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也从我的一则亲历验案谈起(1)孙曼之的博客

 昆山同德堂邹羿 2012-06-03
也从我的一则亲历验案谈起(1)

                         

                         ——与娄绍昆先生商榷

                  

     这几天仔细阅读了娄绍昆先生近期的几篇大作,方知先生早在六十年代已经开始行医,至今于行医之余,仍继续努力学习,辛勤写作,钦佩之意,油然而生。然而学术为天下之公器,对于先生的错误主张,仍不能不眀辩是非,因再商榷如下:

     娄先生说:“方证对应是论治的最高形式”,并以先生亲身经历的、也是先生第一次为他人开方治病的过程为例,证明此言不妄。为免翻页之劳,先把这一原案,引之如下: 

 

    “当时是三年困难时期,我隨父亲回乡务农,开始在何黄淼先生的指导下学习针灸。偶然的一亇机会,我读到了三十年代出版的陆渊雷的论医集,从中知道了中医学中有一种方证辨证的路子,知道了伤寒论的重要性。反复熟读了陆的激情洋溢的著作后,我就变成了他的忠诚的‘遥从弟子’,开始了仲景著作的学习。三年后,中中虽我用针灸已治愈许多同村的病人,但还没有开过一张处方,.心里跃跃欲.试。我同一生产队的一亇年轻的农民娄文木,因为端午节多吃鸡蛋与棕子,呕吐、腹泻、腹痛,西医诊为急性胃肠炎,输液后好转,但胃胀、呕.逆、便溏,几个月一直不愈。看了几个中医,都认为病因是伤食,处方离不开消导化食的药物,但不但无效,病情反而日益加重,体重三个月减少了20多斤。最后来我处求诊,我认为是伤寒论中的半夏泻心汤类方证,根据是患者当时的三大主症:心下痞硬、呕吐恶心、肠呜下利.再考虑他另有口疮、睡眠不安等兼症,选用甘草泻心汤,当时年轻气盛,认为方证丝丝入扣,必然有效。我的辨证以方证为诊断要点,而病因仅仅是充分条件而不是必要条件。这是从仲景使用桂技加杏子厚朴汤得到的启发。仲景使用此方,不管是喘家或是下之后,只要符合桂枝汤加杏仁厚扑的方证,就可使用。处方后心中甚至暗暗决定,如果这方服下无效,今后我不打祘把中医学下去了。服3支药后,患者诸症明显改变,我高兴得手舞足蹈,觉得终于找到了学习中医的方向,只要按照这一方向努力,一定可以把握中医学的精髓.所以我把这亇病案的治疗成功,看成是我学习中医道路上的第一块里程碑.”

      娄先生在这一件亲历中,得出了只要方证对应,便不必审证求而治病的结论并且称之为“论治的最高形式”,而对于《黄帝内经》的辨证论治传统则颇有微词,他认为:“内经记载了中医学初期病因决定论'百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火'。这是病邪决定论的阶段,和其相应的思想,如‘寒者热之,热者寒之’等把压制对抗疗法当做常规。这种疗法临床证明疗效不好,往往旧病未去,新病复起,即使暂时治愈复发率也很高。”

      娄先生又举出恽铁樵初出道时的第一案,以证明方证对应的权威性意义,其案如下:

    “恽铁樵除攻读经书外,兼习医经,对医学有一定基础。在长沙时,3个儿予死于伤寒,另一爱子慧度亦得伤寒症。请来的名医虽熟读《伤寒论》》.但不敢开伤寒方,以致爱子之伤寒越来越重,屡失愈病之机。视其方药,仍是历次用过的山栀、豆豉、豆卷、桑叶、菊花,连翘、银花、杏仁、象贝等味,服后热势依然,喘益加剧。先生终夜不寝,绕室踌躇,苦于无临床经验。迨天微明,乃毅然日:。此病头痛、发热、身疼、爱痔、骨节疼痛、恶风、无汗而端,是伤寒论的太阳病,当以麻黄汤治之。乃援笔书麻黄.桂枝、杏仁、炙甘草,持方与夫人日:‘我3儿皆死于伤寒,今慧度病,医家又谢不敏,与其坐以待毙,不若含药面亡。’夫人默然。乃即配药煎服,先生仍去商务印书馆工作。及归,见病儿喘较平;肌肤有润意,乃更与药,得汗出喘平面愈。

