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慢性肾炎是一组免疫性。肾小球疾病，临床表现为病程长，有蛋白尿，镜下血尿，水肿，高血压等征象。其致病因素比较复杂，脾肾两虚为发病的内在因素，风、寒、湿、热为其诱因，而脏腑、气血、三焦气化功能失调乃是构成本病的病理基础，治疗大法当标本兼顾。 一、肾虚为本，湿热为标，治宜益肾清利 过去我对此证循守温补脾肾之常法为治，虽病愈者不少，但仍有部分病例之水肿终难消退，蛋白尿缠稽难除，病情经常反复，并易于感冒。究其根由，殆正虚而邪着未去，内湿外湿相合，留恋气分，弥漫三焦，郁而化热，加之肾气亏虚，致使疾病缠绵难愈。故治当在补益脾肾之剂中参入清利湿热之品，如蛇舌草、六月雪、菝葜、漏芦、荠菜花、苡仁、石韦、龙葵等，可以提高治疗效果。 例1：丛某，男，45岁，干部。1976年9月20日诊。 患者于1958年患肾炎，次年出现尿毒症，以中药为主积极治疗，病情逐步好转稳定。近因受凉、劳累而发作，患者面色少华，面浮尿少，神疲纳差，血压偏高，舌苔薄黄，舌质淡红，脉象细弦。血压180／120mmHg(慢肾高血压型)。肾图提示：两侧排泄功能受损，呈轻度梗阻型。肾功能检查：尿素氮28．8，肌酐1．62。血脂分析：胆固醇267，甘油三酯130，8脂蛋白357。尿检：尿蛋白斗，白细胞，红细胞少许，透明管型，颗粒管型+。谚滔脾肾阳虚，湿热凝聚，拟方温补脾肾，兼化湿热：仙灵脾、炒白术各15g，潞党参12g，炙黄芪30g，菟丝子12g，赤／豆30g，车前子(包)18g，蛇舌草30g，益母草g0g(煎汤代水煎药)。 以上方为基本方，曾随证加用防己、荠菜花、蝉衣、广地龙等，共服药144剂，尿常规，血压，肾功，肾图均正常，病情基本缓解。 二、肾精不固，邪毒久羁，通补开合为法 湿热内蕴，肾气不固，精气外泄，可出现蛋白尿。对于这类患者单补不泻，则愈补愈虚，邪不得去，正不得安；单泻不补，则愈泻愈虚，正气不固，邪毒羁留。故拟方固摄利水并用，使补中寓泻，泻中寓补，而成通补开合之剂。临证常用益智仁、金樱子、芡实、乌梅炭、五味子，配合六月雪、菝葜、玉米须、泽泻、土茯苓、车前子等清利之品。例2：王某，男，50岁，工人。1978年2月3日诊。患者于1971年在某医院诊断为慢性肾炎，迁延日久，迭治未愈，来我院就诊时面色萎黄而浮，食后脘胀，大便溏薄，入暮足肿，神疲肢乏，口于尿少，易于感冒，苔薄，舌淡尖红，脉象细软，肾功能检查；二氧化碳结合力23，尿素氮51，肌酐2．7。肾图提示：肾功能呈极度损害，整个排泄图形呈水平线，小便常规：蛋白尿，A细胞少许。红细胞少许。证属脾肾阳虚，湿热羁留。拟方温补脾肾，清利泄浊，徐图效机。 熟附子9，肉桂3g(后下)，淮山药30g，潞党参12g，补骨脂"，桑寄生、六月雪、玉米须各30g，益母草g0g(煎汤代，煎药)。 上厂加减服用一年后，尿蛋，肾图提示：肾功能重度受，排泄图形已呈曲线，但未见明显顶峰。因患者面浮全消，口干，小便如常，精神亦振，但舌体胖，舌尖偏红，舌苔薄腻，脉象小弦，故辨证为肾精不固，湿热未尽。拟方益肾固摄，兼利下焦：生黄芪30g，补骨脂10g，淮山药30g，益智仁、金樱子、南芡实、鹿角霜各12g，六月雪30g，菝葜15g。 