明代医学家张景岳在其《景岳全书?新方八阵》(以下引文出处同此者均免掉)中共聚集新方180余
首,中间熟地黄、当归联用的方剂30首。此类方剂散布在补阵、和阵、散阵、热阵和因阵中,普遍地用于内、外、妇、儿各科疾病的治疗,增高药有用吗。熟地黄、当归联用在不同的方剂中有其不同的治疗作用,兹综合如次。
1补血
当归、熟地黄联用在方顶事于补血者如五福饮(熟地黄、当归、人参、白术、甘草)。对于此方的习惯证,张景岳说："凡五脏气血亏耗者,有此能兼治之,足称王道之最。"此方主治五脏气血折损,故以当归、熟地黄补血,人参、白术、甘草补气。临床用于内科杂病,如虚损、非风、不寐、眩晕等(《景岳全书?杂证谟》),亦用于妇科疾病如血虚经乱、崩淋经漏何止、胎漏等(《景岳全书?妇人规》),以及小儿科疾病如慢惊风、五脏气血俱虚的假热证等(《景岳全书?小儿则》)。
当归、熟地黄联用以补血的方剂尚有其它作用,如补血以抗邪,其代表方剂如五柴胡饮(熟地黄、当
归、柴胡、白术、白芍药、炙甘草、陈皮)；补血以调经,其代表方剂如决津煎(熟地黄、当归、泽泻、牛膝、肉桂、乌药)；补血以助产,其代表方剂如滑胎煎(熟地黄、当归、川芎、杜仲、枳壳、山药)；补血以种子,其代表方剂如毓麟珠(熟地黄、当归、白芍药、川芎、人参、茯苓、白术、炙甘草、菟丝子、杜仲、川椒、鹿角霜)等等。
2滋补阴精
当归、熟地黄联用以滋补阴精的代表方剂如当归地黄饮(熟地黄、当归、山药、杜仲、牛膝、炙甘草、山茱萸)。此方"治肾虚腰膝疼痛等证"。肾虚腰膝疼痛为肾中阴精不足所致,故以当归、熟地黄滋补阴精,当归虽为补血药,但精血可互生,血可转变为阴精,其它药品亦皆为补肾药。再如六味回阳饮(熟地
黄、当归身、人参、制附子、炮干姜、炙甘草),"治阴阳将脱等证"。此方即四逆加人参汤再加当归、熟地黄。当归、熟地黄补阴精,四逆加人参汤以壮元阳,故适于阴阳将脱证。临床用于虚伤害寒、气厥等内科杂病(《景岳全书?杂证谟》),亦用于小儿慢惊风、盗汗等儿科疾病(《景岳全书?小儿则》),以及痘疹属虚寒者(《景岳全书?痘疹诠》)。另外,尚有用当归、熟地黄补阴精以抗御外邪的方剂,如补阴益气煎(熟地黄、当归、人参、山药、陈皮、炙甘草、升麻、柴胡)。张景岳说："此补中益气汤之变方也。治劳倦伤阴,精不化气,或阴虚内乏,以致外邪不解,寒热疒亥疟,阴虚便结不通等证。凡属阴虚不足而虚邪外侵者,用此升散,无不神效。"此方以当归、熟地黄补阴精,精足便可化气,况有人参、甘草、山药益气,佐以升麻、柴胡升陷且散邪。临床用于劳倦内伤、痉病、疟疾等内科病(《景岳全书?杂证谟》),亦用于产后发热、蓐劳等妇科病(《景岳全书?妇人规》)。
3获益精血
当归、熟地黄联用以获益精血的代表方剂如大补元煎(熟地黄、当归、人参、杜仲、山茱萸、山药、枸杞子、炙甘草)。张景岳在方下注曰："治男妇气血大坏,精力陷落,危剧等证。此回天赞化救本培元第一要方。"依据张景岳所注,可知此方的功能是补气血、填阴精,中间熟地黄填阴精,当归补血,人参益气。临床用于非风、虚损、三消干渴等内科病(《景岳全书?杂证谟》),又用于崩淋经漏何止、产后恶露等妇科疾病(《景岳全书?妇人规》)。其它如三阴煎、大营煎、小营煎等,此类方剂中的当归、熟地黄联用皆为获益精血,临床上离别用于内、外、妇、儿等科各种不同的疾病。
另外,亦有当归、熟地黄联用获益精血以助抗御外邪的方剂,如金水六君煎(熟地黄、当归、炙甘草、陈皮、半夏、茯苓)。此方"治肺肾虚寒,水泛为痰,或年迈阴虚,血气不足外受风寒,咳嗽,呕恶,多痰喘息等证神效"。此方以熟地黄补阴精,当归补血,精血充则卫气渐旺而能卫外御邪,诸症病愈。
4培补肝肾
当归、熟地黄联用以培补肝肾的代表方剂如贞元饮、胎元饮。贞元饮(熟地黄、当归、炙甘草)"治气短似喘,呼吸促急,提不能升,咽不能降,气道噎塞势剧垂死者。匹夫但知为气急,其病在上,而不知元海无根,亏耗肝肾,此子午不交,气脱证也。尤为妇人血海常亏者,最多此证,宜急宜此饮以济之缓之敢云神剂"。张景岳以为虚喘"折损肝肾"。故此方以熟地黄补肾,当归养肝,甘草益气。临床用于喘促(《景岳全书?杂证谟》)、产后喘促欲脱(《景岳全书?妇人规》),小儿气喘欲脱(《景岳全书?小儿则》)等。胎元饮(熟地黄、当归、人参、杜仲、白芍药、白术、炙甘草、陈皮)"治妇人冲任陷落,胎元不安不固者,随证加减用之,或间日,或二三日,常服一二剂"。本方为安胎剂,适于"胎元不安不固者",而胎元不安固由于"冲任失陷",冲任二脉与肝肾脾胃牵涉至为亲密,所谓"八脉隶于肝肾","冲脉隶于阳明",故以熟地黄补肾,当归养肝,白术、甘草、陈皮调治脾胃。肝肾脾胃性能还原,则冲任二脉自能守其职。yishujia.findart.com.cn 5助元阳
