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金匮方解篇 茯苓杏仁甘草汤
【方药歌诀】 茯苓杏仁甘草汤，饮阻胸痹功效长， 胸中气塞与短气，化饮宣气与通阳。 【学用导读】 运用茯苓杏仁甘草汤主治病证，最好与橘枳姜汤合用，则能明显提高治疗效果。 【处方用药】 茯苓三两（45g） 杏仁五十个（20g） 甘草一两（15ｇ） 【煎服方法】 上三味，以水一斗，煮取五升。温服一升，日三服夜二服。不差，更服。 【方证研究】 饮邪阻滞于胸，胸中气机壅滞，则胸痛，胸闷；浊气填塞，气行不利，则短气；饮气逆乱于胸，则似有水饮逆窜胸中；饮邪上逆，则呕吐痰涎，质地清稀；舌淡，苔滑，脉沉或滑均为饮阻胸痹之征。其治当通阳化饮，宣导气机。 方中茯苓利水渗湿，涤胸中饮邪，利胸中气机，益气健脾。杏仁肃降通调，降逆下气。甘草补益心气。 胸中痹塞短气者。 湿凝于肺，气不下行，故痹塞短气。茯苓泄湿，杏仁润肺降气，甘草补中。治湿气用润品，此法不可忽。【处方用药】 橘皮一斤（248ｇ） 枳实三两（45ｇ） 生姜半斤（124ｇ） 【煎服方法】 上三味，以水五升（1000毫升），胸煮取二升（400毫升）。分温三服。 【方药歌诀】 橘枳姜汤治胸痹，气郁痰阻功效毕，胸中气塞与短气，病症相同功效异。 【中医辨证】 气郁胸痹证：痛，胸闷，胸满，以满闷为主，短气，或咯吐浊痰，或大便不调，舌淡，苔薄，脉弦。 用方思路：正确使用橘枳姜汤，以主治气郁胸痹证为基础方，以主治脾胃气郁证为临床扩大应用。 病变证机：心阳不振，气机不利，经脉滞涩，以此而演变为气郁胸痹病理病证。 审证要点：根据胸痛，胸闷，短气，咽中不利，舌质淡，苔薄，脉沉或胸闷弦为用方审证要点。 【西医辨病】 冠心病，肺源性心脏病，风湿性心脏病等。 【衷中参西】 合理运用橘枳姜汤指导中医辨证与西医辨病，无论是治疗心血管疾病，还是治疗神经、呼吸疾病等，都必须符合橘枳姜汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。临证选用橘枳姜汤治疗西医疾病还可用于： 1、神经疾病：肋间神经痛，神经性头痛等。 2、呼吸疾病：支气管炎，支气管哮喘，肺气肿等。 3、消化疾病：慢性胃炎，慢性肠胃炎，慢性胰腺炎等。 4、其他疾病：前列腺炎，膀胱炎等。 【中医治法】 通阳理气，宽胸化痰。 【方药西用】 具有保护心肌缺血、增加冠状动脉及脑血流量、抑制血栓形成等作用。 【方证研究】 胸为阳气之所居。气机郁滞，脉络不通，则胸痛，胸闷，胸满；浊气壅滞气机，则短气；痰气上逆，则咯吐浊痰；舌淡，苔薄，脉弦均为气郁胸痹之征。其治当通阳理气，宽胸化痰。 方中橘皮理气行滞，化痰燥湿，降泄胸中痰浊，散结止痛。枳实行气破滞。生姜宣畅胸中气机，通畅血脉
经方茯苓杏仁甘草汤治愈胸痹的故事（建军医话6） 辩证：心阳郁痹，水气内结，胸痹轻症，当理气宣痹、通阳利水。 从《金匮》论“心病多寒”《金匮要略》在“胸痹心痛短气病脉证治”篇中论述了胸痹心痛的病因病机和证治，概括其总的病机为“阳微阴弦”，即上焦阳虚、阴乘阳位所致。笔者据本篇之理法方药总结出“心病多寒”的观点，并以此指导临床实践，收效颇多。今不揣浅陋讨论一二，供同道参考。 从病因病机论心病多寒 《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》云：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。” 文中所言：“阳微阴弦”即胸痹心痛的主要病因病机。