《临床医学》
内分泌系统疾病
内分泌学导论
知识点：
内分泌概念的发展与更新
内分泌学是生物学和医学中的一门重要学科。内分泌系统和神经系统、免疫系统构成了一个调控生物整体功能的系统，形成神经-内分泌-免疫网络的概念。这一总的调控系统保持机体代谢稳定、脏器功能协调、适应环境变化，既维护生物自身的生存，又维系种族的延续。
内分泌学的启蒙最早源于中华民族。在我国的医学文献和其他著作中，有关内分泌疾病的研究与临床资料十分丰富。约在公元前16世纪，在商殷王朝的甲骨文中已有关于动物阉割去势的记载。限于当时的科技水平，此一时期的内分泌疾病只是描述性的(描述内分泌学)，也未能将内分泌疾病的症状体征与相关的内分泌腺联系起来。
经典的内分泌系统是由屈指可数的几个内分泌腺(垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛)组成的，所分泌的激素也只有10余种。目前对内分泌系统的认识已大为深入，其外延也大大扩展，内分泌系统已不限于传统的几个内分泌腺，它也包括心血管、肺、肝、肾、胃肠道、皮肤、脂肪组织及免疫细胞等，几乎全身无处没有内分泌细胞、组织。
内分泌疾病分类
广义的内分泌系统疾病分类包括激素缺乏、激素过多、内分泌腺体综合症；狭义的临床内分泌疾病分类包括：
1．下丘脑病(1)功能性；(2)器质性：肿瘤、炎症、创伤、手术、放射等引起的下丘脑综合征
2．垂体病(1)腺垂体病：①功能亢进：巨人症、肢端肥大症、高泌乳素血症及泌乳素瘤等各种症群，库欣综合征及垂体性甲状腺功能亢进症等；②功能减退：垂体性侏儒症，成人腺垂体功能减退症；(2)垂体瘤；(3)神经垂体病：①尿崩症；②不适当的垂体抗利尿激素分泌过多症；(4)空泡蝶鞍。
3．甲状腺病(1)自身免疫性甲状腺病：①甲状腺功能亢进症(简称甲亢)；②甲状腺功能减退症(简称甲减)；(2)单纯性甲状腺肿(包括地方性甲状腺肿)；(3)甲状腺炎；(4)甲状腺肿瘤及结节；(5)甲状腺先天性异位、畸形。
4．甲状旁腺病(1)甲状旁腺功能亢进症；(2)甲状旁腺功能减退症；(3)假性及假性甲状旁腺功能减退症。
5．肾上腺病(1)皮质疾病：①肾上腺皮质功能减退症：a．慢性(艾迪生病及选择性醛固醇缺乏症)；b．急性(肾上腺危象)；②肾上腺皮质功能亢进症：a．皮质醇增多症(库欣综合征)；b．原发性醛固醇增多症；c．肾上腺性征综合征(先天性肾上腺皮质增生症)；d．混合型；(2)髓质疾病：嗜铬细胞瘤。
6．胃肠胰岛病(1)糖尿病；(2)胰岛素瘤(功能性胰岛β细胞瘤)；(3)胰高血糖素瘤；(4)促胃液素瘤(Zollinger-Ellison综合征)；(5)舒血管肠肽瘤(水泻、低钾、无胃酸综合征)；(6)生长抑素瘤；(7)类癌瘤及类癌综合征。
7．卵巢病(1)经前期紧张症；(2)绝经期综合征(更年期综合征)；(3)卵巢早衰；(4)多囊卵巢；(5)其他(闭经、月经失调等归入妇科内分泌病)。
8．睾丸病(1)男性性腺功能减退症；(2)男性性早衰。
9．肾脏内分泌病(1)Batter综合征；(2)肾素瘤。
10．异源(位)内分泌综合征非内分泌肿瘤分泌激素或激素样物质引起的临床症状和体征。
11．多发性的内分泌病(1)多发性内分泌腺瘤病I型(Wermer综合征)；(2)多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型(Sipple综合征)；(3)多发性内分泌腺瘤病Ⅲ型；(4)自身免疫性多内分泌腺病综合征。
内分泌疾病诊断和治疗原则
一、诊断原则
1．诊断内容(1)功能诊断；(2)病理诊断(定位及定性)；(3)病因诊断。为了对疾病的治疗作出选择和对预后作出正确的评估，有些内分泌疾病还要进行分型和分期。在诊断的难易程度上依次为功能诊断、病理诊断和病因诊断，在诊断程序上也是如此。临床医生首先应对可能存在的内分泌疾病的内分泌腺功能作出判断，然后才能考虑病解和病因诊断。
2．诊断方法
(1)激素浓度测定方法有放射免疫法、酶联免疫法、化学发光法。
⑵激素动态观察测定激素分泌的正常节律，如ACTH、皮质醇的昼夜波动，促黄体素和促卵胞素的月节律等。正常节律的消失多为腺体功能异常的早期表现。
⑶激素调节功能检查包括兴奋试验(检查对促激素的反应)和抑制试验(检查反馈抑制功能)，在鉴别生理性变化和病理性改变，明确病理变化的性质方面有较大意义。
⑷受体测定对各种靶细胞受体的量与质的测定，主要用于激素水平与临床表现不一致的病人，受体变化的节律也有重要的临床意义。
⑸定位检查主要为影像学检查，确定内分泌腺肿瘤，并早期发现癌的远位转移灶。
⑹病理检查为确定病变的性质，例如甲状腺针刺活检在确定桥本病，甲状腺癌方面有一定价值。
二、治疗原则