连服上方半年，肾图右侧分泌时间正常，但排泄段延缓。肾功能复查；二氧化碳结合力20，尿素氮32，肌酐2．g，小便常规，蛋少许。患者面色转为红润，精神较佳，已能从事轻工种，病情缓解稳定。 例3：黄某，女，35岁，理发师。19g年9月27日诊。 患者确诊为慢性肾小球肾炎二十余年，尿蛋白持续阳性，顷颜面虚浮，头胀恶心，腰酸乏力，大便日2～3次，成形，苔薄腻，脉沉弦，辅检：尿常规：PR0+-I-+，RBC0～1个／1ip，血常规：RBC 2．5×1012／1，Hb 6．8g／1，WBC 4．5×10g／1，N：60％，1：28％；BUN 6．0mm01／1，Cr 858t1m01／1．UA 6g3mm01／1，Bp 150／105mmHg0此肾虚已久，气血亏损，湿浊内阻，肝阳亢越，治宜扶正祛邪，佐以潜阳：生赭石、生牡蛎、落得打、土茯苓、扦扦活、六月雪、益母草、车前子各30g，炒白术、杜仲各15g，姜半夏、广地龙各10g，苏叶梗各8g，枳壳6g，川黄连3g。7剂。 10月4 H二诊：药后恶心减轻，便次减少，仍神疲乏力，Bp 135／g0mmHg，尿检：PR0++，WBC少许，苔薄脉弦，前法继进。上方加徐长卿12g，赤小豆30g。7剂。11月11日三诊：恶纳可，腰酸乏力，下肢不浮，便成形，Bp 120／g0mmHg，PR0，苔薄腻，舌红，脉弦。此肾虚精微失固之咎，治宜益肾固摄。淮山药、黑大豆、生赭石、蛇舌草、六月雪、扦扦活各30g，炒白术、生熟地、杜仲、桑寄生、金樱子各15g，山萸肉12g，炙蜂房10g，川黄连4g。7剂。 10月18日四诊：复检：肾功能正常，尿Rt：PR0 Bp120／g0mmHg，下肢浮肿，腰酸，舌苔薄，质红，脉细弦。原法出入。生黄芪、淮山药、煅牡蛎、六月雪各30g，茯苓、紫丹参、金樱子、芡实、鹿衔草各20g，山萸肉、生熟地、泽兰泻各15g，甘草6g010剂。 10月27日五诊：证同前，尿蛋白，原法继进。穿山龙50g，生黄芪、淮山药各30g，芡实、金樱子、覆盆子、山萸肉、紫丹参、熟地各15g，川续断、红花各10g。14剂。 11月13日六诊：两腿无力，腰酸神疲，浮肿消退未尽，复查，尿蛋白，WBC少许，苔薄脉弦，前法损益。上方加鹿衔草20g，泽兰15g，炙僵蚕10g。14剂。 11月27 H七诊：近H口苦，泛泛欲呕，神疲，Cr166．gmm01／1，苔白腻，脉细，浊阴内阻，尚未悉化，治宜泄化通利，穿山龙50g，土茯苓、生苡仁、六月雪、扦扦活各30g，泽兰泻、石韦各20g，姜半夏、藿香梗各10g，陈皮8g，制川朴6g。7剂。 12月5日八诊：药后泛恶好转，惟腰酸乏力，苔薄白，脉细弦。前法继进。上方加川黄连、白蔻仁各3g，晚蚕砂15g。7剂。 12月12日九诊：前症均减，又诉耳鸣，腰酸，小便量少，尿检：PR0-I-，苔薄脉弦，前法损益。淮山药、生苡仁、土茯苓、玉米须、六月雪、扦扦活、泽兰、泽泻各30g，生黄芪、鹿衔草、紫丹参各20g，车前子、徐长卿、甘杞子、巴戟天各15g，姜半夏10g，白蔻仁5g。14剂。 12月27日十诊：上方服后症情稳定，尿检PR0阴性，苔薄脉弦，前法巩固。