fudoctor / 肥胖 / 动脉粥样硬化与冠心病不同临床类型的关系

0 0

   

动脉粥样硬化与冠心病不同临床类型的关系

2012-07-29  fudoctor
动脉粥样硬化与冠心病不同临床类型的关系

动脉粥样硬化(atherosclerosis)是西方发达国家的主要死亡原因,随着我国人民生活水平提高和饮食习惯的改变,该病亦成为我国主要死亡原因。动脉粥样硬化始发自儿童时代而持续进展,通常在中年或中老年出现临床症状。由于动脉粥样硬化斑块表现为脂质和坏死组织的聚集,因此以往认为动脉粥样硬化是一种退行性病变。现在认为,本病变是多因素共同作用的结果,首先是病变处平滑肌细胞、巨噬细胞及T淋巴细胞的聚集;其次是包括胶原、弹性纤维及蛋白多糖等结缔组织基质和平滑肌细胞的增生;第三是脂质,其中主要含胆固醇结晶及游离胆固醇和结缔组织。粥样硬化斑块中脂质及结缔组织的含量决定斑块的稳定性以及是否易导致急性缺血事件的发生。

  【病因】
本病的病因尚不完全清楚,大量的研究表明本病是多因素作用所致,这些因素称为危险因素(riskfactors)。主要有:
(一)血脂异常
血脂在血液循环中以脂蛋白形式转运,脂蛋白分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)、中等密度脂蛋白(IDL)及高密度脂蛋白(HDL)。各种脂蛋白导致粥样硬化的危险程度不同:富含甘油三酯的脂蛋白如乳糜微粒和VLDL被认为不具有致粥样硬化的作用,但它们脂解后的残粒——分别为乳糜微粒残粒和IDL——能导致粥样硬化。现已明确VLDL代谢终末产物LDL以及脂蛋白(a)(Lp(a))能导致粥样硬化,而HDL则有心脏保护作用。
血脂异常是指循环血液中的脂质或脂蛋白的组成成分浓度异常,可由遗传基因和/或环境条件引起,使循环血浆中脂蛋白的形成、分解和清除发生改变。最近完成的几项大规模临床试验(4S、WOSCOPS、FATS、REGRESS、CARE)采用3-羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原酶抑制剂降低血脂进行一级和二级预防研究,结果显示降低血脂可以使各种心血管事件(包括非致命性心肌梗死、任何原因所致的死亡、脑血管意外等)的危险性降低高达30%。其中心肌梗死危险性的下降高达62%。另外,调整血脂治疗后,粥样硬化病灶可以减轻或消退。
(二)高血压
在不同地区和不同人种中进行的许多观察性流行病学研究,都确定高血压与冠心病和脑卒中的发病率直接相关。血压和心血管事件危险性之间的关系连续一致,持续存在并独立于其他危险因素。年龄在40~70岁之间,血压在115/75mmHg至185/115mmHg的个体,收缩压每增加20mmHg、舒张压每增加10mmHg,其心血管事件的危险性增加一倍,临床研究发现降压治疗能减少35%~45%的卒中、20%~25%的心肌梗死。
血压增高常伴有其他危险因素,如胰岛素抵抗综合征(或称代谢综合征),其表现有肥胖、糖耐量减退、高胰岛素血症、高血压、高甘油三酯、HDL胆固醇(HDL-ch)降低,患者对胰岛素介导的葡萄糖摄取有抵抗性,同时患者可能还有微血管性心绞痛、高尿酸血症和纤溶酶原激活剂抑制物-1(PAI-1)浓度增高。
(三)糖尿病
冠心病是胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型糖尿病的重要并发症,在观察随访14年的RanchoBernardo研究中,334例非胰岛素依赖型糖尿病患者与2137例无糖尿病者比较,男性糖尿病的冠心病相对死亡危险是1.9,女性是3.3。糖尿病患者中粥样硬化发生较早并更为常见,冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病在成年糖尿病患者的死亡原因中占75%~80%。
(四)吸烟
Framingham心脏研究结果显示,平均每天吸烟10支,能使男性心血管死亡率增加18%,女性心血管死亡率增加31%,此外,对有其他易患因素的人来说,吸烟对冠心病的死亡率和致残率有协同作用。
(五)遗传因素
动脉粥样硬化有在家族中聚集发生的倾向,在控制其他危险因素后,家族史是较强的独立危险因素。研究表明,经年龄、性别、血压、总胆固醇、吸烟、糖尿病、左心室肥大等分层次控制后,冠心病患者的亲属比对照组的亲属患冠心病的危险增大2.0~3.9倍,双亲中有70岁前患心肌梗死的男性患心肌梗死的相对危险性是2.2,冠心病家族史在婴儿期即有影响。阳性家族史伴随的危险性增加可能是基因对其他易患因素介导而起作用,如肥胖、高血压、血脂异常和糖尿病。
(六)体力活动减少
定期体育活动可减少冠心病事件的危险,不同职业的发病率回顾性研究表明,久坐的职业人员与积极活动的职业相比冠心病的相对危险增加1.9。从事中等度体育活动的人中冠心病死亡率比活动少的人降低三分之一。
(七)年龄
病理研究显示,动脉粥样硬化是从婴儿期就开始的缓慢发展的过程,出现临床症状多见于40岁以上的中、老年人,49岁以后进展较快,致死性心肌梗死患者中约4/5是65岁以上的老年人,高胆固醇血症引起的冠心病死亡率随年龄增大而增高。
(八)性别
本病多见于男性,男性的冠心病死亡率为女性的2倍,男性发病较女性平均年龄早10岁,但绝经期后女性的冠心病发生率迅速增加。糖尿病对女性产生的危险较大,HDL胆固醇降低和甘油三酯增高对女性的危险也较大。
(九)酒精摄入
大量观察表明,适量饮酒可以降低冠心病的死亡率。这种保护作用被认为与酒精对血脂及止血因子的作用有关,中等量饮酒可以升高HDL及载脂蛋白A1并降低纤维蛋白原浓度,另外酒精还对血小板聚集有抑制作用。以上都与延缓动脉粥样硬化发展、降低心脑血管死亡率有关。但是大量酒精摄入可导致高血压及出血性脑卒中的发生。
(十)其他因素
其他的一些危险因素包括:1)肥胖,以腹部脂肪过多为特征的腹型肥胖产生的冠心病危险较大;2)A型性格(性情急躁、进取心和竞争性强、强迫自己为成就而奋斗)的人患冠心病的危险性增加;3)微量元素铬、锰、锌、钒、硒等的摄取减少,铅、镉、钴的摄取增加;4)存在缺氧、抗原-抗体复合物、维生素C缺乏、动脉壁内酶的活性降低等能增加血管通透性的因素;5)一些凝血因子增高,如凝血因子Ⅶ的增加与总胆固醇浓度直接相关;6)血液同型半胱氨酸增高;7)血管紧张素转换酶基因过度表达;8)西方饮食方式,含高热量、较多动物性脂肪和胆固醇、糖等;9)高纤维蛋白原血症;10)血液中抗氧化物浓度低;11)PAI-1、尿酸升高。