1．激素补充治疗激素不足者，应补充生理剂量的相应激素。补充激素有困难或在补充激素的同时采取其他措施以维持体内环境的稳定，例如甲状旁腺功能不全时可以用补充钙剂和维生素D治疗。肾上腺皮质功能不全时可以用高钠饮食作为辅助治疗。
.2．减少激素过多分泌激素过多应尽可能根治，但不是每例均能做到。方法有：①手术：切除导致功能亢进肿瘤或增生。②药物治疗：抑制激素的合成和释放，如硫脲类药物治疗甲状腺功能亢进症，溴隐亭治疗泌乳素瘤和肢端肥大症，赛庚啶治疗库欣病。③以靶腺激素反馈抑制促激素的合成与分泌，如甲状腺激素抑制促甲状腺激素，皮质醇抑制促肾上腺皮质激素，雌激素或雄激素抑制促性腺激素等。④化学治疗：不能手术的病人，如以双氯苯二氮乙烷(O，P-DDO)治疗肾上腺皮质癌。⑤采用某些激素调节或纠正代谢异常，如睾酮等同化激素治疗皮质醇增多等。⑥放射治疗抑制其分泌功能。
3．病因治疗例如突眼症可以用免疫控制剂治疗，肾上腺皮质结核所致的慢性肾上腺皮质功能不全应给予抗结核治疗。
甲状腺疾病
知识点：
甲状腺疾病的分类
目前尚无统一的分类标准，通常将甲状腺疾病分为六类。
（一）单纯性甲状腺肿（胶性甲状腺肿）
1．地方性。
2．散发性。
（二）甲状腺功能亢进症
1．Graves病。
2．结节性毒症，单个或多个结节。
3．垂体TSH分泌肿瘤。
4．异位TSH综合征。
5．碘源性甲状腺功能亢进症。
6．甲状腺炎伴甲状腺功能亢进症。
7．甲状腺瘤和癌伴甲状腺功能亢进症。
8．药源性。
9．卵巢甲状腺肿等。
（三）甲状腺功能减退症
1．呆小病①地方性。②散发性（代谢性）。
2．幼年甲状腺功能减退症及幼年粘液性水肿。
3．成年甲状腺功能减退及粘液性水肿①甲状腺性,包括原发性或甲状腺手术，放射性碘治疗后，硫脲类药物治疗而发生者。②甲状腺上性，由垂体（又称继发性）或下丘脑（又称三发性）功能减退所引起者。③周围组织低反应或抵抗。
（四）甲状腺炎
1．急性。
2．亚急性。
3．慢性（包括淋巴细胞性及侵袭性纤维性等）。
4．其他如放射性、创伤等。
（五）甲状腺肿瘤
1．肿瘤。
2．腺癌乳突状、滤泡状、未分化及髓样癌。
（六）其他（畸形、异位等）
1．甲状腺异位（如在胸内）。
2．甲状腺舌管囊肿及其先天性异常。
3．无甲状腺。
第二节甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢症（简称甲亢）是由多种病因导致甲状腺功能增强，分泌过多甲状腺激素(TH)所致的临床综合征。临床上以高代谢、精神神经兴奋、甲状腺肿大为特征。
甲亢按病变部位及病因分类如下：
1.甲状腺性甲亢
（1）毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病），又称弥漫性甲状腺肿伴甲亢，突眼性甲状腺肿伴甲亢。
（2）毒性结节性甲状腺肿：①多结节性甲状腺肿伴甲亢；②单结节性甲状腺肿伴甲亢（自主性高功能甲状腺结节或腺瘤）。
（3）新生儿甲亢。
（4）碘源性甲亢。
（5）滤泡性甲状腺癌。
2.垂体性甲亢（如垂体TSH瘤）。
3.异源TSH综合征：绒毛膜上皮癌、葡萄胎、肺癌和消化道癌肿分泌TSH样物质所致。
4.卵巢甲状腺肿伴甲亢。
Graves病
目前普遍认为Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病，是在多基因遗传的基础上由多种环境因素如精神刺激、感染等诱发的自身免疫反应所致，在发病中既有体液免疫因素，又有细胞免疫因素。
[病因和发病机制]
一.遗传免疫因素有明显家族性倾向，但遗传方式不完全清楚，可能为多基因遗传。
二.免疫调控功能异常
(1)TSH受体抗体(TRAb)：其实质系由B淋巴细胞产生一种异质性的特异性多克隆免疫球蛋白。分为甲状腺刺激性抗体(TRAb)和甲状腺阻断型抗体(TSBAb)。
(2)GD患者血中还可检测到一种甲状腺生长免疫球蛋白(TGI)和甲状腺生长抑制免疫球蛋白(TGH)，前者可使甲状腺肿大，后者可使甲状腺萎缩，其机制未明。
三.感染因子细菌或病毒可能产生一种类TSH样物质，或感染因子，可导致自身免疫性甲状腺疾病的发生，如发现72％的GD患者血清中含有耶尔森肠炎菌抗体。
[临床表现](一)T3、T4分泌过多综合征
1.高代谢症状：疲乏无力，体重减轻，怕热多汗，皮肤温暖湿润，常有低热，危象时出现高热。
2.精神、神经系统：易激动，多言多动。烦躁失眠，也有寡言抑郁、神情淡漠者。伸手和双手向前平伸时有细震颤。腱反射活跃，反射时间缩短。
3.心血管系统：心悸、气促，活动后加剧。心率增快，静息和睡眠时仍快为本病特征之一。心尖部第一心音亢进，常闻及收缩期杂音，脉压增大。严重者可导致甲亢性心脏病。
4.消化系统：食欲亢进、食多消瘦为本病特点，也有厌食、呈恶液质者。大便次数增多；可有肝功能受损，偶见黄疸。
