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临床营养概论 Introduction of Clinical Nutrition 第一节 概述 （一）基本概念 1．营养性疾病 营养性疾病（nutrition-related diseases）指因体内某种或几种营养素过多、过少不能适应生理需要量，营养素相互之间比例不平衡和以营养因素为主要病因、营养疗法为主要治疗手段的一些疾病。营养性疾病在发展中国家以营养低下（undernutrition）为主，如各种营养素缺乏病（如缺铁性贫血、佝偻病、维生素和矿物质缺乏症等）；在发达国家以营养过剩（overnutrition）和营养失调性疾病为主（如糖尿病、肥胖、高血脂症、高胆固醇血症、心脑血管疾病、痛风、癌症等）。在我国既有营养缺乏病，又有营养失调或过多症。 2．营养治疗 营养治疗（nutrition therapy）是指通过调整膳食营养对疾病进行治疗的方法，它是疾病综合治疗的一个重要组成部分。外科医师用手术刀治病，内科医师用药物，营养师则用食物。食物和药物的区别在于它既有营养作用，也有治疗作用，但一般无毒副作用。 （二）营养治疗目的和意义 1．消除病因 营养性疾病的发生、发展、预防、治疗都与营养直接相关，合理营养可预防疾病的发生，去除病因。如单纯营养性贫血，通过纠正不良饮食习惯，补充富含铁、维生素C和蛋白质的膳食即可治愈；佝偻病在补充富含钙、维生素D的膳食基础上，充分晒太阳，症状可消除。饮食治疗已成为糖尿病的基本治疗方法，胃肠道疾病、肝炎、高脂血症等，临床上多以饮食治疗为主。 2．改善症状 低脂肪膳食可减轻或消除胆囊炎的症状，高纤维膳食可减轻或消除便秘的症状，低苯丙氨酸的饮食可控制苯丙酮尿症病情的发展，低嘌呤膳食可减轻或消除痛风的症状。 3．诊断疾病 通过给予维生素治疗可确诊维生素缺乏病。另外，还可用一些试验餐来诊断疾病，如隐血试验餐可检查消化道是否出血，胆囊造影餐可检查胆囊浓缩功能，结肠镜检查用膳食可减少食物残渣，有利于结肠镜的检查，糖耐量试验餐对糖耐量降低和糖尿病的诊断有重要价值。 4．辅助治疗 药物治疗、手术治疗、放射治疗等疗法都离不开饮食治疗的密切配合。胃、肠炎病人使用药物治疗以外，饮食治疗也十分重要。手术前通过饮食营养增加体内营养素储备，增强机体抵抗能力，对提高手术成功率是必需条件。病人接受放射治疗后，往往食欲降低，出现一些消化道症状，若及时辅以合理的饮食治疗，对提高治疗效果显然大有益处。 5．提供营养 在疾病治疗中，饮食营养都是一种基本的支持疗法，它可提供能量和营养素，全面调节体内代谢，增强机体免疫能力。 总之，饮食营养是营养性疾病的基本治疗方法，它有消除病因、全面调节体内代谢、增强机体免疫能力的独到功能；饮食营养也是其它疾病的辅助治疗方法。因为饮食治疗无毒副作用，尽管其治疗作用有时不象药物那么快，但是经过一段时间后其治疗效果是肯定的。随着临床营养学科的发展，肠内营养、肠外营养技术的推广使用，饮食营养无论在医院疾病综合治疗中或在社区慢性疾病防治中将起着越来越重要的作用。 （三）营养治疗方法 营养治疗不仅针对住院病人，还针对住在社区的慢性病患者和某些疾病的高危人群，有些方法（如食疗）对预防营养性疾病的健康人也可采用。营养治疗方法有肠内营养、肠外营养、食疗和营养教育。 1．肠内营养（enteral nutrition，EN） 根据将营养物质送入患者体内的部位可将肠内营养分为经口营养和管喂营养。只要能进食者，应尽可能采取经口营养。