  【发病机制】
对本病发病机制,曾有多种学说从不同角度来阐述。最早提出的是脂肪浸润学说,认为血中增高的脂质-LDL、VLDL或其残粒侵入动脉壁,堆积在平滑肌细胞、胶原和弹性纤维之间,引起平滑肌细胞增生。后者与来自血液的单核细胞一样可吞噬大量脂质成为泡沫细胞。脂蛋白降解而释出胆固醇、胆固醇酯、甘油三酯和其他脂质,LDL-胆固醇(LDL-ch)还和动脉壁的蛋白多糖结合产生不溶性沉淀,都能刺激纤维组织增生。所有这些合在一起就形成粥样斑块。其后又提出血小板聚集和血栓形成学说以及平滑肌细胞克隆学说。前者强调血小板活化因子(PAF)增多,使血小板粘附和聚集在内膜上,释出血栓素A2(thromboxaneA2,TXA2)、血小板源生长因子,成纤维细胞生长因子、第Ⅷ因子、血小板第4因子(PF4)、PAI-1等,促使内皮细胞损伤、LDL侵入、单核细胞聚集、平滑肌细胞增生和迁移,成纤维细胞增生、血管收缩、溶栓机制受抑制等,都有利于粥样硬化形成。后者强调平滑肌细胞的单克隆性增殖,使之不断增生并吞噬脂质,形成动脉粥样硬化。
1973年提出动脉粥样硬化形成的损伤-反应学说,由于近些年新资料的不断出现,该学说也不断得到修改,此学说的内容涵盖了上述3种学说的一些论点,认为可导致本病的各种危险因素最终都损伤动脉内膜,而粥样斑块的形成是动脉对内膜损伤作出反应的结果。目前多数学者支持这种学说。
动脉粥样硬化的损伤-反应学说认为,“损伤”发生于动脉壁上特殊解剖部位-内皮细胞。这种假说的关键是内皮损伤,损伤的原因不仅包括修饰的脂蛋白,还有病毒,如疱疹病毒,以及其他可能的微生物,如在斑块中已见到的衣原体,但微生物存在的因果关系还未确立。
内皮损伤可表现为多种的内皮功能紊乱,如干扰内膜的渗透屏障作用,改变内皮表面抗血栓形成的特性,增加内膜的促凝血特性或增加血管收缩因子或血管扩张因子的释放。此外,维持内皮表面的连贯性和动脉中内皮细胞正常的低转换率,对维持体内皮自身稳定状态非常重要,一旦内皮转换加快,就可能导致内皮功能发生一系列改变,包括由内皮细胞合成和分泌的物质如血管活性物质、脂解酶和生长因子等的变化,因此,内皮损伤可引起内皮细胞许多功能的改变,进而引起严重的细胞间相互作用并逐渐形成动脉粥样硬化病变。下图中的1~8个步骤演示了动脉粥样硬化斑块的形成(图3-7-2)。
图3-7-2动脉粥样硬化演变过程
注:VascularEndothelium血管内皮;Monocytes单核细胞;CellAdhesionMolecule细胞粘附分子;IL-1白介素-1;InternalElasticLamina内弹力层;Macrophage巨噬细胞;ScavengerReceptor清道夫受体;SmoothMuscleMitogens平滑肌分裂素;SmoothMuscleMigration平滑肌迁移;SmoothMuscleProliferation平滑肌增殖;CellApoptosis细胞凋亡;FoamCell泡沫细胞