当归、熟地黄联用以助元阳的代表方剂如右归丸(大怀熟地黄、当归、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、肉桂、制附子)。此方"治元阳不足,或先天禀衰,或劳伤过头,以要命门火衰,不能生土…"右归丸为张景岳治疗肾阳虚衰的代表方剂。方中当归、熟地黄联用旨在滋阴以助元阳。阳虚证用当归、熟地黄滋阴血,即张景岳所谓的"阴中求阳法",因"阳得阴助则泉源不竭",且方中肉桂、附子、
杜仲、鹿角胶等为常用壮阳药,故适于阳虚证。临床用于非风、虚损、喘促等内科病(《景岳全书?杂证
谟》),亦用于妇科病如肾虚经乱(《景岳全书?妇人规》),以及外科病如附骨疽(《景岳全书?外科钤》)
等。再如大温中饮(熟地黄、当归、冬白术、人参、炙甘草、柴胡、麻黄、肉桂、干姜)除温阳之外,尚有托邪之功。张景岳在方下注曰："凡患阳虚伤寒及一切四时劳倦寒疫阴暑之气,身虽火热,时犹畏寒,即在夏月,亦欲衣披遮盖…邪气不能外达等证。此元阳大虚,正不胜邪之候,若非峻补托散,则寒邪日深,
必致不救,温中自可散寒,即此方也。服后畏寒悉除,觉有炙热,乃阳回作汗佳兆,不疑惑之畏之。另外,凡以素禀软弱之辈,或感阴邪时疫,发热困乏,虽未见如前阴证,而热邪未甚者,但于初感时,即速用此饮,连进二三服,无不随药随愈,真神剂也。"张景岳对此方的成效、习惯证、留神事项等叙述颇详。如前所述,当归、熟地黄滋阴以助元阳,人参、白术、干姜、炙甘草即理中丸温中焦之阳,肉桂、吴茱萸温下焦,麻黄、柴胡分散风寒,以达暖和中下、"峻补托散"的效用。临床除用于上述疾病外,尚用于劳倦内伤、疟疾等病(《景岳全书?杂证谟》)。
结语张景岳在方剂中联用熟地黄、当归,起到补血、滋补阴精、获益精血、培补肝肾、助元阳等不
同功能,且有藉此而发扬托邪外出等疗效。张景岳所革新方中熟地黄、当归联用的体验,合算仔细琢磨。
中医看法
(一)
桂附八味丸，首见于仲景《金匮要略》，但古今方名略有不同。本方于《金匮》书中凡两见：先见于"血痹虚劳病脉证并治第六"篇，名曰"八味肾气丸"。又见于"妇人杂病脉证并治第二十二"篇，删去"八味"二字，仅名"肾气丸"。因而方首出《金匮》，后世称之为"金匮肾气丸"，此名至今尚在沿用。现时之"金匮肾气丸"与仲景原方不尽统一，已略有变化，故有改称"桂附八味丸"者。
《金匮要略》之肾气丸药用："干地黄八两，山茱萸、薯蓣各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、附子(炮)各一两。"其所治证为"虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者"及"转胞"而"不得溺"者，用肾气丸于获益肾气之根基上，"但利小便则愈。"可见桂枝于此方中不但有帮助附子以温肾脏之效，更主要者在于加强膀胱气化，以利小便。但后世之肾气丸，多用以治疗肾阳虚衰之证，常不兼挟水液代谢阻碍，故不必桂枝而用肉桂，以增温肾纳气、引火归元之力，更有有益肾衰阳虚内寒或虚阳飘动之证。原方中干地黄改用熟地，则滋肾之功尤胜。古时之干地黄即今时之生地黄，古之生地黄则为今之鲜生地。故仲景之百合地黄汤方可用生地黄捣汁，职是故也。仲景何以于肾气丸中无须熟地，余未加证实，似汉时尚未创造加工熟地之法。
熟地滋补真阴、摄纳肾气之功远胜生地。如清代许松如于《诊余脞谈》中曰："徐洄溪、陈修园辈，以熟地柔腻滞胃，宜入丸剂而不宜入煎剂，引古认为证，此拘牵之说也。余见肾虚宜填纳而胃气不懦夫，服之益处甚大。佐以流淌之品，绝不碍胃。且利用熟地之时，即以枸杞、女贞、龟版辈代之，效劳亦逊，讵可悬认为禁，没其功能乎?"许氏所说为临证有得之言，皆从体验中来。熟地滋腻碍胃之弊，除"佐以流淌之品"而外，尚有重用一法。盖熟地少用则滋腻，多用反不碍胃(！)。所谓多用，即每剂或每次单服用至30g即可。此余临证屡经尝试，乃历历不爽者也。世传有用熟地拌砂仁之法，法非不善，而虚损症常多脾肾双亏、胃气伤残者，虽些少砂仁亦难领受，不及上法为妥。但熟地服用不当以致胃气腻滞、经络梗塞者，又非砂仁、沉香不能开。
有肾阴亏极、虚阳上涨者，舍熟地难能滋填摄纳以归窟宅。余曾治一虚损症，真阴虚衰而致倦怠乏力，吸吸少气，上重下轻，脑筋迷糊不清，腰酸肢软，遗精频繁，纳差神呆，余于其对症方中加熟地30g，首次服药后即觉有气自头中降落入腹，立见脑筋醒悟、精力增加，腹笥充分，两足有力。今后续服前线，胸腹经络之间，常有气机走动之感，不必熟地则不见气感，此乃熟地招纳虚阳下归之效。由此可知，真阴虚衰者，要非熟地无认为用。无怪乎景岳好用熟地，致有"张熟地"之令名，不为无因。
熟地之取材加工炮制方式，对于药效利害攸关。王汝霖曰："惟此丸(桂附八味丸)中之熟地，一定用九煮九蒸九晒制极透者，不然无效。故意活人者，须自制为妥。"此说聊备一格，暂且存而勿论。
