰脲）
降糖作用强度为D860的40倍，疗效稳定，对优降糖失效者多敉对克糖利仍有效，每片25毫克，用量一般在12.5mg-75mg之间,大多数患者每日需要50mg，分早、晚餐前30分口服。也有部分病人剂量需增加至75mg才能控制血
糖。
7、格列美脲 (亚莫利)
第三代磺脲类长效抗糖尿病药，降糖作用持久，在治疗剂量（1～8mg）每日只需给药一次就能良好地控制24小时的血糖浓度,1mg格列美脲可产生与80mg格列齐特相当的疗效。 低血糖反应较少见、血管的不良反应亦很少。
片剂：1.0、2.0mg
（三）主要不良反应
1、低血糖：
大多见于剂量过大、不定时进饮食、大量饮酒、年老体弱或消瘦者及肝肾功能损害者，因此，对老年患者建议使用短效磺脲类药物，如格列吡嗪，且应从小剂量用起，对轻度肾功能不全患者应选择使用格列喹酮。
2、高胰岛素血症和体重增加：
对于肥胖的糖尿病患者不宜首选。
3、消化道反应：
恶心、呕吐、腹痛、腹泻，药物性肝损害较少见。
4、过敏反应：
以皮肤为主
（四）临床应用原则
1、适应证
经饮食和运动治疗2～4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可单独或与其他口服抗糖尿病药或与胰岛素联合使用。
2型糖尿病病人如已应用胰岛素治疗，其每日用量在20～30U以下亦可试加用磺脲类药。
2、禁忌证及不适应证
1). 1型糖尿病病人胰岛β细胞功能已经丧失，用磺脲类药物无效。
2). 2型糖尿病病人伴应激状态者（如感染、手术、创伤、妊娠、分娩等）应停止服用磺脲类药物，临时改用胰岛素治疗。
3). 2型糖尿病病人出现糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、非酮症高渗性糖尿病昏迷，忌用磺脲类等口服降糖药。
4). 磺脲类药物可以通过胎盘刺激胎儿胰岛增生和胰岛素的分泌，所以，糖尿病孕妇不应使用磺脲类降糖药。
5). 严重肝、肾功能不全的病人一般不能用磺脲类降糖药，主要是由于几乎所有磺脲类药物经肝脏代谢，肾脏排泄。格列喹酮主要从胆道排出，仅有5％经肾脏排泄，故轻度肾功能不全者可以选用。
6). 已有明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者
7). 2型糖尿病病人用磺脲类降糖药治疗时，如不严格控制饮食，有可能在血糖降低的同时体重也增加，所以，对肥胖或超重的2型糖尿病病人一般应首选能降低体重的口服降糖药。
3、使用中注意事项
1、 从小剂量开始，按血糖控制情况调整用药量；
2、 磺脲类药物都需餐前半小时服用，这可保证药效最高时正是餐后血糖最高时，
3、 轻至中度2型糖尿病且经济不富裕者，可首选优降糖或D860。
4、 经济富裕者及老年糖尿病人应首选美吡达、达美康或克糖利。
5、 肾功能不全者首选糖适平或胰岛素治疗。
二、双胍类药物
始用于50年代末，有两种： 二甲双胍（降糖片，美迪康，迪化糖锭，格华止等）和苯乙双胍（降糖灵）。
1、作用机理
双胍类通过促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖,即增加胰岛素的敏感性；
抑制葡萄糖异生,即减少肝糖释放；
抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收,有减轻体重的作用。
对正常人并无降血糖作用，因此与磺脲类降糖药不一样，单独使用双胍类药物不会引起低血糖。双胍类对胰岛素分泌并无刺激作用，故不引起高胰岛素血症；
2、适应证
1、 适应于肥胖型2型糖尿病经饮食和运动疗法仍未达标者，作为首选降糖药；
2、 在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应；
3、 在1型糖尿病患者中与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；
4、 在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制。
3、禁忌证
与磺脲类药物相似。
1、 有明显肾功能不全时；
2、 重度脑、心、肝、眼并发症；
3、 糖尿病酮症酸中毒；
4、 感染、手术等应激情况 ；
5、 妊娠期妇女；
降糖灵：（苯乙双胍）
每片25mg，每日2-3次，餐前或餐中服，约数日至1周调整1次，一般每日剂量50～150mg，最大剂量每日不宜超过150mg； 长期使用应定期检测血乳酸。
