浅谈微创拔牙术←唐立军（原创）
拔牙一直是绝大多数患者恐惧的事情也是我们口腔医生经常遇到的情况，随着人们生活质量的提高对我们医生的要求也更高了。既要不疼，还要动作轻柔，尽量减少引起患者恐惧紧张的行为，同时还要最大可能减小创口，防止感染，减少术后患者的痛苦，这也是现代拔牙技术的要求：微创拔牙。为此本人想把自己对微创拔牙的做法分享给大家，请高手指教讨论心得。
首先是和患者沟通交流，让患者对医生提高信任度，建立信心，这样就会有很好的依从性，能更好的配合医生的操作。（沟通中要表现出医生对患者的牙齿拔除非常有把握）。
其次是要预知术中可能发生的情况，并告诉患者，使其有心里准备（比如出血较多，时间较长，需要缝合，会感觉到器械与骨头或牙齿的碰撞等）。
再次就是实际操作了，第一步麻醉，麻醉要做到无痛或微痛，麻醉是患者最先感受到医生操作的步骤，所以一定要做好。我在和患者沟通的时候就会交待拔牙过程步骤并告诉患者，打麻药不疼，只是有些感觉（千万不能说到做不到，否则患者失去对你的信任不如不说了），打完麻药再向患者确认下确实不疼，这样就更使患者对自己增加了信心。麻醉用品：可以用表麻（一般只给儿童使用），必兰麻，国产利多卡因+盐酸肾上腺素（加入利多中可增加麻醉时间效果并有止血作用，但要注意比例）。麻醉方法：先消毒，进针前可先在进针处的黏膜上滴一滴麻药，等20秒左右，进针速度要缓慢，先推药后进针，保证药液始终充满针尖前端（也就是药液走在针尖的前端），这样就可以在针尖进入黏膜前先麻醉组织，使患者感觉不到疼痛。这也是无痛麻醉仪的理念，没有条件购买的可以用这个方法。第二步分离牙龈，本人习惯使用探针，必要时使用专用器械，消毒后首先将探针沿牙体颈部深入到牙槽嵴顶，保持探针与牙体和牙槽嵴顶紧密接触，向对侧用力，分离过程中可询问患者是否疼痛确定麻醉效果，（可增加患者的信心）。第三步拔牙，选用相应的器械将牙体从牙槽窝中移出。拔牙过程中要用眼睛余光观察患者的表情，不断安抚患者（助手也很主要），减少患者的紧张情绪，动作轻柔，最大可能减小创口，不能损伤邻牙及牙周组织。第四步处理拔牙窝，止血，常规医嘱。
拔牙器械主要有拔牙钳和牙挺，我个人喜欢使用牙挺，所以主要介绍下牙挺：牙挺按用途分为牙挺、根挺、根尖挺、特殊挺四类。按形状分为直挺、弯挺、横柄挺。使用的基本原理是力学中的杠杆原理（用牙挺翘、掰等）、轮轴原理（三角挺）与楔原理（牙挺、微创牙挺、根挺、根尖挺）。三种原理可以单独使用，也可以结合使用。注意事项：《1》绝对不可以用邻牙作为支点防止损伤、挺松邻牙。除非邻牙也一同拔出时可以；《2》龈缘水平处的颊舌侧骨板一般不应该作为支点，除拔除阻生齿或颊舌侧需要去骨的；《3》必须用手保护，防止挺子滑脱损伤软组织及邻牙；《4》必须控制力量的大小（尽量将手臂贴紧前胸附近），控制挺刃的用力方向、摆放位置（尽量平行于牙体长轴）。防止骨折（下颌8），下挺位置不正确有可能将牙根挺入上颌窦、下颌管、穿过舌侧骨板将牙根推入下颌下间隙或颌舌沟。牙挺使用的基本手法，1）挺法；2）推法；3）楔法；4）撬法。这些教科书上都有，不加详说了。
我单位的微创拔牙器械主要有：微创拔牙挺，微创骨刀、骨锯等，这里主要感谢长春博雅口腔医院院长聂素杰教授给予我工作的大力支持。微创拔牙挺的特点是挺刃薄而长，适合做楔力运动，同时可以有效的分离牙周膜，减少牙齿的牙周固位力，但绝不能应用杠杆力。拔牙时本人不主张去骨，经常是分离牙体（可使用高速手机），因为骨头是要留给患者的，而牙齿拔出来就没用了，所以牙体可以破坏。
楔+轮轴混合原理：这是我做微创拔牙的常用原理，也是最主要的部分。楔力的优点是不像用钳子那样需要晃动，运用时对患者使用的力量比较小，可减小创伤和降低患者的恐惧，操作起来也很省力气；不像用杠杆力会对支点造成损伤，而楔力则可以有效防止。通常理解楔原理是靠较大的力量将牙挺压向根尖方向，这个力量有时候需要用牙锤来帮助完成，我在拔牙时从不使用牙锤（会对患者造成恐惧心里，增加意外性）。为了得到和使用牙锤同样大的力量又不让患者感觉到恐惧，我在运用牙挺时用手将牙挺压向根尖方向的同时也将轮轴原理运用到牙挺上，这样患者感觉的力量即不大且创口又小，还能顺利地将牙齿楔出来。下面是本人自画的楔力运用示意图：
图一字母P代表阻挡圆圈运动的物体（根尖区牙槽骨）；字母A、A1（牙挺）代表三角形物体向圆圈施展的力量（楔力）；字母B、C代表的是圆圈受到A、A1的力量后移动的方向；圆圈代表牙根。
图二圆圈受到三角形物体A、A1的力量和P物体的阻挡后向上移动（字母F方向）。
图三将原理应用到牙根上。牙根受到牙挺A的力量，将会向C方向运动。
图四 牙根向C方向运动的时候牙槽骨会阻挡牙根移动，而牙槽骨为斜面。当牙根以C方向力量向牙槽骨施加力量时就相当于（图五）字母D的力量向圆圈用力。
图五字母D向圆圈施加力量时圆圈受到三角形斜面的阻力向E方向移动，同样牙根受到D的力量后将会得到F力量向冠部移动如（图六）。
下图是在网上找到的微创拔牙挺子图形，和我单位的一样，很好用。
今天是中秋节祝大家节日快乐。在家没事随便写写我对拔牙的一点认识和见解，很高兴分享给大家，也希望高手能指点指点。
