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稳定型心绞痛

2012-07-29  fudoctor
稳定型心绞痛

稳定型心绞痛(stableanginapectoris)是由于劳力引起心肌缺血,导致胸部及附近部位的不适,可伴心功能障碍,但没有心肌坏死。其特点为前胸阵发性的压榨性窒息样感觉,主要位于胸骨后,可放射至心前区和左上肢尺侧面,也可放射至右臂和两臂的外侧面或颈与下颌部,持续数分钟,往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。心绞痛是由于心肌需氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血的临床症状。它的产生是在一定条件下冠状动脉所供应的血液和氧不能满足心肌需要的结果。
本病多见于男性,多数患者在40岁以上,劳力、情绪激动、饱餐、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。本病多为冠状动脉粥样硬化引起,还可由主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、风湿性冠状动脉炎、心肌桥等引起。

  【发病机制】
对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛,但心肌缺血缺氧则引起疼痛。当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾(图3-7-6),冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要,引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时,即产生心绞痛。
心肌耗氧量(MVO2)的多少由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定,故常用“心率×收缩压”(即二重乘积)作为估计心肌耗氧的指标,心肌能量的产生要求大量的氧供,心肌细胞摄取血液氧含量的65%~75%,而身体其他组织则摄取10%~25%。因此心肌平时对血液中氧的摄取已接近于最大量,需氧量再增大时,已难从血液中更多地摄取氧,只能依靠增加冠状动脉的血流量来提供。在正常情况下,冠状循环有很大的储备力量,其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化;在剧烈体力活动时,冠状动脉适当地扩张,血流量可增加到休息时的6~7倍。缺氧时,冠状动脉也扩张,能使血流量增加4~5倍。动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时,其扩张性能减弱,血流量减少,且对心肌的供血量相对比较固定。心肌的血液供应如减低但尚能应付心脏平时的需要,则休息时可无症状。一旦心脏负荷突然增加,如劳力、激动、左心衰竭等,使心肌张力增加(心腔容积增加、心室舒张末期压力增高)、心肌收缩力增加(收缩压增高、心室压力曲线最大压力随时间变化率增加)和心率增快等致心肌耗氧量增加时,心肌对血液的需求增加;或当冠状动脉发生痉挛(吸烟过度或神经体液调节障碍如α肾上腺素能神经兴奋、TXA2或内皮素增多)时,冠状动脉血流量进一步减少;或在突然发生循环血流量减少的情况下(如休克、极度心动过速等),冠状动脉血流灌注量突降,心肌血液供求之间矛盾加深,心肌血液供给不足,遂引起心绞痛。严重贫血的患者,在心肌供血量虽未减少的情况下,可因血液携氧量不足而引起心绞痛。
图3-7-6影响心肌供氧量和需氧量的各种因素