穿山龙50g，土茯苓、生苡仁、生黄芪、六月雪、扦扦活各30g，泽兰泻各20g，女贞子、石韦、牛蒡子各15g，白槿花、姜半夏、杜仲各10g，陈皮8g，甘草各6g。30剂。 此后症情一直稳定，浮神亦未再作，尿蛋白持续阴性，嘱其继续巩固服药3个月 至今未复发。 例4：周某，男，61岁，干部，1989年6月20 Et诊。眩晕乏力已年余，纳呆恶心，经常呕吐而来就诊。近一年多来，头眩乏力，未予重视，1988年11月底，神疲更甚，经常眩晕，恶一t2,，甚则呕吐，乃去医院诊治，经全面检查：贫血貌，血色素g．4g％，明显水肿，桶状胸，叩诊呈清音，尿常规：尿蛋白±，红细胞少量，生化检查：BUN 18．61mm01／1，Cr 425．8t ￡m01／1，UA 344．gt生m01／1．ccbcp25．8mm01／1。肾图提示：双肾功能轻度受损。B超示：双侧肾脏略有缩小，伴有小囊肿。诊断为：慢性肾炎、氮质血症期。经用色醛化淀粉、硝苯吡啶、潘生丁、丹参片、维生素等治疗，进展不大，肾功未能恢复，症状如IR。查其面色觥白少华，头晕目眩，神疲乏力，怯冷，形瘦，纳谷欠香，腰酸腿软，苔薄白，质淡胖，脉虚弦。证属脾肾两虚，浊阴内遏之肾风(慢性肾炎、氮质血症期)，重症也。治宜补肾健脾，佐以泄浊。 方用生黄芪、扦扦活、六月雪各30g，仙灵脾、潞党参各15g，制附子、生甘草各6g，全当归、川芎各10g，生白术、丹参各20g，土茯苓45g。7剂，水煎服。 1989年6月271：I：药后复查肾功：尿素氮由18．61mm01／1降为15mm01／1，肌酐由425．8ffrn01／1降为29ffm01／1。自觉精神较振，眠食亦安，苔薄脉细弦，药既合拍，可继进之。上方加萆薜、地龙各15g。10剂。 1989年7月6日：症情稳定，纳谷显增，夜寐颇安，精神振爽，拟回原籍休养，原方继服20剂后，以六味地黄丸长期服用巩固之。 190年1月来信告知：肾功正常，精神复原，面色红润，已可为家乡企业作咨询服务工作。 【按】慢性肾炎，由于病程长，变症多，很难有一确切之中医病名以代替，我认为《素问》之"肾风"似较切合，尿毒症阶段与"肾厥"、"关格"相一致，可从其有关文献中找到不少有益的资料。慢性肾炎的致病因素比较复杂，脾肾两虚为发病的内在因素，风寒、湿热为其发病的诱因；而脏腑、气血、三焦气化功能的失调，乃是构成本病发生的病理基础。在治疗上应标本兼顾，补泄并施，益气化瘀，通腑泄浊，庶可奏功。 慢性肾炎整个过程中，脾肾阳虚是主要证型，因此．温补脾肾是重要法则；我认为黄芪、仙灵脾、附子是关键性的药物，除舌质红绛、湿热炽盛者外，均应选作主药。附子、仙灵脾不仅可以温肾，而且还有类肾上腺皮质激素样作用；黄芪益气培本，促进血循，兼能利水，均有助于肾功能之恢复。其他则随证用药，因证制宜。石韦有消除肾小球病变，抑制免疫反应之效。尿蛋白者可加重其用量至30～60g，配合仙鹤草、益母草，对消除尿蛋白有较佳之效。慢性肾功能衰竭，肾虚为本，但湿热、水毒、浊瘀为标，尤其在尿毒症阶段更不能只治本，不治标，因此时血中尿素氮及肌酐的指标明显升高，这是观察尿毒症轻重、进退的重要标志，也是治疗之关键所在。在温肾、补肾的同时，必须配合化湿热、利水毒、泄浊瘀之品，才能有利于危机的逆转。六月雪、扦扦活、土茯苓均为必用之品。