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悟道张仲景之经方脉证纲要1,江湖医侠

 昆山云海中医邹 2012-06-29
终于敲完最后书稿“内容提要”的最后一个字,天就亮了,真好,今天是端午节,窗外在下雨,可以不看病休息一天了,真真好!书稿断断续续写了一年多,整理下来还有27万字,努力精减,可有些话不得不说,有些内容不得不辨,已经超越时空与张老夫子、王老先生对话了,就算能理解他们的一些话,可有些东西还需要感悟,需要心灵手巧去体会,暂时把书名定作《悟道张仲景》吧。
前言
医学是一门技术,技是巧,术是道,技能可以机械模仿,道术必须心灵感悟。西医技巧的成分居多,所以相当部分依赖机械设备,靠电能生存;中医道术的成分居多,所以绝大多数技术必须悟道,需要个人修为。这种悟道能力与哲学思维近似,所以中医往往被人从机械科学的角度对比,误以为是哲学与科学的复合体,甚至列入伪科学之类。我以为,凡人类对于天地自然、世间万物的探索均属科学行为,取得的成就皆为科学成果。其实,中西医的发展历史各不相同,中西医各有特长,同样为科学学科体系,在古代中国,医生称作医工,与能工巧匠同流,所以中医一直是作为科学技术而存在的,讥讽中医不科学,应属别有用心。
脉诊是中医的科学技术之一,自古相传,且广受重视,在大众眼中甚至是衡量中医生技术水平高低的标准。中医诊疗规范强调“望、闻、问、切”四诊合参,事实上,与“切”相关的脉诊在当代绝大多数中医业者都是点缀。《伤寒论?平脉法》中认为“上工望而知之,中工问而知之,下工脉而知之”,可望与问都存在不确定性,而历经数千年的脉诊经验,却已经总结了从“脉有三部,尺寸及关,……三部不同,病各异端,太过可怪,不及亦然”的规律中,以获得疾病相关信息的方法,应用的价值并不亚于现代医学检验,所以脉诊即便不是中医的最好技术,也应该是中医的最适宜技术。在现代机械科学尚不能对脉诊研究达到数控电子机械化应用之前,脉诊的学习仍当遵循中医传统,需要心灵手巧的感悟。
仲景被尊崇为“医圣”,仲景之学的研究由来已久,研究伤寒的名家灿若群星,但多半注重方证的研究,忽视张仲景作为脉诊高手的存在,关注脉法者少有。脉法典范即平脉辨证,平脉辨证源于《伤寒杂病论》。张仲景介绍他“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》,合十六卷。”其中“并平脉辨证”一句,证明平脉辨证是张仲景在搜集前人经验之上的发明,《伤寒杂病论》的内容即从平脉辨证推演经方运用,确立诊疗规范。《伤寒杂病论》十六卷的原始版本已不可考,但其模样当混迹于我们如今可以见到的《伤寒论》、《金匮要略》之中。宋代熙宁年间王安石当政期间,林亿等人奉朝廷之命整理修撰文献之时,《伤寒杂病论》已经一分为二,被分别编纂为《伤寒论》与《金匮要略》,同时校定的尚有晋魏太医令王叔和所撰之《脉经》等著作。晋代皇甫谧序在《甲乙针经》说:“伊尹以元圣之才,撰用《神农本草》以为《汤液》。汉张仲景论广《汤液》,为十数卷,用之多验。近世太医令王叔和,撰次仲景遗论甚精,皆可施用。”魏晋相去不远,皇甫谧所言应该可信。况《伤寒论?伤寒例》篇载:“今搜采仲景旧论,录其证候诊脉声色对病真方有神验者,拟防世急也。”此语必王叔和所言,也足见王叔和的编次之功。故如今所见的《伤寒杂病论》版本,当是仲景述在前,叔和撰于后。林亿等人在《伤寒论序》中大发感慨:“自仲景于今八百余年,惟王叔和能学之。其间如葛洪、陶景、徐之才、孙思邈辈,非不才也,但各自成家,而不能修明之。”可见王叔和是最得仲景奥旨者,以此为鉴,读张仲景若从王叔和入门,或是最佳捷径。王叔和撰著《脉经》,是晋代之前的脉学经验之大成,但书中多夹杂《伤寒论》、《金匮要略》内容,甚至于“师曰、问曰”的文字段落,与《伤寒论》、《金匮要略》无分彼此,致使读者未免有不知是读了张仲景还是读了王叔和之惑。林亿等人在《校定脉经序》中说王叔和“性度沉靖,尤好著述,博通经方,精意诊处”,《脉经》与《伤寒杂病论》皆由王叔和撰编,两者之间必有一定关联,并且学习中的疑难问题都可迎刃而解。《伤寒杂病论》成书迄今一千八百余年,生活习俗、语言环境大有改变,故只能从古今文字演义中去理解并还原张仲景、王叔和的学术思想,所以学习更需悟道。
我自幼多病,1983年高中毕业更因肺痨错失升学机会,遂发奋学医,初拜当地名医关培善先生为师,学徒三年,以中药炮制与针灸为主。其间入北京光明中医函授大学系统学习中医课程,四年毕业,对经典仍不以为然。1997年参加庐山“全国第四届仲景思想研讨会暨中日伤寒学术交流会”,会上幸遇江西伤寒名家陈瑞春先生,蒙承先生推荐参加广州中医药大学李赛美等老师主办的“全国经方运用高级研修班”,从那时迄今十余年,我一期都未错过。经方班的师资皆当代名家,学员从课堂即可拜天下名师,诚可谓古今之幸事!经方班培养了众多的铁杆中医,也伴随了我的成长!因经方班之缘,我有机会领略了梅国强、黄煌、郝万山、仝小林等许多伤寒大家的经方魅力,开始追随陈瑞春先生研修伤寒,积极参与“黄煌经方医学沙龙”的学习交流,《伤寒论》、《金匮要略》从不离身,闲暇必读,诊后必翻,比对学习,不厌其繁,在赞叹原文描述与现实病例证候是如此吻合的同时,对脉法也十分着迷。经长日久的揣摩,竟了然发现,《脉经》与《伤寒论》、《金匮要略》一脉相传,主导思想只有平脉辨证;张仲景在序言中自诩“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。若能寻余所集,思过半矣。”其奥妙也仅在于“并平脉辨证”;三部著作始终强调了平脉辨证法的运用,倡导平脉以辨证,辨证以定方,再方证相应、药证相符方法;脉法不仅解释证候病机,并且脉象与主证之间、甚至与方药都有直接对应;书目篇首从“病、脉、证、治”的体例编排,强调的是诊疗程序的规范。学习《伤寒论》三阴三阳篇,不可不学“辨脉法”、“平脉法”、“伤寒例”三篇导读,亦不可不从“不可发汗”、“可发汗”、“发汗后”等六篇归类,学习“辨脉法”、“平脉法”、“伤寒例”等诸篇,又不可不学《脉经》,撇开了王叔和,《伤寒杂病论》就成了无根之木,无源之水。仲景伟大,叔和圣贤,中医原来就是这样代代相传!平脉辨证就是打开《伤寒杂病论》这座宝库的金钥匙!只有打开这座学术宝库的大门,才能够明白《伤寒杂病论》的学术特色,才可能为现代运用提供取之不尽,用之不竭的思想源泉。我从实践中深刻体会到,掌握了平脉辨证法,学习经文,显白易懂,临证处方,慎而不乱,可以毫不夸张的说,辨证论治十分精确,也恰如《平脉法》所表示的“知其所舍,消息诊看,料度腑脏,独见若神”,一点不神奇。即便现代科技高度发达、医学诊断技术非常先进的今天,平脉辨证仍有不可被替代性,尤其推广经方运用,我以为学习平脉辨证是十分必要的。