在多数情况下,劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生。产生疼痛感觉的直接因素可能是:在缺血缺氧的情况下,心肌内积聚过多的代谢产物,如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质,或类似激肽的多肽类物质,刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢,经1~5胸交感神经节和相应的脊髓段,传至大脑,产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域,即胸骨后及两臂的前内侧与小指,尤其是在左侧,而多不在心脏部位。有人认为,在缺血区内富有神经供应的冠状血管的异常牵拉或收缩,可以直接产生疼痛冲动。

  【病理和病理生理】
一般来说,至少一支冠状动脉狭窄程度>70%才会导致心肌缺血。稳定型心绞痛患者冠状动脉粥样硬化病变的病理对应于上一节中提到的斑块的Ⅴb型和Ⅴc型,但也有部分为Ⅳ型和Ⅴa型。稳定型心绞痛的患者,冠状动脉造影显示有1、2或3支动脉直径减少>70%的病变者分别各有25%左右,5%~10%有左冠状动脉主干狭窄,其余约15%患者无显著狭窄。
(一)心肌缺血、缺氧时的代谢与生化改变
冠状动脉血液供应不能满足心肌需要时,由于心肌平时已从动脉血摄取70%以上的氧,再从血液中摄取更多的氧是很有限的。因此,就容易出现心肌缺氧(或低氧)状态。
1.心肌的缺氧代谢及其对能量产生的影响缺血引起的心肌代谢异常主要是缺氧的结果。在缺氧状态下,心肌无法进行正常的有氧代谢,心肌缺血时,从三磷酸腺苷(ATP)、肌酸磷酸(CP)或无氧糖酵解产生的高能磷酸键减少,导致依赖能源活动的心肌收缩和膜内外离子平衡发生障碍。缺血时因乳酸和丙酮酸不能进入三羧酸循环进行氧化,无氧糖酵解增强,乳酸由摄取变成产生,冠状静脉窦乳酸含量增高。糖原的葡萄糖基经无氧酵解较葡萄糖完全氧化所产生ATP明显为少,而乳酸在短期内骤增,可限制无氧糖酵解的进行,心肌能源产生减少,加重心肌缺血的损害。乳酸及其他酸性代谢产物的积聚,可导致乳酸性酸中毒,都能降低心肌收缩力。
2.心肌细胞离子转运的改变及其对心肌收缩性和电生理活动的影响正常心肌细胞受激动而除极时,细胞内钙离子浓度增高,钙离子与原肌凝蛋白上的肌钙蛋白C结合后,解除了肌钙蛋白Ⅰ的抑制作用,促使肌动蛋白和肌浆球蛋白合成肌动球蛋白,引起心肌收缩,这就是所谓兴奋-收缩耦联作用。当心肌细胞受缺血、缺氧损害时,细胞膜对钠离子的渗透性异常增高,钠离子过多地积留在细胞内。细胞内钠离子的增多,加上上述酸度(氢离子)的增加,减少钙离子从肌浆网释放,使细胞内钙离子浓度降低并可妨碍钙离子对肌钙蛋白的结合作用,使心肌收缩功能发生障碍。这种离子改变影响的学说被用来解释心肌缺血后迅速(1min左右)出现的心肌收缩力减退。缺氧也使心肌松弛发生障碍,可能因心肌高能磷酸键的储备降低,导致细胞膜上钠-钙离子交换系统功能的障碍及部分肌浆网钙泵对钙离子的主动摄取减少,因此延长收缩。室壁变得比较僵硬,左室顺应性减低,充盈的阻力增加。
3.电生理改变肌细胞受缺血性损伤时,钠离子在细胞内积聚而钾离子向细胞外漏出,使细胞膜在静止期处于低极化(或部分除极化)状态,在激动时又不能完全除极,产生所谓损伤电流。在心电图上表现为ST段的偏移。心室壁内的收缩期压力在靠心内膜的内半层最高,而同时,由于冠状动脉的分支从心外膜向心内膜深入,心肌血流量在室壁的内层较外层为低。因此,在血流供不应求的情况下,心内膜下层的心肌容易发生急性缺血。受急性缺血性损伤的心内膜下心肌,其电位在心室肌静止期较外层为高(低极化),而在心肌除极后其电位则较低(除极受阻);因此,在左心室表面所测的心电图上出现ST段的压低。在少数病例,心绞痛发作时急性缺血可累及心包下心肌,则心电图上可见相反的ST段抬高。
(二)左心室功能及血流动力学改变
由于冠状动脉粥样硬化的狭窄性病变在各个动脉支的分布并不均匀,因此,心肌的缺血性代谢改变及其所引起的收缩功能障碍也常为区域性的。缺血部位心室壁的收缩功能,尤其在心绞痛发作时,可以明显减弱甚至暂时完全丧失,以致呈现收缩期膨出,正常心肌代偿性收缩增强。如涉及范围较大,可影响整个左心室的排血功能,心室充盈阻力也增加。心室收缩及舒张障碍都可导致左室舒张期终末压增高,最后出现肺淤血症状。
