城镇居民：你知道如何参加医保，如何看病吗？

城镇居民：你知道如何参加医保，如何看病吗？  

  我省城镇居民基本医疗保险已经全面启动，对于该项业务人们仍有诸多不清楚的地方。现在我把最基本的知识介绍给您，希望对城镇居民参加医保、看门诊、住院、转院、外地就医等有所帮助。

   1．我可以参保吗？

  答：城镇居民参保实行无缝隙覆盖，即不在城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的所有城镇居民都可以参保。

  在异地退休后户籍迁入本市的人员，不属于本办法的参保范围。法定劳动年龄的个体工商业户雇主及其雇工、灵活就业人员，应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险，不属于本办法的参保范围。

   2．怎样参保？

  答：城镇居民以家庭为单位整体参保，学生以学校为单位参保。

  具体程序如下：

 （1）到医疗保险登记点递交身份证、户口簿、进行资格审核，填写参保登记表。

 （2）到指定银行缴费。

 （3）将身份证与户口簿的复印件、缴费收据及参保人一寸红底彩色照片一张交到各代办点。

 （4）市医疗保险事业处审核参保点上报的资料确认后，制发《城镇居民医疗保险证》，参保人于12月15日以后凭本人身份证及缴费收据到登记参保的代办点领取城镇居民医疗保险证》（委托他人代领的，要同时出示代领人身份证）。

  每年的11月1日-12月31日为缴费期，缴费次年1月1日起享受待遇。新生儿可在户籍登记后一次性缴纳全年居民医疗保险费，自缴费次月起享受居民医疗保险待遇。

  3．缴费是多少？

  答：（1）老年城镇居民（男年满60周岁，女年满55周岁）个人缴纳140元，政府补助160元；

 （2）一般城镇居民个人缴纳240元，政府补助60元；

 （3）18周岁以下未成年人个人缴纳40元，财政补助360元；在校大学生、研究生相同。

 （4）享受本市城镇居民最低生活保障的城镇居民和城镇居民中的重度残疾人员，携带相关资料到民政局或残联办理参保手续，由财政按照年龄阶段的相应标准给予全额补助。

  4．享受什么待遇？

  答：居民医疗保险基金用于支付参保人门诊、住院以及门诊规定病种(恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗)一定比例的医疗费用。

   5．每年报销的最高限额是多少？

   答：一个医疗年度内，报销最高支付限额6万元（含个人按一定比例负担部分）。

   6．起付标准是多少？

  答：在本年度首次住院的，起付标准分别为：一级医院200元、二级医院400元、三级医院700元。第二次住院的，起付标准比上一次降低20%，第三次住院的不再执行起付标准。

  门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只执行一次，标准为200元。

  7．报销比例是多少？

  答：参保人连续缴费的，居民医疗保险基金报销比例自第二个医疗年度起每年提高1个百分点，累计不超过5个百分点。（中断缴费的不再执行，自补齐欠费后重新计算）。

  参保人在定点医疗机构发生的符合规定的住院和门诊规定病种医疗费用，根据医院的等级确定不同的报销比例。在一、二、三级医院发生的医疗费用，起付标准至最高支付限额部分，居民医疗保险基金报销比例分别为70％、60％、50％。只要符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录范围规定的医疗费用都可以报销。

  例如，某70岁老年居民今年首次因患脑梗塞在市二级医院住院，共花费20000元，如果没有使用自费的药品和诊疗服务项目。那么他可以报销的金额是：[20000—400(首次住院起付线)]×60％(二级医院报销比例)=11760元。

  8．如何看病？

  答：凭本人《医疗保险证》和身份证或户口本到定点医疗机构就医。

  一个医疗年度内，参保人在定点医疗机构发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的门诊医疗费用，累计不超过200元的部分，由居民医疗保险基金按照20%的标准支付。

  9．如何住院？

  答：定点医疗机构的医生开具住院单，到医疗保险处登记后缴纳住院押金方可住院；急诊病人可先住院，三个工作日内补齐上述手续。

  出院时通过医保网络直接结算，患者只需要缴纳个人应负担部分。需要带药的一般不超过七天量。

  10．如何看急诊？

  答：在同一定点医院急诊留观转住院的，合并报销费用；不需要住院的，按普通门诊对待。

  危重病人在门诊抢救无效死亡的，符合规定发生的费用按住院规定支付，不执行起付标准。

  11．在校学生、少年儿童和其他18周岁以下的参保人因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用报销比例是多少？

