摘要
在这篇文章中，定义了电子保健病历(EHR)的概念,并且阐述了其作为保证连续性医疗保健的工具作用。我们认为，EHR系统作为协调医疗保健专业人员工作的必备工具。将传统的、独立的医生系统或部门系统连接起来，也就是将电子病历系统连接起来。该文章扼要地介绍了目前EMR在殴盟的运用情况，集中地介绍了实施EHR系统所面临的各种挑战。最后指出全民享受健康保健的发展趋势，并讨论了这一趋势对未来EHR系统的影响。我们把纳入工作日程的下一代EHR称为公民的新职能，即个人健康记录（PHR）的职能。
关键词
个人健康记录（PHR） 电子保健病历（EHR） 电子病历（EMR） 连续性医疗保健 共享医疗保健1 引言
在定义电子保健病历(EHR)之前,首先描述一下EHR在其中起作用的，有益于所有可能应用者，如医师专家、全科医师、护士、保健管理者、公共保健局、流行病专家、研究人员、以至患者的共享保健系统。我们假定人们所需要的保健体系都是以保证保健的连续性进行为目的。换言之，也就是在实施保健的各个阶段中来保证医疗保健系统的连续性，诸如诊断、预防、治疗、康复，以及通过各个场点，如医院、主要保健站、康复中心、实验室、药店、家庭来约束保健系统的连续进行。实施保健连续性进行的最终目的，可以通过贯彻共享保健思想来达到。共享保健思想建立在与医院、实验室、药店、主要保健与社会团体相连系的卫生通讯网络与服务系统之上。所有保健信息工作者提供的与卫生保健有关的信息是一种可信、可靠的综合信息。
医疗保健病历收集关于每个个体终生与健康有关的所有信息。这种信息通常来自于医生、保健站、家属，被保存于不同的媒介，如记忆、幻灯片、文章、或计算机中。HER是一种数字化存储的，目的在于支持共享保健思想、教育与研究的医疗保健病历。如果HER包含了各个角度保健信息的记录，则称之为综合EHR。EHR的目的不在于HER本身，而在于其支持保健连续性进行和实施保健高质性、易取性和高效性的工具作用。也就是说，使共享保健成为可能的重要因素是，通过使用电子病历，在欧洲多种语言环境中，提供可存取的、保健的和高可用性的病人临床和管理数据。
现在可以把EHR和EMR系统加以区别。EHR系统的目的在于管理信息和以友好方式向用户提供信息。系统可以只是小的计算机网络群、医院信息系统或在某一地区的医院或区域连网的保健站系统。理想的EHR系统有助于用户以便捷、友好的方式重新获得信息，与他人进行轻松交谈，从而使用户的工作更有效。EHR系统凭借其能够安全满足人们的需要而享有其可靠、可依赖的美誉。
另外，从下面的概念中也容易发现EHR和EMR的区别。EMR是独立的存储患者数据的临床系统，或者是仅支持独立的、全科医师的系统，它不支持数据共享和信息通讯，也不支持协同工作的方式。
几年来，大西洋两岸的医疗信息学和通讯领域的专家们，一直在设法设计一种理想的EHR方案。1991年，美国医学会发表了一篇论文：计算机化病历–卫生保健的基本应用技术。论文具体描述了EHR的运做要求，并对未来的应用作了介绍。同年在欧洲，欧盟P&D计划描述了EHR的需求。这个计划称为 AIM（医学信息学高级计划），目前称为远程医疗保健计划。进一步的介绍载于1993年的AIM /CEN病历专题讨论组资料中，直到1997年EU/CEN工作组还在沿用。
目前状况
在医院应用最多、最广泛的信息系统是医院行政与经营管理系统。在世界范围内能够把患者的临床与行政管理信息集成在一起的医院并不多。大多数试点都是由科研与发展基金会支持的探索项目。例如，欧盟支持的远程医疗应用计划就是一个例子。目前该计划正在赞助１００个远程医疗项目和一些在EHR领域的规划方案。集成不同的临床与实验室信息系统的技术问题正着手在SYNAOSES、SYNEY和NANGA方案中进行解决。这一项技术不只局限于面对现存的系统和在医院建起 INTRANETS，大量精力需放在使之能够容纳无限量增长的、能被认定的保健专家们分享和运用的关于报告的构成风格的概念化工作上。
在初级的保健部门中，EMR系统或全科医师的业务管理系统有着深远的影响。在初级保健管理部门具有深远历史根源的国家，象英国、爱尔兰、荷兰、丹麦等，EMR的影响是很广泛的。1996年，CAM/GROUP 的研究给出了欧洲十一国医师们在实际医疗操作领域运用计算机的百分指数,进一步的数字指标可以从EHTO发展规划网址、国家医疗信息研究机构（瑞典 SPRI）或职业协会的办公室及其网址（UK Royal College of GPS）中得到。最近的统计数字显示，在英国高于９０％的全科医生使用计算机，当然，拥有计算机并不意味着在实际操作中运用它来存储患者的临床信息。在英国的一项研究中显示，在英国被全科医生应用的软件，有９８％主要用来对患者进行登记，９４％用来重复开处方，只有２９％用于保存全部的临床记录，１４％在办公室实现了无纸办公。