5.运功系统：肌肉软弱无力。部分可出现慢性甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带等近端肌群受累为主。少数病例可伴周期性麻痹，年轻男性多见，发作时常伴血钾过低。偶伴重症肌无力，女性多见，以眼肌麻痹和延髓肌无力最多见，对新斯的明有效。
6.生殖系统：女性月经减少、闭经。男性多阳痿，偶见乳房发育。
7.皮肤对称性粘液性水肿：见于部分患者，好发于胫前部位。
(二)甲状腺肿
一般呈弥漫性肿大，质地软，无结节，部分久病或手术后复者可无结节，质韧。可闻及血管杂音和扪及震颤，为本病特点之一。
（三）眼部表现
甲亢时引起的眼部改变大致分两种类型，一类由甲亢本身所引起，系由于交感神经兴奋性增高所致；另一类为Graves病所特有，为眶内和球后组织的特殊病理改变所致。后者又称为Graves眼病。
[特殊临床表现及类型]一甲状腺危象指未经适当治疗的甲状腺功能亢进（甲亢）因某种诱因使甲亢一系列临床表现急剧恶化、达到危及生命的严重状态。
1.诱发因素常可追溯到甲亢病史。主要诱因为：（1）伴有血循环中甲状腺激素水平迅速增高的临床情况：甲状腺手术前准备不充分、131I治疗早期、停用抗甲状腺药物、过重按摩甲状腺、使用含碘造影剂等。（2）伴有急性或亚急性非甲状腺疾病的临床情况：非甲状腺外科手术、外伤、感染、精神刺激、分娩、心脑血管急症、糖尿病酮症酸中毒等。
2.临床表现主要为严重的高代谢状态和过度儿茶酚胺反应症状。可分为危象前期和危象期：（1）危象前期：发热39℃以下，多汗，心率120次/分以上，烦燥、纳差、恶心、呕吐、腹泻。（2）危象期：高热39℃及以上，大汗淋漓，心率达140次/分以上，可见房颤等心律失常及心力衰竭，呕吐、腹泻加重，烦燥不安，甚至谵妄昏迷。
二甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢性心脏病）：
在已明确Graves病诊断的基础上，具有下列一项或几项以上异常，且未证实有其他心脏病即应考虑甲亢性心脏病的诊断：①心脏增大；②显著的心律紊乱：心房纤颤，尤其快速房颤最常见，其发生与病程有关。③心力衰竭：左心或/和右心衰竭均可发生，右心衰竭较常见，为高排出量性，此点可与冠心病鉴别；④心绞痛及心肌梗塞：冠状动脉造影证实冠状动脉本身无病理改变。经抗甲状腺治疗，甲状腺功能亢进缓解时心脏异常好转或完全恢复则可确诊。
三.淡漠型甲亢（隐匿型甲亢）
起病隐袭，症状不典型，眼征、甲状腺肿及高代谢综合症均不明显，多见于老年。由于缺乏甲亢的典型表现，临床上容易误诊或漏诊，使之未及时治疗而易致危象。
四.T3型甲亢和T4型甲亢
1.T3型甲亢：指临床上具有甲亢临床表现，血清T3增高，而血清T4则正常者。其发病与T3合成、分泌超过T4有关，而不是由于外周组织将T4转化为T3过程加强。
2.T4型甲亢：指甲亢患者血清TT4、FT4增高而TT3及FT3水平降低或正常者。
五.亚临床型甲亢
亚临床型甲亢是指病人无临床症状，其血中FT3及FT4正常，而TSH是减少。
六Graves病与妊娠
正常妊娠时，由于各种生理变化，孕妇可有代谢亢进和高动力学循环的症状，如心悸、怕热、多汗、食欲亢进等。甲状腺轻度肿大也较常见，除与妊娠时垂体前叶生理性肥大和胎盘分泌TSH样物质有关外，还与妊娠期间肾脏清除碘增加，从而使血浆无机碘减少有关。由于正常妊娠时的高雌激素水平造成TBG增高，可有TT3、TT4升高。总之，正常妊娠时的这些生理变化特点，酷似甲亢，故对妊娠妇女作出甲亢的诊断应十分慎重。
当孕妇出现超过妊娠生理变化的临床表现，如休息时脉率持续大于100次╱分、体重不随妊娠月数而增加、四肢近端肌肉消瘦、甲状腺明显肿大并有杂音、突眼或胫前粘液性水肿等，应考虑甲亢并进行甲状腺功能检测。游离甲状腺激素水平升高是诊断甲亢的主要指标。
七.胫前粘液性水肿
属自身免疫性病变。在GD中约占5%，常与润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢而单独存在。多见于胫骨前下1╱3部位，也见于足背、踝关节、手背或手术瘢痕处，偶见于面部。皮损大多为对称性。
八.甲状腺功能“正常”的Graves病
系指临床上无甲亢表现，血清TRAb阳性及可能见有自身免疫性甲状腺疾病的其他体征(Graves眼病)的病人。
［实验室检查及其它检查］一、血清甲状腺激素水平
1.血清总甲状腺素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)测定：甲亢时一般T3和T4均增高。但T3增高早、幅度大，较T4敏感；T3型甲亢仅有T3增高；T4型甲亢仅有T4增高。本测定结果受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）影响，如妊娠、雌激素和病毒性肝炎可使TBG增高而TT3和TT4测定结果升高；雄激素、泼尼松和低蛋白血症则可降低TBG使TT3和TT4测定结果降低，有上述情况时应测定游离甲状腺激素。