  答：在居民医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元(含个人按一定比例负担部分)。

 12．如何转诊转院？

  答： 参保人需转诊转院的，应由本市二级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院组织专家会诊，并提出建议，医院医疗保险办公室填写《异地转诊转院审批表》，报医保处同意备案。不按规定自行转院的，费用由个人负担。转诊转院限定为北京、上海和天津。

  13．如何异地就医？

  答：( 1 ）常驻外地和异地安置人员，填写《 异地人员备案表》 ，在所在地选择定点医院并报医保处备案。在非备案医疗机构发生的医疗费，统筹基金不予报销。

    ( 2 ）因公出差、准假外出的参保人临时在外地患急症住院治疗的，只能报销一所医院的医疗费。患者要在入院后三个工作日内报告单位，由单位到医保处办理备案手续。

    ( 3 ）经批准转往外地治疗的。

  异地就医医疗费先由参保人垫付，治疗结束后携带病历、双处方、费用明细清单、医疗证、转诊转院审批表等有关资料向医保处提出费用申报。经医保处审核后按规定报销。其中异地转诊转院和患急症在外地住院治疗的医疗费个人负担比例增加十个百分点。

  14．门诊规定病种有哪些？

  答：目前我市确定了二十八种门诊规定病种：1恶性肿瘤的治疗；2尿毒症患者的透析治疗；3器官移植患者的抗排异治疗；4系统性红斑狼疮；5) 精神病；6糖尿病（有并发症）；7高血压（有并发症）,8 肺心病（并发右心衰竭）；9冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）；10脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症)； 11慢性病毒性肝炎；12肝硬化；13再生障碍性贫血；14癫痫； 15风湿性疾病；16股骨头坏死病； 17 心力衰竭； 18结核病； 19帕金森氏病及综合症； 20舞蹈病； 21间质性肺疾病； 22慢性支气管炎； 23甲状腺功能亢进症； 24痛风； 25骨关节炎（手、髋、膝骨关节炎）； 26脑萎缩； 27多发性硬化症； 28慢性肾功能不全（慢性肾衰竭）。

    ①门诊规定病种鉴定

    参保人患上述门诊规定病种范围内的疾病时，由本人提出申请，并填写《门诊规定病种申请表》 ，附近期的病历、诊断证明及相关的检查检验单等材料报医保处。医保处定期组织专家进行鉴定。经鉴定确认的门规病人，发放《门诊规定病种医疗证》 ，并由本人在确定的医疗机构中选择门规病定点门诊。定点门诊一个医疗年度内不得变更。

    ② 门诊规定病种人员就医

    门规病患者就医时，凭《门规医疗证》 、《门规病专用双处方》 到本人选定的门规病定点门诊相关科室就医，并凭双处方到专门窗口记帐。定点门诊只能开具与本人门规病相符合的处方及检查化验单，用药量要符合常规。门规病患者一次最多可带1 个月的药。治疗门规病发生的费用，由统筹基金按规定报销，门规病人只结算个人自负部分，治疗其他疾病发生的费用，由个人帐户金或个人现金负担。门规病用药不得处方外配。在非定点门诊发生的费用一律不予报销。

  14．三大目录及特殊规定

  答：（1）药品目录

  参保人发生“药品目录”范围内的医疗费用，属于甲类药品的费用，按基本医疗保险规定的标准报销；属于乙类药品的费用，先由个人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的标准报销。

