随着生活水平的提高和饮食结构的改善,尿酸结石的发病率有增高趋势[1]。尿酸结石在各类结石中溶石治疗效果较好。我们自2001年9月~2005年4月共诊治尿酸结石患者16例,取得一定经验。报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
尿酸结石患者16例,男13例,女3例,年龄30~81岁,平均53.2岁。14例上尿路结石:左肾结石呈多发性3例,其中伴有左侧输尿管结石1例;右肾结石3例,其中1例结石位于肾盂输尿管连接部处,2.2cm×1.5 cm大小,伴右肾集合系统分离2.6cm,另外2例为发性结石;双肾多发性结石8例,其中伴右输尿管和双输尿管结石(急性无尿)各1例;结石最小0.7 cm×0.9 cm ,最大2.3 cm×3.7cm,CT片和逆行造影片上判断每例患者肾脏结石总数目在3~12枚,分别于盏颈上、中、下处或盂处不等;伴单侧肾积水3例,双肾积水6例; 3辽宁医学院附属第一医院泌尿外科王成财
双肾结石和2例分肾结石患者有腰痛血尿史, 3双肾结石和1例右肾结石患者有痛风史;血生化果显示高尿酸血症6例,其中双肾多发性结石5,左肾多发性结石1例;肾功能异常6例,肝功能异常(转氨酶升高)2例,2例乙肝表面抗原阳性,1例合并2型糖尿病。2例膀胱结石患者均诊断为前列腺增生。
1.2 方法
1) 诊断方法:所有患者均常规作泌尿系B超、X线腹部平片(KUB)加静脉尿路造影(IVP)检查,对IVP不显影的患者行泌尿系逆行造影检查KUB阴性而IVP或泌尿系逆行造影可见充盈缺损。B超或CT检查证实充盈缺损系结石所致。膀胱结石患者采用膀胱镜检查。血生化包括肝肾功能、电解质及血尿酸检查。所获结石标本均做成份
分析。
2) 治疗方法:对12例肾脏伴单侧输尿管结石和2例膀胱尿酸结石患者均服用枸橼酸氢钾钠颗粒剂(商品名:友来特,MADAUS AG德国马博士大药厂生产)3 g,3次/d,服药前采用该药厂配备的pH试纸测定尿pH值,根据尿液pH值调节药物剂量,使尿pH值在6.8左右。对1例双输尿管结石并急性无尿者置D-J管失败后急诊采取改良Folley
小切口取梗阻严重侧结石后,待24 h尿量超过500mL后服用枸橼酸氢钾钠颗粒剂。对1例左肾盂结石并肾积水、右肾多发性结石并肾功能不全患者(24h尿量450 mL)施行左肾盂切开取石后服用枸橼酸
氢钾钠颗粒剂;对尿酸高于460 mmol/L的患者加服别嘌呤酸0.1 g,3次/d。要求患者多饮水,保持每天尿量达2 500 mL左右。服药期间叮嘱患者少食动物内脏等富含嘌呤的食物。
2 结果
收集排出大小结石共计21枚,全部进行成份分析证实为尿酸结石。1例行左肾盂切开取石术患者术后血肌酐由396.0 mmol/ L降至140.5 mmol/L;加服枸橼酸氢钾钠颗粒剂20 d,排出直径为0.4cm大小结石2枚;8个月后复查B超未见结石。1例双输尿管结石并急性无尿患者急诊术后服友来特(当天尿量超过600 mL),1个月后排出0.5 cm大小结石1枚,肾功能恢复正常。3例左肾多发性结石服药4个月结石缩小排出,结石直径为0.2~0.5cm。1例肾盂输尿管连接部处结石服药5个月缩小排出,复查左肾积水消失。8例单侧或者双侧肾多发性结石患者及2例膀胱结石患者治疗3~8月(平均129 d)后复查B超均未见结石。治疗期间均未发生心血管及碱化尿液等并发症。肾结石溶解后在下行过程中出现绞痛2例,经予以肛用双氯酚酸钠栓剂后缓解。随访1~42个月,治愈后的患者不定期使用碱化药物均未见结石复发。
3 讨论