由于计算机的普及，EMR系统的应用在欧洲一些国家正在迅速推广，要么是用于全科医生独自工作或以小团体方式的把关，如美国、荷兰；要么是政策或法规要求医生提供电子化补偿。再者，一些国家分发患者保健卡的行动也要求医师去买读卡机或PC 。最终，在主要保健部门EMR应用率与任何地方相比是比较高的，包括加拿大、美国，这主要得益于国家政府购买软硬件的偿还体制。
实施挑战
可实施的EHR系统不多，而真正被实施的就更是微乎其微。为什么？有时是因为保健系统并没有保存一个综合完整的保健记录，或是由于共享保健理念的方案既没有被保健专家们接受，也没有被公民接受。但是大多数国家正在努力去建一个区域性的或国家范围的保健网络，或计划去实施EHR。从这一点来说，他们面临很多挑战，可以归为以下几类：
·第一种挑战属于技术与标准问题。不仅有很多研发课题组，还有许多大公司参与多卖方平台集成和界面的研究，和从多卫生部门特殊中间件和应用的开发。通过与新的部门系统连接和使用新技术升级现有应用，维持原来遗留下来的旧系统在医院中正常运转，常常遇到很多问题。EHR系统参数的标准化对EHR系统的发展和市场化也将有很大的影响。标准化问题可被分为如下几类：
–EHR结构标准。这是一种能够容纳各种形式数据资料、支持不同类型视图、同时保存意义与内容，被共同接受的构成结构。 –EHR术语的标准化。这是必要的，目的在于保存术语的内涵，于疾病合适的编码和医疗过程的分类之中，也适于多语种应用和与其他知识源的连接。
–EHR通讯标准。使之能够在不同的用户之间进行通讯是EHR的基本特征。EHR的标准交流方式是以EHR的构成和术语为基础的，因为为了进入EHR并实质性的展示所需的信息，必须有一个确实的术语库和一个与该术语库构成方式相匹配的目标程序。
–EHRR安全性标准。比如数字签名、数字密码以及其他身份认证系统的特征。安全性标准的应用技术不是专靠卫生部门就能解决的，主要依靠从其他部门购买满足应用开发需求。安全性问题与EHR的可靠性密切相关，而这一点是EHR固有的特点，国家也将制定有关法律。在欧洲，CEN是一个专门标准化EHR的一个组织，TC251技术委员会负责医学信息学标准化工作。TC251的I-IV（WG）工作组负责上述内容后几年的标准化工作（见 http://www.）。
·第二个挑战是对存储的患者数据资料可信赖性的合法性要求，以及有关患者的信息资料的真实性验证。很明显，除非法律强制对患者报告记录进行数字化存储，否则，EHR系统就不可能被广泛实施，而只是被应用与小的、实验性的”数字孤岛”上或专门用于部门之间传递信息的系统。1995年10月24日，欧洲委员会和议会已经通过了关于个人数据资料处理和自由转移的命令（95/46/EU）。在所有患者的数据资料中，对属于其中某一位患者的数据资料的辨认问题留给成员国来处理。根据数据的有关收集的原则来看，通知特评权应该在每一个成员国建立，并使其行使收集和进一步对个人信息数据进行处理的权利，这一点很重要。
·第三个挑战是生产与市场问题。这个问题的解决取决于对EHR系统的需要和厂商对高质量EHR投资的意愿。在欧洲，由于不同国家和地区的语言及法律规定不同，各自的工作程序又具有其特殊性，从而导致EHR系统发展与个性化的高成本。在健康保健预算的总额中，用在信息与通讯技术上的百分点与其他领域（制造业$1500/雇员，金融业$5000/雇员）相比是相当低的（约$400/雇员），但是卫生领域这方面的开支，也会由于成员国的新政策与策略，使卫生领域实现电算化，为成员国提供了资金而有望提高。据估计，美国在卫生领域IT产业消费的增长率平均将达到15%-20%。
·第四个挑战是保健管理者与卫生当局的洞察力和领导才能的缺乏，以及对重新规划卫生保健体系自觉性的缺乏。管理者们通常处于当前保健护理状况与政府提供的低成本的困境当中，结果，信息系统和EHR系统的运用决策也只是停留在短期需要或资金缺乏的状态下，或者是采取等等看的策略。
·最后一个，也是最重要的一个挑战是EHR的可接受性和可用性问题。这个问题与人类的自身因素和所受教育与培训有关，即使是在具备了最现代的技术、最好的INTRANET的地区，用户也在抱怨界面的不友好和系统的速度问题。这个问题暗示在人机对话方面的技术有待于进一步发展，比如在EHR系统中，与存储和输入有关的，人机友好界面方面的技术，以输出系统的各种形式完成的记录数据的展现技术等。尤其需要被指出的是具体技术方面–输入输出工具（光笔输入、语音输入）技术、二维、三维友好界面技术、直觉界面隐喻技术、自动化系统技术、多模型界面技术、实用且可改变的界面技术、更自然的存取过程（语音输入）、计算机支持的协调合作和自动化服务的界面技术等。
