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胡希恕讲伤寒论(25--41条)

2012-05-26  爱雅阁

第25条:

服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法;若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。
       桂枝二麻黄一汤方
       桂枝一两十七铢(去皮)芍药一两六铢麻黄十六铢(去节)杏仁十六个(去皮尖)大枣五枚(擘)生姜一两六铢(切)甘草一两二铢(炙)上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云:桂枝汤二份,麻黄汤一份,合为二升,分再用。今合为一方。将息如前法。
       这个头一节啊,“脉洪大”是错的,这个讲到后头就知道了,他这应该是脉浮,洪大呀改个浮就对了,后头有。桂枝汤发汗后外不解,脉浮者还用桂枝汤。这个洪大是错的。这个洪大是个实热之像,白虎汤证下边有啊,恐怕抄写的时侯他把下面那个脉写到这里了,这是错的。脉浮,脉浮他病在表嘛。那么已经服过桂枝汤了,服的不合法。我们头前讲桂枝汤啊,就是微服漐漐汗出,要是似汗出者更益佳,大汗流离病必不除嘛,这个就是犯这个(弊)病了。那么吃了桂枝汤,大捂大盖啊,人出了一身大汗,这个表是不会解的,如果脉浮者可以吃桂枝汤如前方,还像以前服用桂枝汤的方法。那么这一段,这里头也说明一个定法啊,如果是表证我们发汗后,就是桂枝汤发汗后表不解还用桂枝汤,那么麻黄汤发汗后表不解呢可不能用麻黄汤了,也是用桂枝汤,这也是一种定法,所以桂枝汤看起来是一个平稳的药啊,它这个伤津液不重的。那么下之后也是,太阳病不可下之,要是下之后表不解呢,也可以用桂枝汤。那么下也伤津液啊,津液有伤而表不解,那只能用桂枝汤,这桂枝汤我们以前讲了既是一个解表去热,同时呢它也是安中养液,所以那个大汗出之后而表不解脉浮,而仍然可以“服桂枝汤如前法”。“若形如疟,一日再发者”,他如果定时发寒热,就是疟疾了,一阵冷一阵热的,一天啊再发,两次,那么这个是需要桂枝二麻黄一汤。为什么呢?他这个地方啊,说如果吃完桂枝汤之后大汗出之后,他不出汗了,而是变成疟疾似的,一天两次发寒热,这个定时发热这是桂枝汤证,咱们没讲到这个地方,头前也有了,桂枝麻黄各半汤咱们也说了,可是他没有汗,这就是麻黄汤证。但是他这一段啊桂枝汤证多,与上面那个是身必痒,那个汗啊吃药出不来那个样子,而且面有热色,那个麻黄汤证啊就要比这个汤证多一点,所以古人这个用药严的很呐。那么这个形似疟,他也没有汗,可是麻黄汤证呢上面那个对着一看就知道了,他比那个少,没有“身必痒不得小汗出”,那个没有,其它要出汗的情形没有,所以这样子麻黄更少了,所以中医这个辨证呐,要拿着这个书看呐严的很,所以这样才能好病,他用桂枝二麻黄一汤。
       这桂枝二麻黄一这个方剂啊,也是一个极轻极轻的。你看看后头它那个方子的解释就知道,他说“本云:桂枝汤二份,麻黄汤一份,合为二升,分再用”。他说本来啊,他是这么一个对药物的用法,桂枝汤用二份,麻黄汤用一份,共计喝多少呢,共计喝两升,这个合法呀他古人是这么个办法。麻黄汤也煎好了,桂枝汤也煎好了,那么随便拿一个东西也行啊,拿一个匙子也行纳,你舀二匙子桂枝汤,舀一匙子麻黄汤,往另一个器皿舀,共计舀两碗,那么他们俩还是二比一之比,所以呀原来的本云,就是这个方子仲景以前呐,是这么个办法,就是把这两个药方,桂枝汤取二麻黄汤取一,取到二升,然后分成两份服。那么现在张仲景呢,他就把这个方子啊,药物合成一方了,将息如前法,将息就是面肉五辛那个禁忌呀什么的,但是这个不要喝稀粥了。根据药物的分析啊,他这说桂枝汤取5/12,桂枝汤份量根据原方的和法啊取5/12,麻黄汤他取的是这底下也有,取的是2/9,这2/9和5/12比啊,也正是2 比1。他这个取法呐药量更轻了,轻的很了,所以这个方子吃下去并不大出汗,稍捂一捂、盖一盖也就是微微的透表而已。
       所以桂枝汤,得的桂枝汤证,服用不合法呀,也容易造成大汗出而病不解,如果这个脉还浮,不是洪大啊,洪大要改它,那么还可以与桂枝汤,像以前的那个饮服法,如果病变成这么一个病,就像疟疾似的,定时发寒热,一天发两次,那么这个时侯啊应该少发汗,它用桂枝二麻黄一汤,这一节的意思是这个意思。
第26条
服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
       二十六啊,这一段,就冲着这一节说的。那么服桂枝汤大汗出之后,这个变症多端啊。那么由于丧失津液,最容易,津液丧失,阳明内结,也是常有的事情。二十六呢就说这个,“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大”,你看这才是脉洪大呢,“白虎加人参汤主之”。它是由于服桂枝汤,这个都不是错用药啊,都不是误治啊,这就说明,这个表证这个期间是桂枝汤证,那么服桂枝汤,服桂枝汤不应该大出汗,就是这个护理人呐没搞好,大捂大盖,他是大汗出。这个大汗出啊,这个病绝对不好的,由于丧失津液太厉害,那么反倒造成胃不和这个里热,所以大烦渴不解。这个“大烦渴不解”,不是表不解了,那么服桂枝汤大汗出后,表没有了,可这个由于津液丧失,它就动了里热了。
       “大烦渴不解”,烦躁也厉害,渴得也厉害,这时候脉呢洪大,脉洪大是里热的情形,所以上边那个“服桂枝汤大汗出脉洪大”是错的,那么这也看出来了,那个应该是脉浮。这个里热大烦渴,这是白虎加人参汤证。这个白虎汤证啊,不一定渴。脉洪大,身热有汗,口舌干燥,这就可以是白虎汤证。但是津液太伤,他就要渴了。津液伤他渴的时候啊,你必须加人参兼以健胃。这个要是热,津液伤了,咱们后世就不这么治了,后世认为这个呀,都得滋阴。究竟是胃气不复,你这个津液不生,尤其它是在白虎汤这个基础上大量用石膏,更容易影响胃,所以必须加健胃的东西。咱们现在也说呀,这个人参是补气的,补气就生津液,它就是起(生津液的作用)。人参这个主治呀,它治心下痞硬啊,就是治这个胃,胃虚有心下痞硬的这种情况,你吃人参就对头了,后面有的是加人参的这种方剂,那好理解的。一般对这个白虎汤啊,大家都知道这个石膏是个解渴药,其实它是除热药,它不一定渴,主要的这个(治)渴的是人参,这个我们在这个书上就可以看出来,凡是白虎汤没有一个说渴的,你们看一看就知道了,连《金匮要略》带这个《伤寒论》,是加人参都是渴,“欲饮水数升”啊,“渴欲饮水”啊,象这个“大烦渴”啊,全要加人参,可见这个人参啊,它是有健胃生津的作用,也就后世说的补气呀,古人这个气分,在他的书上就是津液。这是这一段,服桂枝汤,由于大汗出,那么上边说呢,要是脉浮,还在表,可以与桂枝汤,如果“形似疟”,这个也在表,也在表不过它是桂枝(汤)麻黄(汤)共有的证候。那么定时发寒热,这是桂枝汤证,可桂枝汤证呢,它要有汗出的,“时发热汗出者桂枝汤主之”,那后头就有的,这个他不汗出,不汗出呢当然有麻黄汤证,由于桂枝汤证明显,麻黄汤证不明显,所以它这个麻黄汤少搁,桂枝汤多搁。那么桂枝二麻黄一汤这个方剂,我们要用它,怎么用呢?我们遇到一个病,是桂枝汤证比较多,麻黄汤证比较少,也需要解表,让他微汗,可以用这个方子,他只能够得小汗啊。可是服桂枝汤大汗出,还能够由于津液丧失太多,动了里热,而为白虎加人参汤证,就是大烦渴,脉洪大,就是我们方才讲的这一节。这个白虎加人参汤这个方剂呢,看后头就行了,知母、石膏、甘草、粳米。。。。。。。(音频缺失)。
       但是这个药确实还得有,烦躁,这个知母去烦躁,那么知母配合石膏,苦寒,加这个石膏更寒了,那么这个胃受不了,所以他要搁粳米、甘草,这两个药啊,它都是一个甘药啊,咱们说甘药补脾嘛,其实那也不光补脾。它这种甘药啊,尤其这个粳米,咱们这个一般拿这个大米熬粥呢就知道了,它粘得很,它生一种胶粘质,那么西医说它这个是种粘滑药了,甘草也是,这个搁到一起煎,我们吃下去,它能把这个胃使它不吸收,在胃里头,它能够挂一层这个粘滑药,就起这个作用的,它能保护胃,它对这个知母石膏这么个大苦寒的,对胃没什么毛病,所以古人这个药配伍得非常有意思,他搁大量的甘药。那么如果他渴,那么你光用甘草粳米这个药,也不足以济事了,你非搁人参。这个人参它是健胃的,那么它配合甘草、粳米,那么这个胃气才能够复健起来。这两个药去热,这三个药健胃生津嘛,所以这个大烦渴,这个津液亏到这么一个份子上了,你非得加人参不可。
       我们一般用呢,当然是,要是不烦渴,只是口舌干燥,人烦躁,脉洪大,也可以使白虎汤,他不渴也可以使,但是那不必加人参。这个药的这个煎服法,这个书说的还挺好,那么这五味药,煮米熟,这个米熟了,这个汤也好了。那么这个是这种药它煎的时间都长,它以水一斗啊,你看那旁的,六七味药它都是七升,或者六升,唯独这白虎汤它搁一斗,它就煮长时间。那么米熟了,这个汤也成了,这时候把渣子去了,温服一升,日三服。所以咱们要是对有石膏配伍的这种方剂,那么也要多用点水,时间要它长一点,咱们现在也常常地把这个石膏单煎,也可以的,先下锅。