(二)
桂附八味丸之方义阐释，多属随文应付，未抉精要。如《医方集解》释曰："熟地滋阴补肾，生血生精；山茱温肝逐风，涩精秘气；牡丹泻君相之伏火，凉血退蒸；山药清虚热于肺脾，补脾固肾；茯苓渗脾中湿热，而通肾谈心；泽泻泻膀胱水邪，而聪耳明目。""惟附子、肉桂，能入肾命之间而补之，故参与六味丸中，为补火之剂。"又如《医贯》曰："熟地、山萸、丹皮、泽泻、山药、茯苓、皆濡润之品，因而能壮水之主。肉桂、附子，辛润之物，能于水中补火，因而益火之原。水火得其养，则肾气复其天矣。"
以上释义，皆就肾脏本身之生理病理及方中诸药之性能而言，固属不谬，然则不免有浅显之嫌。而尤在泾于《医学读书记》中论六味地黄丸则曰："六味地黄丸多用熟地、萸肉、山药、味厚体重者，补阴益精。而以茯苓、泽泻之甘淡助之降落。…气浮者多热，牡丹之寒因而清浮热。"
肾气折损，阴阳失调之病理中，属肾阴虚耗者，必致阴不恋阳而虚阳上涨，若单以熟地滋填摄纳犹难招浮阳归于窟宅，故佐苓泽以领导降落，直趋命门。尚有散见之浮阳，则以丹皮清之。由是阴阳重归和合，水火延续交媾，而复其生理之常矣。
据此，方中茯苓、泽泻，非仅为通利小便而设，仲景制方有炉火纯青之妙，而钱仲阳将八味丸去桂附而变为六味地黄丸，立滋补真阴之祖方，乃深得个满意趣者。故用方之时，更须琢磨尽善，不宜随意删掉泽泻，易以他物。
泽泻除用以利水之外，李时珍谓其还具固精之功，可治遗泄。而肾精为肾中阴阳二气之物质根基，无论肾阴虚症或肾阳虚症，必定影响肾精，因此固护精气实为治疗肾气折损必不可少之步骤，而于全方中虽地、萸、山药皆兼此能，而无冒尖之效，惟有泽泻独擅其功，是以仲景用泽泻不特治水罢了，自有更为主要之作用在。泽泻固精止遗其功特别，单味煎服即可取效，平常每次用10g即可。余曾治一少年，遗精频作，诸药罔效，以致心神不定，记忆减低，读书成就节节降落，其母深认为虑，央余想法治疗。余嘱每日以泽泻30g煎服，连服七天，从此不再遗泄。一周内服用泽泻200余克，未见任何难受。《本草纲目)渭此物宜于湿热遗精，其适用于虚证亦效，第虚证宜辨证选加熟地、山药、枸杞、沙苑之类，则效验更彰。
泽泻具止、通两种性能，除固精止遗之外，还善治前列腺肥硕之排尿不畅以至癃闭。是以解释六味地黄丸，桂附八味丸用泽泻，并非仅为利水一端罢了。倘仲景肾气丸顶事泽泻只为通利小便，则后世之用六味、八味多为纯粹肾虚而设，理宜效景岳之左右归，去泽泻而不必之，何以直至今时，六味、八味方中，仍用苓泽哉！
钱仲阳将肾气丸方去桂附而成补阴之祖方，而却留利水、伤阴之泽泻，抑何不思之甚也！可见此方(六味丸同)顶事泽泻，其意至深，既能降升高之浮阳，又可摄下流之阴精，更能于生殖体系散结、消炎、决癃排尿，不能够其"能泻泽中之水"而浅之乎视之也。然肾虚兼见津液伤害者，则不必苓泽为宜。
(三)
肾为先天之本，中含真阴真阳，就形质而言，阴阳即水火也。赵献可曰："君子观象于坎，而知肾中具水火之道焉。夫一阳居于二阴为坎，此人生与天地相仿也。"昔贤每以卦象易理以释岐黄之学，以坎卦象于肾，卦之上下各为阴爻而其中则为阳爻，以明肾中阴阳水火，委婉交融之义。而坎中一点真阳，亦称命门之火，为人身性命之根，景岳于"大宝论"中振笔捷书："天之大宝惟此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。"是以命门之真火于人身最为主要也。然朱丹溪倡"阳常有余，阴常不足"之论，奠基滋阴学说之理论根基。其实，肾中阴阳二气皆不可偏废。《素问》"阴阳应象大论"曰："阴在内，阳之守也：阳在外，阴之使也。"真阴为真阳之物质根基，无阴则阳为独阳；而真阳又为真阴之发扬利用，无阳则阴为孤阴，"孤阴不生，独阳不长，"孤阴独阳必致阴阳离决。故阴阳二气对于人身，皆利害攸关，不可执此以废彼。肾中真阴真阳并不一视同仁，虽有参差，但在康健人体，两者不停处于交融和谐之动态均衡中。阳火刚劲，秉乾健之运；阴水滋柔，具坤顺之德。因此，在正匹夫体，以水多火少为顺。近贤彭子益于其遗著《古方推论》中曰："肾中水火二气，水气多于火气为顺。缘人身中气，为身躯全部活动之枢机，肾气为中气活动之始基。水气多于火气，火藏水中，乃能生机。若火气多于水气，水气不能包藏火气，火气遂直冲上越，活动遂灭。"寥寥数语，已将肾中水火二气之交融均衡联系说破真蒂。故"此方附子极少，山药地黄丹皮茱萸独多，即是此理。然人身阴阳二气，阳火易盛，水寒易散，而真阴极难滋填。故有"水多生寒之病，用附子以温水寒，一剂便奏全功。若水少补水，一年半年尚难补起也"之说。中医五行学说中，有生抑制化法则，将五脏六腑之牵涉，一致于一个有机总体之中，肾脏亦不除外。按五行理论，肺为