2.血清游离T4（FT4）、游离T3（FT3）测定：反映活性甲状腺激素水平，不受TBG影响，较TT4、TT3更准确反映甲状腺功能状态。甲亢时FT4、FT3常明显升高，目前为甲亢的首选检查项目。因在血中含量甚微，测定的稳定性不如TT4、TT3。
二、下丘脑-垂体-甲状腺轴功能测定
1.甲状腺摄131碘率甲状腺功能亢进时摄131碘率增加，且高峰前移，此点可与单纯性甲状腺肿和缺碘性甲状腺肿鉴别。也是鉴别因甲状腺炎症激素溢出使血中甲状腺激素增高的重要手段，此时摄131碘率极低，通常不到10%。
2.T3抑制试验时先测定甲状腺摄131I率，然后口服左旋三碘甲腺原氨酸钠（L-T3）或甲状腺片，再测定甲状腺摄131碘率。用药后甲状腺摄131碘率较用药前减少50%以上为可受抑制，反之为不受抑制。主要用于鉴别不典型甲亢与单纯性甲状腺肿（甲亢不受抑制，单纯性甲状腺肿可被抑制）、诊断不伴甲亢的浸润性突眼（阳性率70%以上）、判断甲亢可否停药及作为预测复发的主要指标之一（可被抑制者复发率低，可考虑停药）。孕妇、老人、心肌供血不全病人禁用本法，有上述需要时改用TRH兴奋试验。
3.TRH兴奋试验静脉注射TRH200～500μg，注射前及注射后30、60、90min分别抽血测TSH，正常人高峰时间出现在30min内，峰值为基础值2～5倍。甲亢病人反应受抑制（不受兴奋）。
4.促甲状腺激素（TSH）测定目前趋向于采用超敏感TSH测定方法，正常值为0.49～4.6mU/L。95%的Graves病患者血清TSH＜0.1mU/L。
三.甲状腺抗体测定
[诊断和鉴别诊断]一、诊断
典型的Graves病的诊断并不困难。病人只要出现眼症，甲状腺肿和甲状腺功能亢进的典型症状便可确立诊断。Graves病的临床诊断相当准确，其可靠性几乎与实验室检查相同。
二、鉴别诊断
1.甲亢与其他疾病鉴别：以某一系统表现为突出时需与相应疾病鉴别，如神经官能症、冠心病、慢性结肠炎、肝炎、结核病、风湿热等。
2.甲亢与甲状腺炎伴甲状腺毒症鉴别。
3.Graves病与其他原因所致甲亢鉴别自主性高功能甲状腺结节或腺瘤，毒性多结节性甲状腺肿，滤泡性甲状腺癌，碘源性甲亢，垂体性甲亢，异源TSH综合征等。
4.甲状腺肿大与单纯性甲状腺肿鉴别。
5.单侧突眼需与眶内和颅内肿瘤、某些引起突眼的局部病变，如球后出血、白血病浸润、海绵窦或眼静脉血栓形成等鉴别。
[治疗]
Graves病尚无病因治疗。目前Graves病基本有3种治疗方法：①服用抗甲状腺药物抑制激素的合成；②利用131I破坏甲状腺；③手术切除部分甲状腺。三大治疗手段均是针对功能亢进环节，控制高代谢症状群，促进免疫监控正常化。
一.一般治疗
适当休息，避免过度紧张及精神刺激。进食热量充足、富含维生素饮食。禁食高碘食物及药物。
二甲状腺功能亢进症的治疗
（一）抗甲状腺药物治疗
1.作用机制
（1）抑制甲状腺过氧化物酶，抑制甲状腺激素合成过程中的有机化，从而抑制了甲状腺激素的合成。（2）PTU通过抑制5＇-脱碘酶还能抑制外周组织中T4向T3转化。（3）免疫抑制作用。
2.适应证
①轻症初发患者。②甲状腺轻度肿大。③20岁以下。④妊娠的妇女。⑤甲状腺术前准备或术后复发又不适宜131碘治疗者。⑥131碘治疗的辅助。
3.禁忌证
①对硫脲类药物严重过敏或发生毒性反应。②药物规律性治疗已达到2疗程又复发者。③白细胞持续低于3000/L。④甲状腺有单个实性凉结节及疑有癌变者。⑤甲状腺肿大有明显压迫症状。⑥不能坚持服药者。
4.用药方案
为提高远期缓解率，多认为应连续服药1年半以上，再延长疗程不一定改善预后，更多的研究支持以TSAb是否从血中消失以确定疗程更可靠。
抗甲状腺药物治疗分以下几个阶段。①病情控制阶段②减药阶段③维持阶段
5.药物反应
①白细胞减少②药疹③肝脏损害④少数可有关节痛，肌肉痛，脱发。
（二）其他辅助药物
⒈β-肾上腺素能受体阻滞剂：β受体阻滞药在治疗甲状腺毒症中有重要作用。
2.甲状腺素：在下列情况下才需合用甲状腺素：①甲亢症状好转但甲状腺肿和突眼加重，临床怀疑或证实有药物性甲减者；②有明显突眼者；③抗甲状腺药物剂量较大者。
3.碘剂：暂时抑制甲状腺激素的释放，使症状减轻。作用仅能持续数周，长期用药会产生脱逸作用，导致甲亢症状复发和加重，并影响抗甲状腺药物的治疗。主要用于以下情况①甲亢术前准备，在抗甲状腺药物的治疗的基础上，术前应用复方碘溶液可使甲状腺缩小变硬、血管网减少，有利于手术分离和减少出血；②甲状腺危象的抢救，与其他措施配合，可迅速改善症状。
