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郭子光教授对几种少见的肝风内动治验
清代叶天士发明内风，认为“乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”（《临证指南医案·中风》）。后来，张山雷更明白指出：“内动之风，皆肝木之旺，木火生风”（《中风斠诠·中风总论》）。近现代医家将其概括为“肝风内动”，并根据《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝；诸暴强直，皆属于风”的论述，将“肝风内动”的临证特点表述为：凡具有头摇眩晕，昏扑，肢体麻木、拘挛、瞤动、抽搐，半身不遂，角弓反张，舌强不语、两眼直视等，具“掉眩”、“强直”特征的证候，皆属“肝风内动”所致。而在引起“肝风内动”的原因方面，除“肝阳化风”外，更有“热极生风”、“阴虚风动”等发挥。不过，就“肝风内动”的临床表现特点而言，尚不止于“掉眩”和“强直”。《素问·风论》指出：“风者善行而数变”，《素问经注节解·风论》说：“善行者，无处不到。数变者，证不一端。”且“风胜则动”，“风以动之”。由此可见，风病的共 通性特点是“变”，即其症候表现变化多端；“动”，即其证候表现异常动态，且可发生于内外任何部位。这些风病的共通性特点，无论外风、内风皆所具备，“肝风内动”自不例外。这就说明“肝风内动”的证候表现除“掉眩”和“强直”以外，还具有“变”和“动”的特点。换言之，凡具有“变”和“动”的特点证候，都要考虑“肝风内动”的可能。这意味着“肝风内动”证候表现的复杂性和多样性。郭子光教授在临床上经治了几种少见的“肝风内动”顽症，印证了古人关于风病的“变”和“动”的认识。兹录于此，以供参考。
一、肝风内动所致肠鸣异常亢进、下血案 关于肠鸣亢进的记载，早见于《金匮要略》两处条文，一是《金匮要略·腹满寒疝宿食》篇所载附子粳米汤证：“腹中寒气，雷鸣切痛”，是寒气相博所致。其二是《金匮要略·痰饮咳嗽》篇所载：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”是水气相博所致。二者均无下血症状。在后世文献中更未有“肝风内动”引起腹中雷鸣、下血的记载。下述患者也许是首例。 病例1：杜某，男，43岁，西藏某公司经理，1998年12月25日初诊。 病史：自述数月前初觉腹中肠鸣亢进，沥沥有声，未予介意。病情逐渐增进，肠鸣音越来越大，乃至腹中整天无休止地“咕咚、咕咚”翻腾作响，甚至影响休息和睡眠，同时发现粪便变黑，但无腹痛腹胀等症状，乃就医于拉萨市某医院，作过多种检查，除粪便潜血强阳性外，B超、X光钡餐、肠镜、胃镜、CT检查等，均未发现异常，试用过西药抗生素、止血药和中医中药无效，而来就诊于成都某医科大学附院，再做肠镜、胃镜、CT检查，仍未发现病之所在而无从治疗，经友人介绍前来求治。 现证：患者进入诊室约离1米许即手指腹部，示意仔细听之，其“咕咚、咕咚”之肠鸣音清晰可闻。随即扪其腹部，腹壁较薄、柔软、无压痛和反跳痛，其肠之蠕动犹如巨浪起伏翻腾不己。自谓只觉腹中冲动难受，偶有轻微烧灼感，从无腹痛腹胀之苦，近日大便黑如咖啡发亮，小便清，口中和，饮食尚可，形体渐瘦，有疲乏之感，无烟酒嗜好。