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张仲景用方解析:桂枝汤类方

2012-08-17  suoban

张仲景用方解析:桂枝汤类方

 (2012-08-16 21:32:21)

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       一、桂枝汤方
       【方剂组成】桂枝9克,芍药9克,甘草(炙)6克,生姜(切)9克,大枣(擘)4枚。
       【用法】水煎温服,服药少后,进食热稀粥一碗,以助药力,同时盖棉被床上而卧,使身体微似有汗出,不要让出大汗。服一剂汗出病解,则不再服药。若不见汗出,可依照前法再服,如不见汗,可照服三四剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
       歌诀:桂枝汤方治中风,发热汗出又恶风,
       桂芍姜草枣饮粥,调和营卫建奇功。
       【方解】桂枝、生姜均属辛温发汗药,但桂枝有降冲逆作用,生姜治呕逆,可见二药都有下达性能,而升发之力不强,虽合用之,不至大汗,并且二者均有健胃作用,更伍以大枣、甘草纯甘之品,益胃而滋津液。芍药微寒而敛,既用以制桂、姜的辛散,又用以助枣、草的滋津。尤其药后少进食稀粥,更有益精祛邪之妙。所以本方既是发汗解热剂,又是安中养液方药,也就是后世医家所谓的“甘温除热”。
       甘温除热之热不是一般的热,而是胃气不振,津血有所伤所致之热。有关汗出身热的机理,在《内经》有类似的论述,如《素问·评热病论》说:“有病温者,汗出辄复热而脉燥疾,不为汗衰,狂言不能食,病名为何?岐伯曰:病名阴阳交,交者死也。帝曰:愿闻其说。岐伯曰:人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热,复热者,邪气也。汗者,精气也,今汗出而辄复热者,是邪胜也。不能食者,精无俾也。”这里主要是说:汗出身热是邪气盛,精气虚,汗出为精液外溢,此时邪乘虚入于肌表。正气为阳,邪气为阴,正气与邪气交争于肌表故称阴阳交。此时精气流于外,邪气入于里,故病死。桂枝汤证虽不完全同于《内经》所说的阴阳交之证,但常用于“天行病发热(传染病、瘟疫)”,其证正邪交争于肌表、汗出身热的病机是相同的。桂枝汤的主要性能是甘温健胃,通过调和营卫使精气胜而表固,邪气不再入侵,故使汗止而热除,也即甘温除热的道理。
       【仲景论述解析】
       《伤寒论》第12条:太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
       解析:外为阳,内为阴。脉见阳浮而阴弱,是说脉象表现为浮于外而弱于内,即轻取见浮,重按则弱之脉。由阳浮脉可知发热,由脉见阴弱可知有自汗出。啬啬恶寒,是形容缩缩恶寒的样子;淅淅恶风,是形容洒淅畏风的样子;鼻鸣干呕,是说明表不解,气上冲之象。这样综合分析,判定为太阳中风证,治疗用桂枝汤。
       按:关于中风的定义《伤寒论》第2条说:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”,即是太阳表虚证。与之相对的是太阳表实证,称之为伤寒。《伤寒论》第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”中风和伤寒,为太阳病两类不同的病证。中风由于汗出而敏干恶风因名之中风;伤寒由于无汗而不恶风,或少恶风,但重于恶寒,因名之伤寒。不过于风曰中,而于寒曰伤,实亦不无深意。太阳病,原是人体欲借发汗的机转,自体表以解除其病,但限于身体自然功能所限,或虽得汗出而邪反乘汗出之虚深入于肌腠。中者指中于肌腠内。名曰中风者,以示在表之邪深入了肌腠;或不得汗出,病邪郁集于肤表,只是不得其汗而出。伤者,伤于外,名为伤寒者,以示在表的邪浅在也。中风、伤寒都属病证名,不要以为中风即真的中于风,伤寒即真的伤于寒。至于“风伤卫”、“寒伤营”之说,是违背仲景观点的,不足为凭。桂枝汤治疗中风,也就是治疗表虚证,并不是治伤于风或伤于寒。
       《伤寒论》第13条:太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。
       解析:这里的“太阳病”,是指症状具备太阳病提纲特征者。如果又见头痛发热、汗出恶风症状,则可用桂枝汤治疗。此是继上条,阐明桂枝汤主治太阳中风证,还用于太阳病见发热、汗出、恶风者,言外之意不要以为桂枝汤是中风证的专用方。
       按:头痛、发热、汗出、恶风,为桂枝汤正证,凡病(不论急性病、慢性病)见之,即宜桂枝汤主之,则无不验。
       《伤寒论》第15条:太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。