“阳微”指寸脉微，寸脉为阳，尺脉为阴，故寸脉微，为阳位见阴脉，以示上焦胸阳不足，主指心阳虚，（即前文所言“不及”），实指正气（本）虚，亦即《医宗金鉴》所谓“阳得阴脉为阳不及”之义；“阴弦”是尺脉弦，为阴位见阴脉，主下焦阴寒内盛，（即前文所言“太过”），以示邪气（标）实，亦即《医宗金鉴》所谓：“阴得阴脉为阴太过”之义。 太过之阴邪，上乘不足之阳位，即构成了“阳微阴弦”，阴乘阳位，痹阻胸阳，本虚标实，不通则闷，不通则胀，不通则痛的主要病因病机。 原文紧接着强调指出：“所以然者，责其极虚也。”又说：“今阳虚知在上焦”，就上焦心肺而言，心为阳中之阳，肺为阳中之阴，所以“阳虚”包括“极虚”，主指心阳虚，这是疾病发生和发展的主要矛盾方面。 正如《内经·素问热病论》所云：“邪之所凑，其气必虚。”言正虚之处，邪必凑之。反复强调上焦心阳不足，气血推动无力，是胸痹心痛发生和发展的主要病理基础。 从证治论心病多寒 首先从胸痹的主证、重证、轻证和急证的有关条文分析。 主证：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧（数），瓜蒌薤白白酒汤主之。” 瓜蒌薤白白酒汤方：瓜蒌实一枚（捣），薤白半升，白酒七升。
〖用法〗 三味同煮，取二升，分温再服。 瓜蒌薤白半夏汤方：瓜蒌实一枚（捣），薤白三两，半夏半斤，白酒一斗。
制作方法四味同煮,取四升,温服一升,日三服。功用:通阳散结,祛痰宽胸。
“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。” 枳实薤白桂枝汤方：枳实四枚，厚朴四两，薤白半斤，桂枝一两，瓜蒌一枚（捣）。
上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。 人参汤方：人参、甘草、干姜、白术各三两。 上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服．。 轻证：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；桔枳姜汤亦主之。” 茯苓杏仁甘草汤方：茯苓三两，杏仁五十个，甘草一两。 桔枳姜汤方：桔皮一斤，枳实三两，生姜半斤。 急证：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”。 薏苡附子散方：薏苡仁十五两，大附子十枚（炮）。
右二味，杵为散，白饮服方寸匙，日三服。 讲解： 胸弊痛，时缓时急，时轻时重，久久不愈，薏苡仁附子散主之。 方中薏苡仁解凝，祛湿排脓，古人认为：痛者得寒则剧，得温则减，故止痛方中少有尽用寒凉之例，本方以薏苡仁与附子相配，可治胸弊有湿有水者。本方临床也可用汤剂，附子6克，生薏苡仁30克为宜。 以上5条7方，说明胸痹病的主证是喘息咳唾，胸背痛，短气。前已述及胸痹心痛总的病因病机是“阳微阴弦”，阴乘阳位，痹阻胸阳，本虚标实，心肺气机不畅，故见以上主证，治以瓜蒌薤白白酒汤，通阳散结，豁痰下气。若胸痹痰饮较盛，水气凌心迫肺，则不能平卧，心痛彻背，用瓜蒌薤白半夏汤，加强通阳散结和蠲饮降逆之力。 若胸痹心中痞，胸满，胁下逆抢心，而偏于邪实者，用枳实薤白桂枝汤，通阳散结，降逆除满，以祛邪为先；而偏于正虚者，用人参汤，温阳健脾，益气除湿，大气来复，阴寒自散，以扶正为要，即所谓痛有补法，亦即《内经》塞因塞用之法。 若胸痹轻证，饮阻气滞，胸中气塞，短气，而病偏于肺，饮邪较重者，用苓杏甘草汤，宣肺利水，化饮理气；若病偏于胃，气滞较重者，用桔枳姜汤，温中降逆，化饮理气。若胸痹急性发作，救急用薏苡附子散，方中薏仁除湿缓急止痛，炮附子温阳散寒除湿止痛，用于胸痹急证。 其次从心痛轻证、重证及原文附方的有关证治分析。 轻证：“心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。” 桂枝生姜枳实汤方：桂枝、生姜各三两，枳实五枚。
