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血瘀证与活血化瘀研究在传承中不断创新 陈可冀院士学术思想系列之二 ——“活血化瘀临床实践与基础”研讨会专家发言摘要 编者按 以陈可冀院士为代表的学术团队，自上世纪50年代至今对“血瘀证与活血化瘀”进行了深入研究，取得了一系列临床与基础创新成果，造福了众多心脑血管病患者，是我国最具活力的中医药学术研究领域之一。5月13日，陈可冀院士和他的数十位研究生及其名医传承工作室的弟子们，就陈可冀院士活血化瘀学术思想的最新研究进展进行了总结和研讨。 冠心病血瘀证诊断标准研究意义重大 我们采用病证结合研究模式，通过系统评价方法总结古今文献，采用德尔菲法完成专家咨询，按照横断面研究设计进行临床观察，最终制定出包含症状、体征、实验室指标综合评定的冠心病血瘀证病证结合的诊断标准（草案）。该标准重视宏观指标，研究证据多，适合临床推广应用。 其中，主要指标包括：胸痛位置固定，舌质色紫或暗，舌有瘀斑瘀点；冠脉CTA或冠脉造影显示任何一支血管明显狭窄，超声显示心脏或血管内有附壁血栓。 次要指标包括：胸痛夜间加重，口唇或齿龈色暗，舌下脉络粗胀或曲张，或色青紫、紫红、绛紫、紫黑，脉涩，造影或血管超声显示其他血管狭窄，APTT部分凝血活酶时间或盯凝血酶原时间缩短，纤维蛋白原升高，D-2聚体升高。 辅助指标包括：肌肤甲错，面色黎黑，四肢末端紫绀，冠脉CTA显示血管明显钙化或弥漫病变，全血黏度、血浆黏度升高。 活血化瘀研究应注重创新思维 首先，活血化瘀研究应注重创新思维，只有不断创新，才会赋予一个学科恒久的生命力。水蛭用于治疗急性脑出血就是一个治疗观念的重大转变。过去都认为脑出血急性期应慎用活血化瘀药物，西苑医院在上世纪70年代即开始把水蛭应用于急性脑出血的治疗上，并从实践中体会到，尽早应用活血化瘀药物可促进血肿吸收，促使病人康复。我们最近观察了川芎、赤芍、丹参、三七、桃仁、酒大黄6种活血药物对ApoE基因缺陷小鼠主动脉动脉粥样硬化斑块的影响，结果显示酒大黄在稳定斑块方面综合作用最佳，结合酒大黄的作用特点和对动脉粥样硬化的现代认识，我们提出了“活血解毒一一抗炎——稳定斑块”的新思路，开拓出新的应用前景。 其次，现代医学进展所暴露出的新问题，也为活血化瘀研究提供了新的机遇和切入点。如治疗性血管新生是近年的研究热点，一些活血化瘀中药如降香、当归、三七、麝香保心丸、通心络等已发现有良好的作用，在此基础上，进一步评估这些中药对动脉粥样硬化斑块稳定性的影响以及对肿瘤生长是否有促进作用实属必要。干细胞移植为心肌梗死的治疗带来了希望，活血化瘀中药对干细胞移植后的炎症反应、局部微循环血供、细胞移植后的免疫排斥反应有无作用，能否提高移植细胞存活率，都值得深入研究。 此外，活血化瘀药理研究工作应结合具体病证，研究其作用靶点。活血化瘀新药开发应避免低水平重复，加强其研制过程中的科技含量。 血瘀证与活血化瘀的基础研究 我们在冠心病血瘀证基因组学研究的基础上，采用蛋白质组学技术研究冠心病血瘀证患者活化血小板特异性功能蛋白的差异表达谱，筛选活化血小板差异蛋白，并以前期基因芯片筛选的血瘀证外周血淋巴细胞相关基因为切入点，以血小板活化或血小板活化与白细胞粘附为研究对象，研究目标分子间相互作用的可能通路及其协同机制，最终探索目标分子在冠心病血瘀证发生发展过程中扮演的不同角色。基于中医辨证论治特色，以证候实质研究为切入点，遵循因机立法、依法选方原则，选择具有确切临床疗效的代表性活血化瘀中药芎芍胶囊进行干预机制研究，为有效活血化瘀药物筛选和机制研究建立合理评价体系奠定基础。 陈可冀院士活血化瘀成果丰硕 从古典中汲取 瘀”首见于《楚辞》。瘀，积血也（《说文》），乃血行失度，血脉不通所致。通过系统学习，将血瘀证成因归纳为慢瘀、热瘀、急瘀、毒瘀、老瘀、寒瘀、潜瘀等。近年来，提出存在“毒”邪致病或“瘀毒”从化致病的病因病机，进一步拓展血瘀证理论。 从现代中延伸、创新 由于中医学对血瘀证的认识缺乏客观描述和科学界定，结合现代医学的病理生理特点，发现血瘀证与血液循环和微循环障碍、血液高黏滞状态、血小板活化和粘附聚集、血栓形成、组织和细胞代谢异常、免疫功能障碍等有关。