脉法源于何时众说纷纭,但惟张仲景独善其用,魏晋太医令王叔和继承张仲景的学术思想并兼顾百家经验撰著《脉经》,之后即大行于世。现代《伤寒论》版本沿承历史上一些医家急功近利的错误,普遍采用弃除《辨脉法》、《平脉法》、《伤寒例》等篇章的节选本,甚至《金匮要略》独立分科,漠视《脉经》的存在,只保留三阴三阳篇的条文,首尾不顾,断章取义,致使学者不但理解经典原文发生歧义,而且对《伤寒杂病论》中极力推崇的平脉辨证原委所知甚微,更不知张仲景所强调“观其脉证,知犯何逆”的脉法精髓是独脉,诊法主要为三焦的脏腑定位,而不仅仅限于辨识证候之阴阳,病机之虚实 。年复一年,代代相传,积习成弊,陋以成规。中医院校统编教材强调辨证论治,要求“望、闻、问、切”四诊合参,哪知此“切”非彼“切”!脉法大打折扣,辨证如何精确?疗效怎能提高?因此,匡扶脉学正义,正确运用脉诊,需要胆识,需要悟性。
传承中医,首要学习经典;振兴中医,关键在于疗效。经方是源自远古先民医学经验的精华,《伤寒杂病论》是东汉之前经方医学的总结,也是现代中医临床医学之肇始。研究伤寒,运用经方,历代医家积累了丰富的经验,以至于成就了当代蓬勃发展的经方医学模式。经方医学大道至简,其方证研究、体质研究、脉法研究等内容不仅保留了中医的传统,并且与时俱进,针对现代疾病谱的应用尤其特色鲜明,理论朴实,应用高效,临证规范,推广简便。拯救岌岌可危的现代中医,需要大力提倡学习经典、更应当唤醒张仲景,表扬王叔和,大力宣传经方,普及经方!
本书尝试从平脉辨证法解读,希图获得仲景学术的历史原貌。悟道仲景非易事,知我罪我惟叔和。张仲景总结推演平脉辨证,造福万代,王叔和继承张仲景的衣钵,功盖千秋。倘幸能步叔和后尘,得其余絮,添入仲景门墙惟我平生所愿!“三指定乾坤,一心济天下”,虽为一辈子为之奋斗的目标,但谈何容易?正如《脉经》序云:“脉理精微,其体难辨。弦、紧、浮、芤,展转相类,在心易了,指下难明。” 平脉辨证法的研究历来重视不够,奥秘非一人一时所能破解。由于学识所限,本书内容错误难免,但从着对中医事业的热忱、对经方医学的执迷,故不揣其陋,将自己的学习感悟全盘托出,只在于为学习经典开启一扇方便之门。故诚挚希望读者不吝赐教,共同探讨,为繁荣经方研究、振兴中医事业作出应有贡献。
本书引用原文源自钱超尘、郝万山整理的《伤寒论》、何任、何若苹整理的《金匮要略》及陈居伟注释的《景宋本脉经》,三书皆宋代林亿等人整理过的官本,篇幅比较完整,内容未加修饰。注解经文采用以经解经的方式,主要将《伤寒论》、《金匮要略》与《脉经》的内容互勘,企图还原事实,忠实原著精神,解秘著作内涵,着重从脉法原理结合相关经文解读,揭示平脉辨证运用规律,为读者熟读经典铺垫基础。若读者幸有所得,是本书的著述目的。 

仲景论脉
问曰:脉有三部,阴阳相乘。荣卫血气,在人体躬。呼吸出入,上下于中,因息游布,津液流通。随时动作,效象形容,春弦秋浮,冬沉夏洪。察色观脉,大小不同,一时之间,变无经常。尺寸参差,或短或长,上下乖错,或存或亡。病辄改易,进退低昂,心迷意惑,动失纪纲。愿为具陈,令得分明。
师曰:子之所问,道之根源。脉有三部,尺寸及关,荣卫流行,不失衡铨。肾沉心洪,肺浮肝弦,此自经常,不失铢分。出入升降,漏刻周旋,水下百刻,一周循环。当复寸口,虚实见焉。变化相乘,阴阳相干。风则浮虚,寒则牢坚。沉潜水滀,支饮急弦。动则为痛,数则热烦。设有不应,知变所缘。三部不同,病各异端,太过可怪,不及亦然。邪不空见,终必有奸,审察表里,三焦别焉。知其所舍,消息诊看,料度腑脏,独见若神。为子条记,传与贤人。
阴阳要略
问曰:脉有阴阳,何谓也?答曰:凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也。凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。
病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈,发于阴,六日愈。以阳数七、阴数六故也。
病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。
六经病提纲
太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。
阳明之为病,胃家实是也。
少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。
太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结鞕。
少阴之为病,脉微细,但欲寐也。
厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止。
经方应用原则
观其脉证,知犯何逆,随证治之。常须识此,勿令误也。 

十、    病脉证治的玄机
