学习伤寒----论附子生用与炮制后运用的问题热度 16 临床日久,随着病员的增多,病种的接触亦日见增多,难证杂症亦随之增多,以前所学亦觉不足以应付。自己不足之处亦越来越显现于临床,每当看见有的病人抱着希望而来,领着失望而归时,自己心中那种酸楚,内疚之心无以言表。。。。。。 观现今很多针灸与骨伤名家,在其临证疗疾时,亦多针药并用,内服外敷并举。内外兼治而收神效。每当观此类医案时,对名家疗疾之法颇为向往。反思自己临床失败之根本乃基础不牢之故也。以前多在针推及外敷等治疗上用功夫,虽然也能解决不少问题,而有些疾病单纯用针灸、推拿、外敷药等方法仍欠不足,需结合内服药方可以速效也。而内服中药之根本是辨证准确,常言道“治病不难,难于识证。”“审证不确,用药必误。”而自己临证失误之关键,亦还是辨证上欠功夫。欲弥补自己之不足,则应在本源上用功夫。遂认真学习古典,先从《黄帝内经》《伤寒论》入手。 《伤寒论》的学习,今古子老师给了我很大的指点,老师要求我《伤寒论》每天学习一小段,并要求我逐条分析,逐字体会。在这种学习方法下,我学习伤寒的速度很慢,半年多的时间才学到“少阴篇”。学习虽然很慢,而感受很深,临床每有与《伤寒论》中条文相符者,直用伤寒原方以验之,亦每每获得显著疗效。如“桂枝加附子汤”我用此方原方,治疗了一例癌症转移性疼痛的患者,其一剂知二剂减。效果非常满意。另一例素有自汗的患者,冬日外感,亦用此方一剂而感冒愈,可谓收效迅捷也。伤寒方对我影响颇深的还有一个腓肠肌痉挛的病人,疼痛半月,其因外感所致,疼痛非常剧烈,而且足底麻木。我用“桂枝加芍药汤”加了干姜和木瓜。亦取“芍药甘草汤”合“干姜甘草汤”之义,亦是一剂知二剂减三剂愈。 学习《伤寒论》最大的感受是《伤寒论》条文严谨,用字如金,辨证处方深有法度,其文字字珠玑,慢慢咀嚼,每一字均颇有深意。 在学习“少阴篇”时,观运用附子的四逆类疾病的处方配伍中,附子均为生品,而在此前很多的方剂配伍中,均多为炮附子。我遂即将《伤寒论》中用附子的方剂作了一个简单的归纳。其用炮附子的方有:“桂枝加附子汤”“桂枝去芍药加附子汤”“芍药甘草附子汤”“附子汤”“麻黄附子细辛汤”“甘草附子汤”“桂枝附子汤”“桂枝附子去桂加白术汤”“乌梅丸”“麻黄附子甘草汤”“真武汤”等。用生附子的方有:“四逆汤”“四逆加人参汤”“通脉四逆汤”“通脉四逆加猪胆汁汤”“白通汤”白通加猪胆汁汤“干姜附子汤”“茯苓四逆汤”等。从以上方子的药证上不难看出,用炮附子的药证,患者只是有阳虚的症状,也就是患者只是阳气有虚象。而用生附子的药证上,患者已见典型的阳气虚衰之象,甚则有忘阳之虞,患者性命于倾刻也。 再观二附子之煎服法上,用炮附子药证的如“麻黄附子甘草汤”“桂枝加附子汤”“桂枝去芍药加附子汤”等条文下煎服法是:以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。“真武汤”条下煎服法:以水八升,煮取三升,去滓,温服七合。用生附子的药证如“干姜附子汤”条下煎服法:水三升,煮取一升,去滓,顿服。“白通汤”条下煎服法:上三味,以水三升煮取一升,去滓,分温再服。“四逆汤”“通脉四逆汤”条下煎服法:上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。由以上条文均可发现,生附子与炮附子煎煮时间均无大的差异。而且“四逆”类得药方中均加入了大辛大热之干姜。常言道“附无姜不燥”“解表用桂枝,救里用四逆。”用干姜之目的,亦是加强辛热之力,以急救欲脱之阳也。 现今很多医家均报导用生附子或是大剂炮附子治疗急症重症的案例。每当见到生附子治疗急症危证而收速效的案例时,亦时常唤起我的回忆。我学习中医亦缘于“附子”的神效。而因“附子”的神效而产生了对中医学习的兴趣,也由此选择了中医这条路。其起缘是因为小时候父亲给我讲的一个故事:我父曾经在云南当兵,其在部队时曾经当过卫生员,某日有一严重心衰的患者,已经奄奄一息,医院要求患者家属准备后事,说患者以无药可治疗了(当时全国的医疗条件均有限)。患者家属不愿放弃,抱着死马当着活马医的态度,请来当地一个老中医到医院诊治,此老中医看后,说患者可以治疗。遂处一方。里面有生附子40g(现在想想应该就是四逆类得方子吧)。其处方药方不予配药,说其方子有毒,可以要患者的命。后来老中医担保,说出事由老中医自己负责,药房人员才予以配药。患者服此方后,一剂即病情大减,复服几剂后已如常人。听了此故事后觉得那个老中医简直就是扁鹊在世,华佗从生。开始对中医产生了兴趣,向往自己今后能够成为老中医那样的人。我父亲退伍回家时亦带回了两木箱医书,大多为军医教材,其中有不少中医方面的书籍。未学医之前亦时常阅之。 观古今之医。论附子的文章很多,均说附子为扶阳第一要药,其所治疗的疾病很多。《神农本草经》对附子的描述是:“味辛温。主风寒咳逆邪气,温中,金创,破徵坚积聚,血瘕,寒湿,痿痹,拘挛,膝痛,不能步行。”而在《本草求真》书中对附子的描述最为详尽,其云:“附子味辛大热。纯阳有毒。其性走而不守,通行十二经。无所不至。为补先天命门真火第一要剂。凡一切沉寒固冷之证,用此无不奏效。故书皆载能治寒毒厥逆。呃逆呕秽,膈殪脾泄。徵瘕积聚,督脉为病。脊强而厥。小儿慢惊。剑疮灰白。痈疽不敛。其入补气药中,则追失散之元阳。入发散药中,则能开腠理以逐在表之风寒。入温暖药中,则能祛在里之寒湿。入补血药中,则能滋不足之真阴。缘阴与阳,相为依附,补阳即所以滋阴。若使水亏火盛,用以辛热纯阳,不更使火益盛而水益亏乎。故崔氏八味丸中,用此为补阳向导,使阴从阳复。然丹溪谓其雄悍无补,而且杀人,其言似缪。但阴极似阳,服之不宜热投。发散附子须生,用补附子宜熟。以西川彰明赤水产者为最。” |
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