异位妊娠的治疗
发表时间：2012-3-20 来源：《中外健康文摘》2012年第2期供稿 作者：孙春艳
| [导读] 在腹腔镜下先用冲洗器冲洗及吸出盆腔内积血，寻找到孕卵着床部位，然后可做输卵管切除术，也可做保守性手术。 |
孙春艳（漠河县人民医院 165300）
【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0177-02
【关键词】异位妊娠 治疗
正常妊娠，受精卵着床于子宫体腔内膜，当受精卵于子宫体腔以外着床时，称之为异位妊娠。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和抢救，可危及生命。异位妊娠按胚胎着床部位不同分为：①输卵管妊娠：发生率由高至低依次为壶腹部、峡部、伞端及间质部妊娠；②卵巢妊娠：分为原发或继发卵巢妊娠、伞端一卵巢妊娠及腹腔一卵巢妊娠；③腹腔妊娠：分为原发和继发腹腔妊娠；④复合妊娠：宫内、宫外同时妊娠，如卵巢一宫内复合妊娠、卵巢宫外复合妊娠；⑤其他：残角子宫妊娠、宫颈妊娠、子宫肌内妊娠、子宫憩室妊娠、双角子宫妊娠、子宫膈部妊娠等。近年来，随着剖宫产率的上升，子宫切口瘢痕妊娠亦有报道。
(一)治疗原则
异位妊娠的治疗包括非手术治疗和手术治疗，输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后应立即进行手术。
(二)术前准备
应该在抗休克的同时，按腹部急诊手术常规迅速完成术前准备。
1.建立静脉通道，为病人输液、吸氧、保暖，改善组织氧供。
2.观察和记录生命体征指标，统计出入量，完善各项记录。
3.向患者及家属交代病情，签知情同意书。
4.术前禁食、备皮、配血。
5.输血、输液纠正休克。输血开始时静脉推注地塞米松可以预防输血反应。
(三)治疗方案
1.非手术治疗 适用于出血不多或病程长已形成陈旧性血肿者，可采用中西医结合保守治疗方法。
1)绝对卧床，避免搬动病人或按压腹部。
2)根据病情给以饮食或暂禁食。
3)严密观察病情，定时测体温、脉搏、呼吸、血压、血色素及血尿HCG。
4)注意阴道流血及排出物的性状，保留会阴垫以便观察，排出物应放入固定液送病理检查。
5)保守效果不好或胚胎继续生长者，应建议病人及早接受手术治疗。
6)非手术治疗的方法①化疗：适用于包块不大、HCG水平低、无内出血的患者。使用的药物为甲氨蝶呤(MTX)，常用剂量0.4 mg/(kg·d)，5天为一疗程，用药过程中监测HCG、B超和药物副反应，病情不缓解者应及时改行手术治疗。②中药治疗：以活血化瘀为主。治疗期间需密切监测病情。③期待治疗：适用于包块小、HCG低、无内出血的患者。期待过程中密切监测HCG和腹痛情况。
2.手术治疗
(1)手术指征①输卵管妊娠已破裂，有内出血并伴休克者；②疑为问质部妊娠或残角子宫妊娠者；③经药物保守治疗无效、妊娠试验持续阳性者或血HCG无下降趋势者；④并发盆腔感染不能控制者；⑤要求同时施行绝育手术者。
(2)手术方式
1)输卵管切除术无论是流产型或破裂型输卵管妊娠，行输卵管切除术可达到及时止血，挽救生命的目的，尤其适用于内出血伴休克的急症患者。对已有子女不再有生育要求的患者，可同时行对侧输卵管结扎术，对主观仍愿望保留生育功能的患者，因输卵管妊娠病灶范围大，破口大，累及输卵管系膜和血管者，或生命处于严重或垂危阶段者，也应以抢救患者生命为主而做输卵管切除术；在做保守性手术过程中，因输卵管出血，无法控制时，也应立即切除输卵管。
手术常在局麻、硬膜外麻醉或全麻下进行。开腹后，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位或将长弯钳夹住输卵管下面的阔韧带，以及子宫侧的输卵管端，暂时控制出血，加快输血输液，待休克好转后，再按步骤切除患侧输卵管。
输卵管间质部妊娠应争取在破裂前手术，以免突然破裂时引发大出血，威胁生命。手术应做子宫角部楔形切除术及患侧输卵管切除术，必要时切除子宫。
2)保守性手术 指通过手术清除妊娠产物但保留输卵管的手术。主要用于未产妇以及生育能力较低的，但又需保留生育功能的妇女。主要为年龄小于35岁，无健康子女存活，或一侧输卵管已被切除，腹腔内出血不多，休克已纠正，病情稳定，输卵管无明显炎症、粘连和大范围的输卵管损伤者。保守性手术主要有如下几种：