在长期高脂血症情况下,增高的脂蛋白中主要是氧化低密度脂蛋白(OxLDL)和胆固醇对动脉内膜产生功能性损伤,使内皮细胞和白细胞表面特性发生改变,高胆固醇血症增加单核细胞对动脉内皮的粘附力,单核细胞粘附在内皮细胞的数量增多,通过趋化吸引,在内皮细胞间迁移,进入内膜后单核细胞转化成有清道夫样作用的巨噬细胞,通过清道夫受体吞噬脂质,主要为内皮下大量沉积的OxLDL,巨噬细胞吞噬大量脂质后成为泡沫细胞,并形成脂质条纹。OxLDL对内皮细胞及微环境中的其他细胞有毒性作用,巨噬细胞在内膜下的积聚导致内膜进一步发生改变。
正常情况下,巨噬细胞合成和分泌的大量物质能杀灭吞入的微生物和灭活毒性物质。而异常情况下,巨噬细胞能分泌大量氧化代谢物,如OxLDL和超氧化离子,这些物质能进一步损伤覆盖在其上方的内皮细胞。
巨噬细胞的另一重要作用是分泌生长调节因子,已证实,活化的巨噬细胞至少能合成和分泌四种重要的生长因子:血小板源性生长因子(PDGF),成纤维细胞生长因子(FGF),内皮细胞生长因子样因子(EGF样因子)和转化生长因子β(TGFβ)。PDGF是一种强有力的促平滑肌细胞有丝分裂的物质,在某些情况下,FGF有类似的作用。在体试验显示这些生长因子协同作用,强烈刺激成纤维细胞的迁移和增生,也可能刺激平滑肌细胞的迁移和增生,并刺激这些细胞形成新的结缔组织。
TGFβ不仅是结缔组织合成的强刺激剂,并且还是迄今所发现的最强的平滑肌增殖抑制剂。大多数细胞能合成TGFβ,但其最丰富的来源为血小板和活化的巨噬细胞,细胞分泌的TGFβ大多数呈无活性状态,在pH值降低或蛋白质水解分裂后才有活性。增生抑制剂如TGFβ和增生刺激剂如PDGF之间的平衡决定了平滑肌的增生情况及随之而引起的粥样病变。因此当巨噬细胞衍生的泡沫细胞在内皮下间隙被激活后,能分泌生长因子,从而趋化吸引平滑肌细胞从中膜向内膜迁移,引起一系列改变并能导致内膜下纤维肌性增生病变。现已证实,在人类和非人类动脉粥样硬化病变发展的各期,约20%的巨噬细胞中存在含有PDGF-β链的蛋白,这些巨噬细胞分布于整个病变,包括斑块的纤维帽内平滑肌细胞之间。病变中巨噬细胞内含有的PDGF-β,有力地说明巨噬细胞在粥样硬化形成过程中对诱发和维持平滑肌细胞增生起关键作用,因为PDGF-β蛋白是最强的生长因子,能刺激平滑肌细胞的迁移、趋化和增生。如反复出现内皮细胞损伤与巨噬细胞积聚和刺激的循环,至少两种能在内膜下释放生长因子的细胞——活化的内皮细胞和活化的巨噬细胞——可持续导致病变的进展。
损伤反应学说还提供了第三种细胞——血小板——作用的机会,认为当血流在某些特定的解剖部位引起内皮损伤,内皮细胞与细胞的连接受到影响,引起细胞之间的分离,导致内皮细胞收缩和内皮下泡沫细胞或/和结缔组织的暴露,任何一种情况均可导致血小板的激活,血小板粘附、聚集并形成附壁血栓,此时,血小板成为生长因子的第三种来源,分泌同活化巨噬细胞相同的四种生长因子,其中促细胞分裂因子沉积在动脉壁上,对粥样硬化病变中平滑肌细胞的增生起非常重要的作用。
必须指出,内膜的损伤并不一定需要引起内皮细胞的剥脱,而可简单地表现为内皮细胞的功能紊乱,如内皮渗透性的改变,使白细胞在内皮上粘附增加和血管活性物质与生长因子的释放。
最后还要指出的是,从粥样硬化病变中分离出的人平滑肌细胞能表达PDGF基因中的一种,在体外培养时能分泌PDGF。如果这种情况同样存在于体内,在进展病变中的平滑肌细胞增生时,它们分泌的PDGF进一步参与病变进展,形成恶性循环,若要终止或逆转病变的进展,必须阻止这一恶性循环。