肾母，肝为肾子，心为所胜，脾为所不胜。中间对于肾脏生理牵涉最大者，无过肺肝两脏，虚则补其母，实则泻其子，则补肺能够益肾之虚，泻肝能够泄肾之实。然肝肾为母子之脏，肝木既可子盗母气以虚肾，亦可反馈侍养以益之。故治肾虚之证，须照顾肺肝，始为周到。彭子益先生对此琢磨甚深："肾气丸补金润木滋肾水，又用附子温肾阳。凡阴液不足，肾阳又虚之病，总以此方为大法"。
不但肾气丸拥有金水相生、肝肾同源关联，即六味地黄丸理亦统一，钱仲阳将肾气丸方去桂附，名六味地黄丸，专治肾水不足，极有成效。彭子益曰："而不知全是补金润木之功。补金以培生水之源，润木以杜耗水之路。肾水有生而无耗，故肾水足也。再于水中补火，水中有火则生机，此肾气二字之来源也。肾气者，元气也，中气之根也。"可见肾中真阴真阳，与其余诸脏，特别肺肝二脏，有其生抑制化牵涉，故一旦产生疾病，一定思考并运用五脏之互相联系认为治，始更切合切实。本文中引彭氏之论较繁，并非有意引袭，彭氏"人身中气为人体全部活动之枢机"及"肾气为中气之根"二语，透彻展示人体先天后天之牵涉及其在性命运动中之主要作用，一同深长显示虚劳病证之治疗首重脾肾之理论依据，对于先贤"补脾不及补肾"、"补肾不及补脾"之争，细绎此文必故意得。进一步斟酌五脏之间之均衡和谐，则理无余蕴而治无不中矣。
明代绮石先生亦早已认得并倡议利用五脏牵涉以治病。其治虚劳一症，从阴虚阳虚两者着手，但不直接获益肾脏。而是阴虚之证养其肺阴，阳虚之证益其脾气。肾阴不足，养肺阴以滋化源，此虚则补母之法。而补脾以治真阳之虚，有火土相生之妙。理虽如此，而病已波及先天，不治其肾终非其治。绮石于《理虚元鉴》中将阳虚成劳综合为三门类型："日夺精，日夺气，日夺火。"而最终以"抢救中气为先，将'阳虚三夺统于脾'。"须知虚劳之病症及肝肾者，常兼真火衰微，纯补中气恒见病情起色而难彻效，观彭氏之论其义自明。至于桂附之雄烈，不宜于久虚之体，自可改用柔润之品，正无须执定桂附也。
真阴伤害之人，用六味丸滋阴，亦宜参酌肺肝。盖六味地黄丸为阴凝之物，易碍胃气，而肝木具疏泄之能，能够疏达土气。故彭氏倡言："六味地黄丸补水，不及归芍地黄丸补水功大而运动"，因"归芍行动木气，不必运动木气之药，必凝胃矣。"同样"肺为阴根，肺阴足则全身津液自足。"而肺为肾母，有金水相生之妙，阴亏及津者，更宜于六味丸中加西洋参、麦门冬，谓之参麦地黄丸，亦有称为八仙长寿丸者。当代成药则以北沙参易洋参，则更易推行运用。
(四)
王汝霖曰："肾为人生之最重者也，肾中藏一水一火，左肾属水，水生木，木行春令，为万物产生之源。右肾属火，火生土，土为万物之母。故肾为五脏六腑之总纽带，最为主要，不可不补，以遂其生生不息之机也。且肾为坎水，不易满而易招损，故肾一虚，而百病丛生。"
然则肾虚而宜用桂附八味丸之指征若何?王氏之体验为："凡脉见浮濡、浮虚、浮大、浮散，或微小短弱，或数大无根，左虚于右，或尺脉无根者，每用桂附八味丸治之，无不效验如神。"《笔花医镜》则详列本方之习惯证候："肾之虚，脉左右常细软。其症为头痛、为耳鸣、为耳聋、为盗汗、为夜热、为健忘、为咳嗽、为喘、为吐血、为腰痛、为腿酸足软、为目视无光、为大便结、为小便不禁、为戴阳、为久痢久疟。"
彭子益则曰："人年四十今后，善保肾家，左脉富余，皆能有八十以上之寿。因水足乃能有藏火之处。水亏不能藏火，中气失根，则阳气飞越，中气消散，无药可回也。"
(五)
临证所见，有肾阳虚而不宜用桂附刚药者，特别附子，走而不守，通行十二经，辛烈反常。故《理虚元鉴》论"阳虚三夺"谓"回衰甚之火者，有相激之危。"关于此点，彭子益体验丰硕，谈论极精："附子纯阳，其性升高。如水寒不大而多用附子或水不寒而误用附子，附子下咽，能将肾中阳根拔动而起，使水气从此不能包藏火气，为祸不小。"如遇劣等情形如何处治，同："除纯寒之证不能不必附子外，其内伤肾阳不足，肾并不寒之证，莫如用甜苁蓉、巴戟天.柔润太平益肾之品，以代附子，最为稳妥。猪腰子不去膜，用生黄土拌湿包固，柴火烧熟放冷，胃强者嚼食腰子，胃懦夫将腰子煮汤食。""此方温补肾阳，太平力大，凡先天不足，与肾家阳虚之人，皆可奉为再造之宝。"然猪腰子虽为太平服食之物，而终带温热之性，食多热动者，可配养阴之品。
如患者阳虚而痛苦桂附八味丸者，彭氏尚有单服甜苁蓉法："剪碎吞服一钱，水火双补，可代肾气丸。"
张景岳提出的重阳气之理论依据
以下是张景岳提出的重阳气之理论依据，所谓相火以位。君火以明。
卷之三道集传忠录下
命门余义二十六共六条命门之义，内经本无，惟越人云：肾有两者，非皆肾也，左者为肾，右者为命门。命门者，诸神精之所舍，原气之所系，男子以藏精，女子以系胞也。余以其义有未尽，且有疑惑，故著有三焦包络命门辨，附梓类经之末，似已尽其概矣。可是犹有未尽者，恐不足以省悟后人，兹因再悉其蕴，条列于左。