（三）放射性131碘治疗
1.原理：甲状腺具有高度选择性摄取131I的能力，131I的半衰期为8天，衰变时释放β及γ两种射线，其中β射线占99%。131I被甲状腺摄取后，在甲状腺内的有效半衰期为1.6～7.5天，衰变时放出的β射线在组织中的射程仅约2mm，故电离辐射仅限于甲状腺局部而不影响毗邻组织（如甲状旁腺），可使大部分甲状腺滤泡上皮遭到破坏，从而减少甲状腺激素的生成，达到治疗甲亢的目的，其效果如同外科手术切除。
2.适应证
（1）中等严重的Graves病，年龄在25岁以上。（2）对抗甲状腺药物过敏而不能继续使用者、长期治疗无效或停药后复发者。（3）甲状腺次全切除术后复发，或有心、肝、肾病变不能耐受手术。（4）某些结节性高功能性甲亢。（5）长期服药、随访和治疗有困难，如农村或边远地区患者。(6)有明显家族史，甲状腺持续肿大，缺乏自身免疫指标，疑有遗传性家族性毒性甲状腺肿，可作为首选。
3.禁忌证或不适应证
（1）妊娠和哺乳妇女。（2）年龄小于20岁。（3）重度浸润性突眼。⑷白细胞总数少于2.5×109/L或中性粒细胞少于1.5×109/L。（5）重度甲亢。（6）重度甲状腺肿大。（7）结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺扫描显示“冷区”者131I治疗效果欠佳。(8)甲状腺自身抗体滴度（TGAb,TMAb）较高，治疗后甲减的发生率较高。
4.疗效
一般疗效满意，服药3～4周后生效，3个月左右大多恢复正常，个别改善慢者需6个月，因此不宜过早第二次投药。治疗后7～10天由于放射损伤引起激素释放，可有暂时性病情加重，应避免触压甲状腺。
5.并发症
(1)早期反应一般出现在2周内。①全身反应：少见，以消化道症状为主，如纳差、呕吐等，对症处理多能缓解。②局部反应：偶见颈部不适和疼痛等，系暂时性放射性甲状腺炎所致，持续1周后可望消退，也可给予消炎镇痛药物。③甲状腺危象：见于极个别病情严重、准备不充分的患者。
(2)远期并发症甲状腺功能减退最常见，治疗后第一年发生率为5%～10%，以后每年增加1%～2%，10年以上可达到30%～70%。
（四）手术治疗
1.适应证
（1）甲状腺显著肿大，压迫临近器官。（2）甲状腺较大，抗甲状腺药物无效或停药后复发。（3）结节性甲状腺肿伴甲亢。（4)胸骨后甲状腺肿。（5）不能坚持长期服药而急于控制病情者。
2.禁忌证或不适应证
（1）重度浸润性突眼，压迫临近器官。（2）年老体弱或活动性心、肝、肾疾病不宜手术者。（3）妊娠早期（3个月内）及晚期（第6个月后）。（4）第二次甲状腺手术，粘連较多。(5)轻型可用药物治疗者。
3.手术时机：
经抗甲状腺药物治疗后，甲亢症状完全缓解，心率90次/分以下，血清T3、T4在正常范围。
4.术前准备
在抗甲状腺药物治疗的基础上，术前给予碘剂以减少术中出血。通常服用复方碘溶液（Lugol溶液），每天3次每次3～5滴，共两周左右。术前碘剂准备时间不应过长，避免发生碘作用脱逸。术前禁用阿托品。
三.甲状腺危象的治疗
（一）降低血循环中甲状腺激素的浓度
1.阻断甲状腺激素合成及早应用抗甲状腺药物阻断新的甲状腺激素合成，首剂PTU600mg，口服或鼻饲，以后PTU200～300mg，每6小时给药1次，待症状减轻后给予一般剂量。一般于给药1小时内开始阻断碘的有机化，PTU还可抑制T4转化为T3，故列为首选。
2.抑制甲状腺激素释放有机碘直接抑制球蛋白水解，减少T4和T3释放，迅速降低血中甲状腺激素的浓度，控制症状、改善病情。本药宜在应用抗甲状腺药物1～2小时后开始给药，口服或肛门灌注复方碘溶液（Lugol溶液），首剂30～50滴，以后每6小时5～10滴；也可用碘化钠0.5～1.0g，溶于500ml液体中静脉滴注，每8小时1次，症状缓解即可停用，一般用药2～5天。碘剂抑制甲状腺激素的作用是暂时的，很快出现“脱逸”现象；用碘剂后，对以后甲亢的治疗带来很大困难，因此诊断未明确时不轻易用本药。
（二）降低甲状腺激素的外周作用
抗肾上腺素能药物目前应用较多的是β-肾上腺素受体阻滞剂，可抑制儿茶酚胺与组织中β-肾上腺素受体之间的作用，还能阻断外周T4转化为T3。其中普萘洛尔（心得安）应用最为广泛。
（三）拮抗应激
甲亢危象时常有肾上腺皮质功能储备不足，甚至衰竭；此外，肾上腺皮质激素可减少甲状腺激素合成、抑制外周T4转化为T3，还有非特异性退热、抗炎、抗休克等作用，可迅速减轻症状，提高生存率，是抢救甲亢危象的重要措施之一，可静脉滴注琥珀酰氢化可的松200～500mg/d，或地塞米松15～30mg/d，病情好转后逐渐减量停用
（四）对症及支持疗法