以上各种心肌代谢和功能障碍常为暂时眭和可逆性的,随着血液供应平衡的恢复,可以减轻或者消失。有时冠状动脉暂时闭塞15min,虽不引起心肌坏死,但造成心功能障碍持续1周以上,包括心肌收缩,高能磷酸键的储备及超微结构不正常,称为心肌顿抑(stunningofmyocardium)。

  【临床表现】
(一)症状
心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现,疼痛的特点为:
1.部位主要在胸骨体上段或中段之后,可波及心前区,有手掌大小范围,甚至横贯前胸,界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部(图3-7-7)。
2.性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性,也可有烧灼感,但不尖锐,不像针刺或刀扎样痛,偶伴濒死的恐惧感。发作时,患者往往不自觉地停止原来的活动,直至症状缓解。
3.诱因发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所激发,饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时,而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生。但有时同样的劳力只有在早晨而不是在下午引起心绞痛,提示与晨间痛阈较低有关。
4.持续时间疼痛出现后常逐步加重,然后在3~5min内逐渐消失,一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次,亦可一日内发作多次。
图3-7-7心绞痛发作时的疼痛放射范围
根据心绞痛的严重程度及其对体力活动的影响,加拿大心血管学会(CCS)将稳定型心绞痛分为Ⅳ级(见下表):




(二)体征
稳定型心绞痛患者体检通常无特殊异常发现,但仔细体检能提供有用的诊断线索,可排除某些引起心绞痛的非冠状动脉疾病,如瓣膜病、心肌病等,并确定患者的冠心病危险因素。胸痛发作期间体检能帮助发现有否因心肌缺血而产生的暂时性左心室功能障碍,心绞痛发作时常见心率增快、血压升高,表情焦虑、皮肤冷或出汗,有时出现第四或第三心音奔马律。缺血发作时可有暂时性心尖部收缩期杂音,是乳头肌缺血、功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。可有第二心音逆分裂或出现交替脉。部分患者可出现肺部啰音。

  【辅助检查】
(一)心电图
心电图(electrocardiogram,ECG)是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常见的检查方法。
1.静息心电图检查稳定型心绞痛患者静息心电图一半是正常的,所以静息心电图正常并不能除外严重的冠心病。最常见的心电图异常是ST-T改变,包括ST段压低(水平型或下斜型),T波低平或倒置,可伴有或没有陈旧性心肌梗死的表现。但ST段改变往往比T波改变更具特异性。应用静息心电图诊断心肌缺血有许多易犯的错误,ST-T改变在普通人群常见,在Framingham心脏研究中,8.5%的男性和7.7%的女性有心电图ST-T改变,并且检出率随年龄增加;在高血压、糖尿病、吸烟者和女性中ST-T改变的检出率也增加。除了心肌缺血以外,其他造成ST-T异常的疾病有左心室肥大和扩张、电解质异常、神经因素和抗心律失常药物。然而在冠心病患者中,出现静息心电图ST-T异常可能与基础心脏病的严重程度有关,包括病变血管的支数和左心室功能障碍。多种传导障碍也可发生于稳定型心绞痛患者,其中最常见的是左束支传导阻滞和左前分支传导阻滞。另外,还可以出现各种心律失常。
2.心绞痛发作时心电图检查据估计将近95%的病例心绞痛发作时出现明显的并有相当特征的心电图改变,可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。心内膜下心肌容易缺血,故常见ST段压低0.1mV以上,发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。静息心电图ST段压低(水平型或下斜型)或T波倒置的患者,发作时可变为无压低或直立的所谓“假性正常化”,也支持心肌缺血的诊断。T波改变虽然对反映心肌缺血的特异性不如ST段,但如与平时心电图比较有明显差别,也有助于诊断。