命门为精血之海，脾胃为水谷之海，均为五脏六腑之本。然命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。而脾胃以中州之土，非火不能生，然必春气始于下，则三阳从地起，而后万物得以化生，岂非命门之阳气在下，正为脾胃之母乎?吾故曰：脾胃为灌注之本，得后天之气也；命门为化生之源，得先天之气也，此中间固有本末之前后。观东垣曰：补肾不若补脾。许知可曰：补脾不若补肾。此二子之说，亦各有所谓，固不待辨而可明矣。
命门有火候，即元阳之谓也，即生物之火也。然资质有强弱，则元阳有盛衰；阴阳有输赢，则病治有微甚，此火候之因而宜辨也。兹姑以大纲言之，则一阳之元气，必自下而升，而三焦之普?，乃各见其候。盖下焦之候如地土，化生之本也；中焦之候如灶釜，水谷之炉也；上焦之候如太虚，神明之宇也。下焦如地土者，地土有肥瘠而生产异，山水有厚薄而藏蓄异，聚散操权，总由阳气。人于此也，得一分即有一分之用，失一分则有一分之亏，而凡寿夭生育及勇怯精血病治之基，无不由此元阳之足与不足，以消长盈缩之主，此下焦火候之谓也。中焦如灶釜者，凡茶饭之滋，本于水谷，食强则体壮，食少则身衰，正以胃中阳气，其热如釜，使不其然，则何以朝食午即化，午食申即化，而釜化之速不过如此。观灶釜之少一炬则迟化一顷，增一炬则速化一时，火力不到，则全然不化，即其证也。故脾胃之化与不化，及茶饭之能与不能，亦总由阳明之气有强与不强，而阴寒之邪有犯与不犯耳。及其病也，则渐痞渐胀，或隔或呕，或十化其三五，或膨聚而不消，或吞酸嗳腐而食气不变，或腹疼肚痛而终日不饥，或清浊不分，或完谷不化。盖化则无不运行，不化则无不留滞。运行则为气为血，留滞则为积为痰。此其故，谓非胃气之不健乎?而何以不健，谓非火候之无力乎?今见治痞治胀，及治吞酸嗳腐等症，无论是热非热，动辄呼为胃火，余烬其几，尚能堪否?此中火候之谓也。上焦如太虚者，凡变动必著于神明，而神明必根于阳气。盖此火生机，则无气不至，此火化神，则无神不灵。阳之在下则暖和，故曰相火以位；阳之在上则昭明，故曰君火以明。是以阳长则阴消，而离照当空，故五官治而万类盛；阳衰则阴胜，而阳为阴抑，故伶俐夺而神色减。而匹夫之声色动定及智愚贤不肖之有不齐者，何非阳德为之用，此上焦火候之谓也。此以三焦论火候，则各有所司，而何以皆归之命门?不知水中之火，乃先幼稚一之气，藏于坎中，此气自下而上，与后天胃气相接而化，此实生生之本也。是以花萼之荣在根柢，灶釜之用在柴薪。使真阳不发于渊源，则总属无根之火矣。火而无根，即病气也，非元气也。故易以雷在地下而为复，可见火之标在上，而火之本则在下。且火知就燥，性极畏寒，若任务门阴胜，则元阳畏避，而龙火无藏身之地，故致游散不归，而为烦热格阳等病。凡善治此者，惟从其性，但使阳和之气直入坎中，据其窟宅而招之诱之，则相求同气，而虚阳无不归原矣。故曰：甘温除大热，正此之谓也。奈何昧者不明此理，多以虚阳作实热，不思温养此火，而但知寒凉能够扑火，安望其尚留买卖而不使之速毙耶！此实医家第一活人大义，既从斯道，不可不先明斯理。倘三焦有客热邪火，皆凡火耳，固不得不除，而除火何难，是本非浩气火候之谓也。学者于此，当深明邪正二字，则得治生之要矣。
右肾水火辩
或曰∶人皆谓右肾属相火，相火即少火，观坎之象，则知肾具水火之道，一阳居二阴间为坎，水火并
而为肾，故惟坎加习也，子以右肾为属水，然则其说非与?余曰∶以惟坎加习，斯其说因而非也。夫坎
，水也。上下皆坎，《易》故曰习坎。观先天图，干南坤北。后天图，离南坎北。五行火高水下，故仙家
取坎填离，以水升火降，既济为道，谓采坎中之一阳，填离中之一阴，此还乾坤根源之意也。坎离，是兑
待之义，如彼谓一阳居二阴之间，无乃指一阳为火耶?然则离以一阴居二阳之间，又作何说也?夫物物具
五行，五行一阴阳，阴阳一太极，五脏均有此金木水火土，何乃指坎中之阳为火，指右肾为少火也。坎中
之阳，即两肾其中动气，五脏六腑之本，十二经脉之根，谓之阳则可，谓之火则不可，故谓坎中之阳，亦非
火也。二阴，即二肾也，肾既皆阴，则作一水一火并看者，亦非矣。否则，坎中之阳，尚不能够火目之，而
右肾又何能够属水哉?！或曰∶子是之言固矣，彼北极玄帝象
下有龟蛇者何说也?且昔沙随程可久曰∶北方常配二物，故惟坎加习，于物为龟为蛇。余曰∶此何能够证
水火并而为肾之谬也，盖龟蛇，乃道家寓意处，谓蛇属心火，龟属肾水，能降此二物，不使盲动，庶坎离
得以交，而身中之丹可成。若肾则封藏之本，精之处也，安可牵连龟蛇而与之同类并观哉！断乎其不可矣。
张景岳利用熟地黄之讨论
1扩熟地黄之炒用驳滞腻之嫌疑