第27条太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。
       这一节,一般的讲的也都是错的多。
       这个太阳病啊,发热恶寒说明还在表了,但是热多寒少,这个热多寒少啊,它是冲着这个发热恶寒说的,不是这个病特别的有壮热,不是那个样子,它把这个发热恶寒,那么在这个发热恶寒的这个情况,热较比多而寒较比少,不是在这个发热恶寒之后另有大热而恶寒少,不是那个意思。那么这个寒少啊,我们讲太阳病,太阳病的恶寒是一个主要的证候啊。这个寒少说明这个表啊,要罢,就要解了。那么这个病呢虽然发热恶寒,但是由于热多寒少,那么这个病啊表欲解,热不退,恐怕要转成阳明里热的病,它是这么个意思。可是转成阳明里热呢,你看前面白虎汤(26条白虎加人参汤),脉洪大,这个脉微弱。微弱在这也是有两个意思,一方面冲上面说的,虽然发热恶寒,但是它寒少,表证欲去了,虽然这个热较比多,但是脉微弱,这个外邪已去啊,所以没有多大里热,这个脉微弱还有一个意思,底下他注了,“此无阳也”,这个“无阳”就是津液,就指津液说的。他这个书上啊,尤其在表证的时候,他常说的无阳都是指这津液,脉微者为亡阳嘛。脉弱,咱们头前讲了,阳浮而阴弱,那个弱就是血少了。总而言之就是气血俱虚呀,就是津液血液都少啊,所以他说“此无阳也”。“此无阳也”,不指这热说的,上面明明说的发热恶寒,热多寒少,还此无阳也,还没有热,这不是瞎扯吗。这一句真就有这么注的,这么注就是错的。这个此无阳也,没有津液,就是亡失津液。“不可发汗”,这个发汗啊,最耗伤津液了,那么唯独这个津液虚,所以不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。
       那么这个表不解怎么办呢?还发热恶寒嘛,那么就稍稍地用桂枝二越婢一汤清肃其表里。这也是个发汗药啊,发汗药呢但是它不大发汗。这个越婢汤啊,在这个《伤寒论》里没有,在《金匮要略》里头有。它就是麻黄、甘草、大枣、生姜、石膏,这几个药就叫越婢汤,那么桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣就是桂枝汤了,它是桂枝二越婢一。
       这个越婢汤治什么呢?在《金匮》里头啊《水气篇》里头有,它治风水。所谓风水啊就是全身肿了,脉浮,出汗,身上没大热,同那个麻杏石甘汤差不多。麻杏石甘汤不也是嘛,喘而汗出,身无大热。它这个热半陷于里了,它这个汗出与桂枝汤的汗出是不一样的,它这个由里往外,就是蒸而汗出,但是不到阳明病蒸蒸发热汗出,不到那个,所以无大热呢。无大热啊就是冲着阳明里实说的,真正里实那蒸蒸发热啊,那身上热得很。它这个无大热,不到那个程度,但是里头也有热,所以搁石膏,但是表也有,他搁麻黄。越婢汤这个麻黄用的量大呀,他用六钱。我们要治这个表有水气,你要是发水气,麻黄非重用不可。那么在这个方子里麻黄用量相当轻啊,他把这个越婢汤用八分之一。源起这个麻黄用六两,我们现在用就是六钱,18克,要拿8除呢,不到一钱了,那很轻很轻的了。这个桂枝汤啊,用的是四分之一。四分之一、八分之一,也是二倍吗,所以用桂枝汤用的比较多,但是也特别少。他把这两个方子合起来用了,合起来用呢,就失去越婢汤的作用了。
       我方才讲了,想要发水气,麻黄必须重用,那么连一钱也不到,它就不能去水气了。那么桂枝配伍麻黄啊,我们在临床上这个药物配伍的规律要知道,桂枝配合麻黄出大汗,而石膏配合麻黄呢反倒治汗出。你看这个方子呢,既有桂枝汤加麻黄,可以出点汗,但是又配伍石膏,出汗也不大,所以这个方子它清肃表里啊,它能够去里热,因为有石膏的关系,也能稍稍解外,有微量的麻黄,那么大部分呢还是桂枝汤证。我们结合这一段就可以看出,桂枝汤证比较多。由于桂枝汤证主要是津液虚,脉微弱,要有表不解,还现桂枝汤证,但又不完全是桂枝汤证,他没有汗出。你看这一段里头啊,他说“太阳病,发热恶寒,热多寒少”,并没有汗出。可是没有汗出,又不能大发汗,因为脉微弱,桂枝汤证明显,但是麻黄汤证不明显,所以这个麻黄量特别小,而且他不搁桂枝二麻黄一汤,那个麻黄汤里没有石膏啊,因为还有热,所以稍用点石膏,这个石膏量也不重。我们再看看这个分量,搁到一起呀,每一个药只十八铢,古人这个度量衡啊二十四铢是一两。那么古人的一两呢,我们现在开方子就是一钱,古人都是一煎煎三付药嘛。这个十八铢不到一两啊,一两的四分之三。所以这个药啊,药量非常的轻。那么吃了这个药啊,要是表里都有点热,可以用,但是在这个发汗药之中是最轻最轻不过的药了,所以他搁个“不可发汗”,这个专指的是麻黄汤了。你说太阳病发热恶寒,真正的表证无汗,我们一般常打算用麻黄汤。所以这个病啊,“脉微弱,此无阳也”,是万不能发汗,不能用麻黄汤。我记得有一个人问过我这一段,说“此无阳不可发汗”,桂枝二越婢一汤是不是发汗药?我说这个不一样,它有所指,这个书说不可发汗,都是指的麻黄汤。那么这个地方用麻黄汤就了不得了,那非坏不可。所以说“脉微弱者”,就是亡失津液,这个不能用麻黄汤来大发汗来,根据这种病情啊只能够稍稍地清肃其表里而已,所以用桂枝二越婢一汤。我们讲到这,咱们讲的这几个方剂都是小发汗法。咱们头前讲的桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤,和这个桂枝二越婢一汤,这几个方剂也各有不同。桂枝麻黄各半汤就是桂枝汤与麻黄汤,这两个证候相合,大致差不了什么,但是不可大发汗,全是小发汗法,药量都特别轻。桂枝二麻黄一汤呢,是桂枝汤证多,而麻黄汤证少,也是小发汗法,这个方子尤其小发汗。不但有表证,里头也有热,所以热多寒少,在这个地方你就看出来了,他这个表证要罢了,热多寒少,有入里之势,但是这个病非常地轻,脉微弱也就是邪轻的一个问题了,同时啊这个人津液也虚。这个不但麻黄汤用不得,用一般的桂枝汤也是不行的。所以他一方面用桂枝麻黄稍解其表,另一方面用石膏清其里热,它是这么一个方剂。

第28条
服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。
       这个桂枝去桂呀,这个桂也可疑,在《医宗金鉴》他改芍药了,我认为这是对的。因为他这个表还不解嘛,你把桂枝去了,拿什么解表?所以应该桂枝去芍药,我们经常用也是桂枝去芍药。我认为《医宗金鉴》还是对的,这个书错字有的是,象头前那个脉洪大,那肯定是错的。这段书主要注重这个“仍”字,他说这个病呀,根本就不是桂枝汤证。他根本就是“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利”,根本就有这个病,就是这个证候。这个大夫看到这个“头项强痛,翕翕发热”,唉!这个象表证,就给吃了桂枝汤了。这个就是药不对证了,所以这个病不会解的。他又看到“心下满,微痛”,心下指着胃说的,又满胀又疼,象里实,他又给吃泻药了,也不对头,所以他这个服桂枝汤,或又吃了泻药了,他这个症状一点变,仍“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者”,他才用这个方剂。
       这个我们在临床上常遭遇,他如果里有停水,就是小便不利呀,影响表不解,那么里头胀满呢,你泻下也不行,非利小尿不可。这一段就说明这个问题,他由于小便不利,水不下行,他这个里边呀,他这个是古人的临床经验看出来,里气闭塞,他表不会通透的,所以非利小便不可。你无论是发汗,越发汗越坏,发汗激动里边的水,那辩证多端呀。那么下也不行,所以这里发汗呀或者下之呀,他这个病是永远不变的。那么怎么办呢?有表证是有表证,你要兼利小便。他“头项强痛,翕翕发热”,他肯定这是表证。所以他用这个桂枝汤去芍药。这个芍药这个药呀,我们头前讲这个桂枝去芍药,他脉促胸满,他气上冲的厉害,这个芍药不对头的,他要去芍药。那么这个小便不利呀,常由气上冲造成的。这个气往上冲,它诱导这个小便不往下行,所以利尿药里常搁桂枝。你要把桂枝去了,这个五苓散都有桂枝,什么苓桂术甘汤呀。
       那么去芍药是对的,因为他这个还有表证,所以还用桂枝汤。本来是个中风证,所以不汗出,就是因为要通小便,是小便不利的关系。如果这个人小便要是利,肯定他上边这个不会“心下满,微痛”,他就是桂枝汤证。由于小便不利,影响汗不出,那么他气上冲的厉害,所以“心下满,微痛”,他这个水往上不往下,那么表证仍然存在“头项强痛,翕翕发热”,主要原因就是小便不利。所以他用桂枝汤把芍药去了加白术茯苓以利小便。小便一利,这个桂枝汤就发生作用了,表就解了,他是这么一个情形。
       我们在临床上要注意这一点,比如说一个感冒,那随便吃点发汗药就可以了,但是他要是明显的小便不利,身上发烧等等的,你要不利小便,他这个表绝对不会解的。那么他该用哪一个解表药还要用,但是非加利尿药不可,治这个小便不利才行的,这个很重要很重要的。这个书里头后头有的是,就由于里有停饮,不兼去饮,这个表是解不了。下更不行了,后头很多,我们随时解释这个例子。那么这个方子呢,就是桂枝汤去芍药加白术茯苓,白术茯苓这两个药都是利小便,利小便,这个利尿药呀也不都是一样。你象这个白术呀、苍术也是一样的,这个药他是温性药,偏于治胃停水,所以“心下满,微痛”。这个茯苓这个药呀性最平,那么他这个也是胃有停水,但是他利小便很有力量。胃要是没有停水,这个术要少用。他这个温性,咱们后世也说这个白术也健脾吗。他这个健脾啊,胃里头如果有停水时他有好处。要是胃没有停水呀,是有坏处,没有好处。他这个性温,他这个刺激这个胃呀很容易充血,起码要达到发炎呀冲血呀这种情况。所以咱们看见这个胃虚呀,就用点术吧(这是不完全正确的),可是(要注意)胃要是没有停水,这个术是不要用的,他主要是要利小便。这个临床应用上有,我们随时解释。这个茯苓这个药呀,在水气里有个一种神经官能证用的机会多,象心跳呀,或者是烦燥呀,所以也治失眠。失眠咱们像是这个酸枣仁汤,搁茯神,茯神茯苓这个作用是一样的。
       总而言之,茯苓在利尿的过程中,他有治神经官能证的机会多。这个白术呀也是利尿的药,但是他健胃的作用多,健胃的作用限制于胃有停水。所以我们平时用药呀也不要把他搞错了,这个人小便不利,他胃不但没有停水,上边还有热,这个白术这个药是不能用的,你看猪苓汤就没有的。