察其形体瘦长，面色晦暗，性情偏激，精神欠佳，呼吸平匀，舌质淡苔白薄润，脉沉细乏力。 辨治：肝之疏泄太过，内动肝风，扰动肠系，肝失藏血挟瘀滞。以平肝息风，通络逐瘀，凉血止血法治之。 处方：全蝎12g，地龙15g，僵蚕15g，白芍40g，炙甘草6g，黄芩15g，地榆15g，生地20g，仙鹤草30g，玄胡15g。1日1剂，浓煎分三次服，嘱饮食清淡柔软。 1998年12月30日二诊。患者服两剂后肠蠕动和肠鸣音明显减轻，粪便颜色变浅。服四剂，一日之中还有数次轻微的肠蠕动和肠鸣音的感觉，大便呈黄色，但潜血实验仍为弱阳性。察其精神好转，言谈中颇有信心，舌苔白润，脉细。效不更方，再加谷芽30 g，确保胃气。再服4剂。 1999年1月25日，其友人来云，患者再服4剂后，乃持原方回家继续服十余剂才停药。电话追访至同年5月4日，未复发。 按：本例患者性情偏急，肝之疏泄太过，肝为风木之藏，疏泄太过，势必内动肝风。肝风内动，扰动肠系，使肠系蠕动翻腾，犹树欲静而风不止，故肠鸣亢进。其病初风不盛而未动血，继则风盛动血，使肝失藏血之职而引起下血。又因出血必有瘀，血瘀致出血，致使下血不断加重，脉络瘀滞日甚。此种风瘀搏击，比之痰饮、寒气所引起之肠鸣亢进自然更甚一筹。此状与肝风挟痰上扰，气血奔逆所致眩晕、抽搐、痉挛等证同理，不过一内一外表现不同而已。还当指出，其瘀滞虽甚，可因强烈之蠕动而不断排出，故无腹痛腹胀之症状。 本案的治疗着重平肝熄风，抑制肝之疏泄太过，所选药品全具平肝抑肝之用。其中芍药甘草汤平肝、柔肝、缓肝、敛肝；三虫药平肝、熄风、解痉、通络；黄芩清肝泄热；地榆敛肝凉血；仙鹤草、生地入肝凉血止血；玄胡入肝行气活血。此种肝风内动，非风痰上扰，故不宜介类潜镇之品。由于用药得当而一举中的。 二、肝风内动所致顽固性呃逆案 呃逆乃胃气上逆动膈而成。此病在《内经》、《金匮要略》乃至《诸病源候论》皆称“哕”，直到元代《丹溪心法·呃逆》才指出“古谓之哕，近谓之呃……”其致之由，多责之脾胃，尤其是饮食、情志、寒热等引起胃气上逆动膈为多见，古今文献中尚未发现因肝风内动致呃逆的记载。然而，其按肝风内动治疗收效的呃逆病人已有10余例，其中有的属多年呃逆的顽固性病例，并观察到肝风内动引起呃逆大多见于高血压病人。兹举1例以见一斑。 病例2：李某某，女，54岁，干部。1998年3月3日初诊。 病史：患者多年糖尿病，长期每天自注胰岛素维持，又有高血压病，每天必须服降压药，同时有高血压心脏病、冠心病时发心绞痛，血脂偏高，血液比粘度也高，还有慢性胆囊炎，时发关节痛风，每天服用药物有6种之多。两年前出现呃逆，开始较稀疏，继则越发越频繁，初服西药镇静剂或中药有效，但管不了多久，继则中西药效果都不明显，西医认为“神经性膈肌痉挛”，作心理疏导也没有效果。近来越发严重，以致晚间因呃逆而失眠，作过胃镜及B超检查无阳性发现，出示中药处方一叠，不外丁香柿蒂、旋复代赭、膈下逐瘀、黄连温胆、桂附理中等方加味化裁，有的略有暂时减轻，大多罔效。作过针灸治疗亦未能中止。 现证：患者在旁候诊频频呃逆，其左右候诊之病员见状皆惊奇、厌恶。