学习平脉辨证,首先应当知道《伤寒杂病论》的辨证论治体系是如何建立的,翻开《伤寒杂病论》, “辨XX病脉证并治第X”的篇首赫然在目,编排体例每篇如此,相信绝非偶然。只有懂得“病、脉、证、治”这四个字的玄机,那理解著作全貌,研究张仲景学术思想,拓展经方应用,就不会囿于一家之言,临证水平定将有飞跃的提高。试作如下分析:
1、病
“病”的字义,与张仲景同时代的许慎《说文解字》释为:“疾加也”。《论语》:“疾甚曰病”。所以古代语言中的“病”,是包含着病位、病性、病势等内容的疾病的总称。《伤寒杂病论》条文冠名为XX病者,皆以病为纲,各自成章,如太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病篇冠首,可知此六病乃是六大类病的总称。此六大类病,王叔和从《黄帝内经》相关经络循行机理指为三阴三阳六经病,并与五脏六腑、上中下三焦交叉关联。《伤寒论》中以阴阳表里立论,不仅从经络辨证,也注重三焦辨证,《平脉法》云:
“邪不空见,终必有奸,审察表里,三焦别焉。”
《难经?三十一难》解释道:
“三焦者,水谷之道路,气之所终始也。上焦者,在心下,下隔,在胃上口,主内而不出,其治在膻中,玉堂下一寸六分,直两乳间陷者是;中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷,其治在脐旁;下焦者,当膀胱上口,主分别清浊,主出而不内,以传导也,其治在脐下一寸,故名曰三焦。其府在气街。”
据此可知,三焦的划分是古人的解剖定位。平脉辨证法从表里三焦立论,人身上下左右内外表里相应,左右关联,内外互见,凡脏腑气血的病机变化,皆可从三焦分定,三阴三阳病的辨证论治不仅从表里认定,也从三焦区别,230条可佐证:
“阳明病,胁下鞕满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”小柴胡汤功在和解少阳、条畅中焦,由此可见,《伤寒杂病论》所谓的“三阴三阳病”不仅仅是六经的病,而且是从古代解剖部位即上、中、下三焦以认识疾病表、里、内、外病位的综合征证候群。再如53条:
“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。”
联系到《难经?三十二难》:
“心者血,肺者气,血为荣,气为卫,相随上下,谓之荣卫,通行经络,荣周于外,故令心肺在隔上也。”又,《难经?三十二难》:“经言心荣肺卫,通行阳气,故居在上。”
故桂枝汤功能调和荣卫,实则条畅上焦心肺、通行阳气,故为太阳病、太阴病首要之方。因此而理解桂枝汤及其类方的广泛运用,并被后世尊崇为天下第一方,一点也不奇怪了。
2、脉
脉,顾名思义,即血液流行周身的通道。《伤寒杂病论》的脉主要指脉法运用,即平脉辨证法中的脉法,包含了脉法原理、脉象规律、脉法应用的常与变等内容。张仲景从《难经》脉从阴阳类分的机理,灵活运用于三阴三阳六经病辩证论治体系,并在《辨脉法》中确立了脉法应用以阴阳为纲的原则。故张仲景采用《素问》三部九候法中的中部天之手太阴肺经脉法,结合《难经》寸口脉法,加以发明,更有创新,独重寸口脉法,且完全继承了《难经》寸、关、尺三部阴阳表里相配的五行推理法,虽然是以阴阳脉法为主导,但五行脉法也夹杂其中,阴阳五行脉法互为辅佐,成为架构三阴三阳辩证论治体系的筋骨,对于病机判定以及疾病预后,扼要精确,简便易行。同时,又将《素问》三部九候脉法的下部人即足太阴动脉,推衍为趺阳脉法,专以候与胃气相关的脾胃大肠之病。下部地即足少阴动脉,专以候肾气,推衍为少阴脉法。兹此,寸口脉法、趺阳脉法和少阴脉法既独立应用,又互为补充,为仲景脉法的三大组成部分。自此,仲景脉法自成体系,三阴三阳贯穿其中,阴阳为纲的脉法应用成就了仲景脉法的灵魂,是仲景脉法的特色标志。
王叔和编次《伤寒杂病论》,撰著《脉经》,着重注解张仲景学术思想,将寸口脉法重新整理并予补充,以破译仲景著作文法简略、辞义幽显导致的种种疑问。他自诩其著作“百病根源,各以类例相从,声色证候,靡不赅定”。 脉法解疑议论精详,示繁从简,重在规范,诚开仲景学术之法门。著名学者章太炎先生评价道:“故《伤寒》、《脉经》者,犹法律之有名例,使人得准之而为加减者也。”
《伤寒杂病论》中脉法应用主要为寸口脉法与趺阳脉法,更多的是强调了寸口脉法中的左右寸关尺三部“太过与不及”的独脉表现。阴阳脉法对于三阴三阳病的诊断规范化、以及方证、药证的审定灵活化,是一项基本技能,最大特色在于凭脉知证,见脉知病,通过脉证合参,实现方证对应,甚至脉与方、脉与药的对应。
3、证
证,即证据、证明之证,未简化之前写作“證”,《说文解字》释解为:“告也”。秦汉时,牛触角为“告”。字义演变至今,“告”与“诉”合为“告诉”,即“明白的说”的意思。《伤寒杂病论》以“XX病、脉、证并治”为篇首,此中“证”字,涵义十分深刻。或由于年湮代革,现代学者往往“证”、“症”不分,以“症”释“证”非常普遍。实际上,症,即与病同义,是病的复合词;证,即病的证候,二者绝然不同。病是证的外延,证是病的内含,一病可见多证,同病异治,此治即辨证论治,故证必专治,一证一方,方证对应,方从法立,治有专方。所以,“病、脉、证、治”中的“证”,即指与脉象对应的某个病症的系列症状,是证候群的简称。“证”的概念提出,是法的对应,如31条“余如桂枝法将息及禁忌,诸汤皆仿此”之中的“桂枝法”称谓,在于规范方药的主治范畴。
解读《伤寒杂病论》中“证”的内涵,从病类证、以方类证,类证别病,病以证分,从主治之方归类方证,提炼方规,拓展方用,也是悟道张仲景的一条捷径。如清代医家徐灵胎所编著《伤寒论类方》,日本医家吉益东洞所编著《类聚方》,均为《伤寒杂病论》之“证”的研究的典范。现代经方医学研究主要继承了他们的思路。
4、治