3.心电图负荷试验负荷心电图是对怀疑有冠心病的患者给心脏增加负荷(运动或药物)而激发心肌缺血的心电图检查。负荷心电图检查的指征为:临床上怀疑冠心病;对有冠心病危险因素的患者的筛选;冠状动脉搭桥及心脏介入治疗前后的评价;陈旧性心肌梗死患者对非梗死部位心肌缺血的监测。禁忌证包括:急性心肌梗死;高危的不稳定型心绞痛;急性心肌、心包炎;严重高血压(收缩压≥200mmHg和/或舒张压≥110mmHg);心功能不全;严重主动脉瓣狭窄;肥厚型梗阻性心肌病;静息状态下有严重心律失常;主动脉夹层。负荷试验终止的指标:ST-T降低或抬高≥0.2mV;心绞痛发作;收缩压超过220mmHg;血压较负荷前下降;室性心律失常(多源性、连续3个室早和持续性室性心动过速)。
通常运动负荷心电图的敏感性可达到约70%,特异性70%~90%。有典型心绞痛并且负荷心电图阳性,诊断冠心病的准确率达95%以上。运动负荷试验为最常用的方法,运动方式主要为分级踏板或蹬车,其运动强度可逐步分期升级,以前者较为常用,让受检者迎着转动的平板就地踏步。目前国内常用的是达到按年龄预计的最大心率(HRmax)或85%~90%的最大心率为负荷目标,前者称为极量运动试验,后者称为次极量运动试验。运动中应持续监测心电图改变,运动前、运动中每当运动负荷量增加一次均应记录心电图,运动终止后即刻和此后每2min均应重复心电图记录,直至心率恢复运动前水平。记录心电图时应同步测定血压。最常用的阳性标准为运动中或运动后ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV(J点后60~80ms)持续2min。
4.心电图连续监测(动态心电图)连续记录24h或以上的心电图,可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常,出现时间可与患者的活动和症状相对照。心电图中显示缺血性ST-T改变而当时并无心绞痛称为无痛性心肌缺血。
(二)超声心动图
超声心动图可以观察心室腔的大小、心室壁的厚度以及心肌收缩状态,另外,还可以观察到陈旧性心肌梗死时梗死区域的运动消失及室壁瘤形成。稳定型心绞痛患者的静息超声心动图大部分无异常表现,与负荷心电图一样,负荷超声心动图可以帮助识别心肌缺血的范围和程度。负荷超声心动图按负荷的性质可分为药物负荷试验(多巴酚丁胺常用)、运动负荷试验、心房调搏负荷试验以及冷加压负荷试验。根据各室壁的运动情况,可将室壁运动异常分为运动减弱、运动消失、矛盾运动及室壁瘤。
(三)放射性核素检查
1.201Tl-静息和负荷心肌灌注显像201Tl(铊)随冠状动脉血流很快被正常心肌所摄取。静息时铊显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位,冠状动脉供血不足导致的灌注缺损仅见于运动负荷后。不能运动的患者可作双嘧达莫(潘生丁)试验,静脉注射双嘧达莫使正常或较正常的冠状动脉扩张,引起“冠状动脉窃血”,产生狭窄血管供应的局部心肌缺血,可取得与运动试验相似的效果。可用腺苷或多巴酚丁胺作药物负荷试验。近年用99mTc-MIBI作心肌显像取得良好效果,并已推广,它在心肌内分布随时问变化相对固定,无明显再分布,显像检查可在数小时内进行,但静息及负荷检查需二次给药。
2.放射性核素心腔造影静脉内注射焦磷酸亚锡被细胞吸附后,再注射99mTc即可使红细胞被标记上放射性核素,得到心腔内血池显影。可测定左心室射血分数及显示室壁局部运动障碍。
(四)左心导管检查
