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曾庆云1，谢雁鸣1，王永炎1，曹晓岚2，叶晓勤1
(1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京10010;2.山东中医药大学附属医院，山东济南250011)
摘要:初步整理有关推拿治疗中风病的古代文献，探讨古代医家对中风病推拿介入时间的认识，分析古代文献中关中风病康复的导引方法，从推拿治疗中风先兆、膏摩推拿、器械推拿、推拿取穴等方面详加阐述，旨在加深对推拿治中风病的系统性认识，探索今后推拿治疗中风病的文献研究方向和现实指导意义，使之具有更广泛的发展前景。
关键词:推拿;中风;导引;膏摩;器械推拿
推拿古称按摩、按跷、案杌、导引等，作为中风康复的重要手段，有关应用推拿治疗中风的文献散见于古代医籍中，笔者对此作了初步整理，从以下几个方面做阐述:1早期应用推拿治疗中风早在《灵枢·九针论》中就提到:“形数惊恐，筋脉不通，病生于不仁，治之以按摩醪药”。这是关于中风推拿疗法的最早记载。古代医家已经认识到早期应用推拿对促进中风康复的作用，如《金匱要略·脏腑经络先后病脉证第一》提到在中风先兆期应用推拿等促进康复的记载:“若人能养慎，不令邪风干忤经络。适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”，其所谓“导引、吐纳、膏摩”，都属于推拿治疗的范畴，但语焉不详。
至金元时代，著名医家刘元素十分重视早期导引按摩对中风病运动功能恢复的重要性，他在《素问玄机原病式》中有了更详尽的描述:“所谓中风口噤筋脉紧急者，……宜早令导引摩按，自不能者，令人以屈伸按摩挽之，使筋脉稍得舒缓，而气得通行”。提到将推拿手法中作用于软组织类手法(摩、按)与运动关节类手法(屈伸、挽)结合治疗中风病导致的肢体运动功能障碍，并配合导引，使“筋脉舒缓”，“气得通行”。至明清，随着西医学的引进，对推拿治疗论述更为具体而微，对常用手法和腧穴有单独的记载，例如清代汪启贤、汪启圣所辑《动功按摩秘诀》一书“瘫痪诸穴道”篇有3条与推拿治疗中风偏瘫有关的论述:“可于承浆穴掐五、七十度及摩五、七十度，兼用静功”，“设中风口歪者，亦可于地仓穴掐五、七十度;兼行静功”，“或有中风不省，于颊车穴、合谷穴，或有半身不遂，于肩髃、曲池、环跳、风市、居髎、丘墟八穴皆照前治之”。
主要谈到中风病常用穴位的选择，对治疗手法仅笼统地记录了名称，一曰“掐”，一曰“摩”，配合静功锻炼，用于中风病人的康复。书中还记载了用推拿手法之摩法治疗“口眼歪斜”，“令一人抱住身子，又一人桅住不歪斜之耳叶，又令一人摩其歪斜之处者，至数百下，面上火热而后已，少顷，口眼如故矣”。对现代治疗中风后面瘫仍有启发意义。2应用被动运动手法治疗中风被动运动类手法也是古代医家治疗中风的常用方法。唐·孙思邈的《肘后备急方·真浩·卷十》提到的“风痹不授”之证，具有中风软瘫期的证候特点，应用“北帝曲折法”治疗。这种“北帝曲折法”应当是一种道家秘传的四肢关节被动运动手法，与《孟子·惠王上》中的“折枝”当属一类，应用时与针灸、祝由等法相结合，主要用于中风四肢不遂的治疗。其具体操作如下:“手臂不授者，……宜按北帝曲折之祝，若行之过百，疾亦消除也。先以一手徐徐按摩臂，良久，乃临目内视，咽液三过，叩齿三通，正心危祝曰:……若弟子有心者，按摩疾处，皆用此法。但不复令临目内视，咽液琢齿耳。”书中还记载了两个医案:其一，“昔唐览者，居林虑山中，为鬼所击，举身不授，似如绵囊。有道人教按摩此法，皆即除也。此北帝曲折之法。诸疾有曲折者，用此法皆佳。不但风痹不授而已也”。其二，“郑子真则康成之孙也，今在阳濯山，昔初学时正患两脚不授积年，其晚用针灸兼行曲折祝法，白口都除”。
单从其文献记载还难以了解“北帝曲折法”具体的操作过程，尤其是祝由部分的内容语焉不详，增加了这种治疗方法的迷幻色彩。与此相比，清代陈士铎所著《石室秘录》一书所载的用被动运动类手法治疗中风病的描述更为具体:“使人抱起坐了，以一人有力者，将其两手延拳回者不已，后服天师之药更妙，可并志之”。其中“将其两手延拳回者不已”这种被动运动手法治疗与内科药物治疗结合起来，有助于促进中风病患者的康复。
3将推拿与药物、器械结合治疗中风为提高推拿治疗中风的临床疗效，明清以后的医学文献中多以膏摩作为推拿治疗中风病的主要形式，将手法与药物有机地结合起来。明代李时珍对应用膏摩法治疗中风偏瘫有独到的见解，在《本草纲目·草部第十七卷·草之六·蓖麻》中有关于运用摩膏配合手法治疗“中风手足不举”的详细记载:“蓖麻仁，甘辛有毒热，气味颇近巴豆，亦能利人，故下水气。其性善走，能并通诸窍经络，故能治偏风、失音口噤、口目?斜、头风七窍诸病，不止于出有形之物而已。盖鹈鹕油能引药气入内，蓖麻油能拔病气出外，故诸膏多用之。