   （2）诊疗目录

    医疗保险规定增加个人自负比例的检查诊疗项目

    ①CT、造影X线机、核磁共振、SPECT、彩超、直线加速器的检查、治疗项目，个人自负10%。

    ②限于中枢神经疾病治疗的χ-刀，γ-刀，个人自付40%。

    ③体外震波碎石与高压氧治疗，个人自付15%。

    ④心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架(进口按国产最高价结算)，个人自付10%。

    ⑤省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料，个人自付15%。

    ⑥肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，个人自付10%。

    ⑦心脏激光打孔、微波刀治疗、快中子治疗项目,个人自付15%。

    ⑧抗肿瘤细胞免疫疗法，个人自付40%。

    ⑨在符合诊疗条件下，采用网络远程会诊费用，个人自付50%。

   （3）医疗服务项目

     医疗保险规定增加个人自负比例的服务项目

    1、监护病房费，个人自付10％。

    2、层流病房床位费，个人自付10％

  （4）人工器官、体内置放材料目录和报销费用最高限价

    编码　  材料名称　         计价单位　  最高限价（元）

    1　     青光眼引流阀　　　       只          3000

    2 　    人工晶体　　　　　       只          1000

    3　     冠状动脉支架　　　       只          20000

    4　     永久起博器　　　　       套          20000

    5　     心腔异常通道封堵器　   套　      18000

    6　     人工瓣膜　　　　　       片　　   8000

    7      （脑、脊髓血管）球囊　  根　　  7000

    8       颈（椎）动脉支架　         根          20000

    9       弹簧圈（含微弹簧圈）　 个          8000

    10　    人工髋关节（半髋）  　套 　    6000

    11　    人工髋关节（全髋）　  套         10000

    12　    人工膝关节　　　          套　　 8000

    13　    人工间盘　　　　         套　　 20000

    14　    脊柱内固定器　　 　   套　　  3000

    15　    四肢内固定髓内针         套　     3000

    16　    髌骨聚髌器  　　　　   套          1000

    17      APS动力髋钉板               套          4000

     18     APS动力加压髁钉板  　套　      4000

     19     空心钉　　   　　           根           1000

     20     颈前路钢板　　　          套　　　6000

     21　   四肢内固定钢板 　　  套　　　3000

     22　   椎间盘融合器　　 　  套　　　7000

     23　   食道支架 　　　　　  只　　    3000

     24　   气管、支气管支架　    只            3000

     25　   胆道支架　    　  　      只　　   3000

     26　   输尿管支架　　　　    只　　    3000

     27　   尿道支架　    　　　   只　　     3000

     28　   十二指肠支架　　　 只　　　  3000

     29　    结肠支架　　　　　 只　　      3000

     30　    幽门支架　　　　　   只　　     3000

     31　    前列腺支架　　　　   只　　     1500

     32　    疝气补片　　　　　   片　　     1800

     33　    脑室分流管　　　　 根　　　 2000

     34　    脑动脉瘤夹　　　　   只　　    1000

     35　    人工喉　　　　　　   只　　     6000

     36　    血管支架　　　　　  只             20000

     37　    腔静脉支架　　　　 只             10000

     38　    人造血管　　　　　    根           15000

     39　    大隐静脉夹　　　　    只　         4500

     40    　PVA栓塞微粒　　　    1g/瓶　   1800

  