“治”即方治法则。《伤寒杂病论》的方药主治,后世学者一般主张从汗、吐、下、和、温、清、消、补八法归类。然而,我认为八大治法归类法,局限了经方的应用思维。其实,经方的价值就在于每个方的主治范畴是相对的固定,一方有一方之效,合方则有相合方主治功效的累加。张仲景“博采众方”,集东汉以前历代经方之大成,又在论治“伤寒”与诸杂病的实践中加以验证,说明经方起源悠久,且皆经千锤百炼。王叔和编撰将方药主治分为“XX汤主之”和“宜XX汤”、“与XX汤”、“属XX汤”两大类,含义深刻,对照原文发现,其区别应用的关键在于病机确定与否。以“XX汤主之”者,证候表述清楚,病机易辨,主治恰当,是以方定证;“宜XX汤”、“与XX汤”、“属XX汤”者,虽证候已明,但病机复杂,主治当慎,是以方测证。
所以,“病、脉、证、治”四字原则作为《伤寒杂病论》编撰的提纲恰如法律规定的框架,所蕴藏的深刻涵义实际上也就是这部著作的精华所在。从《伤寒论》中六经病脉证治规律及其辨识伤寒的经纬,再辨识《金匮要略》杂病的论治细则,我以为《伤寒杂病论》的辩证体系可以下图演示:

                                                    
以上内容高度概括了《伤寒杂病论》的基本内涵,以及经方的应用思路。以《金匮要略》中“水气病”的辨证论治为例:
1)病应于脉、见脉知病。例如:“风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风;皮水,其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗;正水,其脉沉迟,外证自喘;石水,其脉自沉,外证腹满不喘;黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。”
2)类证别病、病以证分。例如:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿;肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通;肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏;脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难;肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。”
3)平脉知证、以证测脉。例如:“少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。脉得诸沉,当责有水,身体肿重。水病脉出者死。”
4)病可专治,治有专方。例如:“里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。”
5)从脉论治,平脉定方。例如:“水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风;无水虚胀者为气;水,发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤;浮者宜杏子汤。”(原文载:未见.恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。我以为是麻黄连翘赤小豆汤的主治,方中有杏仁,且麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆均可利水消肿)
6)从证论治、主证主方。例如:“厥而皮水者,蒲灰散主之。”
以上仅是举例,实际上,张仲景对于类证、类方的鉴别是不厌其繁,源流细分,从“病、脉、证、治”四字原则反复比对,平脉辨证的章法十分严谨,令读者切实领悟经方运用的规矩方圆。“病、脉、证、治”的内涵实实在在,病以证分,证从脉论,方从证出,方证、药证,清清楚楚,明明白白,学以致用,用之必效,这就是经方的魅力。  
   《伤寒杂病论》的编排充分体现了“方证同条,比类相附”原则,《伤寒论》以“辨XXX病脉证并治”、《金匮要略》以“XXX病脉证病治”的篇目,体例不尽相同,都从病、脉、证、治四方面的相互对应,尽可能为读者提供辩证思维方法和用方的灵巧思路。但《伤寒论》从六经传变规律辨识疾病发展进程,《金匮要略》则从疾病本质特征辨识脏腑病机,六经辩证与脏腑辩证两者相互参透、互为补充、从病、脉、证三方立体地对疾病做出诊断,最后落实到主治之方,则是经方辩证体系的最大特色。  附:病→脉→证→治诊疗模式应用举例
张仲景、王叔和从平脉辨证不尽架构了三阴三阳辨证论治体系,并且推演为杂病论治,如《金匮要略》各篇章中的“病、脉、证、治”的示范。同理,我们学习并运用平脉辨证法,同样可以推求现代疾病的特效专治,病→脉→证→治诊疗模式为临证思维提供了切实可行的借鉴。例如:
1)肝病,双关脉独弦明显,阳明、少阳病,腹胀、便秘者,大柴胡汤主之;寸脉浮滑者,阳黄,合茵陈蒿汤;寸脉沉缓者,阴黄者,合茵陈术附汤。
2)胃病,双关弦细者,少阳病,口苦、咽干、目眩,脘腹不适,大便紧,邪在胆、逆在胃,小柴胡汤;双关濡弱,脘腹隐痛,食少,便稀溏,太阴病,桂枝汤合人参汤主之;寸脉沉弱,胃脘痛不止,附子理中汤主之。
3)类风湿,右寸稍浮、左寸略沉、关尺俱紧或滑,太阳、太阴、少阴合病,骨节肿痛变形,疼痛剧烈,桂枝知母芍药汤。
4)痤疮,脉双寸浮滑,关弦或滑、尺稍弱者,阳明病,痤疮化脓,此瘀热在里,麻黄连翘赤小豆汤主之;左寸弦、右关弦者,厥阴病,丹栀逍遥散主之。痤疮兼尺脉弦者,痤疮跟足必暗紫,此瘀血阻络,在男子当便秘,女人必痛经,合桂枝茯苓丸。
5)褐色斑,左寸弦、右关弦、余脉见弱,厥阴病,丹栀逍遥散主之。色暗者,其人实,合桂枝茯苓丸;色淡者,其人虚,合二至丸加菟丝子。
6)鼻窦炎,双寸脉浮滑而实,阳明病,头额痛,涕色黄或如脓、或鼻衄,葛根黄芩黄连汤主之。