主要包括冠状动脉造影术(coronaryangiography)和左心室造影术,是有创性检查方法,前者目前仍然是诊断冠心病最准确的方法。进行心导管检查要有明确的指征并可借此方法进行进一步的介入治疗。左心导管检查通常采用穿刺股动脉(Judkins技术)或肱动脉(Sones技术)或桡动脉的方法。选择性冠状动脉造影将导管插入左、右冠状动脉口,注射造影剂使冠状动脉主支及其分支显影,可以准确地反映冠状动脉狭窄的程度和部位(图3-7-8)。左心室造影术是将导管送入左心室,用高压注射器将30~40ml造影剂以12~15ml/s的速度注入左心室以评价左心室风险与疾病的严重程度以及术者经验直接相关,并发症大约0.1%。
根据冠状动脉的灌注范围,将冠状动脉供血类型分为:右冠状动脉优势型,左冠状动脉优势型和均衡型。“优势型”是指哪一支冠状动脉供应左室间隔和左室后壁;85%为右冠状动脉优势型,7%为右冠状动脉和左冠的回旋支共同支配,即均衡型,8%为左冠状动脉优势型。绝大多数劳力性稳定型心绞痛患者至少有一个冠状动脉主支或大分支的高度狭窄或闭塞。冠状动脉狭窄根据直径变窄百分率分成四级:①Ⅰ级:25%~49%;②Ⅱ级:50%~74%;Ⅲ级:75%~99%(严重狭窄);Ⅳ级:100%(完全闭塞)。

  【诊断和鉴别诊断】
图3-7-8冠状动脉造影示前降支近段血管狭窄性病变
根据典型的发作特点和体征,休息或含用硝酸甘油后缓解,结合年龄和存在的其他冠心病危险因素,除外其他疾病所致的心绞痛,即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中,ST段压低,T波平坦或倒置(变异型心绞痛则有关导联ST段抬高),发作过后数分钟内逐渐恢复,心电图无改变的患者可考虑作心电图负荷试验。发作不典型者,诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的变化,如仍不能确诊,可多次复查心电图或心电图负荷试验,或作24h的动态心电图连续监测,如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断困难者可考虑放射性核素检查和选择性冠状动脉造影。考虑介入治疗或外科手术者必须行选择性冠状动脉造影。
稳定型心绞痛通常均为劳力性心绞痛,劳力性心绞痛发作的性质在1~3个月内并无改变,即每日和每周疼痛发作次数大致相同,诱发疼痛的劳力和情绪激动程度相同,每次发作疼痛的性质和部位无改变,疼痛时限相仿(3~5min),用硝酸甘油后,也在相同时间内发生疗效。
胸痛患者需考虑多种疾病,见下表;稳定型心绞痛尤其需要与以下疾病进行鉴别:




1.心脏神经症本病患者常诉胸痛,但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛,患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近,或经常变动。症状多在劳力之后出现,而不在劳力的当时,作轻度体力活动反觉舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”,常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。
2.不稳定型心绞痛和急性心肌梗死与劳力性稳定型心绞痛不同,不稳定型心绞痛包括初发型心绞痛,恶化型心绞痛及静息型心绞痛,其发病机制与稳定型心绞痛不同,急性心肌梗死临床表现更严重,下二节将详细介绍。
3.其他疾病引起的心绞痛包括主动脉严重狭窄或关闭不全、冠状动脉炎引起的冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等疾病均可引起心绞痛,要根据其他临床表现来鉴别。其中X综合征多见于女性,心电图负荷试验常阳性,但冠状动脉造影阴性且无冠状动脉痉挛,预后良好,被认为与毛细血管功能不良有关。
4.肋间神经痛本病疼痛常累及1~2个肋间,但并不一定局限在胸前,为刺痛或灼痛,多为持续性而非发作性,咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧,沿神经行经处有压痛,手臂上举活动时局部有牵拉疼痛,故与心绞痛不同。
5.不典型疼痛还需与包括胃食管反流、食管动力障碍、食管裂孔疝等食管疾病以及消化性溃疡、颈椎病等鉴别。