（5）一次性医用材料目录和报销费用最高限价

编码　      材料名称　         计价单位　      最高限价（元）

      1 　       眼科粘弹剂　　　　  支　           150

      2　        眼科膨胀气体　　　  包　　         240

      3　        眼科硅油　　　　 　 瓶　　          750

      4　        眼科重水　　　　 　 瓶　　          700

      5　        眼科特殊缝线　　 　 包　　          150

      6　        乳化专用刀　　　 　 套　　          360

      7　        玻璃体切割头　　 　 把　　          850

      8　        气管插管　　　　 　 套　　          100

      9　        一次性呼吸管道　 　 套　　          100

      10　       气管套管　　　　 　 套　　          200

      11　       深静脉穿刺包　　 　 套　　          280

      12　       中心静脉套件　　 　 套　　          200

      13　       小三通　　　　　  　根　　          15

      14　       三联三通　　　　 　 根　　          250

      15　       测压连接管　　　  　根　　          150

      16　       高压连接管　　　 　 根　　          250

      17　       压力泵（袋）　　 　 只　            1000

      18　       Y三件套（Y阀）　      套　            500

      19　       高压注射筒　　　　  支　　          150

      20　       换能器　　　　　　  只　　          300

      21　       动静脉穿刺针　　　  根　　          90

      22　       撕开鞘　　　　　　  根　　          320

      23　       动脉鞘　　　　　　  根　　          320

      24　       长动脉鞘23cm　　     根　　         450

      25　       长动脉鞘40cm　　     根　　          700

      26　       普通造影管　　　　   根　　          320

      27　       漂浮导管　　　　　  根　　          750

      28　       冠状动脉指引导管　  根　　          1000

      29　       导引钢丝　　　 　    根　　          250

      30　       左房穿刺针（房间隔穿刺针）   根    1500

      31　房间隔穿刺针套管（Muliis管） 根　         700

    32　      左房钢丝　　　　　     根               500

    33　      扩张鞘（房间隔扩张器） 根               500

    34　      指引导丝　　　　　     根　             1000

    35　      亲水导丝　　　　　     根　　           500

    36　      交换导丝　　　　　     根　             500

    37　      瓣膜球囊导管　　　     根　             5000

    38　      二尖瓣成形钢丝　　     根　             700

    39　      冠状动脉扩张球囊　     根　             6500

    40　      测试连接线　　　　     根　　　         60

    41　      大头电极（射频导管）　 根               5000

    42　      临时起博电极　　　     根　             900

    43　      标测电极　　　　　     根　             4000

    44　      冠状窦电极　　　　     根　             5000

    45　      主动脉插管　　　　     根　             150

    46　      腔静脉插管　　　　     根　             150

    47　      惠普体外管路　　　     根　             250

    48　      膜肺（复杂手术用）     套　             2100

    49　      滤器　　　　　　　     套　             150

    50　      逆灌注管　　　　　     根　             500

    51　      左右心吸引头　　   　  根　             100

    52　      血液回收器　　　　     套　             120

    53　      彭泡氧合器　　　　     套　             450

    54　      维栓过滤器　　　    　 套　　           150

    55　      离心泵头+流量传感器    套               2000

    56　      主动脉灌注针　　     　根　             350

    57　      心脏缝线　　　　　     根　　           160

    58　      辨膜线　　　　　     　包　　           400

    59　      颅内血肿粉碎穿刺针     套               400

    60　      冠脉分流器　　　　     套　　           600

    61       （脑、脊髓血管）导引导管　根             1350

    62       （脑、脊髓血管）微导管　　根             3000

    63       （脑、脊髓血管）导引导丝　根             2000

    64       （脑、脊髓血管）微导丝　　根             2000

    65       （脑、脊髓血管）超滑导引导丝  根         1500

    66       （脑、脊髓血管）交换导丝　根　           600

    67       （脑、脊髓血管）后扩球囊　根　           4500

    68　      电解器　　　　　         台　　         1250

    69　      鼻胃管　　　　　　       根　　         100

    70　      鼻胆管　　　　　　       根　　         300

    71　      鼻胰管　　　　　　       根　　         750

    72　      ERCP造影管　　　        根　　          500

    73　      ERCP黄斑马导线　        根　　          1600

    74　      ERCP蓝斑马导丝　        根　            1150

    75　      ERCP电切刀　　　        把　            750

    76　      ERCP网蓝　　　　        根　            1600

    77　      碎石网蓝　　　　　      只　　           1000

    78　      胆道扩张探条　　　      根　　           500

    79　      食道扩张气囊　　　      只　　           2300

    80　      胆道狭窄扩张气囊　      只　　           1000

    81      （动、静、门脉）导引导管　根               1350

    82      （动、静、门脉）普通导丝　根               500

    83      （动、静、门脉）交换导引导丝  根           500

    84      （动、静、门脉）血管球囊　只　             3000

    85      （动、静、门脉）微导管　  根　             2500

    86      （动、静、门脉）微导丝　　根　             1350

    87       输卵管再通导管导丝       根　             1500

    88　     输卵管再通球囊导管　     根　             1200

    89　     宫外孕腹腔镜手术用套扎线 根               200

    90　    超乙化碘油　　　　     10ml/支　         180

    91　    组织胶（mBCA)　　    　支　              240

    92　    人工肝材料一（含单针双腔针）  套         1750

    93　    人工肝材料二（不含单针双腔针） 套        1200

     上述目录范围内的人工器官、体内置放材料，最高限价以下的费用先由参保职工个人自付10%，特殊一次性医用材料先由个人自付15%后，再进入统筹基金范围按规定比例报销。

    15．医疗保险不予支付费用有哪些？

     答：参保人以下情况发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付：

　　(一)因违反有关法律规定所致伤害的；

　　(二)自杀自残(精神病除外)或酗酒导致伤亡的；

　　(三)生育及相关手术；

　　(四)整形、美容、矫正（不包含关节矫正及婴幼儿唇、腭裂等功能性治疗）等治疗；

　　(五)康复性治疗的；

    (六)交通事故、医疗事故、药事事故及非疾病引起的外伤等；

    (七)其他不符合居民医疗保险规定支付范围的。