7)过敏性鼻炎,右寸浮细弦、余脉细弦,太阳中寒,鼻涕清稀,小青龙汤主之;左寸浮弦或双寸浮滑者,太阳阳明病,葛根汤合麻黄连翘赤小豆汤主之。
8)顽固性失眠,左关弦,少阳病,烦躁易惊,辗转难眠,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
9)顽固性腹水,寸脉浮弱,关尺浮弦,少阴病,腹大如鼓,舌红无苔,水热互结,攻补两难,猪苓汤主之,猪苓必重剂。
10)末梢神经病,脉寸浮、关尺细,太阳少阴病,葛根汤合当归四逆汤主之。
11)前列腺病,左寸沉弦、关脉弦、尺脉弦紧,厥阴病,小便淋涩,腹股沟或胀或痛,四逆散合桂枝茯苓丸、栝楼瞿麦丸主之。
12)血液病,寸关脉洪大,阳明病,气血妄行,肌肤紫癜,人参白虎汤主之,石膏当重剂。
13)糖尿病,脉见寸关脉洪大,太阳阳明病,宜葛根黄芩黄连汤;三关脉浮大或实,阳明病,初病或实证,宜白虎汤或人参白虎汤、竹叶石膏汤;寸脉稍浮,双关脉弦不对等,厥阴病,病情迁延,宜柴胡桂枝干姜汤,乌梅丸;寸关脉沉细弱、尺脉浮或弦,少阴病,久病入络,心肾俱衰,瘦弱不堪者,宜猪苓汤、大黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸;下肢浮肿者,宜真武汤。此病程较长,首病太阳阳明、继少阳、入厥阴,再少阴,而传经合病多见,故脉多间杂并见,治当观其脉证,平脉辨病,平脉合方。
14)神经官能症,脉见左寸上沉涩、寸下短促而浮,右寸上浮促,寸下沉弦、双关脉弦弱、尺脉细弦或紧,厥阴病,往来寒热、腹痛,气上冲隔,憋闷,烦躁,痛苦之状莫名,但查无实据,此乃奔豚,奔豚汤主之。
15)颈椎腰腿痛:颈椎病,脉左寸浮弦或紧,颈项强痛,太阳阳明病,宜葛根汤;左寸沉涩,颈项酸困,少阴病,宜桂枝加附子汤。腰椎病,关脉弱、尺脉紧,脾虚生湿,湿气下流,困于腰,太阴病,宜肾着汤;尺沉涩,少阴病,腰痛四味丸。颈椎、腰椎突出,寸浮、关濡、尺沉,太阳太阴少阴病,葛根汤、肾着汤、腰痛四味丸(我的经验方:威灵仙、杜仲、怀牛膝、狗脊各等分);尺下(下竟下)紧,腰腿痛,合乌头汤;下肢痉挛者,宜葛根汤,白芍重剂(是芍药甘草汤)。
以上个人经验,仅为举例,希望学者发挥。平脉辨证是传统中医的基本功,历史上善于此道大有成就的医家众多,如吴鞠通《温病条辨》、周慎斋《医家秘奥》中均有此类方脉直接对应的经验总结,可供借鉴。 

(四)脉弦
弦为阴脉类。《脉经》释象:“举之无有,按之如弓弦状。”又云:“弦与紧相类”。故实践中往往弦、紧难分。《辨脉法》有专门解释:“脉浮而紧者,名曰弦也。弦者,状如弓弦,按之不移也。脉紧者,如转索无常也。”指出脉象浮而紧者才是弦。特别着重弦与紧的鉴别:弦之象“状如弓弦,按之不移”,紧之象“如转索无常”,以此提醒读者当从脉象的度、势、位等多途径去辨,度势较弱者为弦,度势强者为紧,脉位相对固定而独见为甚者为弦,如绞动的绳索般坚急而三关必见者为紧。《平脉法》谓“脉累累如循长竿者,名曰阴结也”,此脉即弦脉。有注家云此乃夏脉,不妥。
《脉经卷四?平杂病脉》篇说“弦为痛痹,偏弦为饮,双弦则胁下拘急而痛,其人涩涩恶寒。”故弦脉是一个临床常见而主属相对复杂的脉象,故脉弦的“太过”或“不及”在程度上的差异,其主属的意义也大有不同。
1、脉弦   为肝脏主象,属春季旺时之脉,有强弱之分,生死之别
脉法:
《平脉法》:“肺浮肝弦”。
《平脉法》:问曰:东方肝脉,其形何似?师曰:肝者,木也,名厥阴,其脉微弦濡弱而长,是肝脉也。肝病自得濡弱者,愈也。假令得纯弦脉者,死,何以知之?以其脉如弦直,是肝脏伤,故知死也。”
《辨不可下病脉证并治》:“弦主阳运”。
相关经文:
《金匮要略?呕吐哕下利病脉证治》:“下利,脉反弦,发热身汗者,自愈。”
解读:
弦属阴脉,但“弦主阳运”,为阴中之阳,故实践中对弦脉的认识误解甚多。春天万物始生,其气升发,脉当见弦,弦为春季主旺之象。故凡有生气,其脉必弦,故弦为肝脏主象,为肝之外候。肝藏血,主气机,疏泄为本。肝脉之弦的定位首先当从脉弦的度势上定位,区分何为生态平和的常见脉,何为太过与不及的病态脉。《平脉法》认为“肝者,木也,名厥阴,其脉微弦濡弱而长,是肝脉也”,此“微弦濡弱而长”应该就是平常之弦,示有生机之象。反此太过或不及,就是病脉,例如王叔和所谓“脉长而弦,病在肝”,即从弦的度势差异,弦的三关定位,判别病机、病位、病势。
此“肝病自得濡弱者,愈也。假令得纯弦脉者,死”,是对比“濡弱”之弦与“脉累累如循长竿”的纯弦,提醒读者当从脉的度势上区分弦脉的主属,灵活把握弦脉的运用。为此,王叔和在《脉经》中更作了进一步解释:“肝脉来濡弱招招,如揭竿末稍曰平。春以胃气为本。肝脉来盈实而滑,如循长竿,曰肝病。肝脉来急而益劲,如新张弓弦,曰肝死。真肝脉至,中外急,如循刀刃,责责然,如按琴瑟弦。色青白不泽,毛折乃死。春胃微弦曰平;弦多胃少曰肝病。但弦无胃曰死。有胃而毛曰秋病,毛甚曰今病。”不仅分别指出弦脉度势强弱的的五种状况:即“春胃微弦曰平;弦多胃少曰肝病;但弦无胃曰死;有胃而毛曰秋病,毛甚曰今病。”还为平和的生态脉定格:即“春以胃气为本”,告诫“春胃微弦曰平”。由此而知,弦脉非独主一脏一病,但以胃气为本,脉当见“脉来濡弱招招,如揭竿末稍”的“微弦濡弱而长”。故《金匮要略?呕吐哕下利病脉证治》:“下利,脉反弦,发热身汗者,自愈。”此中“脉反弦”之弦,应该是属于胃气来复的弦,下利当伤阴耗气,脉当弱,今反弦,而发热身汗,则知荣卫调和,故自愈。
平脉辨证过程中,只有正确认识弦作为肝的主象之脉与春季相应、与病候相符的价值,才能够从弦象的度势上精辨病机。《脉经》中弦脉分为为五种:“春胃微弦曰平;弦多胃少曰肝病。但弦无胃曰死。有胃而毛曰秋病,毛甚曰今病”。简而言之,即微弦、弦多、弦、弦稍浮、浮弦。如此分类,说明脉弦在度势上的差异决定着病机主属的不同,也决定了临证中弦脉的描述必须有多样性才能够切合实际。脉弦可以从太过与不及的程度上划分等级,脉态为常,脉势为变,常与变中蕴含着不同的病机。后世学者在实践中根据自己的经验甚至把脉弦之象分得更细、种类更多,可能从着临证需要,当然也不可避免有不规范的因素。