医院的膳食，无论是常规膳食或治疗膳食，都应经过膳食计算，按照人体对能量和各种营养素的生理需要、各种疾病代谢特点、病情需要、饮食习惯等进行配餐，开出饮食处方，以保证病人的营养需要。营养技师在执行饮食处方时，应尽可能准确计量称重食物。 2．肠外营养（parenteral nutrition，PN） 肠外营养（也称静脉营养）的成功使用是20世纪临床营养领域的一项重大突破，对抢救危重病人发挥了极其重要的作用。肠外营养制剂的技术要求高，能输入人体内的营养物质有葡萄糖、氨基酸、蛋白质水解物、矿物质、维生素和脂类等。 3．食疗 食疗（medicated diet therapy）是祖国医学的一个重要的组成部分，是中华民族数千年来养生经验的结晶，对中国人防病治病作出了重要贡献。 4．营养教育 营养教育（nutrition education）是营养师对病人进行饮食调控的又一重要手段。让病人了解饮食、营养与疾病的有关常识，增加营养基本知识，学会对简单治疗饮食的制备技术，对疾病持正确态度，纠正不良饮食行为，树立健康的生活方式。这不仅可缩短住院病人的住院时间，而且对促进其身体完全康复、防止疾病复发非常有利。病人生病以后最渴望得到防病治病知识，在受疾病折磨期间学到的这些知识印象最深刻，住院病人也有时间学习新知识，因此，医务人员尤其是营养师应该抓住良机对病人进行营养教育，使病人住院几天，受益终生。 营养教育的对象不仅是住院病人，还有住在社区的慢性疾病病人和某些疾病的高危人群，以及为预防营养性疾病发生的健康人。为了让营养师、医师、护士对病人进行饮食治疗有共同的标准，对营养食品、营养制剂和营养治疗方法有共同的认识，在医院内建立一个能统一领导营养相关科室的“营养委员会”或“临床营养中心”非常必要，这也是对营养相关医务人员不断进行营养教育，提高业务水平的保证。 医院营养教育的方式可以是面对面的咨询、授课，也可用电视、广播、小册子，地点可选择在门诊、病房、候诊室、会议室、教室等。中国营养学会1997年制订的《中国居民膳食指南》不仅是指导中国居民达到平衡膳食、合理营养、促进健康的纲领性文件，也是在医院、社区进行营养教育、防治营养性疾病的纲领性文件。 每一种疾病有其代谢特点，各种疾病的营养需要也应不同，因此应对每一种疾病制定其膳食指南和膳食原则，如有可能还应该对每一种疾病制定膳食营养素参考摄入量。世界癌症基金会和美国癌症研究所1997年已经推出“防癌膳食指南”，美国膳食学会和美国糖尿病学会1994年推出“糖尿病膳食营养指南”。 （四）营养治疗手段 进行营养治疗时，可使用医院常规膳食（饮食处方），营养制剂，药膳，营养教育资料，保健食品、强化食品和膳食补充剂等形式。
第二节 病人营养状况评价 一、概述 （一）营养不良的定义及分类 严格来说，任何一种营养素的失衡均可称营养不良，包括营养过剩和营养不足。目前住院病人的营养不良通常指的是蛋白质-能量营养不良。 1．营养不良可分为三种类型 （1）蛋白质营养不良：营养良好的病人在严重疾病时，因分解代谢明显与营养素摄入不足，以致血浆清蛋白、转铁蛋白降低，同时机体免疫功能亦下降，但是体重、三头肌皮褶厚度及臂肌围等人体测量值正常，临床上易被忽视。 （2）蛋白质-能量营养不良：由于蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，是住院病人常见的类型。其特点是体重显著降低，肌酐身高指数及其他人体测量值亦较低，但血浆蛋白可维持在正常范围。 （3）混合型营养不良：由于长期营养不良而表现有上述两种营养不良类型的特点。骨骼肌与内脏蛋白质均有下降，内源脂肪与蛋白质储备耗空，多种器官功能受损，是一种非常严重、危及生命的营养不良。 