  【病理解剖】
动脉粥样硬化是累及体循环系统从大型弹力型(如主动脉)到中型肌弹力型(如心外膜冠状动脉)动脉内膜的疾病。其特征是动脉内膜散在的斑块形成(尽管在严重情况下斑块可以融合)。每个斑块的组成成分不同。脂质是粥样硬化斑块的基本成分。内膜增厚严格地说不属于粥样硬化斑块而是血管内膜对机械损伤的一种适应性反应。
正常动脉壁由内膜、中膜和外膜三层构成,动脉粥样硬化斑块大体解剖上有的呈扁平的黄斑或线(脂质条纹),有的呈高起内膜表面的白色或黄色椭圆形丘(纤维脂质性斑块)。前者(脂质条纹)见于5~10岁的儿童,后者(纤维脂质性斑块)始见于20岁以后,在脂质条纹基础上形成。
根据病理解剖可将粥样硬化斑块进程分为六期:
第Ⅰ期(初始病变,initiallesion):单核细胞粘附在内皮细胞表面并从血管腔面迁移到内膜。
第Ⅱ期(脂质条纹期,fattystreak):主要由含脂质的单核细胞(泡沫细胞)在内皮细胞下聚集而成。
第Ⅲ期(粥样斑块前期,pre-atheroma):二期病变基础上出现细胞外脂质池。
第Ⅳ期(粥样斑块期,atheroma):四期病变的两个特征是病变处内皮细胞下出现平滑肌细胞及细胞外脂质池融合成脂核。
第Ⅴ期(纤维斑块期,fibroatheroma):在病变处脂核表面有明显结缔组织沉着形成斑块的纤维帽。有明显脂核和纤维帽的斑块为Va型病变(图3-7-3);有明显钙盐沉着的斑块为Vb型病变;斑块成分主要由胶原和平滑肌细胞组成的病变为Vc型病变。
第Ⅵ期(复杂病变期,complicatedlesions):此期又分为三个亚型,Ⅵa型病变-斑块破裂或溃疡,主要由Ⅳ期和Va型病变破溃而形成;Ⅵb型病变-壁内血肿,是由于粥样硬化斑块中出血所致;Ⅵc型病变-血栓形成(图3-7-4),多由于在Ⅵa型病变的基础上并发血栓形成导致管腔完全或不完全堵塞。