       解析:气上冲,为气自小腹上冲胸的一种自觉证。太阳病为病在表,宜汗不宜下,用下法是错误的治疗,误下后,其气上冲者,知病未因误下而内陷,病还在表,故可给服桂枝汤,用前食稀粥,温覆取微汗的方法解之。若不气上冲者,即病已去表内陷,则再不能给服桂枝汤。
       《伤寒论》第16条:桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。
       解析:桂枝汤本为解肌而设,与麻黄汤专为发表致汗者有别。症见脉浮紧、发热、汗不出者,为表实,则宜用麻黄汤发汗解表。若误给服桂枝汤,则必导致实实之祸。作为医生,必须认识这一点,决不能进行错误的治疗。
       按:精气虚则不足以驱邪,虽得汗出,邪反乘汗出之虚,而深入肌肉之内。桂枝汤促进胃气,加强精气,使盘踞肌腠之邪,不得复留,可使得因汗出而表解。邪在肌,则肌不和,桂枝汤益气驱邪,而使之变和,故谓桂枝本为解肌。若精气实于表,则宜用麻黄汤发汗解表,则邪气与汗一起被排出体外,病即解,若误给服桂枝汤,再益其气,则实上加实,祸变立至,即呈实实之祸。
       《伤寒论》第24条:太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。
       解析:太阳病呈现桂枝汤证,给服桂枝汤治疗则病当解而不烦,今初服药后反烦不解者,并非药有所误,是邪盛气郁药力受阻的关系,遇这种情况,可先针刺风池、风府各穴,而后再给服桂枝汤便可治愈。
       按:初服桂枝汤出现反烦不解,有针刺风池、风府辅助治疗一法,不可不知。
       《伤寒论》第25条:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。
       解析:脉洪大,当是脉浮。脉洪大为热盛于里,如何可与桂枝汤?可能是白虎加人参汤条的脉洪大,必是传抄有误,错乱于此。本条可分二段讲解:
       没有辨清桂枝汤的适应证而给服用桂枝汤,这种不合法的治疗导致患者大汗出,故病不解。如诊其脉见脉浮,则病仍在外,可考虑用桂枝汤和前法治疗。
       若患者的脉浮而症状形似疟疾,一日再发寒热者,让其发微汗则解,适宜用桂枝二麻黄一汤治疗。
       《伤寒论》第43条:太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。
       解析:太阳病外证未解,暗示服过其他发汗药,而在表的外证还未解除,如脉见浮弱,当以桂枝汤汗以解之。
       按:在《伤寒论》中,称桂枝汤解肌,麻黄汤发表,为示二者的区别,论中常称桂枝汤证为外证,麻黄汤证为表证,须注意。
       《伤寒论》第44条:太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。
       解析:太阳病,外证未解,意同上。外证不解,当用桂枝汤发汗解,慎不可用攻下的方法,下法是逆治,欲想解除外证,宜用桂枝汤。
       《伤寒论》第45条:太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,而反下之,故令不愈,今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
       解析:太阳病,先发汗不解,是说先用麻黄汤发汗治疗,而病不解。此时医者不详审其原因,却又错误用下法治疗,如果当时脉见浮,则病必然未愈。因为脉浮为病在外,法宜汗解,而反用下法,故使病不愈。今脉浮,知病仍在外,所以必须用桂枝汤解外当愈。
       按:汗下后表仍不解者,则适宜桂枝汤解之,这是因为汗下后津液损耗,不会再有表实证,而多呈现表虚桂枝汤证。
       《伤寒论》第53条:病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气皆和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。
       解析:病常自汗出的原因,不是由于在脉内的荣气,而是由于在脉外的卫气不共荣气皆和所致。荣自行于脉内,卫自行于脉外,卫失荣则不固,荣失卫则不守,故形成经常自汗出的症状。桂枝汤因有调和荣卫的作用,故给服桂枝汤复发汗,使荣卫和则愈。
       按:古人把人体的体液分为二类,行于脉内者称为荣血,行于脉外者称为卫气。荣血的作用称为荣,卫气的作用称为卫,二者均来自谷气,化生于胃,人体赖之以生存,故又统称为养人的精气。脉内之荣和脉外之卫经常保持谐和,本条即论述卫不和于外的证治。
       《伤寒论》第54条:病人脏无他病,时发热自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