第29条
伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦燥吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈、足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
       这段是个大段。
       “伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也”。这是头一段,你看他开始就搁个伤寒,伤寒他应该脉浮紧,无汗,反自汗出,这说明他是亡津液了,小便又数,即自汗出小便又数,他这个书说小便数就是小便吃紧呀,就是频数。这个可以与上边参着看,小便不利影响自汗出,本来是桂枝汤证,他变成无汗了。那么这个小便数,它影响自汗出,虽然是伤寒,他小便数,他也汗出,他有这么一个意思在内,这个书上没有明说。这个小便数说明什么问题呢?大概是胃虚。咱们后世这个医书里有呀,所谓上虚不能治下,这是用五行的方法解释了,胃属土嘛,土虚不能治水。其实这个有道理,这个胃气虚衰,人身上哪里都虚衰。就是虚脱那个样子,脱水那个样子,小便失去收摄,那主要是因为上边胃虚。他这个伤寒本来是应该无汗,由于津液大量亡失,既自汗出又小便数,所致津液竭于内,后边讲阳明病就知道了。“自汗出”,汗出多为太过。伤寒没有汗,发汗,发汗使汗出多,也为太过。太过者,阳竭于里,阳也指的津液了,那大便要干,咱们说的脾约证就是这类的。他这种脾约他不要紧,他是虚证,就是虽然十日无大便,无所苦也。所以这个脾约证你不能吃承气汤了,只能吃些麻仁滋脾什么的。他这个病呀就类似这个情况,他的津液不守,一方面汗自出,一方面小便频数。“心烦”呀,有点胃不和的情景了。“微恶寒”,你看他搁个“微恶寒”,这个“微恶寒”呀,他说明这个,他虽然冠个伤寒,这个表要解,我们刚才讲了,这个恶寒是太阳病的一个主要征候,所以“脉浮,头项强痛而恶寒”,“而恶寒”要加重这个恶寒。如果这个表征,这个恶寒很轻很轻的了,这个表要罢。但是这个心烦,这个里热要升。什么道理呢?就是因为津液丧失。或者此无阳也,不可发汗,这个更不可发汗,所以他说,“反与桂枝汤,欲攻其表”。这时候你再攻表,再让它丧失津液,“此误也”,这是治疗的错误啊。这是头一段。或者此无阳也,不可发汗,这个更不可发汗,所以他说,“反与桂枝汤,欲攻其表”。这时候你再攻表,再让它丧失津液,“此误也”,这是治疗的错误啊。这是头一段。
       还有一个问题我们要重视,这个小便数啊,凡是应该发汗的病,小便数绝不可以发汗。这个在《金匮要略》里的《水气篇》他讲过。像我们方才讲越婢汤中的那个风水,是水气在表,都可汗出。惟独小便数者,他有这么一段,他说:“渴而下利,小便数者,皆不可发汗”,这个要注意。这个小便数呀,大概都是里即虚而津液不守,你再发汗再亡失津液,这个发汗最亡失津液了,这是逆治。那么,他这段也就是说明这一点。自汗出虽然像桂枝汤证,脉又浮,但是小便数,这个津液亡失以至脚挛急,而且表证轻微之极了,微恶寒而已呀,这个病在这个时候啊,这个书上后面有,就应该这个时候吃芍药甘草汤,先治脚挛急观察观察,你看看这里头一点热都没提,他也不发热不什么的,你吃哪路桂枝汤啊,所以根本就是错误。“得之便厥,咽中干,烦燥吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳”,这是第二段。
       这个药用对了病人好的挺慢,用错了他立竿见影,马上就给你个样看看。不应该吃桂枝汤给吃了桂枝汤,吃了桂枝汤马上四肢逆冷,这是什么道理呀?津液再亡失,同时这个胃也虚,这个津液达不到四末,这个手脚离心脏都远呐,所以血液、津液达不到这个地方了,他就凉,这个在内经上有了,它说:“脾为胃行津液”,到脚上脚上能行,到手上手上能握。那么这个因为发汗津液亡失的太厉害了,远处的地方啊,达不到,所以他厥冷。那么在上边也失去润泽,所以嗓子也干,烦躁,吐逆,胃也不和。烦躁,比心烦还加重了,原病只是心烦而已啊,这是又烦又躁,他不能安静,这都是胃不和的一种表现。而吐逆,这都是胃的关系了,这吐逆呀,这个病根本一开始胃就虚。胃虚不能治水嘛,所以小便数。那么,这种错误的治疗,更丧失津液,胃既有热,虚呀他胃里头还有些停水,所以为发汗药所刺激,他反倒吐逆,而且这个病还相当急迫,手脚逆冷,“得之便厥嘛。把这桂枝汤一吃了,马上这种情况,所以他说”甘草干姜汤与之“。这个甘草干姜汤以甘草为主了,这个甘草这味药头前咱们讲过了,它也能够养液,也能缓急迫。那么,这个病相当急迫了。这个干姜呢,干姜甘草搁到一起,就是健胃,治呕,它这不是吐逆嘛。我们这个理中汤什么的都是由这个甘草干姜汤上来的。甘草、干姜再加人参、白术就是理中汤啊。
       四逆汤也是啊甘草、干姜加附子就是四逆汤。那么吃甘草干姜汤干什么呢?以复其阳,这个以复其阳啊是复津液,这个不是让他再发热,他根本就热了,他这个时候胃太虚又有热,你主要得恢复胃气,他这个甘草、干姜啊他是温中、健胃、缓紧迫的这么一种药,但是干姜用的量非常轻,这跟我们头前白虎加人参中讲的人参健胃生津液是一个道理。这个时候胃要是不恢复,这个津液是不会恢复的,所以他用甘草干姜来治疗。这个病我想要用专讲滋阴救逆的这种办法一吃一个死,一看这个人,咽比较干,就是津液太虚了,用点滋阴药,这个不行,他这个胃根本是不好的,也只能够恢复胃气才能够生津嘛,同时用大量的甘草也是大有道理的。”以复其阳“不是复其热,这个”阳“和我们头前说的津液是一致的。胃气恢复,津液充畅,这个四肢自然就温了。”若厥愈、足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸“。他若吃了甘草干姜汤,当然呕逆、烦躁都止了。那么“厥愈、足温”,四肢也不厥了,他津液一达到四肢他自然就不厥了,也不凉了。这个时候啊,脚挛急没好啊,“更作芍药甘草汤与之”,这个芍药啊它是个治挛急的,肚子急痛,小建中汤就是加芍药了,在桂枝汤里都是大量的用芍药再加上饴糖啊。这个芍药就治挛急,拘急痛,咱们说少腹急痛,那也是芍药证。那么其他的部位发拘挛呢?芍药也治。那么再给他芍药甘草汤,缓他这个挛急,其叫即伸。我说开始就应该吃这个药,开始他这个就是亡失津液,那么由于已经到了脚挛急的这个情形。这个芍药甘草汤这芍药这个药啊,它是苦而微寒的这么一味药,它也能够对这个,我们桂枝汤里搁芍药,它与甘药合之它也是养液的。那么开始用这个药就没有这个乱子了,这个时候啊更作芍药甘草汤,吃这个药他脚就好了。底下这个看出这个病是有热了,“若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤”。他这个里边的胃不和不是个重要的,实际上开始心烦,他就是小便数,他是虚,这个不是阳明实结的那个厉害,经过上边的这种治疗,甘草干姜汤、芍药甘草汤之后一切病都好了。这个人呐还有说胡话,胃气不和,谵语,这个你也不要多用调胃承气汤,只能少少用,以调其胃气就好了,所以“少与调胃承气汤”。这个用药啊,不是说一个方子怎么样,以量来调治这也是一个方法。比如我们遇到一个病,头前那几个方子都是啊,你像麻黄各半汤啊,才刚讲的桂枝二越婢一汤啊,这种表邪非常轻,你不要用大剂药,少少给一点。那么这个调胃承气汤,虽然是一个整个方子,要少少给他一点就行,这就是调其量以适应这个疾病。这也是一个方法,不能说我们开个调胃承气汤让你整个还是一回吃那些,那他人就受不了了,他这里头不是那个实法,虽然谵语,谵语大便就干了,这个大便干是由于亡津液,不要那么攻,所以他说“少与调胃承气汤”。底下这个他是反过来说的,他说假若“重发汗”,就是说咱们给吃这个桂枝汤了,这是假若,没有这么糊涂的大夫,又自汗出,又小便数,还给人吃麻黄汤,他是假设说的,假设这个病,他是亡失津液,这是个主要的,你还大发其汗,而又加烧针迫急其汗,这个出汗也最轻了,拿烧针刺激他发大汗。要是这么来呀,这个病它也要四肢逆厥的,但是那不是甘草干姜汤能治疗的了,那非陷于阴证不可。这个虚极呀,就要从阳证转变为阴证了,阴寒重证了,那你非用四逆汤才能治疗呢。这个是个假设,后面这一段比这解释得好,我们把方剂再看一看,然后咱们再研究下面这一段。你们看看这个甘草干姜汤,甘草是四两,干姜才二两啊,这个干姜大概都用炮姜。这个四两啊,拿着这个十六两的秤,应该是四钱,啊,这个多了,这个药分一煎两剂,他煮取一升五合嘛,分温再服,匀两次,匀两次这个量就大了,古人一两合现在三钱,十六两秤,三四一十二,拿二除呢,还六钱啊,所以这甘草,拿十六两的枰啊就是六钱。那么干姜呢,它是为它(甘草)的一半了,那个六钱,干姜就是三钱了,他以甘草为君药,为主药的。这个甘草又缓急迫,配合这个(干姜),所以辛甘并用啊,它配合干姜又是温中健胃,所以他是主要地扶胃气,养津液,治这个四肢厥逆。四肢厥逆,没陷入阴证,陷入阴证非用附子不可,没到那个程度,所以用甘草干姜汤就可以了。如果你再使他大虚,非陷于阴证不可,只是用甘草干姜汤还不行,你还得加附子,他说这个四逆汤啊就是这个。这个甘草干姜汤应用的机会也挺多,它也治小便数,你可知道,所以这个小便数呀,遗尿呀有用甘草干姜汤的机会,这就是说胃虚不能治下嘛,就是方才所说的这种情况。
       这是个温中养液的药。芍药甘草汤,这个“白”字用不着,搁个“白”字当然也行了,旁的书上没有“白”字。芍药、甘草各四两,这个也是大量用甘草。芍药甘草汤应用的机会也挺多,它不止治脚挛急了,也治肚子疼。那么对于这个下肢软,它也治,所以古人把这个方剂啊又叫做“去杖汤”,去杖就是拐杖那个杖。脚,下肢软而无力,这个芍药甘草汤有治疗的机会。这个拘挛,我们这段讲的拘挛,拘挛更得用它了。下肢拘急,可以用芍药甘草汤。芍药主要是缓挛的,缓拘挛的。调胃承气汤,大黄、芒硝加甘草。你们看这个地方甘草的作用就知道了。咱们这三个承气汤啊,大承气汤是大黄、芒硝、厚朴、枳实;小承气汤没有芒硝,就是大黄、厚朴、枳实;调胃承气汤有大黄、芒硝,搁个甘草,所以甘草这个药对胃是有好处的。大黄、芒硝本来是泻下非常有力了,那么搁上甘草叫调胃,所以这个甘草看起来呀,起码有护胃的作用,保护胃的作用。就像我们讲的白虎汤(的粳米)是一样的,它是甘味的一种粘滑药,所以这个泻下它不重,你要配合厚朴、枳实呀,就是不搁芒硝,这个泻下也挺重,小承气汤也比调胃承气汤重。因为什么呢?你看它(小承气汤)没有甘草,所以古人这个配伍啊从这个方剂中咱们也可以理解。
       甘草呢,据说也没有那么大作用,但在临床上确实(作用很大),所以咱们少气呀什么的都要用甘草,也许与它这种缓急迫作用也有关系,从急迫证候也可以解释得通的。你看挛急也是的,脚,本来平常没有这个病啊,冷丁就是由于丧失津液,脚发挛急,这也是一种急迫证候,所以搁个芍药甘草汤,这个甘草同芍药量是一边大的,现在我们用都是六钱了,都是18克了。在这一点我们还可以体会这个,这个甘草啊,小便数用它是对的,大量用也可以的。如果这个人有浮肿,这个甘草啊影响小便不利,你看依着这个前后这个病啊,都挺适应的,这个病主要根源就是小便数,他本来是太阳伤寒,不应该出汗,由于胃虚不能治水,所以小便频数,影响他汗出,这个小便数在这一段是个主要的证候。这几个方剂都治小便数,甘草干姜汤也是的,这个小便失禁呐、遗尿啊,这个甘草干姜汤都起作用。我们后头还要讲这个苓姜术甘汤,就是甘草、干姜,再加上苓术,这个也治腰痛,治遗尿,都有用的机会。这个芍药甘草汤也大量用甘草,所以甘草不利于浮肿啊,要是浮肿啊,用甘草要加小心,影响到小便不利,更使水没有出路了。他由于小便数呢,这个甘草要用。但这个病都好了,他和那开始都一样,就由于心烦,微恶寒,表欲解,而阳明有内结的情形,他多少地有点谵语不愈呀可以给调胃承气汤。那么后头这个四逆汤是假设的,没有那么治的,假设你要是那么治了,那就变成一个阴寒的一种四肢厥冷了,那非用四逆汤不可。
       四逆汤就是甘草干姜汤加附子,在这药量都轻了,不像上边用得重。四逆汤在后头三阴篇当中单独讲得最多了。这个干姜与附子搁在一起呀,温里的作用就大得多了。附子这个药啊偏于治下,像这个下利呀,那么它是温下元的,后世说它是入肾了,那也是根据部位上说的了,它是偏于治下。这个干姜偏于治上,所以呕吐什么都要用姜,不用附子。可是这两个药搁在一起呢,是彻上彻下,无处不温,所以这个四逆汤必须把这个干姜和附子搁在一起。那么古人也有这么说的,说这个附子啊,有了干姜,它才真热。那么就是这两个药配伍起来,这个温中回阳的作用才特别大,所以在三阴篇里头对这个四逆汤我们要着重讲的,现在理解到这就行了。在这一段,也不是用它来主要进行治疗。下边这一段,这个前后啊,又是像一节,又不像,但是后边的我认为解释得好,后边呢就把这个四逆汤抹去了。