上三味,以水六升,煮取 三升,分温三服。 重证：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。” 乌头赤石脂丸方：蜀椒一两（一法二分），乌头一分（炮），附子半两（炮）（一法二分），干姜一两（一法二分），赤石脂一两（一法二分）（蜂蜜为丸）。
右五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服（不知，稍加服）。 附方：“九痛丸，治九种心痛”。附子三两（炮），生狼牙一两（炙香），巴豆一两（去皮心，熬，研如脂），人参、干姜、吴茱萸各一两（炼蜜丸如梧桐子大，酒下，强人初服三丸，弱者服二丸，兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言，又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上气，落马坠车血疾等皆主之，忌口如常法。）。 以上所论2条3方，依然是针对胸痹心痛总的病因病机“阳微阴弦”而设。若寒饮上逆，心中痞，心悬痛之心痛轻证，可用桂枝生姜枳实汤，通阳化饮，降逆平冲；若阴寒痼结，心痛彻背，背痛彻心，痛无休止之心痛重证，当用乌头赤石脂丸，乌、附、椒、姜，大辛大热并用，温阳散寒，逐饮止痛。附方说：“九痛丸，治九种心痛。”意为能治多种心痛。 纵观本篇所论7条10方，主论上焦心阳不足，治以恢复心之阳气为主，兼以蠲饮降逆理气止痛。所用方药分析如下：其中3方用了附子、干姜、白酒；2方用了人参、生姜、薤白、桂枝，它如乌头、蜀椒、巴豆、吴茱萸、赤石脂等辛温之品不乏其用，可谓“寒者热之”之专篇，无一偏寒凉之方。充分说明其方药紧扣心阳不足，心病多寒之病机。 总之，《金匮》所论胸痹心痛，总的病因病机是“阳微阴弦”，寒饮上逆心胸，心肺气机不畅，不通则闷，不通则胀，不通则痛。正如黄坤载所言：“阳不敌阴，则阴邪上犯，浊阴填塞，是以胸痹，宫城逼窄，是以心痛。” 笔者以为黄氏所论“浊阴”，除主指阴寒、痰饮、瘀血之外，还应包括现代人认识到的高血脂、动脉硬化、血管狭窄、血栓形成等。因此在治疗胸痹心痛时，应在前人温阳化饮、逐寒止痛的基础上，通晓“不通则痛”、“不荣则痛”，而且要加强活血化瘀及降脂和软化血管等方面的研究，以开辟治疗新途径。
。(《金匮要略浅注补正》) (临床应用) (1)治液气胸：杨氏”治1例，．陈××，男，32岁。患者于4天前因骑自行车负重，次晨突感侧胸背部刺痛，痛连腋下，伴有气闷，深呼吸时胸痛加重。初诊X线胸透无异常发现，第3天X线片示：左肋角处可见一短液平面，同侧肺野外带透光度增强，可见一纤细胸膜脏层影，肺组织被压缩约10％，诊断为左侧液气胸。症见胸背刺痛，微咳，胸脘痞闷，气急，夜间能干卧（此证应用瓜蒌薤白半夏汤），口干纳呆，便秘，溲黄，舌质暗红，尖边瘀点多处，舌苔厚黄腻，脉弦滑，体温37．5℃。治以通阳泄浊，化痰通络。方用枳实薤白桂枝汤合化瘀通络下气之品。处方：瓜蒌20g，薤白、杏仁、葶苈子各lOg，红花、桂枝、甘草各5g。3剂，水煎服。药进3剂，胸痛十减四、五，前方小其剂，再进3剂，胸痛仅存一、二，用参苓白术散善后。 ． (2)治血瘀胸痹：侯氏治例，许××，女，33岁。夙患胸痹，近因家务过劳，复加愤恚恼怒而突然仆地神昏，针刺复苏后，症见胸痛彻背，心悸怔仲，四肢厥冷，舌强语謇，口流涎，面红，舌质黯紫色，无苔，脉沉细而涩。