       解析:脏无他病,是指无其他内脏病的病症。言外之意是病在外。时发热自汗出者,是说发热自汗出有定时。此也是因为卫气不和所致,治疗应在发热汗出前服桂枝汤即治愈。
       按:病常自汗出和时发热自汗出,均是常见病,用桂枝汤多效,宜注意。
       《伤寒论》第56条:伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者必衄,宜桂枝汤。
       解析:伤寒已六七日不大便,头痛有热者,显系里热上攻的证候,故可用承气汤下之。不过里热明显者小便应见赤色,其小便清者知病不在里,仍在表,当然用发汗解之;假设头痛剧烈者必致鼻衄,此证发汗治疗宜用桂枝汤。
       按:该条首冠以伤寒二字,可知身无汗,即病在表亦不可用桂枝汤,必须头痛而衄者,始可用之。不过麻黄汤条有伤寒脉浮紧,不发汗因致衄者,麻黄汤主之。本条所述,脉必不浮紧而是脉浮弱可知,临证时须细辨。
       《伤寒论》第57条:伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。
       解析:太阳伤寒证,治当用麻黄汤发汗,汗后证已解,但半日许,其人又出现心烦,再诊其脉见浮数,可知病还在外,这种情况可再用发微汗法治疗,适宜给服桂枝汤。
       按:太阳病服麻黄汤后,表不解,不可再用麻黄汤,而宜用桂枝汤;服桂枝汤后,表不解,亦宜再与桂枝汤,而不可与麻黄汤,这被视为经方的定法,须记。
       《伤寒论》第91条:伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。
       解析:清谷,即排泄完谷不化的大便。清便自调,谓大便正常。太阳伤寒本当发汗,而医者竟用下法,这种误治使患者连续腹泻,而且清谷不止,使其病由表传里,转变为虚寒在里的太阴病。此时,虽身疼痛表还未罢,亦宜用四逆汤急救其里,而后再治身疼痛。若误下后,没有出现下利清谷,只见身疼痛者,当然宜用桂枝汤急救其表。
       按:表里并病,若里虚寒,当先救里,而后解表,此也是经方的定法,须记。又服四逆汤后,下利清谷止,而身疼痛不解者,当然也应用桂枝汤,自在言外。
       《伤寒论》第95条:太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,桂枝汤主之。
       解析:太阳病发热汗出者,为中风证,汗夺于荣则荣弱,邪并于卫则卫强,卫强则浮而不固,荣弱则虚而不守,荣卫不和,故使发热汗出不已。桂枝汤调和荣卫,而解外邪,故主之。
       按:欲救邪风句,有语病,后世风伤卫之说即从此出。古人在长期与疾病的斗争中,虽然能总结出证治的规律,但限于当时的科技水平,对于病理的解说往往出现主观臆测,当注意客观对待。
       《伤寒论》第164条:伤寒大下后复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜用桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。
       解析:伤寒本不宜下,大下之已属逆治,下后表不解,亦宜用桂枝汤解肌,而又错误地用麻黄汤发汗,更是错上加错,使邪入里而出现心下痞。因有恶寒,知表还未解,这种情况,应先用桂枝汤解表,表解后再用大黄黄连泻心汤攻痞。
       按:表里并病,若里实适宜攻下者,宜先解表而后攻里,此亦是经方定法,须记。
       《伤寒论》第234条:阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。
       解析:阳明病,常多汗而不恶寒,今虽汗出多,但仍恶寒,提示表还未解,可知脉迟是因表虚,故可用桂枝汤先发汗以解表。
       《伤寒论》第240条:病人烦热,汗出而解,又如疟状、日晡发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。
       解析:病人烦躁,汗出则解者,这里暗示是不汗出而烦躁的大青龙汤证,服大青龙汤则汗出而解。但之后又如疟状、日晡所则发热,这种情况下要注意有两种可能,如果脉见沉实,则知已传阳明无疑,病热传变如此迅急,故应用大承气汤急下之;如果脉见浮虚,则知病仍在表,故宜用桂枝汤以发汗。
       按:时发热,自汗出,为桂枝汤证;但发热于日晡所,为阳明病里实证,两者很难鉴别,验之于脉亦是一法,须知。
       《伤寒论》第276条:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。
       解析:这里的太阴病当指腹痛、下利等症。下利脉浮为表里合病之属,如再细审有桂枝汤证,则宜用桂枝汤发汗解表。