一人病偏风，手足不举。时珍用此油同羊脂、麝香、鲮鲤甲等药，煎作摩膏，日摩数次，一月余渐复。兼服搜风化痰养血之剂，三月而愈。”，与以前有关膏摩的含混论述不同，李时珍详细记载了摩膏的方药主治用法等，对现代应用膏摩法治疗中风有更好的指导意义。
另外还有关于推拿结合器械治疗中风的文献记载，如清代陈士铎所著《石室秘录》一书所描述的用“动治法”治疗中风后“双脚麻木，不能展地”:“用竹筒一大个，去其中间之节，以圆木一根穿入之，以圆木两头缚在桌脚下，病人用脚心先踏竹筒而圆转之如路车者，一日不计其数而踏之，然后以汤药与之……乘其尚有可动之机，因而活动之，从来足必动而治，血始活”，而对于“两手不能执物者”，“必使两人反转病人之手在背后，以木槌转捶之，捶至两臂酸麻，而后以汤药与之可愈”。竹筒和木槌就是古代器械推拿治疗的用具，与西医康复中作业治疗相类，说明古代医家已经认识到中风后功能活动康复的重要性。
4推拿与导引、气功结合治疗中风导引疗法属于古代推拿治疗中风病的一种重要方法，古代文献中关于导引治疗中风偏瘫的论述较多，作为中国传统的运动疗法，包括肢体运动、呼吸运动、自我按摩，以及如叩齿、咽津等一系列调身、调神、调息动作，将意念引导与肢体运动、呼吸运动结合，内容较为宽泛，有些导引方法与西医康复中的运动疗法相类。
如元·巢元方的《诸病源候论》一书中将导引作为中风治疗的主要手段进行论述，其所描述的中风导引方法有16条之多，例如:“一足蹹地，足不动，一足向侧相，转身欹势，并手尽急回，左右迭互二七，去脊风冷，偏枯不通润”，是导引疗法运动肢体用于中风病康复的记载之一，还有用于痉挛期康复的导引疗法:“手前后递互拓，极势三七，手掌向下，头低面心，气向下至涌泉、仓门，却努一时取势，散气放纵，身气平，头动髆前后欹侧柔髆二七，去髆并冷血。筋急，渐渐如消”。而《诸病源候论·卷一·风病门》有“中风身体手足不随候”中记载的“蛤蟆行气法”———“极力左右振两臀，不息九通，愈臀痛劳倦，风气不遂。振两臀者，更互，犹言厥，九通中间，僵伏皆为之，名虾蟆行气，久行不已，愈臀痛劳倦，风气不随，不觉痛痒，作种种形状”，其做法与现代康复运动疗法中的桥式运动相若。还有与现代气功疗法相若的“安心定意、调和气息”的“专意念气”法等意念导引的方法，对中风弛缓期进行床上康复亦有一定的指导意义。明清医家更重视导引运动疗法对偏瘫恢复的重要性，如清代医家沈金鳌在《杂病源流犀烛》一书中收录了明·曹士珩《保生秘要》中有关导引治病的内容，其在“中风源流篇”中记载的瘫痪导引法，实为现代运动疗法的雏形:“如患右手，以右手指右，回头，目左而视，左患亦如之。各运气二十四口，如患左足，坐平凳子上，以左足踏右膝上，左手托脚跟，右手扳脚尖，转头向左，患右亦如之，用力扳之，能除风寒暑湿，远近瘫痪之症无不验”。从现代神经生理学角度分析，这种方法与西医康复的Bobath法利用神经反射原理来治疗偏瘫的技术十分相似。
5体会
综上所述，传统推拿疗法，包括导引疗法，作为中医康复学的重要组成部分，在我国古代书籍中有大量的文献记载，本文只撷取其中的一小部分进行阐释，说明中风病推拿治疗的源流与发展。虽然宥于时代的限制和中医理论体系发展的独特性，古代医家缺乏对中风患者的整个发生发展过程的全面的观察和认识，仅仅认识到偏瘫、失语等症状，或仅看到其痉挛或弛缓的病理状态，如托言汉代华佗所著《中藏经·论痹》中仅仅描述了患中风后可能出现的各种症状:“或缓而不能收持，或拳而不能舒张，或行立艰难，或言语謇涩，或半身不遂，或四肢蜷缩。口眼偏邪，或手足欹侧。或能行步而不能言语，或能言语而不能行步，或左偏枯，或右壅滞”，而未能认识到偏瘫运动的恢复是遵循由单个关节的小范围运动到多个关节的共同运动，再到单个关节的分离运动的规律，治疗时只是针对其某个阶段施治。但殊途同归，在长期的康复实践中，古代医家已经认识到中风康复治疗的重要性，灵活地运用了某些与现代康复学非常重视的运动疗法相类似的推拿导引方法，并不断地加以总结和改进。
在今后的研究中，应当进一步扩大检索范围，从古代道家、佛教的有关书籍及古典文学中进一步搜索中风病推拿治疗取穴、手法的有关文献，充实到目前中风病推拿治疗中。另一方面，临床治疗时如果分期辨证选择适当的导引疗法，利用节律性呼吸调节植物神经，通过身心双调，对中风后抑郁、烦躁等情绪障碍的康复将大有裨益。相信随着对古代有关文献研究的深入研究和挖掘，必将对今后中风病临床治疗提供更有益的指导。
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