      我第一次读了这个使人惊心动魄的故事,觉到难以想象,出现了一大堆的向题,当然当时只能是自己问自己。以恽当时的社会地位,自已也稍有医学知识,再加上他有三次丧儿之痛的经历,他所请来的中医肯定是全上海第一流的。他们的理法方药肯定比恽强,医疗经验更不好比了。恽的处方很可能是小姑娘上花轿人生第一回吧。那为什么疗效会天差地别?答案只有一个,恽自觉或者不自觉地运用了方证辨证,而他所请来的中医们,他们还在理法辨证中摸索着。你能说恽的‘方证对应只是辨证论治的初级形式’吗?恽假如坚持这种方法一定‘就将会终生一事无成。’恽如果一意孤行宣扬这种方证辨证的中医学 ‘就是被掏空了灵魂的中医学,那样的中医学,将会失去存在的实际价值并会日渐消亡。’吗?我不这样认为。(待续)                        

     

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     恽铁樵先生是著名的近代中医学家、中医教育家。他的第一例治案与娄先生第一例治案方法相同。其原因完全可以理解,甚至每一位初涉中医实践的初学者,都会经历这样一个过程。在这里,我也讲一件我的亲历:

     笔者是于七十年代初开始临床实践的,但长期不得要领。直至六年以后,才尝到了应用经方的甜头。无独有偶,笔者首次应用经方取得卓效的验案,也是用的半夏泻心汤。当时有一患者,女,六十六岁,自南方来陕探亲,由其女儿领来就诊。据述胃脘胀满数年,多方治疗无效。近来在家乡当地一名医处诊治,该医称此病为“湿热”,要服中药数月方可愈。服药一月后,胀满稍减。意欲暂服数剂中药,待回家后继续找前医治疗。询之,恶心、纳呆、口苦。视之,舌胖黄厚秽腻满布,上腹胀满有形而并无按痛。时腹鸣,微便溏,小便正常。阅前医处方,大率半、苍、苏、苓、白蔻、通草、朴、滑、枳、连之类相出入。细数之,大致符合半夏泻心汤主症,姑且先予原方三剂。不意数日后患者满面喜悦,告知:服第一剂药后,当晚即觉胀减,第二剂胀满大消,第三剂纳进,大便正常。

      此案由于前用温病方法而后用伤寒方法治疗,其疗效之迟速不同,给我以很大的震动,引起我在很长时间内的反复思考。很显然,温病方法也能治愈此病,但是疗效就要慢的多。半夏泻心汤用后则效如桴鼓,自有一番道理在内,决无神秘之处,这是肯定的。经过长期的思考,我后来得出的结论是:必须探求经方的病机病理,才能真正学会使用经方。即以半夏、生姜、甘草三个泻心汤为例,其病机究竟为何?前人谓“寒热错杂”,究竟热在哪里?寒又在哪里?热从何而来?寒又从何而来?前人认为此证病机在中焦脾胃,那么,为什么仲景又命之以“泻心”?三方寒热并用的药物配伍,究竟应该如何理解?这些问题,绝非手捧一本《伤寒论》就可以解决的,而是要从古今医家的不同解释、不同研究中,反复思索,反复比较,再结合古今医案中记载的实践经验,才能有所领悟。当这些问题得到解决时,才能说辨证论治的思路、套数已经基本成熟,而这些思路,较之最初阶段的按照条文对号入座的方法,已是阳光大道与独木桥的区别了。为了进一步说明辨证论治与方证对应之间的高低精粗之别,再举一例古人应用半夏泻心汤的医案:

                   

     