  【临床表现】
根据粥样硬化斑块的进程可将粥样硬化的临床过程分为4期:
(一)无症状期或隐匿期
其过程长短不一,对应于Ⅰ~Ⅲ期病变及大部分Ⅳ期和Va型病变,粥样硬化斑块已形成,尚无管腔明显狭窄,因此无组织或器官受累的临床表现。
图3-7-3动脉粥样硬化Va型病变,可见薄的纤维憎和较大的脂核
图3-7-4动脉粥样硬化Ⅵc期病变。斑块破裂处引发血栓形成
(二)缺血期
由于动脉粥样硬化斑块导致管腔狭窄、器官缺血所产生。对应于Ⅴb和Ⅴc及部分Ⅴa型病。根据管腔狭窄的程度及和累及靶器官不同,所导致的临床表现也有所不同。冠状动脉狭窄导心肌缺血可表现为心绞痛,长期缺血可导致心肌冬眠及纤维化,表现为心功能减退及心力衰。肾动脉狭窄可引起顽固性高血压和肾功能不全。在四肢动脉粥样硬化中以下肢较为多见,尤是腿部动脉,由于血供障碍,引起下肢发凉、麻木和间歇性跛行,即行走时发生腓肠肌麻木、痛以至痉挛,休息后消失,再走时又出现,严重时可持续性疼痛,下肢动脉尤其是足背动脉搏减弱或消失。其他内脏器官血管狭窄可产生靶器官缺血的相应症状。
(三)坏死期
由于动脉管腔堵塞或血管腔内血栓形成而产生靶器官组织坏死的一系列症状。冠状动脉闭塞现为急性心肌梗死。下肢动脉闭塞可表现为肢体的坏疽。
(四)纤维化期
长期缺血导致靶器官组织纤维化、萎缩而引起症状。心脏长期缺血纤维化,可导致心脏扩、心功能不全、心律失常等表现(图3-7-5)。长期肾脏缺血可导致肾萎缩并发展为肾衰竭。不患者不经坏死期而进入纤维化期,而在纤维化期的患者也可发生缺血期的表现。
图3-7-5冠状动脉粥样硬化临床表现与病理学进展的病期和病变形态学
主动脉粥样硬化大多数无特异症状,叩诊时可发现胸骨柄后主动脉浊音区增宽,主动脉瓣区第二心音亢进而带金属音调,并有收缩期杂音。收缩期血压升高,脉压增宽,桡动脉触诊可类似促脉。X线检查可见主动脉结向左上方凸出,主动脉影增宽和扭曲,有时可见片状或弧状钙质沉着阴影。
主动脉粥样硬化还可形成主动脉瘤,以发生在肾动脉开口以下的腹主动脉处最为多见,其次在主动脉弓和降主动脉。腹主动脉瘤多在体检时查见腹部有搏动性肿块而发现,腹壁上相应部位可听到杂音,股动脉搏动可减弱。胸主动脉瘤可引起胸痛、气急、吞咽困难、咯血、声带因喉返神经受压导致声音嘶哑、气管移位或受压、上腔静脉或肺动脉受压等表现。X线检查可见相应部位血管影增大,主动脉造影可显示梭形或囊样的动脉瘤。二维超声、X线或磁共振显像可显示瘤样主动脉扩张,主动脉一旦破裂,可因急性大量内出血,迅速致命。动脉粥样硬化也可形成动脉夹层分离,但较少见。