该研究紧扣现代生命科学前沿，其内涵研究从血液流变学到炎症相关性，再到基因蛋白组学水平，不断深入。 规范血瘀证辨证、诊断 从上世纪80年代起，陈院士即开展血瘀证诊断标准及定量诊断研究，影响深远。其中1986年的诊断标准运用最为广泛，1989年的血瘀证计量诊断标准首次采用多元线性逐步回归分析得出，对提高中医临床研究水平具有重要意义。 创新血瘀证治疗 病证结合治疗血瘀证是陈院士从战略高度出发提出的有效应用中医药辨治现代疾病的依据。如今，活血化瘀防治心脑血管病理念深入人心，在此基础上衍化而成的理气活血、益气活血、化痰活血等使活血化瘀方法得到不断拓展，临床疗效进一步提高。 研制血瘀证新药 陈院士还对多种活血化瘀中药有效成分和部位进行深入系统研究，研制治疗心脑血管病的新药30种，自主开发10种。其中，芎芍胶囊是国内第一个获得预防冠心病介入治疗后再狭窄II期临床批件的新药。是从经典方剂中研发新药，从复方中提取有效成分的典范。 活血化瘀研究硕果累累，形成了对传统中医理论的全方位现代解读，推动了中医药现代化进程，成为中医、中西医结合史上的里程碑。 陈可冀活血化瘀临证运用经验与案例 1．温通活血治疗冠心病支架术后反复狭窄病案体会：血脉因“寒则凝，温则通”，常选用温通活血的方法治疗顽固性心痛。包含荜拨、良姜、檀香、冰片、细辛在内的我院中成药制剂宽胸丸及宽胸气雾剂，临床疗效显著。 2．熄风活血通络治疗冠心病痉挛型心绞痛案体会：西医之不稳定型心绞痛之因血管痉挛引起者与中医之肝风内动似很相关。虫类通络药性善走窜，剔邪搜络，具有熄风止痉作用，用于治疗肝风内动，痉挛抽搐病证甚为合适。 3．益气养阴养血活血治疗老年冠心病案体会：生脉散为治疗气阴两虚之经典用方。加用桃红四物汤目的在于养血活血，尤适合于老年病患。陈师平时临证时亦常加用益母草、丹参、防己、泽泻以加强养血活血利水之功。从而避免大量应用西药利尿剂，防止老年人出现电解质紊乱。 4．标本兼治（益气养阴活血利水）冠心病心衰案体会：陈师强调注重标本缓急，合理使用活血化瘀法治疗冠心病。如临诊急性心梗、不稳定心绞痛及多种慢性疾病的发作期，陈师均主张先通后补，急则治标；而对于平稳期，则主张标本兼治或以治本为要。 5．冠脉搭桥术后综合调理案体会：选用生脉散与五苓散加减益气养阴，活血利水标本兼治保护心功能，并加用养血安神之品，为陈师临证时常用冠心病心肌梗死后保护心脏的有效治法。 数据研究挖掘活血化瘀的多种关联 西医病名与药物进行关联分析发现，冠心病支架术后血瘀证应用川芎、赤芍的置信度高达０．89， ０．83，二者配伍可视为治疗冠心病支架术后的专病专方专药，其次常用的活血药依次为红花、元胡、丹参；高血压病血瘀证对应的药物依次为牛膝、赤芍、干地黄、川芎、丹参、红花；心律失常血瘀证对应的用药依次为元胡、川芎、干地黄、丹参、当归。 对中医病名与药物的关联分析发现，眩晕病对应活血药为牛膝、川芎；胸痹病对应活血药为川芎、赤芍、元胡、红花、丹参；心悸病对应活血药物依次为元胡、丹参、赤芍。喘病对应药物依次为五味子、麦门冬、 茯苓、 泽泻、 车前草、 党参、 黄芪、 桂枝、益母草、 猪苓、 白术，其中活血药为益母草。头痛病对应的活血药依次为川芎、白芍、元胡。分析结果与陈师临证注意兼顾疾病特点，灵活选用活血化瘀药和科学配伍的特色基本相符。 对证候与药物的关联分析发现，气滞血瘀证对应的活血药依次为川芎、赤芍、元胡；气虚血瘀证对应的活血药依次为红花、赤芍、丹参；阳虚血瘀证对应的药物为当归、桂枝；阴虚阳亢证对应的活血药为牛膝；痰瘀互结证对应的药物依次为赤芍、半夏、薤白等。 对药物与症状的关联分析显示，冠心病出现心痛症状时，使用药物置信度最高的是元胡、薤白、丹参。冠心病出现紫暗舌、黄苔时，赤芍的置信度为1；紫暗舌、畏寒，当归、桂枝的置信度均为1，说明血瘀有热者，多选用赤芍，阳虚血瘀者，多以当归、桂枝配伍温经活血。高血压病头痛，使用天麻、钩藤的置信度为0．83，但头痛与脉沉弦同时出现时，其置信度上升为1，提示脉沉弦、头痛可作为应用天麻、钩藤的辨证要点。 对陈老师使用活血药的频次进行分析发现，最常用的依次为赤芍、元胡、川芎、丹参、红花，使用率均在23％以上。 |
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