|
步玉如教授为中国中医科学院西苑医院主任医师、全国第一批老中医专家学术经验继承人导师，从医50余年，学验俱丰，尤对便秘的治疗有独特风格和经验。笔者有幸侍诊左右，耳濡目染，略有所得，现不揣浅陋，举述验案几则，分享步玉如辨治便秘经验，以飨同道。
1.气虚型
张洁古认为：“实秘者，秘物也，虚秘者，秘气也。”统之或由中气不足，推运无力而导致气虚便秘，以老年患者多见。临床表现为虽有便意，但排便困难，用力努挣，便后乏力，粪便不干结，体质虚弱，面白神疲，肢倦懒言，舌淡，或舌体胖大，苔白，脉弱。治以益气健脾。步老治疗气虚便秘常重用生白术，每剂必大剂量用生白术45g,且与枳实相伍，先补其虚，后行其滞，配归、芍之养血；麻仁、肉苁蓉之润燥以治本；厚朴行气；酒大黄缓降，不后下以免其致泻伤中。步老认为，生白术既能燥湿健脾，复能缓脾生津，“利腰脐间血”，生白术15g健脾利湿，30g以上就有很强的通便作用。另外，还加用威灵仙，因其能“宣通五脏，去腹内冷滞，心腹痰水”，通气利脏腑以治标，对胸腹不利、脏腑不通之证皆有良效。
案例1：患者，男，66岁，退休干部，1992年5月12日就诊。主诉便秘多年，三五日一行，排便困难，用力努挣，便后乏力，粪便不干结，曾间断服用多种泻药，效果不佳，体质虚弱，面白神疲，肢倦懒言，舌淡，苔白，舌体胖大，脉弱。中医辨证为气虚便秘。治以益气健脾。拟方：生白术45g,枳实10g,威灵仙15g,金银花12g,当归20g,白芍12g,火麻仁20g,肉苁蓉20g,厚朴10g,酒大黄10g,芒硝（冲服）3g。水煎服，每日1剂。随证加减20余剂后，大便基本正常，每日一行。守方继用10余剂后，多年沉疴，一举而愈。
按：本案重用生白术以“利腰脐间血”，且与枳实相伍先补其虚，后行其滞；佐以威灵仙通气利脏腑以治其标；配金银花清脏腑之毒热而不伤其正。本案患者因大便数日不下，燥热明显，故可加芒硝冲服，但得便下即止，不可过量。全方诸药配合，丝丝入扣。步老治气虚便秘，不用党参、黄芪，而重用生白术，配枳实，佐威灵仙，用法独到，疗效显着。
2.气滞型
本型患者多因情志不舒，肝气郁结，升降失常而导致腑气不通，气滞便秘。临床表现为大便干结，肛门坠胀，欲便不得出，或便而不畅，排便之后犹有便意，肠鸣矢气，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气频繁，饮食减少，情志不舒，舌苔薄腻，脉弦。治以疏肝解郁、理气导滞。常用枳术丸合四逆散加减。步老认为，肝主疏泄，为升降之枢纽，气机得畅，胃气能和，肠腑得通，则便秘自除。
案例2：患者，女，44岁，工人，1992年5月18日就诊。主诉：近半年来，便秘严重，3日一行，大便干结，肛门坠胀，欲便不得出，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气，急躁易怒，曾服用通便灵、番泻叶茶、果导片等，效不佳。步老据证辨为气滞便秘。治以疏肝解郁、理气导滞。拟方：柴胡12g,枳实10g,白芍12g,甘草3g,生白术45g,决明子12g,肉苁蓉20g,威灵仙15g,槟榔10g,厚朴10g,柿蒂6g。每日1剂，水煎服。7剂后，患者大便每日1次，腹胀消失，自我感觉良好，守方继服月余，大便正常，每日1行。