1.支持治疗补足体液，纠正水、电解质平衡紊乱，防止脏器功能衰竭。每天补液量不少于2500～3000ml，个别可达5000ml，老年人及有心力衰竭者应控制液体入量，最好在中心静脉压监测下补液。给予充足葡萄糖，以补充热量和肝糖原；给予大量维生素(尤其是B族)；吸氧。积极抗心力衰竭治疗。
2.退热高热时可用对乙酰氨基酚(扑热息痛)等口服或物理降温，如酒精浴、冰敷、冰生理盐水灌肠等。严重者可试用氯丙嗪、度冷丁各50mg静注。
3.镇静剂如安定、苯巴比妥等，使病人安静，减少氧的消耗。
4.去除诱因如抗感染等。
经上述综合治疗后，病情常于36～72小时开始好转，一周左右缓解。
糖尿病
糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征，由于胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，而以高血糖为主要共同标志。临床上出现烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦等表现；然而，多数病人并无上述症状，仅于体检或出现并发症时才被发现。
〔糖尿病分类〕
I.1型糖尿病（β-细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏）
A.免疫介导：急性型，迟发型
B.特发性
II.2型糖尿病（胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素缺乏为主伴胰岛素抵抗）
III.其他特殊类型糖尿病
A.遗传性β-细胞功能缺陷B.遗传性胰岛素作用缺陷
C.胰腺外分泌疾病D.内分泌疾病
E.药物和其他化合物诱发F.感染
G.少见的免疫介导糖尿病H.伴有糖尿病的其他遗传综合征
Ⅳ.妊娠糖尿病（在妊娠期间发生或首次发现糖耐量减退引起的高血糖。妊娠结束6周后，应重新分型。）
〔病因和发病机制〕
一.1型糖尿病：1型糖尿病可能是遗传与环境因素相互作用引起特异性自身免疫性反应破坏胰岛β细胞所致。
(一）遗传因素单卵双生子患病一致性约50%；HLA复合物是决定遗传易感性最重要的因素。
（二）环境因素环境因素包括感染、病毒和饮食因素等，其中病毒感染最为重要，秋冬季节1型糖尿病发生率高，可能与病毒感染机会多有关。
（三）自身免疫1型糖尿病是具有一定的遗传基础，在多种环境因子（如病毒、细菌、药物等）触发下发生的自身免疫性疾病，体液免疫和细胞免疫均参与其病理过程。
1、体液免疫新诊断的1型糖尿病病人血浆中存在着高滴度的自身抗体，如谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛细胞抗体（ICAS）、胰岛素抗体（IAA）等，这些抗体虽然并非1型糖尿病的致病原因，但却是胰岛β细胞损伤和自身免疫的标志。
2、细胞免疫细胞免疫在1型糖尿病发病机制中的作用较体液免疫更为重要。
二.2型糖尿病：由于胰岛素依赖性组织（主要是肝与骨骼肌等外周组织）对胰岛素生物学效应减弱（“胰岛素抵抗”）以及胰岛β细胞缺陷而形成的以空腹以及餐后高血糖为主要特征的代谢异常综合征。
(一）遗传因素单卵双生子患病一致性达90%以上，聚集多个易感基因参与，分别作用于胰岛素受体、受体后及糖代谢中的不同环节。
（二）环境因素高热量饮食、静息的生活方式导致肥胖。
（三）胰岛素抵抗胰岛素抵抗是指胰岛素分泌量在正常水平时，刺激靶细胞摄取和利用葡萄糖和生理效应显著减弱；或者是靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应正常进行，需要超常量的胰岛素。
〔临床表现〕
(一)典型表现：三多一少(多饮、多食、多尿、消瘦)。
1、血糖增高→渗透性利尿→多尿→口渴→多饮。
2、葡萄糖利用下降、蛋白质代谢负平衡、脂肪分解增多→乏力，消瘦，多食。
(二)并发症：
1、急性并发症：糖尿病酮症酸中毒(DKA)、非酮症高渗性糖尿病昏迷(HHS)等。
2、慢性并发症
（1)大血管病变主要侵犯冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、严重供血不足可导致肢体坏疽。
（2)微血管病变
糖尿病微血管病变的典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织。
A、糖尿病肾病(DN)：毛细血管间肾小球硬化症是糖尿病主要的微血管病变之一，常见于病史超过10年的患者，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。
B、糖尿病视网膜病变(DR)：失明的主要原因之一，主要有黄斑病变、增殖性视网膜病变及白内障。