弦脉是临证中最为常见之脉,主属广泛,兼脉甚多。弦与紧脉相类,互为兼见,区分不易。另有积聚脉,又当与弦、紧相鉴别。弦、紧、硬三脉在指下的感觉皆弦,但弦较虚、紧较实、硬稍短,且主属不同。《金匮要略?五脏风寒积聚病脉证并治》载:“诸积大法,脉来细而附骨者,乃积也。”此“脉来细而附骨者”,在指下感觉当沉弦而实的硬结之象,故可形容为“硬脉”。阳化气,阴成形,脏器组织坏死变性或赘生的有形之物如肿瘤包块,在脉象往往表现为寸关尺三关局部相应脉位的脉象沉弦,但硬结如豆不散之状。
2、脉弦   主属少阳病
脉法:
《伤寒例》:“尺寸俱弦者,少阳受病也,当三四日发。以其脉循胁络于耳聋。此三经皆受病,未入于府者,可汗而已。”
相关经文:
142条:“太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞鞕者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗。发汗则谵语,脉弦,五日谵语不止,当刺期门。”
解读:
弦为肝脏主象之脉,《平脉法》云:“肝者,木也,名厥阴”,肝与胆合为腑,故其经足厥阴肝与足少阳为表里。《脉经》解:“冬至之后得甲子,少阳起于夜半,肝家王。肝者,东方木,万物始生,其气来耎而弱,宽而虚,故脉为弦。耎即不可发汗,弱则不可下。宽者开,开者通,通者利,故名曰宽而虚。春以胃气为本,不可犯也。”《伤寒例》据此认为:“尺寸俱弦者,少阳受病也,当三四日发。以其脉循胁络于耳聋。此三经皆受病,未入于府者,可汗而已。”故此知弦乃少阳受病之象,当主少阳病。以此类推,脉弦在脏属肝在体为阴,在腑属胆在用为阳,故弦脉示少阳枢机不利,为阴中有阳之象,诊脉当寸关尺三关俱见,而以双关为著。
142条“太阳与少阳并病,头项强痛”,病属太阳,“或眩冒,时如结胸,心下痞鞕”为厥阴肝脉太过或不及的主证,病属少阳,提示病邪从表陷里,已经入腑,为太阳少阳合病,故“当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗”。所据即“少阳受病也,当三四日发,……此三经皆受病,未入于府者,可汗而已”。如果错误治疗,则“发汗则谵语,脉弦,五日谵语不止,当刺期门”,提示病邪由阳入阴,热入血室,属肝乘脾之证,故治当刺期门以泻肝。108条可佐:“伤寒,腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门”。此“寸口脉浮而紧”即脉弦。平脉辨证,从脉弦以辨太阳病转入少阳的病机。大椎第一间 ,即大椎,刺之可泻太阳热。同见于171条:“太阳少阳合病,心下鞕,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。”肺俞,在背第三椎,募在中府。刺之可泻阳明热。肝俞,在背第九椎,募在期门。刺之可泻少阳热。刺期门,属截断性治疗。如8条说“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。”216条则明确:“阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出,当刺期门,随其实而泻之。濈然汗出者愈。”《金匮要略?妇人杂病脉证并治》篇载:“妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,治之无犯胃气及上二焦,必自愈。”强调刺期门泻肝的治疗,目的在于调畅气机,调和阴阳,截断传变,方法上“无犯胃气及上二焦”,而邪热可以从枢机转出,随少量血出而汗出热减。
3、    脉弦   主胁痛
脉法
《金匮要略?腹满寒疝宿食病脉证并治》:“寸口脉弦者,即胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒也。”
相关经文:
140条:“太阳病,下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸。脉紧者,必咽痛。脉弦者,必两胁拘急。脉细数者,头痛未止。脉沉紧者,必欲呕。脉沉滑者,协热利。脉浮滑者,必下血。”
解读:
140条经文的本意在于从平脉辨证法,告诉读者如何鉴别太阳病当汗法却误用下法之后可能出现的种种变证。此中平脉见“脉弦者,必两胁拘急”,与《金匮要略?腹满寒疝宿食病脉证并治》中所谓“寸口脉弦者”的意义相同,从脉弦而知“胁下拘急而痛”。分析缘由,在于弦属少阳主象,而少阳经脉循行胁下,故脉弦主胁痛,辨当见于关。
4、脉弦   偏弦,主饮邪积聚;双弦,主虚寒至极
脉法:
《辨脉法》:“支饮急弦”。
《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》:“脉双弦者,寒也,皆大下后善虚。脉偏弦者,饮也。”
相关经文:
《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》:“肺饮不弦,但苦喘短气。”
《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》:“咳家,其脉弦,为有水,十枣汤主之。”
《辨可下病脉证并治》:“脉双弦而迟者,必心下鞕;脉大而紧者,阳中有阴也,可下之,宜大承气汤。”
解读:
弦为阴,为肝乘脾之象。肝主疏泄气机,脾主运化水谷,疏泄不利则运化不及,又阳化气,阴成形,水谷之气失于疏泄,阳虚阴盛,水饮不化,故而饮邪积聚。《辨脉法》:“支饮急弦”,此“急弦”即“浮而紧”的弦,属于五类弦脉中“毛甚曰今病”的浮弦,应指弦而有力。