第30条
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两腔挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
       这个 30 条,问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?这是一段,这是故意设一个问答,他解释前边这个问题,这个阳旦啊,桂枝汤的别名叫阳旦汤。他是根据那个证候像阳旦,像桂枝汤,那么按法治之呢不但不好,而且增剧,变成“厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语”。两胫拘急他根本就有的了,脚挛急呀,而人也说胡话。这个呀,我们上边他是搁个,若胃气不和谵语,他是搁后头了,这个可见,开始就是经过服过桂枝汤之后,这个谵语就发生了。这一段是这个样。那么当时呀,就是这个先生这么说的,说到夜半啊,手足当温,两脚当伸。那么后的结果呢,同这个先生说的话是一样的,你怎么知道的呢?他底下就是解答了。“答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形像桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也”。它这个病开始呀它就是个虚证,他说寸口脉浮而大,我们这个前一段只说浮了,这个浮大其外,而内里头它是没有的啊。作为浮,他是有外感了,他说浮为风,大为虚。这个大脉呀,如果这个脉大,按着里头滑,那是实热了,是啊,脉大。它这个里头当然不是了,不禁按,所以说大为虚。那么呢有了外感了,他当然身微热。那么由于虚呢,指什么虚呀,就是津液虚嘛,两胫发挛。这个病形啊由于这个脉浮、汗出,像桂枝,因加附子参其间。那么就是由于他这个汗特别多呀,头前不有一个吗,说太阳病发汗,遂漏不止,有那么一节,他就也因为那一节,他说桂枝汤他这个津液太虚呀,唉,用桂枝加附子,就是用桂枝加附子汤。那么又把这桂呀也增加了,好解其表,他这都是错的,附子温经,亡阳故也。这个桂枝配合附子,这个附子本来它是一个温经药了,那么再增桂,那更令汗出了,那更使之亡阳了,亡阳就亡津液了,所以他才变成“厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结”。
       阳明内结就是由于津液丧失太多,内里结实了,就实在的实啊,所以他谵语烦乱。那么,这个时候可以给他使甘草干姜汤。甘草干姜汤在这里头它是简说的,没说呕吐啊。那么虽然他说是个阳明内结,谵语烦乱,他主要由于虚啊,这个虚,津液特别虚,使的胃不和,那么这个时候还是救津液要紧的,讲阳明篇就有了。我方才所说这个,就是这个脾约了,他古人说脾约什么意思啊?古人他是这么看的,脾为胃行津液,说胃呀光消化了,这个津液往外送啊它没这个本事,它得脾(帮助)。那么如果胃里头啊,没有津液可输送了,所以这个脾呀受了制约了,古人这么看的,这个看法当然是不一定对了,现在我们也不必这么理解,它就是由于津液丧失太多而胃里干,这个你不要先治胃,你还是要想法子调胃而滋津液,所以他用甘草干姜汤,这个谵语都得管。那么吃了这个药之后呢,夜半阳气还了,这个两足应该温了,这个“夜半阳气还”这句话呀也要不得,这古人的看法这都是,古人认为呀,一过了这个。。。。。。。。。。(音频丢失)。不到夜半,你白天吃了这个药也一样好病,两足当热。那么但是这个津液还没完全恢复啊,只是把这个四肢厥冷治了。“胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸”。吃完芍药甘草汤之后,“尔乃”就是不久,这个脚就好了。那么这时候这个谵语烦乱不止啊,这时候你再稍用调胃承气汤,以承气汤微溏,这与头前那个“少与”一样的意思,微微地呢大便稍稀一点,你别让他大泻下,则止其谵语,那谵语就好了。他说由于上边的这个我的看法都正确,所以这个病它是可以好的。这一段它说明呢,比上一段说明得好,同时在这里我们也看出来,小便数,桂枝汤吃不得,桂枝加附子(汤)也吃不得,所以凡是小便数,决不可发汗。这个在临床上啊也常遭遇的事情,所以这个问病啊非详细不可,你说人闹感冒,他是憋不住尿,那么频数地很,你就这个我们常遇到,他也有感冒也有泌尿系感染这类的病,拿现在病名说,小便非常频数,你先不要治感冒,你先治小便频数就好了。你先给他吃猪苓汤,你就先别管他那感冒。你先要是发汗啊,那非越来越坏。他这个丧失津液,你再发汗就是一个大忌。
       至于它这两段,也都针对桂枝汤讲的,所以我们这个辨证啊,不能片面看问题。这个桂枝汤,它是治发热汗出的,但是还有旁的证候,你都得全面看问题,你不能一遇到这个发热汗出你就用桂枝汤,这也是往往治成错误的。所以他有个小便数,造成这个自汗出,虽然脉浮,你也不能用桂枝汤,尤其他要是有了这个明显地这个津液竭于里的一种反应,那你更不能用了。你像这个脚挛急呀,心烦啊,这里它已经由于津液的枯燥,他胃不和都已经有了嘛,你还给人家攻表那还行了?所以这个时候这个病啊搁在我们现在看,你比如咱们在临床上遇到这个病,那么脚挛急先就应该使芍药甘草汤。要是不好呢?不好这个病啊,有用这个,你像咱们后头就要讲了,像用这个你看桂枝汤加芍药加人参,有用这个机会,他要有表证仍不解,那个它是治里虚的。也有用白虎加人参(汤)的,病人如果他要渴呢?他里头热相当盛了,你白虎加人参(汤),这个石膏啊也治小便数啊,也治自汗出。所以张仲景他为什么在头前他不给你明说呢?他不注重这个。那么我们关于这些的方剂的治疗在后头都有的,所以在这一节呀后世的医家也都说应该用什么,大家直打架。他这个有很多,它就是在一个可戒之点就是不能够发汗,它主要的这个,讲这节的这个用意,不是说这个证候应该用什么药,还没讲到这个地方,所以我们就这一段的前后看,当然是以吃芍药甘草汤为最好了。芍药甘草汤也能治小便数,也能够所谓育阴生津啊这个,他有甘草这个药嘛。那么,这个是比较正确的。但是张仲景这个书不注重这一点,他注重后头。他这一点提出来的最好,你像甘草干姜汤。
       那么这里这个津液虚,是由于胃的关系。这个时候你不理胃呀,你光滋阴,越滋阴这个胃越坏。咱们滋阴都用生地、麦冬这类药了,你越滋阴,尤其生地,它碍胃的。胃越不好,津液不会生的,哪来呢?他明明是由于胃虚,尤其治误了马上就吐,那你再使生地,他不更吐了,所以这个治病啊,不是只凭脑子想,你最终还要从现实证候上看问题,所以中医这个辨证啊是很有道理的。你不能片面看问题,更不能主观。那么这一段他讲得较比好,明明是津液大虚,他用甘草干姜汤,这在后世上数不尽的,尤其《医宗金鉴》上也说,他说这个津液虚,还用辛甘药。其实这个辛甘药用得是对的,你得看什么时候,你比如咱们常说甘温除大热。甘温除大热不是说遇到大热就用甘温,这是错的,可是有一种需要甘温来解大热的,你非用甘温不可。你比如桂枝汤就是呀,咱们这个桂枝汤讲不少了,后头还有。是桂枝汤没有不发热的,可它有一个条件,这个脉必须弱,人必须有津液丧失的这种情况。在这种情况下你用它,那是百试百验。随便一个大热,你像白虎汤证也是,你像大青龙汤证也是,那个他脉浮紧而无汗,你吃上桂枝汤就坏了。所以“以甘温除大热”这句话就是有毛病,它得遇到它这个适应证,是应该以甘温除热的这种大热,你用它就是对了,否则就是害人。你比如说甘草干姜汤,它能够治这个津液虚衰的这种厥逆,你可不能遇到厥逆就用甘草干姜汤,那也是不行的。他又呕吐,这明明是胃的关系嘛。烦躁,他一现就现这个急迫的情况,你用甘草干姜汤就对了,而且这个原病小便数始终存在,你可知道,他又小便数,你用它不是蛮好嘛。所以中医这个辨证啊,尤其这个书,那严得很,不像咱们随便,(大)原则上地看个问题,就来自己想方子用药是不行的。咱们今天就讲到这了。