C、糖尿病心肌病：心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。
(3)神经病变
糖尿病神经病变可以分为亚临床型与临床型。亚临床型糖尿病神经病变有神经功能异常，感觉或运动神经传导速度减慢，感觉神经阈值升高，但无临床神经病变的症状与体征。临床型糖尿病神经病变是指有神经病变的症状或（和）临床可检查到的神经功能异常。
(4)糖尿病足：
糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态，是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，最常见的足溃疡，严重者需要截肢。
〔实验室和辅助检查〕
(一)尿糖测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。
（二）血糖测定血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。
1、空腹血糖(FBG)正常值：3.9～6.0mmol／L。
2、餐后2h血糖(PBG)<7.8mmol/L。
3、随机血糖。
(三）葡萄糖耐量试验(OGTT)当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者，须进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。OGTT应在清晨进行。WHO推荐成人口服75g无水葡萄糖或82.5含一分子水的葡萄糖,溶于250-300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测静脉血浆糖量。儿童按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g，空腹血糖异常（IFG）者应作OGTT后再归类。
(四)胰岛素测定
1.空腹血清胰岛素正常5-20mU／L
2.胰岛素释放试验空腹(0)、口服75g无水葡萄糖后30、60、120、180分钟采血测胰岛素(INS)。正常人空腹INS5-20mU／L，服糖后30-60分钟INS升高5—20倍。1型糖尿病空腹INS水平低，服糖后呈低平曲线。2型糖尿病空腹INS正常或高于正常，服糖后INS增加量与正常人相似，主要异常为高峰延迟。
(五)C肽测定
1、空腹血清C肽：正常为400pmol／L。
2、C肽释放试验：服糖后升高5倍左右，高峰在60分钟。
(六)糖化血红蛋白(HbAlc)
葡萄糖+血红蛋白→糖化血红蛋白,此反应不可逆,待红细胞衰老死亡(180天)后分解,血糖增高→HBA1c增高,能反映近2～3月血糖平均水平,是病情长期控制的有效判断指标。正常人HBA1c约为3～6％。
(七)免疫指标测定
1.ICA：新发1型阳性率70~80％，以后逐年下降。1型一级亲属中阳性率5--8％，可作为预测指标。
2.IAA：新发1型阳性率40--50％,也可作为预测1型的指标。
3.GAD：1型中阳性率60％，持续时间长、特异性高。
〔糖尿病的诊断标准〕
表新的糖尿病诊断标准(ADA)
具有糖尿病症状，且随机血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)
[糖尿病典型症状有多尿、烦渴及无法用其他理由解释的体重减轻，“随机”意味着在一日的任何时候，不考虑距上一餐的时间]
空腹血糖（FPG）≥126mg/dl(7.0mmol/L)
[“空腹”指至少8h未进食]
OGTT中餐后2h(2hPG)≥200mg/dl(11.1mmol/L)
[OGTT必须是WHO规定的标准75g葡萄糖负荷法] 〔治疗〕
（一）糖尿病教育
包括对医疗保健人员及对病人、家属进行教育，减少无知代价。思想上要采取“既来之，则安之”，“战略上藐视，战术上重视”，“既不能不在乎，又不能过分在乎”。
教育患者糖尿病是终身病，鼓励其坚持治疗，勿轻信某些“根治糖尿病”的偏方而贻误治疗。教会病人自行监测血糖、尿糖，学会胰岛素的注射技术及口服降糖药的一般特点。教育病人预防并发症，学会保护自己。解除病人的思想顾虑，提高生活质量。
(二）饮食疗法
总的原则：在控制总热量的前提下平衡膳食。要求：（一）每天必须吃四大类（8小类）食品，即1、谷薯类（①谷薯类）；2、菜果类（②蔬菜类、③水果类）；3、肉蛋类（④大豆类、⑤奶类、⑥肉蛋类）；4、油脂类（⑦硬果类、⑧油脂类）。（二）必须搭配合理，保持各营养之间的平衡，一般要求蛋白质占总热量的12－20%，脂肪占20－30%，碳水化合物占50－60%。
（三）运动疗法
