黄峻：2012年心衰领域研究的主要进展
2012-08-15 20:39 来源：医学论坛网
1、在药物方面，伊伐布雷定这种降低心率的药物正式走进了心衰的治疗领域，得到大家的肯定。同时也由于这个药物的成功，我们有了一个新的心衰治疗靶标，也就是降低心率。
2、扩大了醛固酮拮抗剂的应用范围，过去是应用于心功能Ⅲ级和Ⅳ级的患者，现在有症状、心功能Ⅱ级~Ⅳ级的心衰患者都可以应用醛固酮拮抗剂。对于心衰标准和优化治疗后情况不满意的患者，可更多地选择应用醛固酮拮抗剂，各种心功能状况的患者都适合使用，安全有效，与β受体阻滞剂一起还可能进一步降低心衰患者心脏猝死的发生率。
3、在非药物治疗中，CRT是非常重要的方法，也是10多年来心衰治疗方面非常重要的进展。在药物治疗基础上，有适应证的心衰患者进行CRT治疗可以将全因死亡率降低35%左右，是非常有效的治疗方法。
最新的欧洲指南对CRT的适应证既有扩大，又有严格的限制，比较适合目前的情况。CRT虽然有效，但也有多达30%的患者没有反应，对医生和患者都是很大的问题。这次欧洲指南一方面规定经过严格治疗标准治疗后的心功能Ⅱ级患者也可以进行CRT治疗，另一方面又严格强调一定要经过标准和优化治疗，经过3个月以上的药物治疗后心功能仍然是Ⅱ~Ⅳ级以上、射血分数在35%以下的患者可以考虑CRT治疗。对于非同步现象的要求也更严格了，心功能Ⅲ级的患者伴左束支传导阻滞可以进行CRT治疗，如果不伴左束支传导阻滞，心功能Ⅲ级患者QRS波时间应该达到130 ms或以上，心功能Ⅱ级患者应该达到甚至超过150 ms，也就是说应该有非常显著的非同步现象才可以考虑用。新指南还指出，对于房颤患者或因其他原因安装永久起搏器的患者，CRT没有证据。
因此，我们可以集中力量把CRT用于确实能受益的患者，使更多患者获益，同时又减少可能不会获益的患者及其很多问题。
4、对于心衰合并其他情况要求积极治疗。心衰的预后不单单是心衰本身，也不单是因为心脏猝死，还包括其他合并症，如有贫血、肾功能损害、或基础病变如心肌缺血或心瓣膜疾病等。现在，大家越来越了解到这也是心衰治疗的靶标。心衰治疗要改善患者的全身状况包括贫血、肾功能损害、心瓣膜疾病、心肌缺血、全身营养状况等，如保护肾功能，积极治疗贫血。心瓣膜病除手术外，也考虑用损伤性小的介入方法，如老年变化性主动脉瓣病变。心肌缺血的血运重建治疗也越来越先进，冠心病伴心衰患者要考虑积极进行血运重建治疗，包括搭桥手术，不能耐受搭桥术者置入支架。心衰伴心肌缺血患者更多推荐做搭桥手术，特别是左主干病变、3支病变或2支病变的患者搭桥术效果更好，不能耐受搭桥术者行经皮冠脉介入治疗（PCI）。
5、特别需要强调，所有的心衰治疗除手术CRT治疗外，绝大多数都可以在基层医院进行。心衰的诊断、治疗基本上都是最普通的方法，即使是舒张性心衰，在基层医院如果能认识到都能诊断。7种心衰治疗药物都是普通药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素酶受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛以及即将上市的伊伐布雷定都是基层医院能够使用的。所以，要加强这方面的工作，让基层、第一线城市或乡村的医生都能了解和治疗这类患者，加强监测，治疗效果会大大改善。
心衰是特殊的疾病，有严格的规范，治疗上有一定的程序和步骤，又是所有医生都能够进行治疗的。但是，如果不掌握要点，治疗效果会有很大差异，需要我们大家关注。
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