如见浊阴上干，呕吐频繁，服药困难者，可用中药保留灌肠(生大黄10～20g，白花蛇舌草、生槐花、六月雪各30g，丹参20g，代赭石、生牡蛎各30g，阴凝明显者加制附子15g)，我称它为中药肠道透析法，对呕吐、厌食、乏力、高血压及防止感染与出血均有明显之作用，可降低血中非蛋白氮、肌酐使之从肠道排泄，还可降低血钾，减轻肾周围水肿，改善肾血流量，有利于肾功能之恢复。 三、久病多虚。气虚血滞，必须益气化瘀 病久肾气亏虚兼血瘀之证，呈现面色晦滞，腰疼似折，舌色紫绀，且水肿长期顽固不消，治疗必须在温肾健脾之中，参入益气化瘀之品，方可获效。笔者曾以自拟"益气化瘀补肾汤"治疗25例慢性肾炎患者，均获缓解或稳定。方用：生黄芪30g，全当归、川1芎、红花各10g，仙灵脾15g，川断、怀牛膝各10g，石韦15g，益母草g0--120g(煎汤代水煎药)。临床可根据辨证加减。 例5：陈某，男，28岁，工人。1983年8月12日诊。 1978年起病，经治后曾一度好转，今年初又复发，住某附院治疗数月，诊为慢性肾炎肾病型，氮质血症。患者卧床不起，周身浮肿，按之容而不起，面肿如斗，面色润白，形寒怯冷，如坐水中，神疲纳呆，泛泛欲呕，小便短少，每日仅200～300m1。苔白质淡胖，脉象沉细。肾功能检查：尿素氮47，肌酐111．8，白球蛋白比例3．0：1．3，血色素7g％。尿检：蛋白4-+4-，脓细胞+。证属脾肾阳虚，水湿潴留，气虚血瘀之候，颇虑浊阴上干，而生厥变。姑予温阳利水，益气化瘀。 方用补肾益气化瘀汤去石韦加六月雪、熟附子。另嘱取蟋蟀20g，沉香10g，共研极细末，分作十包，每服一包，一日二次。 服上方后，尿量略增，泛呕渐止。浮肿显消，自觉颇适。守原方出入，共服48剂，浮肿全消，活动犹如常人，面色红润。但不思米饭，每以面食及菜肴为主，经予健脾益气之品调治，已思米饭。继以膏剂缓图巩固之。 例6：钱某，男，46岁，工人。 一诊：咳喘20余年，面色晦滞1年余，196年因用葡萄糖酸钙后出现肾功能损害，Cr：g4gttm01／1，BUN：28．87mm01／1．UA：48gt1m01／1，肾8超示：肾萎缩，双肾实质损害。刻下：面色晦滞，色素沉着，Bp：120／75mmHg，尿Rt：糖4-，PR0：4-4-，WBC：4-，尿量正常，苔薄，脉细弦，此肾气衰竭之候，治宜益肾培本，活血化瘀。 生黄芪45g，穿山龙50g，土茯苓30g，桃红各10g，丹参15g，六月雪30g，扦扦活30g，白槿花10g，仙鹤草30g，革薜15g，川续断12g，甘草6g，生大黄10g。30剂。 二诊：药后复查肾功能，UA：131．54／1m01／1，BUN：28．1gmm01／1，Cr：g10．67t_￡m01／1，尿Rt：PR0++．G1U+，仍腰腿酸，头晕，尿量如常，大便溏烂，胃纳尚佳，指甲色白，Bp：150／g0mmHg，舌淡，苔薄，脉细弦，原法出入。 上方生黄芪改60g，生大黄改6g，加石韦20g，去甘 草。30剂。 三诊：症情好转，神疲较复，效不更方。前方继服，逐 趋稳定。 四、浊阴上逆，胃失和降，法当通腑泄浊 慢性肾功能衰竭患者，因患者湿浊、邪毒壅塞三焦，气机不得畅通，气滞血瘀，致肾阳衰败，气不化水，水液内停，则尿量减少，有害物质滞留，而成恶性循环。