  【治疗】
治疗有两个主要目的,一是预防心肌梗死和猝死,改善预后;二是减轻症状和缺血发作,提高生活质量。
(一)一般治疗
发作时立刻休息,一般患者在停止活动后症状即可消除。平时应尽量避免各种确知的诱发因素,如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等,冬天注意保暖。调节饮食,特别是一次进食不宜过饱,避免油腻饮食,禁绝烟酒。调整日常生活与工作量;减轻精神负担;保持适当的体力活动,以不致发生疼痛症状为度;治疗高血压、糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进等相关疾病。
(二)药物治疗
药物治疗首先考虑预防心肌梗死和死亡,其次是缓解症状、减轻缺血及改善生活质量。
1.抗心绞痛和抗缺血治疗
(1)硝酸酯类药物(nitrates):这类药物能降低心肌需氧,同时增加心肌供氧,从而缓解心绞痛。除扩张冠状动脉,降低阻力,增加冠状循环的血流量外,还通过对周围容量血管的扩张作用,减少静脉回流心脏的血量,降低心室容量、心腔内压和心室壁张力;同时对动脉系统有轻度扩张作用,减低心脏后负荷和心脏的需氧。其抑制血小板聚集的临床意义尚不明确。
1)硝酸甘油:为即刻缓解心绞痛发作,可使用作用较快的硝酸甘油舌下含片,1~2片(0.3~0.6mg),舌下含化,迅速为唾液所溶解而吸收,1~2min即开始起作用,约半小时后作用消失。对约92%的患者有效,其中76%在3min内见效。延迟见效或完全无效,首要考虑药物是否过期或未溶解,如属后者可嘱患者轻轻嚼碎后继续含化。服用戊四硝酯片剂,持续而缓慢释放,口服半小时后起作用,持续可达4~8h,每次2.5mg。用2%硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片(含5~10mg)涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收,适用于预防夜间心绞痛发作。
2)硝酸异山梨酯:硝酸异山梨酯(isosorbidedinitrate,消心痛)口服3次/日,每次5~20mg,服后半小时起作用,持续3~5h,缓释制剂药效可维持12h,可用20mg,2次/日。本药舌下含化后2~5min见效,作用维持2~3h,可用5~10mg/次。
以上两种药物还有供喷雾吸入用的气雾制剂。
3)5-单硝酸异山梨酯(isosorbide5-mononitrate):多为长效制剂,每次20~50mg,每日1~2次。
硝酸酯药物长期应用的主要问题是产生耐药性,其机制尚未明确,可能与巯基利用度下降、肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统激活等有关。防止发生耐药的最有效方法是每天足够长(8~10h)的无药期。硝酸酯药物的副作用有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等,偶有血压下降。
(2)β肾上腺素受体阻滞剂(beta-adrenergicblockers):机制是阻断拟交感胺类对心率和心收缩力的刺激作用,减慢心率、降低血压,减低心肌收缩力和氧耗量,从而缓解心绞痛的发作。此外,还减少运动时血流动力的反应,使同一运动量水平上心肌氧耗量减少;使不缺血的心肌区小动脉(阻力血管)缩小,从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环(输送血管)流入缺血区。副作用有心室射血时间延长和心脏容积增加,这虽可能使心肌缺血加重或引起心肌收缩力降低,但其使心肌耗氧量减少的作用远超过其副作用。常用的制剂是美托洛尔(metoprolol)25~100mg,2~3次/日;阿替洛尔(atenolol)12.5~50mg,1~2次/日;普萘洛尔(propranolol),10mg/次,3~4次/日,逐步增加剂量,用到100~200mg/d。比索洛尔(bisoprolol)5~10mg,1次/日。其他还有:吲哚洛尔(pindolol,心得静)2.5~7.5mg,3次/日;纳多洛尔(nadolol,康加多尔)40~80mg,1次/日。