2．营养不良高危人群常见于以下情况： （1）体重降低：如低于理想体重10％以上，或6个月内体重降低超过10％； （2）高代谢状态：如高热、大面积烧伤、败血症、外科大手术、骨折及恶性肿瘤等； （3）营养素丢失增加：如肠瘘、开放性创伤、慢性失血、溃疡渗出、腹泻及呕吐等； （4）慢性消耗性疾病：如糖尿病、心血管疾病、慢性肺病、肝病、肾病、风湿病等； （5）胃肠道疾患或手术：如吸收不良、短肠综合征、胃肠道瘘、胰腺炎等； （6）使用某些药物或治疗：如放疗、化疗等。 （三）住院病人营养状况评价 住院病人营养状况评价一般包括两个步骤： ① 初步营养筛查 （nutrition screen）：是通过营养筛查问卷向住院病人进行询问，发现那些处于营养不良危险状态的病人，并确定其危险程度，从而判断需要进一步做营养评价的病人。 ② 营养评价(nutrition assessment)：其目的是对病人的营养状况进行鉴定，确定营养不良的危险程度，为医师和营养师确定疾病的程度和制定治疗方案提供重要依据。 二、营养评价 （一）概念和目的 住院病人营养状况评价是通过分析膳食、临床检查、人体测量、生化检查等多方面的结果，并结合医学、社会和饮食史，药物与营养素的相互作用等情况进行综合评价，完整的营养评价应包括这七方面的内容，评价结论可用于制定病人的营养保健计划。 营养评价的目的包括： 1．明确需要立即给予营养支持以恢复或维持良好的营养状况的病人； 2．确定适宜的临床营养治疗手段； 3．监测临床营养治疗效果。 （二）病人营养调查方法 1．膳食评价 （1）膳食摄入史：厌食、味觉丧失、嗅觉丧失、过度饮酒、牙病、摄入量不足、饮食单调、吞咽困难、经常外出就餐、饮食和药物不利作用或宗教方面的饮食限制、超过7～10d以上的禁食、5d以上的流质饮食、口味改变等都会导致营养不足。对于老年人，不能自己进食、牙齿有问题、味觉嗅觉改变、长期不良饮食习惯、食物变质、缺乏营养知识是普遍存在的问题。 要获得上述信息就需要了解病人的膳食史。膳食史是指平时的食物摄入量和食物种类的选择。膳食评价主要集中在调查期间营养素摄入量情况。膳食摄入量可通过收集回顾性或前瞻性摄入量资料获得，每种方法都有其优点和缺点，需根据评价的目的和对象来选择调查方法，以了解食物营养素摄入量和确定合适的营养支持方法。 （2）营养素摄入量分析： （3）住院病人能量消耗的估计： 1）基础能量消耗（BEE，kcal）： BEE（男子）＝66.47＋13.75W＋5.0H－6.76A BEE（女子）＝665.1＋9.56W＋1.85H－4.6A. BEE（婴儿）＝22.10＋31.05 W＋1.16A 式中，W：体重（kg）；H：身高（cm）；A：年龄（岁）。 2）全日能量消耗： 全日能量消耗（kcal）＝BEE×活动系数×应激系数。 活动系数——卧床1.2；轻度活动1.3；中度活动1.5；恢复期或激烈活动1.75以上。 应激系数——外科手术：小型1.0～1.1，大型1.1～1.2；感染或应激：轻度1.0～1.2，中度l.2～1.4，重度1.4～1.8；骨折1.2～1.35。癌症1.10～1.45；多发性创伤1.6；颅脑损伤（用激素治疗）1.6；挤压伤、钝器伤1.15～1.35；烧伤达体表面积：20％为1.0～1.5，20％～40％为1.85～2.00。 3）根据营养治疗方式计算病人全日能量需要量： 肠外营养（严重烧伤）＝2.5×BEE 肠外营养（增加体重）＝1.75×BEE 经口营养（增加体重）＝1.5×BEE 经口营养（维持体重）＝1.2×BEE 4）能量摄入量占基础代谢的百分比： 能量摄入量占基础代谢的百分比（％）＝[能量摄入量(kcal或kJ)/基础能量消耗量(kcal或kJ)]×100% 2．