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谈肾病与附子的应用
用附子的指征以舌脉最为关键
仲景用附子的指征主要是“少阴病，脉微细，但欲寐”，强调了脉、神两点，此为附子应用纲领。本人用附子治疗肾病的体会是：
1.肾病患者常见“附子证、附子脉、附子舌象”
①附子证：神疲，面色白，精神萎靡，嗜卧欲寐，畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷；尿清，便溏等。②附子脉：脉微弱，沉伏，细弱，或脉突然浮大而空软无力。其中两尺脉沉细无力为应用附子的鉴定要点。③附子舌象：凡舌淡胖苔薄白或水滑或白腻，边有齿痕，或舌虽暗但舌质较嫩，即舌无热象者，均为附子的使用指征。
运用附子的指征以舌脉最为关键，经附子治疗的患者舌脉征象大部分符合上述舌脉象，欲用本品，应以此为辨。
2. 使用附子治疗慢性肾脏病的常用配伍
①附子与干姜：在重用附子方中必配伍干姜，因干姜既可消除附子的毒性，又可增加其温阳散寒之效。②附子与肉桂：附子与肉桂配伍可用于肾脏虚寒见腰际痛楚，两足萎软，形寒乏力等症。两者均为辛热药，有温补肾阳的作用，都能治阴寒之症。附子祛寒可通行十二经，无所不至，走而不守。而肉桂祛寒偏于局部，尤其下腹冷痛，非用肉桂不止，但回阳救逆，则非用附子不效。③附子与桂枝：附子与桂枝配伍既可温经固表，又生肾气。肾以肾气为主，肾得气而土自生。金匮肾气丸纳桂附于滋阴中，意在微微生火，即生肾气。④附子与甘草：附子走而不守，温阳之力强，适当配伍甘草可以缓附子燥烈之性。⑤附子与白术：术附合用，既能温壮脾肾之阳气以祛水邪，更能增强温煦经脉之力以除湿痛。对慢性肾脏病出现全身浮肿时，具有很好的疗效。⑥附子与生地、麦冬：生地、麦冬清热养阴生津，与附子相配可以减低附子辛温燥烈之性而造成的咽干口燥、鼻干涩等伤津耗液之证。⑦附子与磁石：运用附子至30g以上时，每每配用磁石30g。磁石具有潜阳之功，附子为温阳要药。两者相配，磁石可以监制附子辛燥升浮之弊。这种温潜结合的配伍方法，为祝味菊之温阳潜镇法的代表。
3.临证发微
①有效指征：四末发凉、腰酸冷痛、出汗、夜尿频多、腹泻等阳虚症状得到改善甚至消失。其中最主要的是舌脉的改变。舌淡胖质嫩苔薄白或白腻或水滑渐转为正常舌象，双尺脉逐渐有力。②远期疗效体现在两方面：一是改善了患者的体质，阳虚体质得到改善，增强了抗病能力，提高了生活质量。二是疾病的复发率明显降低。③腹泻的处理：患者素有寒湿之邪困郁体内，郁阻阳气，阳气无力抗争则不表现腹泻。使用附子后振奋了机体的阳气，阳气鼓动与寒湿之邪抗争于胃肠，则出现腹泻。故腹泻是附子鼓动阳气驱寒湿之邪外出的表现。患者服用一段时间附子后腹泻好转，说明体内寒湿之邪得以驱除，其阳虚症状也有所改善。
4．注意事项
一般用量在15~70g。初诊辨证属附子证，开始剂量予10~20g。若没有口干咽燥，舌体口周麻木感等，可加用5~10g，直至临床症状得到明显改善。
极量：即最佳治疗量。不同患者极量不同。当患者在某剂量出现口干咽燥，舌体口周麻木，甚至有心率减慢等中毒表现时，则此前最贴近中毒量的就应是该患者的极量。
煎服法：用量在30g以下时，一般先煎煮半小时即可；40~70g时煎煮时间应在50~60分钟以上，以不麻口为度
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