按：本案用柴胡与白芍配伍疏肝理气，取土得木而达之意。步老治疗气滞便秘，除用常规理气外，还喜用决明子和槟榔。决明子性平、味微苦，入肝经，功擅润肠通便清热，对肝气郁结型便秘，用之疗效甚佳；槟榔入脾、胃、大肠经，善降气消积导滞，宣利五脏，除一切风，下一切气。全方诸药相配，共奏疏肝解郁、理气导滞之功。此外，因槟榔耗气，年老体弱者慎用；而决明子入肝经，老年便秘合并高血压患者尤宜。
3.血瘀型
本型患者多因工作、社会、家庭压力较大，情志不畅，思虑过多，气郁则血瘀。临床表现为大便干结如羊粪状，腹中胀痛，肌肤甲错，舌质淡黯、边有瘀斑，脉细或涩。治以行气活血、润肠通便，常用润腑通幽丸加减。步老认为，脾虚为便秘之本，气为血之帅，脾虚则气血生化乏源，气推动血液运行的力量减弱，血液运行不畅则为血瘀，气血互为因果，血瘀加重腑气不通。
案例3：患者，女，36岁，1992年3月28日就诊。便秘近3个月来，每周1次，半年前因婚变，情志不畅，大便干结如羊粪状，腹中胀痛，痛经，月经瘀血较重，肌肤甲错，舌质淡黯、边有瘀斑，脉涩。步老据证辨为血瘀便秘。治以行气活血、润肠通便。拟方润腑通幽丸加减：当归20g,熟地黄30g,川芎10g,桃仁15g,丹参20g,瓜蒌仁20g,火麻仁15g,郁李仁12g,厚朴10g,枳实10g,肉苁蓉30g,生白术30g,紫菀10g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，症状明显改善，守上方加减继服30余剂，大便如常，精神愉快，痛经消失，月经正常。
按：本案重用桃红四物活血化瘀。方中桃仁性平，味苦、甘，通润大便、破蓄血；丹参兼有安神、益气之功效；火麻仁、郁李仁、肉苁蓉润燥滑肠；厚朴、枳实行气消导；紫菀行肺气，提壶揭盖。诸药合用，共奏行气活血、润肠通便之功。步老治疗血瘀便秘，除常规重用桃红四物活血化瘀外，还注重健脾调气。因脾虚为血瘀便秘之本，故治疗必须健脾，重用生白术，正所谓白术“利腰脐间血”；另外，肺与大肠相表里，肺主宣发肃降，肺气不宣，腑气不降，这也是导致血瘀便秘的原因之一，故步老在治疗血瘀便秘时常常爱用紫菀，行肺气，提壶揭盖，气通便通，能起到四两拨千斤的作用，亦乃画龙点睛之笔。
4.阴虚型
本型患者大多由于津液不足，肠道失润，所谓“无水行舟”，津枯不能滋润大肠而发生便秘。临床表现为大便干结，形如羊屎，腹满胀痛，形体消瘦，头晕耳鸣，心烦失眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红，少苔或薄苔，脉数。治以滋阴增液、润肠通便，常用增液承气汤加减。步老认为，增液承气汤是由承气汤、增液汤化裁而成，通便、增液二者合用。临证可根据患者虚实情况灵活运用，有所侧重，以达到通便而不伤正的目的。
案例4：患者，男，66岁，1992年7月25日就诊。主因顽固性便秘2年余，大便干结，形如羊屎，四五日一行，腹满胀痛，形体消瘦，头晕耳鸣，心烦失眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红，少苔或薄苔，脉数。辨证为阴虚便秘。治以滋阴增液、润肠通便。拟方：酒大黄10g,厚朴10g,枳实8g,芒硝（冲服）4g,火麻仁30g,麦冬30g,玄参30g,沙参15g,天冬10g,当归15g,制何首乌15g,肉苁蓉20g。每日1剂，水煎服。3剂后，患者大便每日1～2次，基本成形，上方去大黄、芒硝，继服月余，大便正常。