    “黄平福,形瘦面白,时当暑热,得呕吐泄泻之病。医见口渴溺赤,与竹叶石膏汤而呕吐未止,反加心胸胀满,神气昏冒,躁扰不安,势甚危急。诊之脉来浮数,肌热灼指;舌边红刺,满舌白苔,中心黄黑。伊父绍邦,年老独子,求治甚切。因慰之曰:‘俟吾以二法治之,毋庸惧也。’先与连理汤。继进半夏泻心汤。果得呕泄顿止,热退纳食而安。门人问曰:‘吾师治病,每预定安危,令人莫测。此证先定二法,服下丝毫不爽,其理安在?’答曰:业医必揣摩有素,方有把握。《内经》有云:‘肠中热,胃中寒;胃中热,肠中寒。肠中热则出黄如糜;胃中热消谷善饥;胃中寒则腹胀;肠中寒则肠鸣飧泄;胃中寒,肠中热,则胀而且泄;胃中热,肠中寒,则疾饥小腹痛胀。’斯人斯证,合乎胃中寒、肠中热,故胀而且泻也。然胃中之寒,始先原是盛暑逼于外,阴冷伏其中,而医又以大寒之药清胃,则胃愈寒矣。故虽寒热错杂,不得不先与连理调其胃气、分其阴阳也。然阳邪内陷,已成痞结。非苦以泻之,辛以通之,其何以解寒热错杂之邪耶?世医治病,但守寒以热治,热以寒治,倘遇寒热错杂之邪,不知《内经》胃热肠寒之旨及仲景诸泻心、嘉言进退黄连汤法者,其何以肩此任耶?”(《珍本医书集成》,第13册,得心集,卷三,胃寒肠热案,)

     本案病因为暑月受热,湿热内聚,发为呕吐泻泄。前医因见热象便与竹叶石膏汤,致使胃脘寒遏,肠中湿热下伏。故先以连理汤之辛多苦少分解胃肠寒遏热伏,待呕吐止后,再以半夏泻心汤之辛开苦降,开解内陷的暑热与平素阳虚所致之寒饮。个中曲折,非一番推敲,不能明了。其与简单的、不问病因的“方证对应”法,何者为精,何者为粗,何者为高,何者为低,观此案可以不辩自眀。

     事实上,这里不仅是高低、精粗的区别。不问病因病机、只管对号入座的“方证对应”法,在很多情况下,都是行不通的,为了说明这个问题,请再举一案:

    “尝读医门八法云:‘伤风自汗,用桂枝汤;伤暑自汗则不可用。’又曰:‘人知发汗退热之法而不知敛汗退热之法。敛也者,非五味、酸枣之类。是谓致病有因,出汗有由,治得其法,汗自敛耳。’如傅金生一症,时当暑月,天气亢燥,饮水过多,得胸痛病,大汗呕吐不止。视之,口不渴,脉不躁,投以温胃之剂,胸痛遂愈,而呕吐未除,自汗头眩加甚。其父来寓更方,余以昨剂颇效,原方加黄芪与服。服后亦不见燥。惟汗出抹拭不逮,稍动则眩晕难支,心下悸动。举家咸以为脱。吾许以一剂立愈。以半夏五钱,茯苓三钱,生姜一片,令即煎服。少顷,汗收呕止,头眩心悸顿除。盖缘饮水过多,水停心下,火位不安。故惕惕悸动,本仅当心下作痞,兹以阳气素虚,更重为心下作痛,所以前投温胃之剂,助阳消寒,其痛自除。但水饮犹未下耳。水气上逆,则呕吐不止。水气上干,则汗眩难支。举以小半夏加茯苓汤行水散逆,使水下行,则呕悸汗眩俱止。所谓‘治得其法,汗自敛耳。’由此益悟认症宜真而辨证宜细也。”(同上,卷一)

     小半夏汤本来是治呕吐的方剂,而在这里却作止汗之用,因为这里有一番对于病因、病机的分析在里面,所谓“认症宜真而辨证宜细”,就是这个意思。如果我们只会“方证对应”,那么在这一案中,就不会这样用方了。如果用本案来考一下坚持“方证对应”的那些先生,恐怕鲜有不交白卷的。

    

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