第31
太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。
       这个项背拘急,这个“几几”是一个状词。这就是脖子(头颈)全身左右运转不自由,项背拘急的历害。这个字本来是形容小鸟学飞的时候,羽毛未丰呢,他飞不起来,伸着脑袋那个样子。就叫“几几”那个形状。那么太阳病就是头项强痛而恶寒,就是这一类的太阳病,如果项背强有“几几”的样子,无汗恶风,葛根汤主之。他这个方剂,就是桂枝汤加麻黄加葛根。本来他是个桂枝汤证,所以他恶风呢。我们用这个方剂的时侯也这样子,他这个恶寒特别历害,恶寒特别历害当然他也是恶风了。由于他没有汗所以他加麻黄,由于他项背强加葛根,它就是这么一个方剂。
       那么这一段和前面那一段回头一看就知道了,那个讲的“太阳病,项背强几几,反汗出,恶风者”,就根据这一条,这本来是葛根汤证,葛根汤证应该“项背强几几,无汗恶风,这是葛根汤证。那个呢他不是用葛根汤,他用桂枝汤加葛根,那么桂枝汤它是发热汗出恶风。那么他那个”项背强几几“呢,就”项背强几几“来讲应该是葛根汤证。可是葛根汤证呢,他是无汗恶风,所以那一条啊搁个”反“字。他这个”反“字啊就为这两个方剂的一个鉴别点,所以他这个文字啊,我们上次讲也提到了,随便一个字都不是轻易用的,他每一个字啊都是有所指的。
       那么,这个葛根汤这个方剂啊,也属于一个解表方剂。你在临床应用呢,你看他特别提出恶风、恶寒的特别历害,而且葛根这个药它是解肌,这个肌肉,尤其在这个颈背部发痉挛,这个葛根是有特效。这个肌肉痉挛就是肌不和了,肌不和原因有很多,有的由于热,这个热伤津液嘛,津液枯燥,这个组织营养失调发痉挛,也有由于这个热。那么葛根这个药呢,他是一个专务解肌(的药),它治那个肌肉痉挛。那么冲整个这个方剂啊,它(肌不和)是由于停湿停水的关系,这个湿也能够使肌肉发痉挛。因为他用的是麻黄汤,这个麻黄他就能够使之发汗驱水气,那么配合葛根呢,他又能够解肌,所以这个”项背强几几“啊他是可以好的,他是从这个方剂讲。
       在《金匮要略》有一种痉病,痉病就是这个项背强达到高度了,不光是项背强了,全身都往后使劲了,这个拘急的相当历害了,那个就叫做痉。这个痉病里头也有用葛根汤的机会,他得现太阳病,因为这个方剂是太阳病的一个发汗剂。那么这个方剂最常用了,我们在临床上啊无论是感冒啊或者流感啊,没有汗这个人恶寒特别历害。那个项背强啊,有的他就不明显,有的非常明显,无论明显不明显,要是无汗特别恶寒,有考虑用葛根汤的机会。那么这个方剂呢,就很清楚了,刚才我讲了,它是桂枝汤的基础上加入葛根麻黄,我们上面那个桂枝加葛根汤没有麻黄,那个是有汗出,这个是没有汗。

第32条
太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。
       葛根汤的应用不止是(上条)这么一个狭窄的问题,(这一条)就把它的面扩展了。他这个“必自下利”是个倒装句,他本来应该这个样子来看:“太阳与阳明合病,必自下利者,葛根汤主之”。这个太阳阳明合病不一定下利,如果他下利的话,可以用葛根汤主之。而且这种下利不是因为吃药得的,他是自下利。
       那么怎么叫做阳明合病呢?它是同时发作的太阳病,而又有下利,下利属于里呀,这个里就是胃肠之里呀。那么胃肠之里,阳性证就是阳明病,阴性证就是太阴病。那么这个他用葛根汤了,他是一种阳性证。他所以叫作太阳与阳明合病,就是这个里阳证与这个表阳证同时发作。那么,在这个书里头他有两个合病与并病的分析。就是表病与里病同时发作,这叫作合病。如果先有表,由表传里,表没罢,里病也生了,这叫作并病,就是前一个病并到后一个病而发病,那就是并病。同时发作的那就是合病,这个是同时发作,就是说他既有表证又有下利的里证,所以他叫作太阳阳明合病。那么这种合病也是变化多端呀,如果自下利,这个用葛根汤主之。这个大家要注意,我们在临床上这是常遭遇。这个下利是一个病,这个下利以太阳里反应出来了,说明这个病有从表解的机会啊。
       所以中医讲辩证呀,不是我们说用葛根汤就治下利,我们不要这样看,他是下利而现表证的话,如果无汗,可以用葛根汤。他这个病呀,我们头前讲太阳病,这个病,这种机制,在生理上抗御疾病的机制大致从表解。欲汗而不得汗,所以才发生太阳病,古人管他叫合病,其实就是表证。为什么用葛根汤呢?葛根这个药呀,我们方才讲一面,有解肌的作用,同时它有治下利的作用。那么当然是,你用其它的发汗剂就是不如葛根了,因为葛根同时有作用于下利,这个病在临床上很常见的。以发汗的法子治下利,用近代医学解释它解释不了,西医认为用发汗治下利很奇怪。他也不是随便用,要下利而有表证,要现无汗的话,大概葛根汤。要是有汗呢?大概是用桂枝汤了,我们后头有,所谓“太阴病脉浮者可以发汗,宜桂枝汤”,跟这个可以同时互参,我们讲到那时再说吧,现在不要说的太多了。那么这一段呀,主要讲的是这个下利而现太阳病的话,宜发汗为主治,用葛跟汤,古人管他叫作太阳阳明合病。这个“必自下利”呀,不要这样来理解,说太阳阳明合病一律得下利,这是不对的。你看这第二段,他自己就说了。
第33条
太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。
       他说个不下利,所以上面那个“必自下利”,那就是不对头了,不是吗?他是个倒装句,是“太阳与阳明合病必自下利者”,这才能用葛根汤。所以下一段他这个就又说了,这个葛根汤呀他还可以加味,也是表里同时有病呀,但是他不是下利,而是“但呕”,呕就是呕吐。那么这个用葛根汤呢,就得加半夏,半夏治呕。当然这个呕也是以表证出现,以太阳病出现,也就是和我们解释上一段一个意思,就是这个病呀打算从表解。
       古人把这个呕也看作里边,属阳明,所以也说是太阳阳明合病。那么我们通过临床的实践证明,这个葛根汤加半夏不止治这个太阳阳明合病不下利但呕,如果也下利也呕怎么办呢?也用这个,也行的。因为这个葛根汤呀,他就治下利而现太阳,同时如果有呕,加半夏就行了,根据这个加减的规律,也可以这么样子理解,事实呢也确实是这样的。
       那么另一个问题呢,我们也应该注意,这个葛根汤不是治下利嘛,不过葛根这个药呀,他这个方剂是用他为主呀,量也大。这个葛根呀是一个寒性的,它是甘寒,所以在《神农本草经》上说它:“治身大热,消渴”,它起这个作用的。这个药于胃不这么合适,我们平时用葛根汤的时候,那么这个人胃不好,你也要加半夏,这个半夏能够去水,这个胃虚爱停水的,同时它是与甘药一起发挥健胃作用,所以我们用葛根汤的时候就要这一点。那么这个人就是不呕,他这个胃不好,食欲不好,也要加半夏,这个是我们在临床实际应用的时候要知道的这种问题。
       那么这个葛根汤加半夏的煎服法根上面的葛根汤是一样,我们凡是有麻黄要煎的话,都是要先煮麻黄,这个葛根这个药同样先煮的,因为葛根这个药它不好在水里溶解的,所以同时与麻黄一起煎,然后把上头的沫撇出去,然后再加旁的药,凡是用麻黄都是要注意这一点。这个方剂就不用细解释了,知道葛根汤了,这个葛根加半夏是个加味的办法了,半夏治呕咱们都知道,所以葛根加半夏呢,就是这个葛根汤证而呕者,我们这个样子来领会这个方剂的应用就可以了。
第34条
   太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄连黄芩汤主之。
       这个太阳病呀,本来是桂枝证,你看这个书,它提出个桂枝证,桂枝证是什么呢?桂枝汤证。所以这个书里头呀,这一个方剂的应用,他有他一定的适用范围。这就是某个方剂的适应证,就叫做某方剂之证,他简言之,比如桂枝汤证就是桂枝汤的适应证。什么适应证?我们头前讲了,发热、汗出、恶风、脉缓这类病就是应该用桂枝汤。这个太阳病呀,他本来是桂枝汤证,就是发热、汗出,恶风这类的太阳病,那么治病的这个大夫呀,他不知用桂枝汤,而反用下法,给吃泻药,这错了。一吃泻药呀,他里边本来没病,一吃泻药呀里边就虚了,那么这个外边这个外邪乘虚就进里头去了,所以就发生“利遂不止”。这个外邪呀就是热邪呀,古人管这个叫协热利。协同下药,这个热协同下药而做下利不止,这叫协热利。那么他这个是误治造成的了,由于误治不但造成协热利,利遂不止,同时呢这个表也没解,所以这个脉促。
       脉促咱们讲过了,这个寸脉浮,这个《金匮要略》上有,脉浮在前,其病在表呀。这个表证的时候,关以前的脉是要浮的。所以这个促脉呀,咱们上次讲了,他又迫近于上又迫近于外,就是寸脉独浮这么一种脉。那么现在这个脉促,这证明表还没解。他误治了,本来应该用桂枝汤汗以解之,这个大夫给吃泻药,一方面引邪入里而下利不止,另一方面表也未解,所以脉现促。
       “喘而汗出者”,这个表里俱热呀,这个热呀,凡是热都往上,热涌于上,所以他人要喘。这个汗出有两个问题,一个是里头热也使他出汗,根本桂枝汤证就没解,也是出汗。那么这要怎么治呢?用葛根黄芩黄连汤主之。我们方才说了,这个葛根这个药呀有治下利的作用,同时你大量用也解表,解表解肌嘛,那么,这个由于里边的热,所以这个是补胃的一个收敛药,它有治下利的作用,那么葛根配合这个黄芩黄连呢,一方面去热,一方面治利。这个黄芩黄连咱们常用啊,治下利用苦寒药只要是热利就行,像白头翁汤啊,这都是用苦寒。
       可是苦寒药不全治下利,栀子就不行,所以黄连、黄芩、黄柏、秦皮、白头翁这类的它都有收敛的作用,所以它能够治下利。那么栀子,大黄更不行了,那也是苦寒的药了,所以苦寒药咱们也得分析。那么这个方子,它一方面用葛根,大量用解肌解表,一方面伍以黄芩黄连来治邪热下利,那么这甘草呢,咱们常说它是调百味,其实它也起作用,它治急迫,你们看看这个症急迫不,“下利不止,喘而汗出”,都有急迫的症状,这个病现急迫之情,这个时候都用甘草,急迫啊。所以这个方剂,表不解,里有热,下利不止,它这个有里热,是热它往上,所以它反而汗出。那么这个方剂,也很好理解,它以葛根为主药,葛根伍以甘草,它是解肌、解表;伍以黄芩、黄连而治邪热下利。那么葛根也要先煮,但是不用去沫子。麻黄去沫子是因为麻黄这味药这个沫子啊,有点副作用,上面这个沫子,使人头晕,所以用麻黄的时候要去沫子。葛根这个药呢,溶解于水的时间比较久一点,所以它先煮。这个方剂在一般治痢疾的时候,要有表证不可以用葛根汤,这种下利有用葛根芩连加甘草的机会,尤其是小儿痢疾的时候用这个方子的机会挺多。这葛根用少了,它不起解表作用的。