《类经附翼.真阴论》说："物之生由乎阳，物之长由乎阴"。张氏从保全元阴与元阳之理，尊重熟地黄"味厚气薄"、"阴中有阳"、"能补五脏之真阴"，因之扩张熟地黄之妙用，且跳出先人"切忌"范畴。以为："或脾肾寒逆为呕吐，或虚火载血于口鼻，或水泛于皮肤，或阴虚而泄利，或阳浮而狂躁，或阴脱而仆地"，凡此皆用熟地黄。不但能治阴虚之证，且取其重、镇、甘、守之个性，在补阳方中亦用之，皆是"用其静重之妙"，可偕他药随补阴阳之着重，据证情而权变，使阴阳互为其根，水火相济，而归于均衡。
然有嫌其滞腻，恐中阻气机者，对痰饮、水泛、脾肾虚泄等均束缚之。张氏以为："脾主湿，湿动则生痰"，"痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾"，"治痰者，求其本，痰无不清"。拟金水六君煎，以熟地黄滋补肾阴为主，合二陈汤以健脾化痰之源。"痰即液也，其本在脾，…大虚不化，攻之弥坚，补之潜消"(陈修园《医学诚实易》)。痰为津液不化之物，故化痰健脾与养阴并用，寓"补之潜消"。张氏指出："有畏其滋腻者，则崔氏何以用肾气丸而治痰浮?有畏其滑泽者，则仲景何以用八味丸治肾泄?"殊不知有开有合，何虑中阻滞腻之忧哉！有泥于熟地黄补阴、滋腻生湿，必兼伍"渗利"之说者，张氏驳之"盖气虚者不可复行气，肾虚者不可复利水，温补即因而化气，塞因塞用之妙也"。习以肾阳虚者用八味丸，肾阴虚者用六味丸。张氏进而树立了右归饮、右归丸；左归饮、左归丸…，均重担熟地黄为主，从而放大
了补肾虚的方式。其方皆基于《金匮》肾气丸(八味丸)，悉去丹皮、茯苓、泽泻之渗利。如治肾阳不足而致气怯神疲、腰酸肢冷、脉细等症，用右归饮；滋肾阳不足而致气怯神疲、畏寒肢冷、阳痿滑精、腰膝酸软等症，用右归丸"阴中求阳"益右肾之元阳。命门阴分不足者，用左归饮滋阴生津，左归丸滋阴生津降火"阳中求阴"培左肾之元阴。可见其补阳中含滋阴，补阴中含扶阳，"阳得阴助而生化无限"，"阴得阳升而泉源不竭"。综合之，扩熟地黄之妙用，驳滞腻之嫌疑，补先人之不逮。
2阳非有余施熟地黄兼温剂回阳
《内经》云"阳化气，阴成形"。张氏据经旨以为人是一"小乾坤"，"阴不能够无阳，非气无以成形"，"阳不能够无阴，非阴无以载气"。益阳为无形之气，阴为有形之物质，二气相依，阳施阴受，原统一气。人体之温者，无形之阳气也；人体之阳微者，四末厥冷。治当"益火之源，以消阴翳"。及其既死，体冷如冰，阳气尽矣。自丹溪"阳常有余，阴常不足论"，主酷寒补阴学术之行，而略于阳虚。至张氏《类经附翼.求正录》中写了《大宝论》针对性地提出"阳非有余，阴常不中"论，并着重了"阳虚多寒，宜补而兼温；阴虚有热，宜补而兼清。熟地黄兼温剂始能回阳"。"《经》有'形不足者温之以气，精不足者补之以味'。夫气息之宜于人者，谓之曰补可也；未闻以味苦气劣而不适宜于人者，亦可谓之补也"。可见张氏"补而兼温"是立足于"阳非有余"的病理及其治疗上之风味。由于《内经》有"精化为气"之旨，即提出"阴亦生阳"之理。如右归丸方中重用熟地黄、与桂、附、鹿角胶等相伍，培肾中之元阳不足。然有乱用温补，不识运气，不善权变者，非景岳之过也。
3阴常不足倡熟地黄非多难以见效
《内经》云："肾藏精"，"受五脏六腑之精而藏之"。"精"，即人身之真阴也。张氏在《类经附翼.真阴论》中指出："此一阴字，正阳气之根也"，"凡阴气本无有余，阴病惟皆不足"，"阴虚者，十常八九"，"虚火为病者，十中常见六七，…虚火者，真阴之亏也"。可见阳气既非有余，真阴亦自不足。论治则"善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭"。惟熟地黄"味厚气薄"、"阴中有阳"，"能补五脏之真阴"，"补肾中之元气"(左肾"元阴")之佳品。并提出熟地黄拥有收神散、降虚火、镇躁动、制水邪、导真气、厚肠胃，且为发汗化源之资，又因其阴性缓，故倡"非多难以见效"。张氏之因而倡多(重)用熟地黄，是立足于"阴常不足"的病理及其治疗上之风味。如左归丸重用熟地黄培肾中之元阴，壮水之主，以治精亏液涸者。以为熟地黄是"实精血形质第一品纯厚要药"，"治形必以精血为先"。在左归丸方中重用熟地黄为主，合作龟板胶等获益真阴，辅以鹿角胶等补阳以助阴，可见，在补阴中含助阳之意，阴阳相称，深得其"阴阳互根"之旨。近代名医张锡纯说："阴者阳之守，血者气之配。地黄能滋阴养血，大剂服之，使阴血富余，人身元阳之气，自不至上脱下陷也。"
4收温补疗虚之效重点在于配伍与炮制
熟地黄微温补血，既可补先天之阴，又能益后天之阳。此"阴中有阳"之特异功能，重点是配伍与炮制之适宜。