自诉其呃逆几天无休止，以至晚间不能入眠，胁下腹壁因呃逆牵拉作痛，但从不呕吐、泛酸，口中和，能进食，但不可过热过凉，过则呃逆更甚，同时还有胸闷窒塞时而隐痛之感，心累气短，乏力，常自汗，膝关节酸痛，二便尚可。察其形体肥胖，腠理疏松，情绪抑郁，痛苦面容，面色晄白少华，呼吸平匀，其呃逆有声低微而不高亢，舌质胖淡两边有瘀点，苔灰白厚润，脉沉而细。 辨治：本例病情十分复杂，其心累气短、呃声低微是气虚之象，而情绪抑郁又夹气郁；其胸痛有定处、舌有瘀点为血瘀之征，而胸闷、体肥舌胖又夹痰湿，从整体观之，其气虚为本，气郁血瘀夹痰浊为标，为本虚标实之证。但当务之急为呃逆所苦，详辨其呃逆之因，当为风痰瘀三气相合，狼狈为奸所致。盖“风以动之”、“善行数变”，肝风挟痰瘀，郁久不解，深入络道，引起时时呃逆，而与风痰瘀所致手足痉挛同理，不过一内一外形证不同而已，此亦即叶天士所谓“久病入络”之机。目前之治疗，当“攻邪已病”，顿挫呃逆，然后再治其虚。用平肝熄风、豁痰通络法，以通络三虫药合芍药甘草汤、旋复代赭方化裁： 处方：全蝎12g，僵蚕、地龙、制南星（先煎30分钟）、法夏、旋复花（布包）、枣仁、丹参各15g，白芍40g，代赭石（布包）30g，菖蒲、甘草各10g。浓煎，1日1剂，分3－4次服，有效则继续配方服用，直至呃逆停止。 1周后，患者复诊，叙述上方颇效，第1剂服下即明显减轻，当晚安然入睡；第2剂服完呃逆停止，但又继续服完2剂，胸闷胸痛等症状也有所缓解。此乃痰瘀入络，结滞不通之病机认识正确故也。乃书方针对气虚血瘀夹痰湿的病机，以治疗其冠心病、高血压诸疾。 按：把频频之呃逆视为肝风内动、络道受阻所致，而与肝风内动所致之手足痉挛同理，古书虽未载，但据治疗实效，收录于此，以备稽考。 三、肝风内动所致痉咳昏厥案 古今文献对咳喘的讨论多多，外感内伤皆可致咳，五脏六腑皆令人咳，就是没有肝风内动引起咳喘的记载。他经治数例肝风内动所致咳喘，其特点是：咳嗽呈痉挛性阵咳，咳剧时发生昏厥，年事较高。兹举1例以供参考： 病例3：李某某，男，68岁，退休干部。1988年7月30日初诊。 病史：患者陈述，十余年来，每于咳喘之际，随即昏倒不省人事，一月发作数次，或数月发作一次。近月来咳喘气逆而昏迷，一日发作数次之多，其咳嗽呈痉挛性连续频咳，以致颜面通红，气逆不转，随之昏迷，历时数分钟至十余分钟不等，气息平缓方才慢慢苏醒，吐少量稠痰。近日来发作频繁，服中西药无效，家人十分惶恐，特地护持前来就诊。 现证：患者形体丰盛，唇甲微紫，苔白滑，脉弦滑，血压不高，余同上述。 辨治：此证乃肝风内动，挟痰气上逆，阻闭气道，引起一时性气机失调所致，由于风善行而数变，挟痰为患，上壅气道则痉咳气逆而昏迷，直当痰降风平，气息缓和之时又苏醒。以平肝息风解痉、降气豁痰通络法治之。 处方：全蝎8g，地龙15g，僵蚕15g，半夏15g，竺黄10g，茯苓15g，甘草5g，厚朴15g，杏仁15g，前胡20g。水煎，1日1 剂，分3 次服。 上方服后症状大减，仅在服第一剂后轻微发作一次。效不更方，再进3剂，8月7日三诊，一直未发作，咳嗽昏迷完全停止，乃以柴芍六君子汤调理善后收功，服4 剂。随访两年余未复发。 按：查患者原服之方药尽是祛痰止咳降气之品而无效，加入平肝息风，豁痰解痉通络之品，如全蝎、地龙、僵蚕、竺黄等，一举奏效。从中可体会到，平肝息风解痉有利于降气化痰，否则，不会如此速效。 