人体测量 身高、体重是人体测量的重要内容，忽视体重、身高的测量往往不能做出客观的营养评价。如果能在一段时间内准确测量和记录，人体测量的结果是很有价值的。 体重、身高、头围和皮褶厚度可反映当前的营养状况，种族、家庭、出生体重和环境因素可影响生长，故在进行人体测量时需考虑这些情况。如果身高不能直接测量，如：脊柱侧凸、脑瘫、肌营养障碍的病人，可以测臂长和膝高，对昏迷或不能活动的病人可测卧位身高，对不能站立的婴儿可以测坐高。 （1）体重：体重是营养评价中最简单、直接而又可靠的指标。体重是脂肪组织、瘦组织之和，体重的改变是与机体能量与蛋白质的平衡改变相平行的，故体重可从总体上反映人体营养状况。 体重（平时体重、理想体重）、体重模式和身高等数据不仅容易获得，而且对营养状况评价十分有用。体重丢失在营养状况评价中是十分重要的指标，它通常反映能量不足，以及细胞蛋白质丢失的增加。如果1个成年人在1个月内体重丢失了5%或6个月内体重丢失了10%，就意味着处于营养危险中。对于儿童，体重是较敏感的指标，它可以较早提示营养不足，比身长或身高更能反映近期的营养状况。 体重的评定指标如下： 1）现实体重占理想体重（idea body weight, IBW）百分比（％）： IBW百分比（％）＝[现实体重／IBW]×100％。 表5-7-3 现实体重占理想体重的百分比评价标准
2）体重改变：由于我国目前尚无统一的标准体重值，且身高与体重的个体变异较大，故采用体重改变作为指标似更合理。用公式表示为： 体重改变（％）＝[平时体重（kg）－现实体重（kg）]/平时体重（kg）×l00％ 表5-7-4 体重改变的评定标准
3）体质指数（body mass index, BMI）：BMI=体重(kg)/身高2（m2），它被认为是反映蛋白质能量营养不良及肥胖症的可靠指标。James等提出的BMI评定标准见表5-7-5。 表5-7-5 BMI的评定标准
（2）皮褶厚度（skinfold thickness）：皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的50%，通过皮下脂肪含量的测定可推算体脂总量，并间接反映能量的变化。 （3）围度：包括胸围、上臂围、上臂肌围、腰臀围比等指标。 3．实验室检查 利用各种生化及实验室检查可测定蛋白质、脂肪、维生素及微量元素的营养状况和免疫功能。因组织及体液中营养素浓度下降，组织功能降低及营养素依赖酶活性降低等的出现均早于临床或亚临床症状的出现，故生化及实验室检查对及早发现营养素缺乏的类型和程度有重要意义，它可提供客观的营养评价结果，不受主观因素的影响；并且可确定是存在哪一种营养素缺乏，这两点是人体测量及膳食调查等方法所不具备的优势。 生化及实验室检查的内容包括：血液营养成分浓度的测定；血液及尿液营养代谢产物浓度的测定；与营养素吸收和代谢有关的各种酶的活性的测定；头发、指甲中营养素含量的测定等。 测定血浆蛋白（清蛋白、运铁蛋白、前清蛋白等）含量以及尿肌酐、3-甲基组氨酸排出量，结合氮平衡试验和免疫功能检查，可反映体内蛋白储备或其亏损的严重程度。最常用的指标包括血清清蛋白、转铁蛋白、甲状腺结合前清蛋白和视黄醇结合蛋白。 肌酐-身高指数：肌酐-身高指数是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标，其优点是：① 成人体内肌酸和磷酸肌酸的总含量较为恒定，每日经尿排出的肌酐量基本一致 ② 运动和膳食的变化对尿肌酐含量的影响甚微。