配伍适宜：如熟地黄补血，人参补气，二者同用(两仪膏)，阴阳相称，气血双补，治精气大亏、精不化气者。熟地黄配人参、当归、枸杞子、山药、山茱萸、杜仲等(大补元煎)誉为"回天赞化，救本培元第一要方"，治气血大伤，精力陷落危证。熟地黄配桂、附等(右归饮、右归丸)，补肾阳之不足，命门大衰不能生土者。熟地黄配枸杞子等(左归饮、左归丸)，补肾阴之不足，不能滋养营卫者(纯属壮水之主，育阴涵阳，有异于补泻兼施之剂，而不必"渗利")。熟地黄配当归等(大营煎)，养血活血，治妇人经迟，腰酸疼痛者(小营煎、三阴煎)治血少精亏、营虚失血者，治肺肾虚寒，水源为痰者(金水六君煎，取熟地黄之补肾，当归之活血养血，协二陈汤以理脾化痰消瘀，且制其二陈之燥而阴不伤)。熟地黄配白术等(大母桃)，脾肾两补，以治老年泄泻者。熟地黄配柴胡等(大柴胡饮、大温中饮、五柴胡饮)，滋阴散寒，以治中气不足而外邪不散者，所谓"从补血而散，而云腾致雨之妙"。熟地黄配生石膏等(玉女煎)，益肾阴、清胃火，用治少阴不足、阳明有余之烦热者。熟地黄配山药等(固阴煎)，脾肾两补，以治虚滑(带浊，淋遗)，收滋阴固涩之功。熟地黄配干姜(胃关煎)，温补脾肾，用治久泻、腹痛、冷痢者。张锡纯说："遇其人真阴大亏，不能扶持外感之热者，于治寒温药中，放胆加熟地以滋其阴，恒能挽救人命于俄顷"。
炮制适宜：利用熟地黄"静重之妙"，又防其"散动以乱其性"，故注重炮制，以求纯粹。又因兼证不同，炮制亦各异。如兼中寒而呕吐者，姜汁炒以温中间。胀满者，砂仁伴炒(或拌捣)，以行气消胀。经络气血滞阻者，酒炒取酒性以加强行气通络之力。入煎剂，文火为佳。入丸剂(左归丸、右归丸…)，蜜丸。入丹剂(赞化血余丹)，长流水浸熟地黄一宿，以桑枝文、武火煎取浓汁，再浓缩成膏，或用蜜水膏。入酒剂(两仪膏、地黄醴)，用烧酒浸泡成酒剂。
张景岳补阴方探析
主重肾命滋填精血
阴者，阴液、阴精之谓，详细又有精、津、液、血、髓之别。景岳阐述《灵枢?本神》"五脏主藏精者也，不可伤，伤则陷落而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣"之说，着重指出"阴为阳之根"，"阳以阴为基"，"而人生于阳而根于阴，基本衰则人必病，基本败则必危。"其"所谓基本者，即真阴也"，充足解释真阴拥有决生死的首要含义。景岳熟悟经旨，深觉察人体"形质所在，无非血之用"，非精血无以立形体之基，非精血，性命运动难以正常举行。因而，人之形体以阴言，又"实惟精血二字，足以尽之"，因而在治疗上大倡"凡欲治病者必以形体为主，欲治形者必以精血为先"的主要治则。
在其自创的186张新方中，利用最多、最广的补阴药首推熟地、当归二药。新方补阵29方中，含熟地者22方、含当归者14方。
引火下行'的几种方式
在病机十九条中，因酷热为患者占九条之多，可见炽热之邪犯人之众。但火有实火、虚火、阳火、阴火的不同，实火、阳火当泻，泻火法以酷寒泻热，属于最常见的直接针对性治疗，轻易被许多医生把握。而虚火、阴火却不但不能穿过直接的泻火法获得疗效，反而会使火邪更旺。如同李时珍所说："诸阳火，遇草而炽，得木而燔，能够湿伏，能够水灭；诸阴火，不焚草木而流金石，得湿愈焰，遇水愈炽，以水扑之，则光焰诣天，物穷方止，以火逐之，以灰扑之，则灼性自消，火焰自灭。"可见二者的治疗方式截然不同。中间阴火、虚火的治疗门径把握起来更加不易，必要我们给予注重。"引火下行"即使一种治疗阴火、虚火的重要计策。但它又不但是治疗阴火、虚火为患的首要方式，也是治疗阳火、实火的主要措施之一，因而更必要我们娴熟把握。
固然火的天性是向上，然而由于身躯各部均必要火的暖和，因而在生理情形之下，火能够随经络在全身上下循行，能够在脏腑的安排下抵达全身到处。而在病理情形之下，火象太过后，则其不受经络脏腑制约随性而发。本色所趋，火焰涌上，火邪盲动，因而轻易在人体上部、外表引起疾病，这时必要举行祛火治疗。除非直接运用酷寒泻火法之外，行气法亦可为之，因为"气有余便是火"，气滞、气郁、气阻、气停工夫较长，都能够涌现炽热之象，行气即能散气，散气即能祛火，因而行气也可祛火。综合法亦可为之，因为火邪涣散，火性上炎，将火收回到其应在的位子，马上其归位收纳，使其不再扩散，故概括法也可祛火。还利于气法亦可为之，因为气中又分阴阳，平常所说的气虚，也许为气阳虚，气阳不足则气阴盲动，因而展现阴火。此种阴火，只需益阳即可与之相和谐。这时益阳即为益气，特别是运用甘温法更可获得中意后果。有时候在气中阴阳俱虚的时候，固然气阳虚为主，但也有气阴虚，除应用甘温之外，也可助之以甘凉，结果会更好。
引火下行应当包罗除非直接酷寒泻火法之外的几种方式。详细利用时它有以下四方面的意义：