证属血瘀型胸痹（此证用桂枝生姜枳实汤比较适合），治宜宣痹通阳、活血化瘀，方用瓜蒌薤白桂枝汤合血府逐瘀汤加减：瓜蒌35克，薤白、桂枝各15克，当归30克，红花、桃仁、赤芍、枳壳、川芎各工5克，牛膝20克，桔梗工O克，皂角、甘草各5克。水煎服，服3剂，诸症大减，前后共4诊，服药30剂，随访2年，未再复发。 (3)治胃痛：刘氏等治疗案例，徐×，男，19岁。上腹痛胀，大便难，反复1年余。2年前晨起不解小便而练功，鼓腹挣断细铁丝。2月后即觉胃痛胀、呃逆、食纳差，日大便1次约l小时之久，但不干燥，面色无华，舌苔稍白腻，脉弦缓。上腹部按之似袋，挤压有叽咕声。体检除胃震水音(+)外，未见异常，化验无异常发现，全消化道钡透无胃下垂及器质性病变。西医诊断：胃肠功能紊乱。中医辨证：气逆湿滞。治法：健运脾胃，疏理气机。方用枳实薤白桂枝汤加味：枳实、厚朴、桂枝、茯苓、苍术、蒌皮各9克，薤白15克，半夏12克。2剂。药后胃痛胀减，再4剂。再用香砂君子汤作散善后，愈。 (4)治窦性心率不整：孔氏用丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤治疗窦性心率不整30例，主要表现：心悸，胸闷，胸翳痛，气促气窒感，神疲．舌质多淡胖或暗，舌苔厚白或滑腻，脉多沉弱、数（桔枳姜汤）。基本方药：丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤加党参，即丹参、檀香、砂仁、枳实、瓜蒌皮、薤白、桂枝、党参。酌情加减。结果临床治愈6例，显效16例，有效4例，无效4例。三味药治好了陈年心脏病 在全仁中医诊所治疗的患者中，有一个60岁、患有心脏病的男人，让我终生难忘。 他得了8年的心绞痛，每天发作大约 2~4 次，只要稍微累一些就心区疼痛，心痛时什么都不敢做，只能休息。幸运的是他这么多年还未出现过昏厥。 这样的病人，在国内被任何医生看到都会被要求住院治疗，甚至在治疗中都不敢用中医药。可是这里不同，病人没钱看病、没钱买药，于是就只好留在家中，默默忍受着病痛，这一忍就是8年。 根据这个病人的发作特点，经仔细诊断后，我们选用了记载于《金匮要略》中的“瓜蒌薤白白酒汤”，也是按照原书的用法，嘱咐病人用酒来煎药。共两剂药，每剂药一天分两次喝。 两天后，病人吃完药来复诊。他自己描述：服第一杯药后，自觉胸中针刺疼痛已经消除，（此证用药就正确，但此病人没被西医治过，是病人的幸运。）但还有轻微胸痛感。吃完第二杯药后，早上起来所有的胸痛已经解除。吃完第三杯药，觉得胸中舒畅，是前所未有的感觉；而且一直以为是劳损引起的左背痛，也一起消失了！ 8年来，他第一次一整天都没有出现心痛！ 病人经复诊后，我又原方开了两剂药给他，再来复诊时，胸痛未再发作，从脉象上看也缓解了。就这样，多年的顽疾竟然被治好了。 在此病例中，我最难忘的体会，就是中医真的“简、便、验、廉”。一个药方，只是三味药：瓜蒌、薤白和酒。我们计算过，即使加上病人自行买酒的价钱，两服药才不过约20 元人民币。 我梦想着，若将中医药带到世界上所有的贫困地区，不就能解决世界上医疗资源不足的问题吗？ 组成：瓜蒌实24g 薤白12g 白酒适量方歌：瓜蒌薤白白酒汤，胸痹胸闷痛难当，喘息短气时咳唾，难卧仍加半夏良。功用：通阳散结，行气祛痰。主治：胸痹。胸中闷痛，甚至胸痛彻背，喘息咳唾，短气，舌苔白腻，脉沉弦或紧。方解：方中以瓜蒌实理气宽胸，涤痰散结为君；薤白温通滑利，通阳散结，行气止痛为臣；一祛痰结，一通胸阳，相辅相成，为治胸痹之要药；佐以辛散温通之白酒，行气活血，增强薤白行气通阳之功。 |
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