第35条
   太阳病,头痛发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。
       那么,到这就开始学习麻黄汤的应用了。那么这太阳病,无汗,它与这个桂枝汤证啊,就是一个有汗无汗的关系,它也发热,头痛发热和桂枝汤是一样的。它就因为无汗,体表的水份相当的多,由于水份多,这个热也重。那么对身上的压迫,对神经的这个刺激呀是无处不疼啊,所以“身疼,腰痛,骨节疼痛”,是无处不疼。那么桂枝汤证它疼不疼呢?也疼,但是轻。桂枝汤证出了一部分汗,排出去一部分,对外边的水份的压迫也轻,存在的毒素也比较的少,所以它疼不这么重,而且也不上波及到肺,它也不喘。这麻黄汤就不然了,它一点汗也没有,所以麻黄汤它脉紧呐,这个脉紧就是血管里有充分的液体呀,就是水份,咱们叫津液,那么它这个不但到处疼,而且它必要波及于肺的,所以“恶风,无汗而喘”。
       那么就由于我们人体表啊也排泄废物啊,它这个一点也不汗出,应该由体表排泄的废物啊,都担负到肺上了,所以肺受废物毒素的刺激,它是要喘的,所以古人用麻黄汤治喘呐很有点道理,但是要没有表证这个喘古人不用麻黄的。不像这西医,一遇到喘的就爱用麻黄素,中医不是的,中医得讲辨证嘛。它无汗而喘,有太阳病的征候的话,那你用麻黄汤就对了。这个麻黄汤这个药非常简单,麻黄这个药配伍桂枝啊,发汗相当的厉害,那么配合杏仁呢,它定喘,这个杏仁咱们都知道了,起下气定喘的作用,这个甘草呢也缓急迫,喘病本身就是急迫的征候啊,那么尤其这个疼,身上无处不疼,这个甘草也缓痛啊。那么这个方子就是太阳病,要是也发热,头痛,身疼,骨节疼痛,没有汗而喘”的话,这样的太阳病,必须要用麻黄汤,这与前面的桂枝汤是截然不一样的。咱们一般说呢,桂枝汤叫表虚证,是阳虚,阳证中的虚证,那么麻黄汤呢,叫表实证。这个麻黄汤的煎服法,也是要先煎麻黄,把上沫子去了,煮这么一两沸就行,然后把旁的药搁里头再煮。这个发汗相当有力量了,不像桂枝汤。

 

第36条
太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。
       你看看这个也是太阳与阳明合病,不一定下利吧,要冲那句话:“太阳与阳明合病,必下利”,所以这个“必下利”是个倒装句,我也不敢在那一段上就说它是倒装句,就因为看全书。这个要是“太阳与阳明合病,必下利”,这个也不会不下利,它不是,可见那个“必下利”是个倒装句。所以读这个古人书啊,光在片段上看问题就是不对的,所谓断章取义嘛,你要整个看它就不是了。这个太阳与阳明合病,就是太阳病和这个满,咱们阳明篇没讲呐,阳明篇就是胃家实嘛,当然是腹满,那么这个是胸满,或者他有大便干燥,这两种病也同时发作的,所以它也叫合病,不过它另有用意呀,等我讲完了。
       “喘而胸满者”,太阳病有喘,阳明病也有喘啊,阳明病这个喘呐,它由下及上,比如说胃里头实的厉害,大便不通,胃要是实,实就是停蓄东西多了,讲阳明篇有得是了,所谓宿食这一类的,它往上压迫,胃要是满了它不往上压迫嘛。压迫哪呢?横膈膜,人这个呼吸,肺是这么呼吸,横膈膜上下配合的,你要一吸气,横膈膜它往下,一呼气,横膈膜往上,肺一张一闭它与这个相配合的。那么如果底下顶上了,它吸不了气了,横膈膜往下压不下去了,所以“腹满而喘”,这是阳明病,这我们后头有的,“腹满而喘”。
       那么这个是“喘而胸满”,不是阳明病,它是由于喘,这个呼吸短促,使这个胸部的内压增高,这么造成的胸满。那么这个是由于表不解,气不得旁达,往上来,波及到肺这个喘,不可下。“喘而胸满”啊,是以喘为主,由喘而造成胸满的,不是腹满而造成这个喘的,这个与阳明病没有关系,可不要下,就是大便干,也不要吃泻药,“宜麻黄汤”,应该以麻黄汤来解表。那么这段搁个太阳阳明合病是有用意的,就让你鉴别这一个问题,因为这个喘啊是表里共有的一个病,这在临床上很重要啊,他由里实造成的喘,如果用麻黄汤发汗,越发越厉害,要由表造成的喘,你越下越坏。咱们头前讲很多了,这个表证吃泻药,不但表不解,而且引邪入内,这个变化更多了,那就造成坏病了。他就有这个用意,让你注意鉴别。这个麻黄汤证这个喘,是以喘为主,以满为客,由喘造成胸满,它可不是往下边去。这个里实证这个喘呢,它是先满,由腹满往上压迫而后喘。所以在临床上我们问病的时候必须搞清楚,看这个人喘来了,你随便给吃麻黄汤是不行,你得好好问问他,甚至于他喘,不但里边没有实证,而且大便还溏泻,你就更不能给吃承气汤了,当然是麻黄汤证,他这个书啊不是随便这么说。那么这一节看起来没有合病的问题,它就是满与喘同时发作,他特意给你搁个太阳阳明合病,就让你辨证的时候,要弄清究竟是太阳病之喘呢,还是阳明病之喘。认为太阳病之喘,也有喘而满,但是胸满。阳明病之喘,也有喘而满,但是是腹满。但是这两个病啊主要鉴别点,是喘与满哪个为主,要搞不清就容易弄错,所以他特意搁一个太阳与阳明合病,根本呢它不是什么太阳与阳明合病。