尿路结石是泌尿外科占第一位的常见疾病,多见于成年男性,直接影响肾功能,危害很大。尿酸结石约占总发病率的13%,纯尿酸结石是最常见的阴性结石。尿酸(2、6、8-三氧嘌呤)是嘌呤碱的氧化分解产物,在人体中无生理功能。一般情况下尿酸的每天产量为600~800 mg,同时有同样数量的尿酸排出体外。尿液中的尿酸溶解度下降和过饱和化是尿酸结石形成的前提。导致尿酸溶解度下降的因素有尿液pH下降、尿酸量增加和尿量减少。至今为止尚未发现明确的尿酸结石形成的抑制剂[1]。尿酸结石的临床表现无特异性。纯尿酸结石在X线平片上不显影,在造影片上表现为负影,若混
有草酸钙、磷酸钙等成分,则显示出密度不均的结石影。B超可见高回声区伴声影。CT对尿酸结石的诊断很有帮助。在CT片上,尿酸结石的密度为300~400 Hu,远低于胱氨酸结石,但远高于血块、肿瘤等病变。尿液呈持续性酸性,pH均低于6.0,绝大多数在5.5以下。尿沉渣检查可见淡红色的尿酸结晶,偶见这些结晶位于脱落的上皮细胞内。血和24 h尿中尿酸含量可增高,但不能作为诊断的依
据。因此,尿酸结石的诊断必须具备3个条件;(1)KUB阴性;(2)尿路造影可见肾盂或者肾盏内充盈缺损;(3)B超或CT证实此充盈缺损系结石所致。但要注意当结石体积小,密度偏低,X线片质量不
佳,肠道准备欠佳时,KUB难以发现结石,所以临床上KUB实际阳性率在33 %左右[2]。尿酸结石结实无缝隙,造影剂不能到达结石内部,故充盈缺损明确,与有蒂的肿瘤特别是肾盂癌充盈缺损不同。逆转促发尿酸结石的形成因素是预防和治疗尿酸结石的基础,而通过碱化尿液可以达到完全溶解是溶解结石的关键[3-4]。尿酸是一种弱有机酸,在pH为5.35时半数尿酸盐呈非解离的尿酸形式,半数以单价尿酸盐阴离子形式存在。当尿液碱化时,不易溶解的尿酸转化成易溶解的尿酸盐阴离子。当尿pH接近7.0时不仅可以预防尿酸结石的形成,也可使已形成的尿酸结石发生溶解,减少富含核酸食物的摄入、抑制体内尿酸生成和增加尿量则可加快结石溶解的速度。据测算,碱化效果好时,纯尿酸结石的溶解速度可达1 cm/月。尿酸结石一般不需要开放性手术。只有伴有尿路才需外科治疗,因此保守治疗往往列为首选,碱化尿液则是最有效的溶石方法。枸橼酸氢钾钠颗粒剂可使尿酸变为可溶性的尿酸盐,减少尿液钙离子浓度,增加尿枸橼酸的排泄。能显著提高输尿管尿酸结石的排石成功率,缩短排石时间。作用机制可能与友来特对尿酸结石的溶解作用有关[5]。由于没有碳酸氢钠增加体内钠负荷等缺点,还可预防含钙结石的形成,故可作为碱化尿液的首选药物。对于尿酸较高的患者加服别嘌呤醇能抑制黄嘌呤氧化酶,从而减少尿酸生成,还可减少体内从头合成的嘌呤核苷酸,从而间接地减少尿酸的生成量。一般认为全身碱化溶石治疗适宜于无梗阻的纯尿酸结石或仅有部分梗阻尚无明显积水、无尿路感染者;由于肾脏的分泌与重吸收在完全梗阻时仍在继续,可以达到局部碱化的目的,仍有可能使结石小、移动后出现利尿,而后溶尽结石。本组1例双肾结石合并少尿、肝功能不全和1例双输尿管结石伴无尿采用开放取一侧结石对缩短肝肾综合征的时间、促进术后全身状况的恢复有重要意义,保障后期
服用碱化尿液药物的安全,事实证明是可取的,亦梗阻或混有其他成分而致溶石效果差的尿酸结石是对碱化尿液溶石治疗的较好结合。溶石治疗无痛苦、费用低,同时可以溶解存在于肾实质内的微结石,可以预防尿酸性肾病的进一步发展,避免手术给机体带来的创伤。由于溶石治疗阶段相对较长,因此治疗过程中要综合考虑患者的全身情况和特殊情况,积极采取有效措施尽早解除梗阻以避免肾单位的继续损害。结石消失后加强随访和预防措施,不定期使用碱化药物还可以预防肾尿酸性结石的复发。