二甲双胍：（降糖片，美迪康，迪化糖锭，格华止等）
二甲双胍有很多商品名，而且每片剂量也不同。国产的多为每片250mg，国外生产的有500mg（迪化糖锭）和850mg（格华止）。
二甲双胍能有效控制空腹和餐后血糖。每日剂量范围250-3000mg，分2-3次于餐前或餐中服。可从每日500mg开始，1周后调整剂量，直到获得血糖控制或最大耐受量为止。
双胍类降糖药最严重的副作用是引起乳酸酸中毒。其它副作用有消化道反应，如厌食，恶心，上腹部不适，腹胀，腹泻，偶有口干或金属味等。降糖片的副作用比降糖灵少而轻，是目前最为广泛使用的双胍类药物。
英国前瞻性糖尿病研究证实，对于肥胖的糖尿病患者，二甲双胍不仅减少糖尿病微血管病变，且对大血管病变的作用显著，研究结果显示：二甲双胍作为超重2型糖尿病患者的一线治疗药物，可显著降低：
1. 与糖尿病有关的并发症 23％
2. 与糖尿病有关的死亡42 %
3. 所有死亡率 36％
4. 心肌梗塞发生率 39％
这可能与其不增加胰岛素分泌有关，而其它降糖药对大血管并发症的减少没有统计学意义。这个研究结论为糖尿病患者降低并发症的发生带来了新希望。
三、α-糖苷酶抑制剂
常用的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖（拜唐苹）和伏格列波糖（倍欣）。
(一) 作用机制：
通过抑制小肠上段的淀粉等多糖的水解（淀粉的消化）达到降低或延迟餐后血糖升高的目的。
用药原则：
α-糖苷酶抑制剂单独使用不会引起低血糖反应，特别适用于老年患者，也可以与磺脲类药物、双胍类药物和胰岛素合用，更好地控制餐后血糖。此外，α-糖苷酶抑制剂还可使糖耐量减低恢复正常，延迟向糖尿病的进展。
服用方法：
阿卡波糖（Acarbose拜唐苹）：每片50mg或100mg，开始剂量为25-50mg，每日3次，必须与第一口饭同时嚼碎服下。根据餐后血糖逐渐增加用药剂量，一般最大剂量每天为300毫克；
培欣（Voglibose）：
每餐即时服用0.2～0.4mg
禁忌症：
肠道炎症、慢性肠道疾病或消化不良、肠梗阻、腹水、肝肾功能异常者、急性感染发热者、孕妇、儿童 、酗酒者
注意事项：
（1） 可有消化道反应，如腹部不适，胀气，排气甚至腹泻 ；应从小剂量用起，逐步增加剂量。
（2） α-葡萄糖苷酶抑制剂不会发生低血糖。但在和磺脲类或胰岛素降糖药合 用时可增加低血糖发生机会，如出现低血糖，应口服葡萄糖或静脉注射葡萄糖。
（3） 偶有肝损伤发生；
（4） 18岁以下，妊娠及哺乳者禁用。
四、胰岛素增敏剂--噻唑烷二酮类药物(TZD)
噻唑烷二酮类药物能影响胰岛素受体的酶活性，胰岛素受体磷酸化，胰岛素受体数量及肝糖输出，从而达到减低高血糖和高胰岛素患者的胰岛素抵抗的作用，所以称作胰岛素增敏剂。适用于肥胖且存在胰岛素抵抗的2型
糖尿病患者。与胰岛素或双胍类药物合用，能进一步改善2型糖尿病患者的血糖控制。可以使糖耐量异常恢复正常，延缓糖尿病的发展。
已在临床应用的有曲格列酮（因有肝损害，现已停用）、吡格列酮（艾汀、安可妥、卡司平）与罗格列酮（文迪雅）。如无胰岛素存在，TZD不降血糖。
TZD与胰岛素、磺脲类或二甲双胍合用，可进一步改善2型糖尿病病人的血糖控制，TZD也可使IGT恢复正常，延迟患者向糖尿病发展。
服药期间，注意肝功能。TZD能引起水肿和血液稀释，红细胞和血红蛋白降低。
罗格列酮 剂量2～4mg，每日1～2次，吡格列酮15～30mg，每日1次。
五、新型促胰岛素分泌剂
目前已研制出一种新型类似磺脲类药物的促胰岛素分泌剂，可促进胰岛素第一时相的分泌，这类药物有瑞格列奈（Repaglinide，诺和龙,国内已上市）和那格列奈（Nateglinide）。
瑞格列奈促胰岛素分泌的作用快且短暂，将血糖作用也快而短，被称为速效餐后血糖调节剂。诺和龙0.5毫克片, 诺和龙应在餐前服用,推荐起始剂量为0.5毫克，以后如需要可每周或每两周作调整。 最大的推荐单次剂
量为4mg，口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应，通常在进餐时服用,进餐时服用。但最大日剂量不应超过16mg.
那格列奈直接作用于胰腺β-细胞迅速而短暂地刺激胰岛素分泌，快速降低餐后血糖的高峰。
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