本药经常与硝酸酯制剂联合应用,比单独应用效果好。但要注意:①本药与硝酸酯制剂有协同作用,因而剂量应偏小,开始剂量尤其要注意减少,以免引起直立性低血压等副作用;②停用本药时应逐步减量,如突然停用有诱发心肌梗死的可能;③支气管哮喘以及心动过缓、高度房室传导阻滞者不用为宜;④我国多数患者对本药比较敏感,可能难以耐受大剂量。
(3)钙离子拮抗剂(calciumantagonists):本类药物抑制钙离子进入心肌内,也抑制心肌细胞兴奋-收缩藕联中钙离子的作用。因而抑制心肌收缩,减少心肌氧耗;扩张冠状动脉,解除冠状动脉痉挛,改善心内膜下心肌的供血;扩张周围血管,降低动脉压,减轻心脏负荷;还降低血粘度,抗血小板聚集,改善心肌的微循环。
常用制剂包括:①二氢吡啶类:硝苯地平(nifedipine)10~20mg,3次/日,亦可舌下含用;其缓释制剂20~40mg,1~2次/日。非洛地平(felodipine)、氨氯地平(amlodipine)为新一代具有血管选择性的二氢吡啶类。同类制剂有尼群地平(nitredipine)、尼索地平(nisoldipine)、尼卡地平(nicardipine)、尼鲁地平(niludipine)、依拉地平(isradipine)等。②维拉帕米(verapamil)40~80mg,3次/日或缓释剂120~480mg/d,同类制剂有噻帕米(tiapamil)等。③地尔硫卓(diltiazem,硫氮卓酮)30~90mg,3次/日,其缓释制剂45~90mg,2次/日。
对于需要长期用药的患者,目前推荐使用控释、缓释或长效剂型。低血压、心功能减退和心衰加重可以发生在长期使用该药期间。该药的副作用包括周围性水肿和便秘,还有头痛、面色潮红、嗜睡、心动过缓或过速和房室传导阻滞等。
钙离子拮抗剂对于减轻心绞痛的效果大体上与β受体阻滞剂相当。本类药可与硝酸酯联合使用,其中硝苯地平尚可与β受体阻滞剂同服,但维拉帕米和地尔硫卓与β受体阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险。
2.预防心肌梗死和死亡的药物治疗
(1)抗血小板治疗:抗血小板治疗(antiplatelettherapy)包括
1)阿司匹林:通过抑制血小板环氧化酶和TXA2,抑制血小板在动脉粥样硬化斑块上的聚集,防止血栓形成,同时也抑制TXA2导致的血管痉挛。有研究表明,其能使稳定型心绞痛的心血管不良事件的危险性平均降低33%。在所有急性或慢性缺血性心脏病的患者,无论有否症状,只要没有禁忌证,就应每天常规应用阿司匹林75~300mg。阿司匹林副作用主要是胃肠道症状,并与剂量有关,使用肠溶剂或缓冲剂、抗酸剂可以减少对胃的作用。阿司匹林的禁忌证包括过敏、严重未经治疗的高血压、活动性消化性溃疡、局部出血和出血体质。
2)二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂:通过ADP受体抑制血小板内Ca2+活性,并抑制血小板之间纤维蛋白原桥的形成。常用药物包括氯吡格雷(clopidogrel)和噻氯匹定(ticlopidine),氯吡格雷的应用剂量为75mg,每日一次;噻氯匹定为250mg,1~2次/日,然而,很多患者由于胃肠道的不适和过敏,不能耐受本药,也可以引起白细胞、中性粒细胞(2.4%)和血小板减少,因此要定期作血象检查。但前者减少粒细胞的副作用明显减少并且起效更快。一般在使用阿司匹林有绝对禁忌证时可口服氯吡格雷。
3)其他的抗血小板制剂:西洛他唑(cilostazol)是磷酸二酯酶抑制剂,50~100mg,2次/日。