饮病有四,即痰饮、悬饮、溢饮、支饮。脉弦主属水饮潴留积聚的悬饮之象,故《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》篇谓“肺饮不弦,但苦喘短气”是从脉弦资以鉴别,故而《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》篇据此判定“咳家,其脉弦,为有水,十枣汤主之”,强调了平脉见弦而辨证处方的价值。如条文“脉浮而细滑,伤饮,脉弦数,有寒饮,冬夏难治。脉沉而弦者,悬饮内痛。病悬饮者,十枣汤主之。”一以贯之的分析,显现了平脉辨证的优势。
另有“双弦”之脉,如《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》载:“脉双弦者,寒也,皆大下后善虚。脉偏弦者,饮也”。此从排比修辞的语法以鉴别判定“脉双弦”与“脉偏弦”的病机属性。从仲景脉法提纲中“脉有三部,尺寸及关,……三部不同,病各异端”的独脉法来分析,其“脉双弦者”,应属寸口脉法左、右三关均见弦。《辨可下病脉证并治》篇谓:“脉双弦者,必心下鞕;脉大而紧者,阳中有阴也,可下之,宜大承气汤。”据“脉大而紧者,阳中有阴也,可下之,宜大承气汤”之句的含义反佐分析,“阳中有阴”即内实。故“脉双弦者”,当属纯阴无阳,以示虚寒至极,而判定“必心下鞕”。“心下”一般指剑突下胃脘部,若寒剧,腹肌紧张故此曰“鞕”。脉法对应当在左右关部。如《脉经卷六?脾足太阴经病证第五》篇载:“寸口脉双紧,即为如入,其气不出,无表有里,心下痞坚。”此“寸口脉双紧”即指双寸脉皆紧,紧为寒,左寸心、右寸肺,均为上焦受寒,寒闭心肺,阳气不宣,故“其气不出,无表有里,心下痞坚。”
“悬饮”之证应于脉,因饮邪积聚表现为同侧寸关部脉象的弦,此即“偏弦”。
5、    脉弦   在尺,主阴结而痛
相关经文:
100条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤。不差者,小柴胡汤主之。”
《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治》:“师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”
《金匮要略?妇人妊娠病脉证治》:“妇人怀妊六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏。”
解读:
脉浮而紧谓之弦,故脉弦为阴寒之象。阳寸阴尺,故100条所谓“阳脉涩,阴脉弦”,与《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治》篇所谓“阳微阴弦”的“阴弦”都指尺脉弦,阳虚于上焦,阴盛于下焦,故尺脉弦属阴寒结聚之象。“法当腹中急痛”,说明寒滞气机,阴结而痛的必然性。《金匮要略?妇人妊娠病脉证治》载“妇人怀妊六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏。”其中脉弦,与“阴弦”意义相同,属下焦胞宫受寒,当指尺脉弦。
6、脉弦主疟   示可能有寄生虫之象
相关经文:
《金匮要略?疟病脉证并治》:“师曰:虐脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒,弦小紧者下之差,弦迟者可温之,弦紧者可发汗、针灸也。浮大者可吐之,弦数者风发也,以饮食消息止之。”
《金匮要略?趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治》:“问曰:病腹痛有虫,其脉何以别之?师曰:腹中痛,其脉当沉,若弦,反洪大,故有蛔虫。”
解读:
脉弦主属少阳之象,《金匮要略?疟病脉证并治》篇谓“虐脉自弦”,提示疟病有特殊性,当推知疟原虫侵袭非入厥阴肝即在少阳胆。故从脉弦的合并兼见之脉,判定虐病的寒热虚实,并确定相应治则。
《金匮要略?趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治》篇记载了从脉象判定体内感染寄生虫的方法,即脉见弦。故从虐病因于虐原虫感染的事实,结合本条文内容,可知脉弦可能是寄生虫感染的主脉。
7、脉弦,主虚,但微弦,又名革脉,属虚劳之象
相关经文:
《金匮要略?五脏风寒积聚病脉证并治》:“心伤者,其人劳倦,即头面赤而下重,心中痛而自烦,发热,当脐跳,其脉弦,此为心脏伤所致也。”
《金匮要略?呕吐哕下利病脉证治》:“脉弦者虚也。胃气无余,朝食暮吐,变为胃反。寒在于上,医反下之,今脉反弦,故名曰虚。”
解读:
弦为肝之主象,肝主气机疏泄,故弦为气滞。劳倦耗气,《金匮要略?五脏风寒积聚病脉证并治》篇从“心伤”的见证,运用五行生克之木生火,结合脉弦主气滞的原理,解释“头面赤而下重,心中痛而自烦,发热,当脐跳”的病机,以此判定脉弦是导致虚劳的原因。而《金匮要略?呕吐哕下利病脉证治》篇介绍脉法:“脉弦者虚也”,其言“今脉反弦,故名曰虚”可资佐证。但从《平脉法》有关虚劳脉象的分析,此虚劳之脉象弦,当是“弦而大”之弦,此弦又名为“革”脉。《脉经》释象:“革脉,有似沉、伏、实大而长,微弦。”再看《辨脉法》载:“脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相抟,此名为革,妇人则半产漏下,男子则亡血失精。”(此条文分别见载于《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治、呕吐哕下利病脉证治、妇人妊娠病脉证治》三篇)。故此当知,经文实则以脉弦代革,脉弦主虚仅仅只是革脉在程度上的差异。《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治》所谓“男子脉虚沉弦,无寒热,短气里急,小便不利,面色白,时目瞑,兼衄,少腹满,此为劳使之然。”其“脉虚沉弦”,实则革脉的另样表述。故此当知,经文中有关虚劳脉弦与革脉主属意义等同。