正常情况下健康成人24h的肌酐排出量比较恒定,肾衰竭时尿肌酐排出量降低。 氮平衡：氮平衡是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常用的指标。它反映所摄入蛋白质能否满足机体需要，以及体内蛋白质的合成与分解代谢情况。 免疫功能评定：通常采用总淋巴细胞计数和皮肤迟发性超敏反应来评价细胞免疫功能。细胞免疫功能是近年来临床上用于评价内脏蛋白质储备的一个新的指标，用它可间接评定机体的营养状况。在临床营养评价中常选用简便易行的淋巴细胞总数和延迟超敏皮试作为综合评价的参数。这两个指标对免疫抑制药物非常敏感，在接受化疗或固醇类药物治疗时不适用。因此在采用此项指标时，对一些非营养性因素亦应充分考虑，并结合其他检查结果对病人的营养状况和免疫功能进行综合评价。 4．临床检查 临床检查是通过病史采集及体征检查来发现营养素缺乏的体征。 （1）病史采集：① 膳食史：包括有无厌食、食物禁忌、吸收不良、消化障碍及能量与营养素摄入量等；② 疾病史：已存在的病理与营养素影响因子，包括传染病、内分泌疾病、慢性疾病；③ 用药史及治疗手段；④ 对食物的过敏及不耐受性等。 （2）体征检查：重点在于发现下述情况，判定其程度并与其他疾病鉴别：恶病质；肌肉萎缩；毛发脱落；肝肿大；水肿或腹水；皮肤改变；维生素缺乏体征；必需脂肪酸缺乏体征；常量和微量元素缺乏体征等。WHO专家委员会建议特别注意下列13个方面，即头、发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（浮肿）、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统和神经系统等。常见的营养素缺乏表现及其可能的原因见表5-7-8。 5．既往史 收集个人的有关疾病和生活方式方面的资料是营养评价内容的一部分，这些资料（他们的经历）常常可以提供病人营养问题的线索，以下几个方面与营养不良有关： （1）疾病资料：包括疾病的诊断、酒精和药物的使用、代谢需要的增加、营养丢失的增加、慢性病、近期消化道手术以及近期明显的体重减轻均可导致营养不良。对于老年病人，还需考虑老年人的特点, 如便秘、心理障碍、听力和视力减退、反应迟钝、重要器官疾病、自购药品以及身体残疾。 表5-7-8 营养素缺乏表现及其可能因素
（2）低收入、无能力为自己购买食品、独居或单独开伙、心理或生理缺陷、吸烟、吸毒和酗酒都是重要的危险因素。对于老年人，环境改变和不适宜的家庭条件、心理问题、饮食习惯与众不同以及贫穷可以加重这种危险性。 第三节 病人膳食 病人膳食包括医院常规膳食、试验膳食和治疗膳食。另外，药膳是食物与药食同源食物相结合烹制的一种特殊膳食，也属治疗膳食范畴。 一、医院常规膳食 医院常规膳食（routine diet in hospital）也称医院基本膳食，一般包括四种形式：普通膳食、软食、半流质膳食和流质膳食。 （一）普通膳食 普通膳食（general diet）简称普食，与健康人平时所用膳食基本相同。能量及各类营养素必须充足供应，膳食结构应符合平衡膳食的原则。普食在医院内应用范围最广，占住院病人膳食的50%～65%。 1．适用范围 主要适用于体温正常或接近正常，无咀嚼或消化吸收功能障碍，无特殊膳食要求，不需限制任何营养素的病人。 2．配膳原则 （1）品种多样化：食物品种应多样化，运用科学的烹调方法，做到色、香、味、形俱全，以增进食欲并促进消化。 （2）保证体积：每餐食物必须保持适当体积，以满足饱腹感。 （3）合理分配：应将全天膳食适当地分配于三餐中。一般能量分配比例为早餐25%～30%，午餐40%，晚餐30%～35%。 （4）能量与营养素供给量： 1）能量：根据基础代谢、食物生热效应、体力活动与疾病消耗计算每日所需能量。住院病人活动较少，每日供能量可为9.2～10.9MJ（2 200～2 600kcal）。实际应用时应根据个体差异（如年龄、身高、活动量等）适当调整。住院病人每日氮和能量大致损失情况见表5-2-1。 表5-2-1 住院病人每日氮损失和蛋白质及能量消耗
2）蛋白质：每日蛋白质供给量为70～90g，占总能量的12%～14%，其中动物蛋白质应达到蛋白质总量的30%，优质蛋白应占蛋白质总量的40%以上。 3）脂肪：每日脂肪供给量应占总能量的20%～25%，以不超过30%为宜。 4）碳水化物：宜占总能量的60%～65%，每日供给量约为350～450g。 5）维生素：维生素的供给量可参照DRIs。 6）矿物质：普食中矿物质一般不致缺乏，供给量可参照DRIs。 7）水：住院病人每日水的供给量应视病情而定，以满足入水量与出水量的平衡为原则。 8）膳食纤维：如无消化系统疾病，膳食纤维供给量可同健康人。 （二）软食 软食（soft diet）比普食容易消化，特点是质地软、少渣、易咀嚼，是由半流质膳食向普食过渡的中间膳食。 1．适用范围 软食适用于轻度发热、消化不良、咀嚼困难（如拔牙）而不能进食大块食物者、老年人以及3～4岁小儿，也可用于痢疾、急性肠炎等恢复期病人，以及肛门、结肠及直肠术后恢复期病人等。 2．配膳原则：（1）平衡膳食（2）供给细软易消化的食物（3）注意补充维生素和矿物质 （三）半流质膳食 半流质膳食（semi-liquid diet）是介于软食与流质膳食之间，外观呈半流体状态，细软、更易于咀嚼和消化的膳食。多采用少量多餐的进餐形式。 1．适用范围 半流质膳食适用于发热较高者，消化道疾病（如腹泻、消化不良）病人，口腔疾病病人，耳鼻喉术后病人，以及身体虚弱者。 2．配膳原则：（1）能量供给适宜（2）半流质食物（3）少量多餐 （四）流质膳食 流质膳食（liquid diet）是极易消化、含渣很少、呈流体状态或在口腔内能融化为液体的膳食。流质膳食是不平衡膳食，不宜长期使用。医院常用流质膳食一般分5种形式，即流质、浓流质、清流质、冷流质和不胀气流质。 1．适用范围 流质膳食多适用于极度衰弱、无力咀嚼者，高热、急性传染病病人，病情危重者，术后病人以及肠道手术术前准备等。由肠外营养向全流质或半流质膳食过渡之前，宜先采用清流质或不胀气流质。清流质也可用于急性腹泻和严重衰弱病人初期。口腔、頜面部及颈部术后宜进食浓流质。喉部术后1～2d宜进食冷流质。 2．配膳原则：（1）保证一定的能量供给（2）选用流质食物（3）少量多餐（4）特殊情况视医嘱而定。 二、常用治疗膳食 治疗膳食（therapeutic diet），也称调整膳食（modified diet），是指根据病人不同生理病理情况，调整膳食的成分和质地，从而起到治疗疾病和促进健康作用的膳食。治疗膳食的基本原则是以平衡膳食为基础，在允许的范围内，除必须限制的营养素外，其它营养素均应供给齐全，配比合理。调整某种营养素摄入量时，要考虑各营养素间的关系，切忌顾此失彼。根据病情的变化及时更改膳食内容。同时，膳食的制备应适合病人的消化、吸收和耐受能力，并照顾病人的饮食习惯。临床常用治疗膳食归纳如下。 1．