       按:下利脉浮,为表里合病,病欲从表解,可根据具体症状选用葛根汤或桂枝汤发汗治之。本条所述,脉浮当是浮弱,并且症有自汗出。若脉浮紧无汗,则宜用葛根汤,不可用桂枝汤。这里的太阴病脉浮,暗示了表里合病有虚实之别,并说明,这种太阴病并非是真的虚寒在里的太阴病,否则即有表证亦宜用四逆辈先救其里,不可用桂枝汤先攻其表。读古人书不能死于句下,学者当细悟。
       《伤寒论》第372条:下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。
       解析:下利而腹胀满,是指虚寒下利,故虽身疼痛,治疗时要先温其里,而后攻其表,温里宜用四逆汤,攻表宜用桂枝汤。
       按:本条所述乃真的太阴病下利,故虽身疼痛的表证在,仍宜用四逆汤先温其里,而后乃可用桂枝汤攻其表,可见上条(第276条)非真太阴病甚明。
       《伤寒论》第387条:吐利止,而身疼痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。
       解析:霍乱吐利止后,而身疼不休者,这是里和表未和,治疗宜少量给服桂枝汤小和其外。
       按:霍乱上吐下泻,损伤人体津液甚烈,吐利止后,遗有表证未解,治疗宜发汗解表,但不可使汗出过多,应宜少量桂枝汤消息和解之。小和之,当是少量治疗的意思。或行一剂桂枝汤,多次分服法,见微汗即止。这里可知,经方的量证用药,亦是一法。
       《金匮要略·妇人产后病》第7条:产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,干呕,汗出,病虽久,阳旦证续在者,可与阳旦汤。
       解析:产后风,系指妇女产后患太阳中风证。因其临床特点是连绵数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下烦闷,干呕,汗出。这是桂枝汤证未罢的表现。病的日子虽久,而桂枝汤证持续存在,这种情况可用桂枝汤。
       按:汉代道家多采用大小、二旦、六神给方剂命名,在上篇已说明。《伤寒杂病论》的方证主要源自《汤液经法》,桂枝汤在《汤液经法》称小阳旦汤。本条中的阳旦汤当是指小阳旦汤即桂枝汤。
       【临证思考】《伤寒论》对桂枝汤论述最多,也说明桂枝汤的临床应用面是很广的。从现代医学角度来看,不但应用于急性病,而且也应用于慢性病;不但应用于常见的感冒、植物神经功能紊乱、内分泌功能紊乱、急性或慢性发热、头痛、身疼、风湿病等,也应用于疟疾、肺炎、霍乱、伤寒等急性传染病。陶弘景在《诀脏腑用药法要》中说,小阳旦汤(即桂枝汤)“治天行病发热”。“天行病”即指古代的急性传染病、瘟疫。不过要记住,只有当症状反应出桂枝汤证时才可用桂枝汤。中医与西医的主要不同是,中医是根据患者症状反应出的特点用药,即有是证,用是方。每一个方剂都有其适应证。桂枝汤为一太阳病的发汗解热剂,但因药味偏于甘温,而有益胃滋液的作用,因而谓之解肌,与麻黄汤专于发汗解表不同,故其应用以津液有所虚损为先决条件。有关仲景运用本方的具体适应证,可归纳以下几点:
       1?太阳病,发热、汗出、恶风而脉浮弱者。
       2?病常自汗出,或时发热汗出者。
       3?发汗或下之,而表未解者。
       4?太阳、阳明病,汗出多而表证未罢者。
       5?病下利,而脉浮弱,或自汗者。
       6?霍乱吐利止,而身疼不休者。
       【辨证要点】太阳病汗出、恶风、脉浮缓的表虚证。
       【验案】例1熊某,女,56岁,1964年8月20日初诊。3个月来,每日下午3:00~5:00发热,两臂肘窝发紧,肩背拘急,热后汗出,舌苔薄白润,两脉缓。此属“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗”治之,故与桂枝汤:
       桂枝9克,白芍9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克。
       结果:服一剂后,发热时间缩短,两剂后热已,诸症全消。
       例2贺某,男,8岁,1965年10月23日初诊。外感发热1周不退,每日上午11∶30出现发热(体温38℃左右),汗出,至夜12∶00后热自已,饮食精神均好,大便隔1~2日一行,他无不适,舌苔白润,脉虚数。证属太阳病之表虚证,主在荣卫失调,治以调和荣卫,与桂枝汤:
       桂枝9克,白芍9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克。
       结果:上药服两剂,上午已无发热,下午1∶00后尚有低热(37?2~37?5℃),舌苔薄黄,脉尚稍数,继与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏,服三剂,诸症解。
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