作为结论，可以看到这些挑战性困难与操作者必然职业化的复杂性。保健专业人士为其自身利益和患者的利益，应该认可和接受运用这种新工具的职业；政府当局应该认识和理解这一目标，并对之进行再规划，使之列入法律许可范围之内；科研人员对以上提到的问题应该给出一个好的解决策略；企业界应该认可这些标准，并提供低成本、相互之间具有可操作性的方案。
相关的保健专业人士、管理者、政府当局、科研人员以及企业界只要合力走出第一步，定会迎来EHR的成功和EHR的广泛接受。面对如此境况，可能被提出的问题是：谁会关心这一宏伟蓝图？在过去七年里，欧盟非常支持这一事业。对企业界的支持等同于对科研结构的支持，占EC支持总量的38%，其余用来支持代表用户的单位和公共当局。这样EC不仅支持解决了所面临的技术挑战，而且还进行了长远目标的统一与构筑，例如，由欧洲委员会发动的PRORE工程，目的就是在欧盟国中，为参与者的协作和提供高质量EHR系统的利用率而创造一个良好的环境。放射检验报告送到急诊室，供临床参考。
发展方向
目前，还没有提到一个最特殊的、与HER系统非常相关的EHR用户群–公众。”消费者满意”这一概念，不仅在私人经营的保健实施系统显得越发重要，在公共保健实施系统也是如此。在欧盟95/46 /EC指令中规定：患者有权被告知有关健康资料的应用情况；有权对自身的健康记录进行了解；有权对某些资料提出反对意见。患者在推动健康保健发展进程中的知情意识、积极参与意识，加之法律赋予的关于预防和保健方面的权利，都将有助于卫生信息学体系的发展。
从以机构为中心的保健体系向以个人为中心的卫生保健系统转化的重点应放在从预防到康复过程的可持续性进行这一工作环节上。正如在引言中指出的，向个体提供具有单独数据输入点的虚拟保健中心，可以实现建设保健远程医疗网络和服务的共享医疗目标。另外，在这种发展目标中还暗含着把一种革命性的健康服务系统如，个人健康监护与支持系统、支持健康教育的用户友好的信息网络系统提供给每位公众的家里。
这种发展趋势已在欧洲和美国引起了广泛的重视。信息技术向社会各界的渗透将以 THE EUROBAROMETER SURVEY’97–测量信息会（MEASURING INFORMATION SOCIETY）中显示的指数继续发展：28%的欧盟公民能在家里使用PC；42.3%在办公室里使用；43.4%对远程医学感兴趣；14.9%愿意在这方面投资。INTERNET的普及率已占成员国的25%。象HIMSS研究指出的，在过去三年里，与健康有关的，最显著的，能影响一般消费者的电脑事业的发展就在于通过INTERNET来完成的家庭健康与服务。
公民拥有直接登记健康信息的可能性和权利将导致新一代EHR的产生，也就是我们提到的个人健康记录（PHR）。也就是说，EHR不仅可供患者直接访问，而且还可以容纳和参考来自于患者对自身慢性疾病进行监控所得来的信息、观点及看法，从而使其能够自己来控制日常运动、参加的各种活动、日常行为和情绪等。在不远的将来，我们可以看到家庭个人健康状况监控与支持系统的发展，以及该系统与个人健康记录（PHR）联合应用，来共同推动保健连续性进行构想的实施。
结论
EHR是支持以公民为中心的，实现共享保健目标不可或缺的工具。能够被授权的专业人员以友好、可靠的方式存取信息，并以标准方式对之进行存储，是关系到EHR系统能否被广泛实施的关键所在。针对EHR的实施，还有其他方面的挑战，如系统组织与文化问题、合法性问题、市场问题、领导者的才能与远见问题、用户接受与否等等。目前有一些研究与发展规划正在着手解决这个问题，比如欧洲委员会远程医疗应用技术规划项目就是其中的一个。在不久的将来，每一位公民都会加大其在疾病的预防、护理、康复和教育方面的参与程度，这种发展趋势，加之在欧盟95/46/EC指令中表述的，公民对个人健康数据资料享有的新权利，患者将能够对其自身的健康状况进行观察，包括在日常家务过程中的观察、在工作场所的观察和在休闲场所的观察。把信息直接输入电脑，这将有利于改变最初护理阶段运用的EHR的性质，使之成为不仅用于保健，而且用于对疾病的预防、监控，最终达到对公民进行保健教育、提高保健意识目的的一种综合的PHR。
欧洲委员会在第五项工作计划（THE 5TH FRAMEWORK PROGROM）中对以公民为中心的保健体系的发展方向给予了肯定，这一计划实施的重点将放在支持保健连续进行的远程医疗保健应用与服务技术的进一步发展与研究上。再者，医学信息学与生物医学工程学的共同作用，将有利于新的个人保健监控系统的发展，加强其服务功能，增大公民参与自身保健活动的力度，增强其对自身健康状况的责任感。
这仅仅是作者本人的一点拙见，不代表欧洲委员会的任何观点。