  【实验室检查】
本病尚缺乏敏感而又特异的早期实验室诊断方法。部分患者有脂质代谢失常,主要表现为血总胆固醇增高、LDL-ch增高、HDL胆固醇降低、甘油三酯增高、ApoA降低、ApoB和Lp(a)增高。X线检查除前述主动脉粥样硬化的表现外,选择性或数字减影法动脉造影可显示动脉粥样硬化病变所累及的血管如冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉和四肢动脉的管腔狭窄或动脉瘤样病变,以及病变的所在部位、范围和程度,有助于确定介入治疗或外科治疗的适应证和选择施行手术的方式。脑电图、X线、CT或磁共振显像有助于判断四肢和脑动脉的功能情况以及脑组织的病变情况。放射性核素心脏检查、超声心动图检查、心电图检查和它们的负荷试验所示的特征性变化有助于诊断冠状动脉粥样硬化。血管内超声显像和血管镜检查是新的检查方法。其中侵入性的血管内超声显像可从管腔内显示血管的横截面,直接观察粥样硬化病变本身,并根据病变的回声特性,了解病变的性质和组成,因而在诊断动脉粥样硬化方面较造影更敏感和准确。血管镜在识别粥样病变基础上的血栓形成方面有独特的应用。电子束CT可准确监测并定量冠状动脉的钙化。随着技术的进步,多排螺旋CT和磁共振显像可望用于无创性诊断冠状动脉粥样硬化。

  【诊断和鉴别诊断】
本病的早期诊断相当困难。当粥样硬化病变发展到相当程度,引起管腔的狭窄甚至闭塞或血栓形成,从而导致靶器官出现明显病变时,诊断并不困难。年长患者有血脂异常,动脉造影发现血管狭窄性病变,应首先考虑诊断本病。
主动脉粥样硬化引起的主动脉变化和主动脉瘤,需与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤鉴别,胸片发现主动脉影增宽还应与纵隔肿瘤相鉴别。其他靶器官的缺血或坏死表现需与其他原因的动脉病变所引起者相鉴别。冠状动脉粥样硬化引起的心绞痛和心肌梗死需与其他原因引起的冠状动脉病变如冠状动脉炎、冠状动脉畸形、冠状动脉栓塞等鉴别。心肌纤维化需与其他心脏病特别是原发性扩张型心肌病鉴别。肾动脉粥样硬化所引起的高血压,需与其他原因的高血压相鉴别。肾动脉血栓形成需与肾结石相鉴别。四肢动脉粥样硬化所产生的症状需与多发性动脉炎等其他可能导致动脉病变的原因鉴别。

  【预后】
本病的预后随病变部位、程度、血管狭窄发展速度、受累器官受损情况和有无并发症而不同,重要器官如脑、心、肾因动脉病变导致脑血管意外、心肌梗死或肾衰竭者,预后不佳。