第37条
太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。
       这个“已”不是那个“以”这个《伤寒论》本子上是错的。这一条啊我们在临床上最多见了。那么得这种这个感冒,不一定得十日已去,据我个人这个观察呀,三四天就有这个事,表没有了,但是这个脉呀还是浮,浮可是细。这个细就是津虚血少了,脉浮细就是在表的这个津液也虚了,血液也不足了,它是在表,这个人呢同时也嗜卧。
       这个嗜卧呀,是这个半表半里,尤其是这个少阳病的一个特殊证候,少阳篇里他都没提,尤其他是个柴胡证,这个一会儿我们可以慢慢地讲。这个在临床上常见的,看到脉细,你再给吃发汗药就不对了,这是“外已解”呀。因为什么?脉浮细。人啊,病入里了,人就是困倦无力而嗜卧,假设又同时发生“胸满胁痛”,胸满胁痛柴胡证啊,胸也满,两胁也疼,这个我们讲到柴胡汤就明白这个了。
       柴胡汤里他说是血弱气尽腠理开,他说这个病开始在表,那么人患病的这个机体打算发汗,所以把这个体液都输送到体表来了,你看我们讲桂枝汤讲麻黄汤都是这样子,就打算出汗。可是这个阶段过去了,那么这个疾病在表,(正气)支持不了了,它还与疾病不断斗争啊,但是不能在表了,就打算在半表半里。半表半里就是借助这个肺呀,肾脏啊,就是各种脏器协和的力量吧,由呼吸道啊、泌尿系啊,或者是再由汗腺啊,各方面排出这个病。那么这时候这个表面上啊血弱气尽,我们讲柴胡汤就有了,血也弱,气也尽,它都撤这个防线啊,加强里头防线啊,就像打仗的话。所以在表啊这个津液血液都少,所以“脉浮细而嗜卧”就在这个时间。我们在柴胡汤证里头讲啊,讲的“血弱气尽腠理开,邪气因入“,这个邪往也就是里头走,就在这个胸胁的部位,结于胁下,所以咱们一得这个少阳病,胸胁苦满嘛,正邪在这个地方纷争。我们这段就说的这个,本来在太阳病的时候脉不细,脉虽浮但不细。脉一见细了,虽浮,在体表的这个津液血液都不足了,这个病就有入内之势,如果人再嗜卧,它波及到内脏了,人就困倦了,“外已解”,这是外头这个表证完全解除了。那么这时候看是不是柴胡证,光一个嗜卧还是不行的,如果再胸满胁痛,这柴胡证是具备了,那就是“与小柴胡汤“。
       他这个书啊又怕你误于这一点,说十几天了就这样子,这不一定。他说“脉但浮者”,十几天也好,再日久也好,这个脉但浮,不细,而且也没有这一系列的证候,外证,就是嗜卧呀,胸胁满呀,都没有,那你该解表还得解表,没有汗,还是用麻黄汤,这后头也有。所以在临床上啊,不能有主观,说十几天,这个表证应该没有了吧,他就有吗,就有你还得解表。但是前边这种情形很普通,十几天表不解的也有啊,他怕你固执这个“十日已去“。那么如果”脉浮细而嗜卧“,这肯定是病传变了,这个病都是由表传半表半里,再传里,或者由表传里,仲景这个书是这样的,与内经上不一样啊。
       内经说一日太阳,二日阳明,三日又跑到少阳去了,他这个书不是的,你们看就看出来了。这个在临床上我们常遇到,那么这个人呐高烧不退,可是摸这个脉啊有点细,虽浮而细,这个人困倦无力,这个时候差不多他要这些病都来了,恶心,胸胁满,也有时候往来寒热,这都是柴胡证。这个时候用柴胡汤为主,没错的。如果口舌干燥,舌再有白苔,你还要加石膏,这个我们在临床上是常见着,所以这一段书挺重要,我们常遭遇的事情。那么有的,近几年好了,大概我刚到学院的时候,用柴胡,大家还都不同意,不敢用呢。那阵儿都说这柴胡啊,升散,都怕用它,现在一般人都没有这个(想法)了,所以这个在临床上有的时候遇到这个事他不知道用柴胡汤,可是这个病始终不好,有一般的这种高烧,多少日子不退,全是这个问题,就是十日已去,脉浮细而嗜卧,这类的情况遭遇的最多。那么这个柴胡汤,主要以柴胡为主药了,你看看他用的量是半斤,这古人半斤,就是一剂分三付的话,每一付还得八钱呢。黄芩与柴胡这两个药,全是苦寒药,解热去烦。这个柴胡这个药啊,在本经上说的很清楚,它就是主心腹肠胃间结气邪气。
       结气,就是结于胁下这个结,所以它治胸胁苦满,它从胸到心下就是胃到腹,胃肠中结气邪气,推陈置新,它的作用就是这个作用。所以柴胡配合黄芩,即能解热,它又能够去胸胁满和痛。那么底下呢,他用些健胃药,人参、甘草、大枣、生姜,都是健胃的,搁上半夏止呕,因为这个柴胡证啊,它是少阳病,它是必呕啊,这个书这一节还没提,但是常有恶心。他为什么搁这些健胃药啊?就是我们方才所说这个脉浮细,津虚血少了。这个津液虚,血少也是液啊,不是咱们那个现在都知道血球了,不是血球少了,血液,血里面那个液体,津液少,血里的液体它也少。那么津液的生成由哪来的呢?由胃来的。咱们讲桂枝汤讲了,所以我们这个外邪所以进里,就因为这个津液在外边不足以驱邪了,所以这个邪才往里头走。那么这个时候啊,趁着没入里,他健胃生津,还得想法来对付疾病啊,所以早先徐灵胎他说这个小柴胡汤妙在人参,就在这一点。可是这病已经进里了,这人参要不得,就不能够再健胃了。他里边已经病进来了,你把门关上了,那就是关着门抓贼吗,那还行了?它没进来,外边的气血已经虚,健胃,就是补中益气这种意思了,所以他在这个小柴胡汤里头啊,他特别用健胃有力的人参。那么另外呢有半夏配伍生姜它止呕的,这个后头讲柴胡证啊咱们再详细讲,这里略略地提一提。所以这个方剂,它即是个解热剂,同时也是个健胃剂,健胃止呕。那么小柴胡汤证啊大概都是胃不好,这个我们在临床上也常见,为什么他呕呢?所以他这个书也是,不呕就是没有少阳病,不渴没有阳明病,阳明病准渴,少阳病准呕,后头再详细讲啊,这个咱们先撂到这块。

第38条
  太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。大青龙汤主之。
       这一节很不好理解,他说“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛。脉浮紧,发热恶寒,身疼痛“,方才咱们讲过麻黄汤证,麻黄汤证是太阳伤寒啊,那么它怎么搁个太阳中风呢?它这里头主要的关键在一个不汗出,他不说是无汗,他说这个病啊应该汗出,什么应该汗出?中风应该出汗啊,而不得汗出才发烦躁,那么这是就文字上来分析了,实际他这个。。。。。。。。。。(音频缺失)。生姜、大枣,这不是桂枝汤没芍药吗。麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣、杏仁,这就越婢汤,它这个方子啊就是麻黄汤,桂枝、麻黄、杏仁、甘草,这是麻黄汤,麻黄汤越婢汤合方,它这两个方子合方,就是说麻黄、桂枝、甘草、杏仁这是麻黄汤,与越婢汤合方,越婢汤没杏仁,越婢汤啊是甘草、生姜、大枣、石膏、麻黄,这几个药,这是越婢汤。那么这个合方是怎么弄一个中风呢?由于这个越婢汤啊,它是金匮里头的方剂,它治风水,就是人有水气,水气者就是浮肿啊,同时有外感,古人叫风水,这个风水也是风邪了。那么这个越婢汤的主治呢,是身热不断汗出。它这一段啊,主要说的是越婢汤,这个中风从越婢汤这说的,越婢汤应该不断汗出啊,由于他这个病啊又有麻黄汤证,麻黄汤证是表实无汗,由于表实无汗,而汗不得出,那么这个越婢汤是治热的,你看它是大量用石膏啊,他就有里热,所以身热不断汗出。那么由于这个表实,汗不得出,这个热不得外越啊,所以这个人特别发烦而且躁,它是这么个意思。所以他这个大青龙汤证啊,只所以搁个太阳中风,这两个字啊,那么他这个证候呢,确实是一个麻黄汤证,但麻黄汤证呢他又不说无汗,他写个”不汗出“,又多个”烦躁“,这个”烦躁“是石膏证。
       由于这一段我们可以看出这些问题,这个中风与伤寒就主要是一个汗出汗不出,出了汗,这个脉也不浮紧了,那么身上疼痛也轻了。要是不汗出呢?不但脉紧,而且身上必疼痛,这是就这个太阳中风与太阳伤寒,这个关键就在一个汗出一个不汗出。它要是一个麻黄汤证,他只是无汗他不烦躁,那么这个烦躁就是里头有热。他这一段为有别于麻黄汤证,那么你看看这一段的文字就看出来了,脉浮紧,发热恶寒身疼痛,还是无汗啊,那么这个不是麻黄汤证嘛,用麻黄汤就错了,所以他在这个无汗与不汗出,在这里头他在文字上有所区别,同时他也不写,身重是伤寒,他搁个太阳中风,他这里头的语义相当地深沉。一方面告诉你分析方剂,这个方剂里头越婢汤就是治风的,可是越婢汤汗出,这个麻黄汤无汗,表实无汗,所以这个汗他叫不汗出,汗不得出,而且还发烦躁,热不得外越啊,它往上攻冲头脑就发烦躁,他是这个意思。
       所以他这个不是真正中风病,你看他后头就说了,他也怕你误会到中风啊,“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之”,脉浮微弱,那是真正的中风证,咱们头前讲的中风,阳浮而阴弱嘛,脉浮于外而弱于内,汗出。那真正的中风病用这个可不行啊,他在这就把这个补充一些,他怕你真认为是中风证,你也用大青龙汤那就不对了,千万不能给吃大青龙汤,“服之则厥逆”。一吃呀大汗亡阳,津液不达于四末,手脚就要凉了,而且“筋惕肉瞤“,这个肉也跳,咱们方才不讲了吗,津液丧失,肌肉发痉挛,这个肉瞤筋惕也是这种情形,它不是拘挛,它是肉跳,也是肌肉当时营养失调。“此为逆也”,这是治疗的错误啊。“大青龙汤主之”,这是在头前有了。
       那么这个方剂,头前我们已经讲了,它是越婢汤与麻黄汤的合方,就是应该汗出而不汗出的这么一种里热,表不解的病。主要的呢,证像麻黄汤证,但是烦躁,这个烦躁是石膏证了,所以与麻黄汤证是不一样的,与桂枝汤证更不一样,不要因为中风两个字,而当成中风证,来用大青龙汤,那不行了。这个大青龙汤发汗最厉害,你看看这个用量就知道了,麻黄是六两,一剂是三付,古人开的一剂是三付药,这个六两就是六钱了,我们现在用六钱,这麻黄够重的了,同时这个麻黄配合桂枝,我们方才讲了,那是发大汗的,又加上杏仁、生姜,这都容易发大汗。但是有石膏,也清里热,这个石膏啊阻碍麻黄发汗,所以麻黄配伍石膏是不发汗,但是麻黄大用,他要出大汗了,所以这个麻黄不能轻用,轻用反倒不出汗,非大量用不可。那么这个方剂也是个挺好的方剂,我们在临床上也常多用,尤其治这种肾炎的水肿,有时候用这个方子。肾炎水肿一般都用越婢加术汤,有的时候有大青龙汤证。但是这个方子呢,我们不要轻易地用六钱。我就遇到这么一个人,我也听人讲的,我也没看到,他自己也不知道怎么就想起来吃大青龙汤来了,吃了就是大汗亡阳,吃死了,这个出汗出得厉害。
       我们方才讲葛根汤了,那么这个大青龙汤也是太阳病一个发汗剂,这个方剂恶寒也特别厉害,所以在临床上要是恶寒特别厉害的这种太阳病,无汗,那么在葛根汤与大青龙汤这两个方剂,你要好好辨。如果这个人没有烦躁,它(大青龙汤)有石膏,不但烦躁,还口舌干啊,那你就用葛根汤。如果他有烦躁,口舌再干,那就是大青龙汤。这两个方剂啊,都恶寒特别厉害。有一年,我得肺炎,那么就是恶寒特别轻,我那个时候给自己开的(方子),我没用大青龙汤,我用的是葛根汤加石膏,错了,但是也好,不是不好,好了它还回来,我吃了这个烧退了,第二天还有,这么两三天,我自己也是最后吃这个大青龙汤好的。大青龙汤这个麻黄非多搁不可,其实我要是开始吃大青龙汤啊,我不会后来得那么重,我住院住了二十来天。这个对于肺炎,急性肺炎的时候,真正恶寒特别厉害,有用大青龙汤的机会。那么治浮肿,尤其肾炎的浮肿,也有用的机会,但是都得这样子,特别地恶寒,没有汗,烦躁。这在临床上,有一个小儿的肺炎的,这个是一个学生治的,他姓刘,这个小孩子简直就是不行了,住西医院都推出来了吗,就是用大青龙汤一剂就救回来了,这是小儿肺炎,不是肾炎。这个方子也是常用的方剂。