从中医观点来看，二便闭塞，邪无出路，是为危笃之证，故采用汤剂内服与清泄解毒之中药灌肠并施，使邪从下泄，以图转机。临床常用之灌肠方：熟附片10g，生牡蛎30g，生大黄10～20g，生槐花、白花蛇舌草各30g，紫丹参20g。煎成150m1，待温，以50～80滴速度保留灌肠，一般灌肠后大便约有2～3次，以每日灌肠1～2次为宜。如症情严重，神情烦躁，乃至昏迷，舌苔灰腻，脉弦数者，应同时用"醒脑静"，每次2支，加50％葡萄糖40m1，静脉缓注，每6小时一次，待神清呕止之后，则改为每日二次，继用三日。以期巩固。 例7：陈某，男，45岁，干部。 患者因慢肾住院8月，夜尿增多一年，伴头昏乏力月余。近月经常感冒，鼻衄，出血量较多，肾图提示：两肾无功能，肌酐g．3，尿素氮86。某附院诊断为：慢肾，尿毒症。于1983年3月22日邀余会诊，患者肾气衰竭，苔薄自舌质淡，舌胖中裂。胃纳尚可，但脉虚弦。颇虑浊阴内凝，逆而上干，闭厥萌生，姑予益肾气，化浊阴，冀能应手为吉。处方：熟附片10g，炒白术20g，生黄芪、六月雪、紫丹参各30g，仙灵脾15g，淮山药30g，泽兰、泽泻各10g，益母草g0g(煎汤代水煎药)。另取生锦纹8g，白花舌蛇草、六月雪各30g，紫丹参20g，煎成150m1，待温灌肠，每日1次。服药五剂，自觉颇适，大便每日2～3次，宗前法继进七剂，症情进一步好转，即出院休息，继续服药，症情稳定。半年后复查：肌酐4．2，尿素氮50。肾图：两肾重度损害，表明病情有所好转，嘱其继续服药治疗，以求逐步稳定。 例8：陆某，女，52岁，营业员。 浮肿乏力3年余，未曾介意。近半年来浮肿加重，腰酸，尿少，头胀鼻衄，经某院检查诊断为"慢性肾功能不全"。血压160／110mmHg，尿蛋白，尿红白细胞各，肌酐4．1rng％，尿素氮56mg％。肾图示：两肾排泄功能受损。经治血压有所控制，肾功能未见好转。遂于1986年3月门诊。症见面色萎黄，贫血明显，纳呆泛恶，浮肿尿少，身痒怯冷，苔白腻、舌边齿印，脉虚弦。证属脾肾阳虚，水湿逗留，浊阴上干。姑予益肾运脾，泄浊化瘀，冀能应手为吉。处方：生黄芪45g，炒白术15g，土茯苓45g，六月雪30g，扦扦活20g，紫丹参30g，仙灵脾15g，淡附片6g，泽兰、泽泻各10g，代赭石20g，姜半夏8g，地肤子20g，汉防己10g。益母草100g煎汤代水煎药。另：生大黄15g，生牡蛎30g，紫丹参30g，生槐花30g，煎汁取200m1保留灌肠，每日1次。 以上方为基础方随证增损，并酌加广地龙、稽豆衣、荠菜花等。服药配合灌肠，一周后即见好转，继续服药灌肠，浮肿渐消，身痒、泛恶已除。乃间断服药灌肠，病情稳定，面色红润，精神转振，已能从事家务劳动。检查：尿蛋白少量，尿白细胞少量，肌酐2mg％，尿素氮23rag％，其后每月仍服药灌肠数次，以巩固疗效。 【按】本例系因肾病日久失治，致使肾功能日益衰退，脾气衰败，湿毒无以排泄，逆而上千出现呕恶关格等证。慢性肾衰，偏于脾肾阳虚、浊阴内凝者为多，抓住虚、毒、瘀-主要矛盾，益气化瘀扶其正，通腑泄浊降其毒。对于某些病人险途者，应内外合治，使邪从下泄，往往获得转机。 |
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