①输卵管造口引流术：在输卵管妊娠部位游离侧的顶端边线作一直线切口，从切口将妊娠产物挤出并取出的手术。切开时可用电焰针尖或激光进行操作，孕卵种植部位要清除或搔刮，因为清创反而会引起出血，并有增加输卵管损伤的可能。残余组织可等待自行退化吸收，输卵管切缘如有出血可用4-0肠线或7-0尼龙线扣锁缝合止血，手术操作必须轻柔。本法操作简单，效果良好，一般在术后4个月内愈合。随访行子宫输卵管碘油造影，或腹腔镜检查，或开腹探查证实造口处未见有瘘管形成。本法不适合输卵管妊娠破裂者。
②输卵管切开取胚修补术：在受精卵种植的输卵管段，行输卵管切开，将剪刀的一叶从伞端伸入输卵管内，直至受精卵种植的输卵管段，将输卵管切开，然后用钝刮匙或刀柄将妊娠物刮净，也可用手指徒手剥离或用吸管轻吸清除妊娠产物。如果胚胎种植的剥离面有出血，可用电凝或连续缝扎止血，输卵管切开边缘的出血可用肠线连续缝扎止血，最后用生理盐水冲洗腹腔。为避免或减少输卵管周围粘连，可在输卵管内注入氢化可的松。本法操作简单，但易并发出血和水肿，以后形成粘连，手术效果不如输卵管造口术。此外，本法适用于受精卵种植于壶腹部且近伞端者，否则输卵管切开范围太大，也不利于术后功能的恢复。
③伞端挤出术：输卵管妊娠未破裂的患者，经开腹手术，找到并提起妊娠的输卵管，用手指将妊娠部向输卵管伞端挤压，使妊娠物自伞端排出。此法虽简单，但欲将妊娠产物挤净而又不损伤输卵管黏膜实有一定难度。因输卵管妊娠在管壁上生长发育，如依靠手指不能全部挤净妊娠产物，则有再次手术的可能，且伞端挤出后，再次输卵管妊娠的发生率均高于输卵管造口术或切开术。
④节段切除端端吻合术：适用于输卵管破裂或妊娠部分损伤较重者。于输卵管浆膜下注入生理盐水后，纵行切开并分离切除受累部分的输卵管，检查两端输卵管通畅后，显微镜下(放大8～10倍)用8-0无创伤尼龙线行端一端吻合4～6、针，7-0无创伤尼龙线间断缝合输卵管浆膜层，术时不断用生理盐水冲洗手术切口。吻合后经宫腔注入稀释的美蓝，如从伞端流出，则表示通畅。
⑤输卵管成形术：适用于输卵管伞端损伤者，切除伞部，于末端行“十”字切口，长0.5～1cm。检查输卵管通畅后，将输卵管黏膜外翻，用8-0无创伤尼龙线作浆膜外翻缝合。
⑥伞部妊娠处理：可行钝性剥离胚囊，再轻轻刮除，最后用热盐水纱布压迫止血2～3分钟即可。
注意：行保守性手术时操作必须轻柔，止血必须充分，缝线张力适宜，不宜过紧或过松。关腹前冲洗腹腔，然后用200 m1中分子右旋糖酐加入庆大霉素8万U、透明酸Ⅱ1500 U和地塞米松10mg注入腹腔，以预防粘连，术后应予足够的抗生素预防感染。术后病人第一次行经后3～7天须通液一次。术后2周应做血HCG测定，了解胚胎是否彻底清除。输卵管妊娠保守性手术为希望保留生育功能的妇女带来希望，若能采用显微技术较常规手术更精细，对输卵管的创伤极小，更易恢复输卵管生理功能，从而大大提高手术效果。
3)腹腔镜手术 腹腔镜下行输卵管妊娠手术，腹部一般只需行3个0.5～1cm的皮肤小切口，愈合后几乎不易察觉，手术后常24小时即可出院。
腹腔镜下的输卵管切除术有三套圈结扎切除术，即在输卵管病灶近端尽量靠近输卵管近宫角处，用套圈套扎给卵管和系膜，共套扎3次。然后在套扎远端剪下病灶，残端保留1cm左右，切下的病变输卵管用直径1cm的组织碎块器取出；热效应内凝固切除术，即选用鳄鱼嘴钳，预设温度在120～140℃，于输卵管近宫角处及输卵管系膜经充分内凝后切除病变输卵管；高频电流电凝固切除术，选用双极电凝将病变输卵管电凝，再切除病变输卵管。
在腹腔镜下先用冲洗器冲洗及吸出盆腔内积血，寻找到孕卵着床部位，然后可做输卵管切除术，也可做保守性手术。如腹腔镜下直接从壶腹部(经伞部)吸出或钳夹上妊娠物，也可做输卵管切开术等。一般在腹腔镜下，先电凝输卵管妊娠部位管壁，约2cm×1cm，纵行切开输卵管腔，清除管腔内胚胎组织及血块，生理盐水冲洗内凝器电凝管腔绒毛种植部位和输卵管切线出血处。腹腔镜输卵管造口术创伤小，无术后不适，恢复快。也有在腹腔镜直视下，在输卵管妊娠部位注入MTX。
|
