伊春“8·24”特大空难调查报告解读
机长齐全军，就像一个赌徒，之前屡屡得手，这次却恰恰翻到了致命的那张牌。
撰稿—姜浩峰
6月29日，中央电视台现场直播神舟九号返回地球。航天专家的画外音：“一系列的动作，不可逆。每一个动作都要按程序进行。”比如说，当返回舱即将落地前，特定的时间窗口内，航天员必须剪断3个篮球场大的降落伞，差一步，都可能舱毁人亡。正像白岩松之后插话道：“再先进的设备，也得人去操控，总有一些细节，必须操作者亲力亲为。”
同样是6月29日，经国务院批复结案，《河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故调查报告》（以下简称《报告》）发布。详读这11000字的《报告》，2010年8月24日发生的这起机上44人死亡、52人受伤的惨剧，“是一起责任事故”！换句话说，就是当天执飞E190型飞机哈尔滨至伊春VD8387航班的有关人员，违反操作规程，违反相关法律，造成特别重大事故。这是1949年以来，中国历史上第一次被定性为“责任事故”的空难。
虽然从概率上说，1176500次飞行才会发生一次死亡性空难，一个人即使每天坐飞机，也得经过5000年才遇到一次。可摊上了，那就是100%！而这一次的100%，本可以避免。
可怕的机长
《报告》显示，造成这次事故的直接原因，首先是——机长违反河南航空《飞行运行总手册》的有关规定，在低于公司最低运行标准的情况下，仍然实施“进近”。进近，是航空专用名词，指的是飞机下降时对准跑道飞行的过程。在进近阶段，要使飞机调整高度，对准跑道，从而避开地面障碍物，飞行员注意力必须高度集中才能准确操作，因此有着严格的标准和操作规程。仔细研读河南航空有关规定，机长首次执行降落伊春机场飞行任务时，能见度最低标准为3600米，而事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度是2800米。
河南航空哈尔滨至伊春航线，在2010年8月10日正式开通。至事故发生的8月24日短短两周，虽说已执行了7个航班，可生于1970年的机长齐全军和生于1983年的副驾驶朱建州，均为第一次执飞。可见，在能见度2800米的情况下，这次航班是绝对不可以马上执行降落的，可能的操作程序无非是返航，或者转场备降。可当时的具体情况如何呢？
《报告》“回放”了当时的飞行记录——
“2010年8月24日20时51分，飞机从哈尔滨起飞。
21时10分，……机组首次与伊春机场管制员建立联系，管制员向飞行机组通报能见度为2800米。
21时16分，机场管制员提醒飞行机组机场起雾。21时36分34秒，副驾驶报告：‘就要穿这个雾了。’经事后调查，此后飞机进入辐射雾中。
21时37分31秒，飞机穿越最低下降高度440米。经事后调查，此时飞机依然在辐射雾中，机长未能看见机场跑道。
……21时38分42秒，机场管制员电话告知机场值班经理:飞机失去联系，并且在飞机着陆方向看到火光……”
经调查查明，飞机在与地面撞击中，机翼油箱破裂导致燃油泄漏，泄漏的燃油沿地势向机头、机身流淌并起火，飞机客舱内迅速充满浓烟，机身除尾部外严重烧毁。幸存人员乱纷纷四散逃生。而就在此时，机长齐全军没有组织指挥旅客撤离，没有救助受伤人员，擅自逃离！
可见，这次事故最直接的原因，就是机长齐全军和遇难的副驾驶朱建州对公司规定置之脑后，强行着陆。而事实上，在有法律效应的中国民用航空局《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》上明确规定，飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必需的目视参考的情况下，不能穿越最低下降高度实施着陆。《报告》中，如此写道——“事故当班机长，未履行《民用航空法》关于机长法定职责的有关规定。”可见，此次空难，是有关人员不按程序操作，有法不依，导致的人祸！特别是飞机撞地前出现无线电高度语音提示，可机组仍未复飞，继续盲目实施着陆，胆大妄为，导致飞机撞地。
《报告》给出了相应处理意见——机长吊销执照，开除公职党籍，依法追究刑事责任。副驾驶已丧生不再追究责任。建议对其他负有领导责任的17人进行责任追究。河南航空处500万元罚款。
锁死“人控程序”
21世纪的许多设备，依靠计算机程序控制，比如数控机床、电子眼等等。一旦程序出错，或者遭遇病毒，就会危及运行安全。而这些数控装置，大多有防范措施，比如在程序出错的情况下，报错、自动停机等。
程序控制的好处是，在上一步没有完成的情况下，绝不会强行进入下一个运行程序。和数控程序相同，“人控程序”也可以采取必要的防范措施。
比如，2011年8月13日，浦东机场因雷雨覆盖造成上海进近管制区内20架飞机盘旋等待。卡塔尔航空多哈至浦东的QR888航班在等待过程中机组报告油量紧张，申请备降虹桥机场，并申请优先着陆。管制员随即启动优先落地程序。而吉祥航空公司HO1112航班机组拒绝执行管制指令进行避让。事后，民航华东管理局依法吊销吉祥航空当事韩籍女机长中国民航航线运输驾驶员执照，不再受理其新的申请，不允许其再以机组成员身份在中国境内运行，并将处理结果通报韩国民航当局；暂扣副驾驶6个月驾驶员执照。换句话说，该韩籍女机长今后想犯错，也没机会了。
类比上述事件，再看河南航空所在地的有关部门如何管理——《报告》披露，民航河南监管局违反民航中南管理局相关规定，在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下，审定同意该航线的运行许可。《报告》还显示，河南航空部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题。“根据河南航空飞行技术管理记录，机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大，特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察。”就是这样一名屡屡违规的飞行员，不仅之前没被吊销执照，而且还在执飞一条开辟仅14天的航线并任机长！
《报告》还显示，2009年7月27日，民航中南空管局气象数据库系统管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为ZYID，致使机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。虽然事发前伊春机场已向飞行机组通报机场天气实况，但是河南航空运行控制中心，不能通过中南空管局航空气象内部网站获取这一信息，无法按照职责对任何一班所属飞机进行监控、提醒。
其实，运输行业的许多规定是严格按照科学数据制定，并放足冗余量的。比如一座桥梁设计最大可承载20吨，那么很可能规定承重就是10吨，以保证万无一失。同理，河南航空伊春首降，规定能见度在3600米，其在能见度2800米时，大多数情况下或许不会出事。然而，或许不会出事的另一面，正是——或许会出事。而齐全军，就像一个赌徒，之前屡屡得手，这次却恰恰翻到了致命的那张牌。
自从空难发生后，河南航空旗下5架E190飞机全部停飞。而前身为鲲鹏航空，深圳航空占据51%股份的河南航空，即将接受6月18日成立的河南民航发展投资有限公司重组，并复航。但愿其复航之路上，能真正杜绝赌徒飞行员，锁死“人控程序”。