按：本案方中以酒大黄通便泄热；厚朴去痞消壅；枳实破结泄满；芒硝润燥软坚；火麻仁润肠通便；玄参、天冬、麦冬滋阴增液；当归、火麻仁、制何首乌、肉苁蓉润燥滑肠。临证对体质虚弱、血压偏低或津液素亏者，减大黄、芒硝。因泻下之剂大都易于损耗胃气，宜得效即止，慎勿过剂。对阴虚便秘，步老喜用酒大黄，而不用生大黄、番泻叶、芦荟等，因阴虚便秘多由于津液不足，所谓“无水行舟”，治疗要点在于“增液”而不在于攻下，生大黄、番泻叶、芦荟等攻下力量强劲，用量不便掌握，稍一过量，就会出现剧烈腹痛，甚则“洞泄不止”；酒大黄力量柔和，一般不会出现腹痛，大便过干时，不宜加大酒大黄用量，而应少佐芒硝，润燥软坚，少量冲服即可，一般不超过6g,芒硝量小，安全可靠，可达到通便而不伤正的目的。
5.热秘
张洁古所谓实秘者，又分寒热。热秘为阳明腑实证；寒秘为寒凝腑实证。阳明腑实证临床表现为痞、满、燥、坚、实、日晡潮热，手足濈然汗出，舌红，苔黄燥厚，脉沉实有力。治以通腑泄热，阳明腑实证常用大承气汤加减。步老认为，阳明腑实证见于《伤寒论》，表邪未解，入里化热，邪热与糟粕结于大肠发生便秘。其发病急，病情重，多见于年轻人。
案例5：患者，男，26岁，1992年7月27日就诊。主诉：平时大便每日1次，1周前因吃自助餐过量，出现便秘，至今已1周未行大便，腹满胀痛，日哺潮热，手足濈然汗出，口苦，舌红，苔黄燥厚，脉沉实有力。步老据证辨为阳明腑实证。治以通腑泄热、急下存阴。方用大承气汤加减：生大黄10g,厚朴10g,枳实10g,芒硝8g。每日1剂，水煎服，2剂。服药当天，患者下“燥屎数十枚”，腹软，诸症豁然如失，停药以米粥滋养，2d后大便正常。
按：大承气汤虽然疗效显着，但“劲大药猛”，不可轻用。方中生大黄通便泄热；厚朴去痞消壅；枳实破结泄满；芒硝润燥软坚、润肠通便。诸药合用，共奏通腑泄热之功。步老认为，本方应用的关键在于患者临床表现必须有“痞、满、燥、坚、实”，缺一不可，加之苔黄燥厚、脉沉实有力，方可用之。
6.寒秘
本型患者多由过食寒凉生冷，寒结气闭，寒邪与糟粕结于大肠发生便秘。临床表现为大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。治以温阳散寒、泻结行气止痛，常用大黄姜桂汤加减。方中大黄通便；厚朴去痞消壅；木香行气；枳实破结泄满；肉桂、干姜温阳散寒。诸药合用，共奏温阳散寒、泻结行气止痛之功。
案例6：患者，男，35岁，农民，1992年9月19日就诊。主诉：5d前曾大量食用粽子和冰镇啤酒后出现便秘，至今未解，曾自服通便灵、麻仁润肠丸等无效。刻诊：腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。辨证为寒凝腑实证。治以温阳散寒、泻结行气止痛。拟方：大黄12g,肉桂10g,干姜10g,枳实12g,厚朴12g,木香12g。每日1剂，水煎服。服药次日，患者解下大便，即停前方，改用香砂六君子汤调理1周后，大便如常，余症消失，饮食如常，嘱忌生冷，停药调养。
按：治疗寒凝便秘，步老喜用肉桂、干姜，而不用巴豆之类，因巴豆有毒，中毒量与治疗量接近，加之炮制方法特殊，临床不易掌握，故很少用之。而肉桂、干姜相对温和、无毒，临床容易掌握。另外，步老强调运用本方宜“中病即止，不可矫枉过正”。寒凝既通，即应改用香砂六君收功，切忌过用温药。
|