运动治疗对糖尿病的作用：1.降低血糖；2.促进血液循环；3.缓解轻中度高血压；4.减轻体重；5.提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗；6.改善血脂情况；7.改善心肺功能，促进全身代谢。
选择中低强度的有氧运动方式，种类包括：快走、慢跑、跳绳、跳舞、游泳、骑车、登山、以及各种球类运动等中等活动量的运动；也可进行家务劳动、步行购物、做广播操、打太极拳等较轻活动量的运动。
(四)口服药物疗法
口服治疗糖尿病药物分类
磺酰脲类－第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲
第二代：格列苯脲，格列齐特，格列吡嗪，格列喹酮
第三代：格列美脲
非磺脲类胰岛素促分泌剂－瑞格列奈，那格列奈
双胍类－苯乙双胍，二甲双胍
α糖苷酶抑制剂－阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇
胰岛素增敏剂－噻唑烷二酮类(罗格列酮，吡格列酮)
磺酰脲类药物
作用:1)刺激胰岛B细胞释放胰岛素；2)改善外周组织对胰岛素的敏感性
适应:1)单纯饮食治疗不能控制的轻、中度糖尿病；2)和胰岛素合用,可增加胰岛素的疗效
禁忌:1)急性并发症(酮症酸中毒、高渗昏迷、感染)；2)合并严重肝、肾疾病
副作用:1)低血糖(持续时间长)；2)皮肤过敏；3)胃肠道反应；4)WBC下降,肝功能损伤,再障。
双胍类药物
作用:1)减少肝脏葡萄糖的输出；2)促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉；3)降低脂肪和葡萄糖的氧化；4)增加小肠葡萄糖的转换。
适应:1)肥胖2型糖尿病；2)与磺脲类、胰岛素合用增加疗效。
禁忌:1)急性并发症；2)合并肝肾疾病。
付作用:1)胃肠道反应、口苦；2)过敏反应；3)乳酸性酸中毒(肝肾功能不全)。
常用药:降糖灵、二甲双胍、迪化糖腚
(-糖苷酶抑制剂
作用:竞争抑制肠道α糖苷酶活性→多糖分解减少→延缓葡萄糖吸收→有效抑制餐后高血糖。
适用:1).1、2型糖尿病,特别是存在餐后高血糖；2).和其它降糖药、胰岛素合用
付作用:腹泻、腹胀
应用注意事项:1.进餐前服；2.和其它药合用时出现低血糖,必须服葡萄糖。
噻唑烷二酮类
作用：作用机理为激活过氧化酶体增殖因子活化受体(（PPAR(），提高脂肪组织、肌肉组织和肝脏对胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗，保护(细胞，改善血糖和甘油三酯。
副作用：1)增加体重少见，可能与脂肪转移到皮下组织和水潴留相关。2)肝酶升高（曲格列酮已禁用)，需每月测ALT/AST，连续8个月。
(五)胰岛素治疗
2型糖尿病胰岛素治疗适应证1.饮食、运动和OHA治疗控制不佳（包括OHA原发失效和继发失效）；2.因OHA不良反应不能坚持服用者；3.发生急性并发症（如DKA、高渗性昏迷等）；4.处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等）；5.妊娠期；6.存在严重慢性并发症；7.有严重肝肾功能异常、慢性消耗疾病等；8.明显消瘦难以分型者；9.除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰岛素。
临床常用的胰岛素制剂
种类制剂名称 作用时间（H） 起效高峰持续 短效普通（正规）胰岛素（RI）0.5～12～46～8
中性胰岛素0.5～12～46～8
诺和灵R.0.51～36～8
中效低鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）2～46～1214～24
诺和灵N1.56～1216～24
长效鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）3～414～2024～36
预混诺和灵30R，50R0.52～816～24 胰岛素治疗方案
OHA联合睡前中效胰岛素(NPH)或长效INS治疗
2次预混胰岛素治疗方案
3次胰岛素注射方案R-R-R+NPH三餐前皮下注射
4次胰岛素注射方案R-R-R-NPH三餐前和睡前
胰岛素治疗的不良反应
①低血糖②皮下脂肪营养不良③胰岛素过敏④屈光不正⑤胰岛素浮肿⑥体重增加⑦对大血管并发症的不利影响
〔病情监测〕
评估疗效和调整治疗方案的主要依据。包括症状监测(症状、体征)、代谢控制指标监测（尿糖、血糖、糖化血红蛋白、血脂）、慢性并发症监测（尿蛋白与肾功能、眼底检查、神经肌电图）、其他（血压、体重、腰围／臀围）等。
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