第39条
寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤主之。
       依他这文章啊,给后世造成口实,他这个脉浮缓他弄个伤寒,这个伤寒冲着无汗说的,由于这个病啊他是个水气病,水气病就是体表有水气,所以他身不疼,而但重,人这个组织里头啊,就是肌肉、皮下的这个组织要是停水多就沉。那么身不疼但重,但是没有汗,他也叫太阳伤寒,但是脉内不是那么样子达到充血程度,所以脉是浮缓而不浮紧,它是这么一个病,他搁个太阳伤寒。因为这句话呀,后世注家说大青龙汤又治中风,又治伤寒,所谓鼎足而三嘛,桂枝汤是治风邪的,治风伤卫,麻黄汤治寒伤营,这个大青龙汤治营卫俱伤,搞出这个来了,其实一点也不对,你们看这段也不是伤寒,哪来的伤寒,它是水气病,所以在底下他分析身不疼。真正伤寒达到那么样子充血,压迫身上一定疼。他身上不疼,但重,就是沉,有水气嘛。
       “乍有轻时”,这个水气还没达到整个浮肿,整个浮肿就光沉,肿,它没有乍轻时。这个乍轻时说明这个水气呀,还流走,它在这个地方,这个地方就沉,挪到旁处去了,这个地方就不沉了,所以乍有轻时。
       “无少阴证者,大青龙汤主之”,无少阴证这句话,也是与旁的节目有关了,这与这个《金匮要略》有关,《金匮要略》有这么一条,说“水之为病,脉沉小者,属少阴”。“脉沉小”,我们讲少阴病的时候就知道了,少阴病脉微细啊。浮者为风,脉要是浮啊就是风,就是我们说越婢汤那个风,所以这个水气呀,有属于少阴的,有属于风邪的。要是没有水而光胀,虚胀者为气,要是水肿发汗就好。但是少阴病,属于少阴病脉沉小,应该用麻黄附子甘草汤。要脉浮,而不小,不沉小,就应该用杏子汤。你们回去看看《金匮要略水气篇》就有这一段。
       那么治水气呀,要是脉沉小这个方剂用不得的,他说的这个杏子汤就是大青龙汤。但是《金匮要略》的注家都不这么说的,因为他们都不对着的看,也有说麻黄汤加杏仁的,也有说麻黄甘草汤加杏仁的,《医宗金鉴》就这么说的,也有说麻杏石甘汤,都不对的,应该是大青龙汤。这大青龙汤去水后边有,治溢饮嘛,溢饮这个指水饮溢于外谓之溢饮。那么这个治水气病,大青龙汤发水气是最好呀。那么主要你治水气的话,你看他有没有属少阴的这种情况。那么要真正要是少阴病的这种水气病的,你不能够用大量麻黄和石膏了,那得用麻黄附子甘草汤,那个量都小的很。我们讲少阴病,就有麻黄附子甘草汤了。现在咱们讲到这个地方,不知麻黄附子甘草汤是怎么个事情,现在咱们先不说这些费话。所以他治水气病,特别提出来了,尤其大青龙汤。大青龙汤发汗的力量也重,解热的力量也重,真正阴寒的虚证,那用这个药是大相反了,那非把人药死不可,所以他特别提出个少阴病。“无少阴证者”,那你吃大青龙汤是没问题的。这不再是脉浮缓浮紧的问题了,这是水气,你看看这节,哪是什么风伤卫,寒伤营呀。所以这个注家就是根据上边这个名,那个叫中风,这个叫伤寒,其实仲景的意思不是这个意思。他这个太阳病无汗者他叫伤寒,有汗者叫中风,那么上边这个没有汗也叫中风,他那个意思应该有汗,而这个汗不汗出,他特意这么提出来。由于不汗出,什么不汗出呀,由于里热,总而言之就是里热。这个里热应该汗出而不得汗出,还有个表实,所以这两个方剂要喝的,一个有热应该出汗吃越婢汤,一个表实汗不得出就是麻黄汤,所以他把这两个方剂合用。这个地方挺要紧,而且都不好理解。
       这个大青龙汤呀不但是一个解表解热的重剂,而且也是一个发水气的重剂,发水气的力量最大,比越婢汤力量大,因为越婢汤里没有桂枝,他这里头有桂枝。

第40条
伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。
       那么由上一段的水气,这个 40 条继续他又谈到水气。这个与我们头前讲的那个,桂枝去芍药加茯苓白术汤,与那节有关系。那节我们讲了,里头是有停水,不利水,表不解,所以他“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛”,你们看看那节,这节呀就由这上来的,他说这个心下有水气呀,虽然发汗而表不解,他开始是无汗,伤寒嘛。这个表不解他就是,他搁个表不解干什么,他就是由于心下有水气,一般药发汗而表不解,就是用麻黄汤发汗而表不解。
       他怎么就没去水气,那么这个,不但表不解,由于这个发汗药的刺激,激动里水他就变动百出了。“干呕”,那么在这个《玉函经》里头没有干呕,就是咳而发热,干呕也行的,他里有水饮,逆于上他就干呕嘛。“发热而咳”,表不解他发热,里有痰饮充逆于肺他就咳。“或渴”,这个里有水,看看你的水的代谢如何,如果小便不利,里头停水非渴不可。这个很好理解,由于小便不利,这个旧的水不去,新的水他不吸收,新的水不吸收,我们全身的组织都缺少水的营养,他就渴。后头咱们讲五苓散就有了。这个渴呀就咱们书上说的水不化气,水停不化气,你光喝到里头他不解渴,甚至于消渴。
       “或利”,或者这个水在里头,小便不走,水谷不别,下利。“或噎”,这个气往上撞,再有水,水气充逆,吃东西咽不下去,噎。“或小便不利”,那么小便不利心下才停水呀,或者也有这个征候。小便不利呢,少腹一定满。人的这个膀胱不就在这个少腹嘛,少腹就小腹了,小便不利,膀胱里蓄水,这个小肚子就胀满。“或喘者”,那么这个喘,他一般麻黄汤里都有了。尤其在里头有痰饮,这个表不解,他都往上来,射于肺,不但咳而且还要喘啊,小青龙汤主之。
       上边这个一切的情况,那么他主要的就是心下有水气。咳而发热,这是肯定的,这个应该用小青龙汤。那么底下这个“或”已下,或有或无,不必管他,都要用小青龙汤。咱们这个书呀,每个方剂后面要有这个“或或”呀,他都给弄个加减方,这个不对的,所以我向来也不这么用。你们看到后头林亿也注了,这恐非仲景意。他弄的错了,你看我再找个说一下就知道,“若咳去半夏,加瓜篓根三两”,这都是错的,他这个主证呀,他这个咳不是瓜篓根治的,这个瓜篓根治这个咳他是一个燥咳呀,是津液虚那么一种咳,水不化气这个咳他不行。尤其他这个小便不利少腹满去麻黄更瞎闹了,根本这是一个解表的方剂呀,他是伤寒表不解,你去麻黄你解谁去?所以这个书后头加减方呀,每一个都这样,都不要信。用不着的,我们用小青龙汤是常用来治咳治喘,无论小便利不利他都能治。所以他后头这个加减呀,不要信,也不要这么用,他根本是一个表不解为主的,由于这个一般我们辩证来说呀,就是外有邪,就是感冒了,而内有饮,内里头有水饮,就这么一个病,他外邪激动里饮,他这个征候有些或然的症状。看这个饮多饮少呀,人的身体强弱呀,他这个症状百出,不一定,尤其这个里饮这个水饮这个病呀,他是最没有一定。你看底下头晕呀,恶心呀,呕吐呀,这个水饮这个心悸呀,水饮的这个证候多去了。我们只要依证去水就行,那么有表证的当然宜小青龙汤。
       小青龙汤这个方剂呀,他是以麻黄芍药甘草来解表,其它的药都是一些温中去饮的这么一种药,细辛、干姜、五味子、半夏,也去饮也治咳。饮逆,你看半夏也去水,这个五味子也去水,咱们五味子都知道治咳了,他是一个去水的这种镇咳药,他有收敛作用。那么细辛干姜都是温中去饮的药。那么里头去饮,你这个麻黄桂枝才能发挥解表的作用。如果里头不去饮,那伤寒表不解,那你吃这种发汗药也不行。而且还很容易造成很多的坏病。所以这一篇呀和我们头前那个一样。但是我们用这个方子要注意一点,它必须是偏于寒,尤其咱们说的饮呐,它是一种寒饮,那么起码这个病它不渴,这个“或渴”呀,是由于误治啊,我们给吃了麻黄汤了,他激动里饮,有这些特殊(情况)。一般不渴,因为里有水饮它不渴,同时呢口舌也不会干的,要不然干姜、细辛、五味子、半夏这些要下去太燥了。所以我们用这个方子要注意。但是真正的老人这种痰喘,用这个方子的机会还是非常的多,他痰呐没有黄痰,白痰而且是沫痰,这种情况之下大概要有外感的这种痰饮咳嗽和喘,用小青龙汤的机会不少。要有热象千万不要用,如果烦躁呢用小青龙汤加石膏,这个药加石膏在《金匮要略》里就有了,我们方才大青龙汤不是不汗出而烦躁吗?那么小青龙汤要烦躁呢,一样加石膏。

第41条
伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。
       这一节就说明小青龙汤的应用,主要的证候是不渴。那么伤寒没有汗,这类的表证太阳病病型上来讲,它是伤寒。“心下有水气”,就是有水,古人把水呀也叫水气,咱们《金匮要略》里面的水肿,他就叫水气病。水是这样,津液在仲景的书里常叫做阳气。因为这个水它能化气,所以津液他也叫做阳气,后面有慢慢的讲到那再说吧,现在说多了让人更糊涂。
       他说伤寒,心下有水气的病,咳而微喘,伤寒表不解呀,他有外邪里头再有饮,这个外邪冲动里饮,它咳逆微喘,这是很常见的病。发热有表证了,里头有水饮它不渴。“服汤已渴者”,服汤已就是吃小青龙汤。小青龙汤是外解表而内去饮,表解了饮去了,它就要渴了,因为小青龙汤是热药啊,饮没有了,他感觉胃中干他渴。这个渴是服小青龙汤之后,一个效验的表现,就是有效了,他渴,所以它底下注解的几句话,“此寒去欲解也”。这个“寒”指寒饮,这个水气去了,这个病要好了。这个“小青龙汤主之”啊,应该在“发热不渴”之后。应该是“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,小青龙汤主之”,不是吃完药渴了寒去欲解再小青龙汤主之,这是一个叉句,是“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,小青龙汤主之”。服汤已,吃完小青龙汤了,这人渴了,这是服药有效之验了,那寒气欲解也,它是这么一个文章。
       头前这几节是由麻黄汤开始,讲的大青龙汤、小青龙汤,那个柴胡汤啊是讲麻黄汤传入半表半里的时候,它叉这么一节,它主要讲的是解表剂。他由桂枝汤讲到葛根汤,然后麻黄汤,大青龙汤,小青龙汤,这都是解表剂。你像葛根黄芩黄连甘草汤那也是解表。那么在四十一条个以下,在解表两个主要方剂就是麻黄汤和桂枝汤,他主要要分析这两个方剂的应用。

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