  【防治】
首先应积极预防动脉粥样硬化的发生,如已发生动脉粥样硬化,应积极治疗,防止病变发展并争取逆转。已发生器官功能障碍者,应及时治疗,防止其恶化,延长患者寿命。
(一)一般预防措施
1.发挥患者的主观能动性配合治疗经过防治,本病病情可得到控制,病变可能部分消退,患者可维持一定的生活和工作能力。此外,病变本身又可以促使动脉侧支循环的形成,使病情得到改善。因此说服患者耐心接受长期的防治措施至关重要。
2.合理的膳食
(1)膳食总热量不能过高,以维持正常体重为度,40岁以上者尤应预防发胖。正常体重的简单计算方法为:身高(cm)-105=体重(kg);或体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2,<24为正常,可供参考。
(2)超过正常标准体重者,应减少每日饮食的总热量,食用低脂(脂肪摄入量不超过总热量的30%,其中动物性脂肪不超过10%)、低胆固醇(每日不超过300mg)膳食,并限制摄入蔗糖及含糖食物。
(3)年过40岁者即使血脂无异常,也应避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物,如:肥肉、肝、脑、肾、肺等内脏,鱿鱼、墨鱼、鳗鱼、骨髓、猪油、蛋黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品、椰子油、可可油等。如血总胆固醇、甘油三酯等增高,应食用低胆固醇、低动物性脂肪食物,如鱼肉、鸡肉、各种瘦肉、蛋白、豆制品等。
(4)已确诊有冠状动脉粥样硬化者,严禁暴饮暴食,以免诱发心绞痛或心肌梗死。合并有高血压或心力衰竭者,应同时限制盐的摄入。
(5)提倡饮食清淡,多食富含维生素C(如新鲜蔬菜、瓜果)和植物蛋白(如豆类及其制品)的食物,在可能条件下,尽量以豆油、菜子油、麻油、玉米油、茶油、米糠油、红花油等为食用油。
3.适当的体力劳动和体育锻炼一定的体力劳动和体育活动对预防肥胖、锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有益,是预防本病的积极措施。体力活动量根据原来身体情况、原来体力活动习惯和心脏功能状态来规定,以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。体育活动要循序渐进,不宜勉强作剧烈活动,对老年人提倡散步(每日1h,分次进行),做保健体操,打太极拳等。
4.合理安排工作和生活生活要有规律,保持乐观、愉快的情绪,避免过度劳累和情绪激动,注意劳逸结合,保证充分睡眠。
5.提倡不吸烟、不饮烈性酒
6.积极治疗与本病有关的一些疾病包括高血压、肥胖症、高脂血症、痛风、糖尿病、肝病、肾病综合征和有关的内分泌疾病等。
不少学者认为,本病的预防措施应从儿童期开始,即儿童也应避免摄食过量高胆固醇、高动物性脂肪的饮食,防止肥胖。
(二)药物治疗
1.降血脂药血脂异常的患者,经上述饮食调节和进行体力活动后仍未正常者,可按血脂的具体情况选用下列降血脂药物:
(1)HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类药物):HMG-CoA还原酶是胆固醇合成过程中的限速酶,他汀类药物部分结构与HMG-CoA结构相似,可和HMG-CoA竞争与酶的活性部位相结合,从而阻碍HMG-CoA还原酶的作用,因而抑制胆固醇的合成,血胆固醇水平降低。细胞内胆固醇含量减少又可刺激细胞表面LDL受体合成增加,从而促进LDL、VLDL通过受体途径代谢降低血清LDL含量。常见的副作用有乏力、胃肠道症状、头痛和皮疹等,但有少数病例出现肝毒性和肌毒性的副作用,有横纹肌溶解症致死的报道,要注意监测肝、肾功能和肌酸激酶。常用制剂有洛伐他汀(lovastatin)20~40mg,普伐他汀(pravastatin)10~20mg,辛伐他汀(simvastatin)10~40mg,氟伐他汀(fluvastatin)10~40mg,阿托伐他汀(atorvastatin)10~40mg,均1次/日。一般他汀类药物的安全性高和可耐受性好,其疗效远远大于产生肌病的风险。