一是向下导火法。即头面部或人体上部有火象，治疗时将火向下引动，以到达祛火的目标。如牙龈肿痛，胃火兴旺，能够泻足阳明经上的内庭穴给予治疗。由于牙龈位于面口部，内庭穴位于足趾部；牙龈肿痛属于胃火兴盛，火性上炎，足阳明胃经从上往下循行，内庭在足部引动阳明经经气循经从上向下走，故称之为引火下行。气机通畅循行尔后，气滞、气郁、气阻、气停的问题迎刃而解，故可消除火邪。这种计策在针灸治疗时应用较多。还有如"心火下移小肠"时，治疗上不是运用直接泻火的方式，而是运用导赤散，将心火导入小便而消除体外。由于心在上，小肠在下，小便下排，故也是一种引火下行的措施。这时治疗的首要对象是实火、阳火。
二是交通心肾法。因为心为君主之官，心火为君火，是人体动力的启用源，而肾藏精，是人体动力的根基。心在上，肾在下，心火一定既能升又能降，能力开启性命之源。故有诸火皆升，惟心火独降之说。假使心火不能降落，则显现心火过旺的表目前下则肾气不能取得开拓而涌现疲惫无力，下焦冰冷；在上则因心火扰动，心神不安。由此将展现精力疲劳，失眠不安等体现。这时首要运用交通心肾的方式举行治疗。而交通心肾的重点即使将不能顺当降落的心火引下来。故也是一种引火下行。交泰丸应用黄连清理累积在上的心火，肉桂暖和在下的肾精以引动心火下行。中间黄连的用量能够依据心火的多少或虚实定夺，如心火太旺则用量相对加大，反之则削减。而肉桂惟代天行令，如同心火下跌普通，其用量则应与患者机体反响能耐相相称。身躯对药物敏感的，用量相对较小，反之则较大。正如《傅青主女科》所说："小热之品，计之以钱，大热之品，计之以分者，不过用以引火，而非用以壮火也。"记得有一位舌糜烂的病人，在本地多运用清热泻火药，常年治疗不效，后辗转来临北京，一位医生处以交泰丸加减，处方后患者觉得药少价廉而不敢服用，偶然见我后示其方，我尽力规劝其服用，服5剂而治愈。此病西医多以为是白色念珠球菌惹起，平常消炎药并无治疗作用。中医觉得是虚火上炎，故引火下行法可以治愈。
三是引火归元法。因为肾藏精而主水，心火指导肾阳而激励肾阴以煽动全身。若水湿(寒湿)太过，则肾阳碰壁，不能与肾阴相合，而安居下焦，肾阳游离无主，充满分散，理论上称之为阴火。此火见水(因为加大了寒湿阻滞)则旺，见火(能够削减或清除寒湿阻滞)则消，故又称之为龙雷之火。如临床上高血压病人中，由于下焦寒湿而致的，时常运用重镇药物后果不好，西医应用降血压药结果也不十鲜明显，而运用温下焦法，如附子汤、真武汤能使血压显著降下来。还有一些失眠病人应用金匮肾气丸治疗也是此类方式。
四是益气降火法。这在李东垣治疗阴火经常用。应属以升促降法。李东垣从脾胃之气的变动上路以为："元气与火不两立，一胜则一负。"当元气不足或负伤的时候，阴火就会抬头。
同样邪阴太过的时候正阴就会受制。如《温病条辨》所说："邪水旺一分，真水反亏一分"。故有补正阳以去邪阳(炽热)，益正阴以去邪阴(寒湿)之说，李东垣创"甘温除大热"法，让人获益匪浅。我的老师万友生传授对此就颇有琢磨。他治疗一老妇的病例就很有代表性："老妇自云'火体'，动则'上火'，眼鼻口中'冒火'，咽痛如裂，牙痛，手足心热，久治不效，殊认为苦。…其人虽'火大'，而从不欲饮，得冷反痛苦。多年来，大便日十余行，且难禁，极度乏力，腰痛尤甚，舌胖淡嫩脉弱。其气虚之象甚着，而前医药多寒凉，以其不效。遂诊为脾虚阴火证。予补中益气汤(党参加洋参、生甘草与炙甘草同用)去当归，用银柴胡，加山药、莲子、石斛、桔梗兼护脾阴、保肺气，三剂咽痛除，诸火尽消，力气增。继服一周，多年痼疾得愈。"在我们临证中，也时常运用补中益气汤治疗气虚感冒或小儿夏季热等，结果也很好，也可将中间党参换成洋参，取其益气降火之意。
在中医的处方中有引经药一说，在"引火下行"中也时常应用引火下行药，所谓引火下行药首要指能将人体上部之火或外表之火引向下或引向内的药物，我们常用有如川牛膝、肉桂、杜仲等。关于川牛膝，《本草经疏》中说："走而能补，性善下行。"能引血下行，以降上炎之火。我们在治疗高血压病人中常常应用，无论阴火、阳火均可，但治疗阴火时用量相对较轻，应用阳火时用量相对较大。肉桂有以火引火的作用，因其点着下焦之火，以祛下焦的寒湿，替天(心)行道，引动肾火，故能将外散充满之火降下收回而归肾中。在运用中首要在于用量的把握，平常来说用量都较小。杜仲重要是入肝经气分之药，但其不升肝气，反而能降肝气。因肝多实证，肝气太旺属实者居多，在治疗实火上炎的病症时，常用其引火下行。《本草求真》说："以其气不升高，反引降落也…但杜仲性补肝肾，能直达下部筋志气血，不似牛膝达下走于经络血分之得中"。高血压病人运用杜仲的时候，必定要有肝肾阴虚，肝火亢旺的体现，结果方能中意。用量上相对较大，普通10-15g为常用量。针灸在引火下行中所运用的穴位也许多，平常而言，在四肢远端选穴，诸如十宣、八邪、少商、商阳、中冲、鱼际、合谷、八风、内庭、太冲、行间、气海、关元、肾俞等都有"引火下行"的作用，但凡在临床上将中间某些或某个穴位参与到利用的穴位或处方中即可。手段是在实火、阳火中平常用泻法，虚火、阴火中普通用补法。