四、肝风内动所致眼睑痉挛案 眼睑痉挛即动眼神经痉挛，其发生之原因，古今医家有谓贼风内侵，或痰火上炎者，有谓邪气闭塞，或气血失调者，有谓劳瞻竭视，阴亏失于濡养者。然而，肝开窍于目，肝主筋，肝风内动引起眼睑痉挛却不被古今医家所重视。郭子光教授认为眼睑痉挛、磨牙等以肝风内动引起者居多，从此论治多应手取效。如： 病例4：许某某，女，61岁，医生。2000年11月14日初诊。 病史：患者陈述，一月多来，发生右眼跳动但不痛，开初是间断性的跳动，继则越来越频繁，目前是整天几乎不停止的跳动，以致使人心烦不安。患者本是西医副主任医师，自诉不相信中医能治病，认为这是“动眼神经痉挛”，服点镇静西药就会好。殊知事与愿违，换服几种镇静药都无效，而且越发越频繁，乃请本院针灸科医生配以针刺治疗，针刺时跳动减轻，抽针后不久又跳动如故，已针刺10次没有改善。经友人介绍抱着“试一试”的心理前来求治。 现证：右眼不断跳动，不胀不痛，晚间睡后则跳动停止，时有头晕，心烦易怒，眠食二便均可，血压不高。察其形体略矮而偏胖，性情偏急，面色白润，舌质略淡而苔白润，脉弦细沉。 辨治：肝风内动，挟痰上扰，阻滞络道，使眼部肌肉失于濡养而抽动也。当平肝缓肝，祛风豁痰，辛咸通络以治之。用三虫药合芍甘汤加味。拟方： 全蝎10g，僵蚕、地龙、制南星（先煎30分钟）各15g，白芍、菊花、石决明各30g，炙甘草10g。2剂，水煎服，1日1剂。 同年11月21日复诊。患者高兴地陈述，上方服2剂如桴鼓相应，跳动停止，又自配1剂服用以巩固疗效。并说原来不相信中医能治病，现在确信中医自有其高妙之处，表示要自学中医。察其舌正脉平，阴阳和调，告之不必服药，注意不要过分用眼即可。 附：郭子光教授简介 郭子光教授，男，72岁，成都中医药大学教授。原籍重庆市荣昌县，承袭家学，又在成都中医学院首届毕业，留校从事临床、科研、教学工作已五十余年。曾任研究生导师、教研室主任、《成都中医药大学学报》常任编辑、校学术委员会委员、校职称评审委员会委员、四川省学术和技术带头人认定及评议专家委员会委员、国务院学位委员会学科评议组秘书、国家自然科学基金会生物部医学学科专家评审组成员、卫生部全国高等中医院校教材编审委员会委员、四川省中医学会常务理事、四川省仲景学说研究会主任委员、四川省康复医学会副会长、四川省中医现代化研究会副会长、四川省海外联谊会养生文化研究会主任委员、中国残疾人康复协会中医康复委员会常务委员、四川省卫生厅科技成果评审会委员、成都军区总医院学术顾问等职。现为全国名老中医带徒导师，享受国务院政府特殊津贴的专家，四川省政府首批确定的学术技术带头人，中华中医药学会仲景学说分会顾问，四川省康复医学会顾问，是公认的中医伤寒专家、各家学说专家、中医康复学科的开创者。多次应日、韩等国医界邀请东渡讲学、交流，获得好评。临床擅长中医内科疾病诊治，尤对心、脑、血管、血液和肾脏疾病以及肿瘤等颇见功夫，疗效显著。对中医学术理论颇多发挥与创新，发表学术论文120余篇，编著或主编医学专著10种出版问世，参与编写其它著作20余种。 发表于：2012-02-19 18:15
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