(2)氯贝丁酯类(clofibrate):又称贝丁酸或纤维酸类。其降血甘油三酯的作用强于降总胆固醇,并使HDL增高,且可减少组织胆固醇沉积。可选用以下药物:非诺贝特(fenofibrate)100mg,3次/日,其微粒型制剂200mg,1次/日;吉非贝齐(gemfibrozil,吉非罗齐)600mg,2次/日;苯扎贝特(bezafibrate)200mg,2~3次/日;环丙贝特(ciprofibrate)50~100mg,1次/日等。这类药物有降低血小板粘附性,增加纤维蛋白溶解活性和减低纤维蛋白原浓度,削弱凝血的作用。与抗凝药合用时,要注意抗凝药的用量。少数患者有胃肠道反应,皮肤发痒和荨麻疹,以及一过性血清转氨酶增高和肾功能改变,宜定期检查肝、肾功能。
(3)烟酸类(nicotinicacid):烟酸口服3次/日,每次剂量从0.1g逐渐增加到最大量1.0g。有降低血甘油三酯和总胆固醇,增高HDL以及扩张周围血管的作用。可引起皮肤潮红和发痒、胃部不适等副作用,故不易耐受;长期应用还要注意检查肝功能。同类药物有阿昔莫司(acipimox,吡莫酸),口服250mg,3次/日,副作用较烟酸少,适用于血TG水平明显升高、HDL-C水平明显低者。
(4)胆酸螯合树脂类(bileacidsequensteringresin):为阴离子交换树脂,服后吸附肠内胆酸,阻断胆酸的肠肝循环,加速肝中胆固醇分解为胆酸,与肠内胆酸一起排出体外而使血总胆固醇下降。有考来烯胺(cholestyramine,消胆胺)4~5g,3次/日;考来替泊(colestipol)4~5g,3~4次/日等。可引起便秘等肠道反应,近年采用微粒型制剂,副作用减少,患者较易耐受。
(5)其他调节血脂药:①不饱和脂酸(unsaturatedfattyacid)类,包括从植物油提取的亚油酸、亚油酸乙酯等和从鱼油中提取的多价4不饱和脂酸如20碳5烯酸(EPA)和22碳6烯酸(DHA)。后两者用量为3~4g/d。②维生素类,包括维生素C(口服至少1g/d)、维生素B6(口服50mg,3次/日)、泛酸的衍生物泛流乙胺(pantethine,口服200mg,3次/日)、维生素E(口服100mg,3次/日)等,其降脂作用较弱。
以上调节血脂药多需长期服用,但应注意掌握好用药物剂量和副作用。
2.抗血小板药物抗血小板粘附和聚集的药物,可防止血栓形成,有助于防止血管阻塞性病变病情发展,用于心肌梗死后预防复发和预防脑动脉血栓栓塞。可选用:①阿司匹林:抑制TXA2的生成,较少影响PGI2的产生而起作用50~300mg/d。②氯吡格雷(clopidogrel)75mg/d或噻氯匹定(ticlopidine)250mg,1~2次/日,通过ADP受体抑制血小板内Ca2+活性,并抑制血小板之间纤维蛋白原桥的形成。噻氯匹定有骨髓抑制的副作用,应随访血常规。③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体阻滞剂,能通过抑制血小板GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原的结合,使血小板聚集和功能受抑制,静脉注射制剂有阿昔单抗(abciximab,或称ReoPro)0.25mg/kg,替罗非班(tirofiban),口服制剂有xemilofiban,但口服制剂的疗效不肯定。④双嘧达莫(dipyridamole,潘生丁)50mg,3次/日,可使血小板内环磷酸腺苷增高,抑制Ca2+活性,可与阿司匹林合用。⑤西洛他唑(cilostazol)是磷酸二酯酶抑制剂,50~100mg,2次/日。

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。如发现有害或侵权内容,请点击这里 或 拨打24小时举报电话:4000070609 与我们联系。

    猜你喜欢

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章
    喜欢该文的人也喜欢 更多