8、弦的兼脉:
(1)弦细   在双关,主少阳病,为胆胃不和
相关经文:
265条:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃。胃和则愈,胃不和,烦而悸。”
解读:
细脉,《脉经》释象:“小大于微,常有,但细耳。”是稍有虚弱之象。脉弦细,弦属少阳,与细相兼,提示脉弦的程度相对较弱,为少阳病的常见脉象。故虽“头痛发热”,仍据脉象判定“属少阳”。少阳经络于胆腑,居半表半里之间,故不可发汗。《内经》云“凡十一脏皆取决于胆”,胆汁的收藏与排泄决定了健康状态与否。《脉经》言“胆病者,善太息,口苦,呕宿汁,心澹澹,恐,如人将捕之,嗌中介介然,数唾。……邪在胆,逆在胃,胆液则口苦,胃气逆则呕苦汁,故曰呕胆。”此条经文谓“发汗则谵语,此属胃。胃和则愈,胃不和,烦而悸。”意见相同。故脉弦细,当为小柴胡汤证的主脉。从三关分定,少阳病脉弦细的对应在双关。
从脉弦主属少阳之类,结合本条文与其他相关经文分析,可以推定柴胡剂系列的主脉,小柴胡汤证为少阳病夹虚,主脉当双关弦细,大柴胡汤证为少阳阳明病夹实,主脉当双关弦实,柴胡桂枝干姜汤证为少阳病阴阳结虚实互兼,主脉当两关脉弦细不对等,四逆散为少阳病转入少阴有饮,主脉当双关均弦。
(2)弦迟   示阴寒结聚
相关经文:
324条:“少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐。始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。”
解读:
弦主寒饮,迟主寒实,故脉弦迟,提示阴寒结聚,当“胸中实”。此“胸中实”有位置轻浅,治疗方法当因其势,胸膈之上“当吐之”,胸膈之下“当温之”。故脉弦迟,主少阴病胸中实,为阴寒结聚之象。
(3) 弦数  示寒郁化热
相关经文:
《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》:“脉弦数,有寒饮,冬夏难治。”
《金匮要略?疟病脉证并治》:“师曰,疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒,弦小紧者下之差,弦迟者可温之,弦紧者可发汗、针灸也。浮大者可吐之,弦数者风发也,以饮食消息止之。”
解读:
脉弦属阴,脉数属阳,脉弦数兼见,提示阴中有阳。弦主饮,数主热气有余,故脉弦数为寒饮郁久化热之象。冬季阳气当潜藏,脉与之相应为沉,夏季阳气升发,脉与之相应为洪大,寒饮之脉本当沉弦或弦而紧,而脉见弦数,是非其时见其脉,见其脉而非其证,据此脉证阴阳不合之理,故断定“冬夏难治。”虐病见弦数之脉,则虐邪伤肝化之象。
(4)脉弦浮大   示三阳受邪,邪毒热结
相关经文:
231条:“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之,气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”
在《辨可发汗病脉证并治》篇增加内容:“脉但浮,无余证者,与麻黄汤不溺,腹满加哕者,不治。”
解读:
阳明病有三:太阳阳明、正阳阳明,少阳阳明。189条定义:“阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满、小便难也。”此中脉象“浮而紧”实即“脉弦”,故脉证合参,阳明中风实为少阳阳明病。本条文冠名“阳明中风”,其“脉弦浮大”,弦主少阳属本经,浮为在表属太阳经,大主邪实属阳明经,故此脉当提示三经皆受病即三阳合病,但脉弦为主,浮大为兼,知其病仍以少阳为主,但表里同病,邪毒结聚,治疗当刺期门。 但“刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”是病邪有外透之机,故治条畅气机,以小柴胡汤和解少阳。
而“脉但浮,无余证者,与麻黄汤不溺,腹满加哕者,不治”者,意从脉浮判定病势已经出表,以麻黄汤解表不效,反增“不溺、腹满加哕”,提醒此脉浮乃伤肾之象,为尿毒症晚期,属于《平脉法》所谓“寸口脉浮而大,浮则为虚,大为实,在尺为关,在寸为格,关不得小便,格则吐逆”的关格不治。
(5)弦而紧,主脐下寒痛
《金匮要略?腹满寒疝宿食病脉证并治》:“腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相博,即为寒疝。绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉沉弦者,大乌头煎主之。”
《金匮要略?水气病脉证并治》:“寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。”
解读:
弦为主气机不利,紧主寒实而痛,故脉弦而紧乃厥阴肝经寒滞气机之象,故曰“弦则卫气不行”,
阴寒之性下沉,故主寒疝或脐下寒痛。
(6)紧弦  示寒滞肝经,主胁下偏痛
《金匮要略?腹满寒疝宿食病脉证并治》:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”
解读:
紧为寒,《脉经》释象:“紧脉,数如切绳状。”弦为厥阴肝经主脉,脉紧弦,故属寒滞肝经之象。足厥阴肝与少阳胆互为表里,循胸胁而行,故断定“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也”,此寒乃肝寒。治从温下,当大黄附子汤,此方中细辛为肝寒温通辛散之药。 

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