(2)降脂药物:降脂药物(lipid-loweringagents)在治疗冠状动脉粥样硬化中起重要作用,对37个研究的荟萃分析证实,降低胆固醇治疗与冠心病死亡率和总死亡率降低有明显关系。HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类药物)可以进一步改善内皮细胞的功能,抑制炎症,稳定斑块,使动脉粥样硬化斑块消退,显著延缓病变进展,减少不良心血管事件。4S(ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy)和CARE(ChodesterolAndRecurrentEvents)临床试验表明,慢性稳定性心绞痛的患者,主张进行降脂治疗,即使只是出现轻到中度LDL-ch升高。建议目标是将LDL-ch水平降到<100mg/dl。
(3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):ACEI治疗心绞痛和心肌缺血疗效的研究仅局限于小样本和短时期的研究结果,心绞痛并不是其治疗的适应证,然而在降低缺血性事件方面有重要作用。ACEI能逆转左室肥厚、血管增厚,延缓动脉粥样硬化进展,能减少斑块破裂和血栓形成,另外有利于心肌氧供/氧耗平衡和心脏血流动力学,并降低交感神经活性。可应用于已知冠心病患者的二级预防,尤其是合并有糖尿病但是没有肾脏疾病的患者。HOPE、PEACE和EUROPA试验使用的都是具有高脂溶性和酶结合能力强的“组织型ACEI”,据推测,具这些特性的ACEI,其穿透粥样硬化斑块的能力强。下述情况不应使用:收缩压<90mmHg、肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和过敏者。其副作用包括干咳、低血压和罕见的血管性水肿。
(三)经皮冠状动脉介入治疗
经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)指一组经皮介入技术,包括经皮球囊冠状动脉成形术(PTCA)、冠状动脉支架植入术和粥样斑块消蚀技术。自1977年首例PTCA应用于临床以来,PCI术成为冠心病治疗的重要手段,以往的临床观察显示,与内科保守疗法相比能使患者的生活质量提高(活动耐量增加),但是心肌梗死的发生和死亡率无显著差异。随着新技术的出现,尤其是新型支架及新型抗血小板药物的应用,冠状动脉介入治疗不仅可以改善生活质量,而且可明显降低患者的心肌梗死发生率和死亡率。经皮介入治疗开始时仅应用于单支近段病变,现在已经推广至更复杂的病变,介入治疗的手术数量已超过外科旁路手术(图3-7-9)。
图3-7-9左前降支近端狭窄术前(A),球囊扩张中(B),支架植入后(C)
(四)冠状动脉旁路手术
冠状动脉旁路手术(coronaryarterybypassgraft,CABG)是使用患者自身的大隐静脉或游离内乳动脉或桡动脉作为旁路移植材料,一端吻合在主动脉,另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端;引主动脉的血流以改善该冠状动脉所供血心肌的血流供应。术前进行选择性冠状动脉造影,了解冠状动脉病变的程度和范围,以供制定手术计划(包括决定移植血管的根数)的参考。本手术目前在冠心病发病率高的国家中已成为最普通的择期性心脏外科手术,对缓解心绞痛有较好效果。最近的微创冠状动脉旁路手术,采用心脏不停跳的方式进行,并发症少,患者恢复快。
本手术适应证:①冠状动脉多支血管病变,尤其是合并糖尿病的患者;②冠状动脉左主干病变;③不适合于行介入治疗的患者;④心肌梗死后合并室壁瘤,需要进行室壁瘤切除的患者;⑤闭塞段的远段管腔通畅,血管供应区有存活心肌。
(五)运动锻炼疗法
谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展,提高体力活动的耐受量而改善症状。

  【预后】
心绞痛患者大多数能生存很多年,但有发生急性心肌梗死或猝死的危险,有室性心律失常或传导阻滞者预后较差,但决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。左冠状动脉主干病变最为严重,左主干狭窄患者第一年的生存率为70%,三支血管病变及心功能减退的患者(LVEF<25%)的生存率与左主干狭窄相同,左前降支近段病变较其他两支的病变严重。

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