高能量膳食（high calorie diet）是指其能量供给量高于正常人膳食供给标准，可迅速补充于机体，改善病人的营养不良状态，满足其疾病状态下的高代谢需要。适用于分解代谢增强者（如甲状腺功能亢进症、癌症、严重烧伤和创伤、高热等病人）和合成代谢不足者（如严重消瘦、营养不良和吸收障碍综合征者等）。 2．低能量膳食（low energy diet）是指饮食中所提供的能量低于正常需要量，目的是减少体脂贮存，降低体重，或者减轻机体能量代谢负担，以控制病情。适用于需要减轻体重的病人（如单纯性肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病等患者）。其配膳原则是除了限制能量供给外，其它营养素应满足机体的需要。能量供给量要适当递减，以利于机体动用、消耗储存的体脂，并减少不良反应。 3．高蛋白质膳食（high protein diet）是指蛋白质供给量高于正常的一种膳食。感染、创伤或其它原因引起机体蛋白质消耗增加，或机体处于康复期时蛋白质合成增加，需增加膳食蛋白质的供给量。为了使蛋白质更好地被机体利用，需要同时增加能量的摄入量，以减少蛋白质的分解供能。适用于明显消瘦、营养不良、肾病综合征、手术前后、烧伤、创伤病人，慢性消耗性疾病病人，如结核病、恶性肿瘤、贫血、溃疡性结肠炎等疾病，或其它消化系统炎症的恢复期。其配膳原则是高蛋白质膳食一般不需单独制备，可在原来膳食的基础上添加富含蛋白质的食物。 4．低蛋白质膳食（low protein diet）是指蛋白质含量较正常膳食低的膳食，其目的是减少体内氮代谢废物，减轻肝、肾负担。适用于急性肾炎、急/慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭及尿毒症病人；肝昏迷或肝昏迷前期病人。 5．限脂肪膳食（fat restricted diet），又称低脂膳食或少油膳食，此类膳食需限制膳食中各种类型脂肪的摄入量。适用于Ⅰ型高脂蛋白血症者、急/慢性胰腺炎、胆囊炎、胆石症等病人；脂肪消化吸收不良，如肠粘膜疾患、胃切除和短肠综合征等患者；肥胖患者。 6．低饱和脂肪低胆固醇膳食（low saturated fat and cholesterol diet）是限制饱和脂肪酸和胆固醇摄入量的膳食，目的是降低血清胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白的水平，以减少动脉粥样硬化的危险性。适用于高胆固醇血症、高三酰甘油血症、高脂蛋白血症、高血压、动脉粥样硬化、冠心病、肥胖症、胆石症等患者。其配膳原则是控制总能量，限制脂肪摄入量和调整脂肪酸的构成，限制膳食中胆固醇含量，充足的维生素、矿物质和膳食纤维。 7．限钠膳食（sodium restricted diet）系指限制膳食中钠的含量，以减轻由于水、电解质代谢紊乱而出现的水、钠潴留。限盐是以限制食盐、酱油及味精的摄入量为主。临床上限钠膳食一般分为三种：① 低盐膳食：全日供钠2 000mg左右。每日烹调用盐限制在2～4g或酱油10～20ml，如用味精，应少于1g。忌用一切咸食，如咸蛋、咸肉、咸鱼、酱菜、面酱、腊肠等；② 无盐膳食：全日供钠1 000mg左右。烹调时不加食盐或酱油，可用糖醋等调味，忌用一切咸食（同低盐膳食）；③ 低钠膳食：全日供钠不超过500mg。除无盐膳食的要求外，忌用含钠高的食物，如油菜、蕹菜、芹菜等蔬菜及松花蛋、豆腐干、猪肾等。适用于心功能不全，急/慢性肾炎，肝硬化腹水，高血压，水肿，先兆子痫等病人。其配膳原则是根据病情变化及时调整钠盐限量，根据病情及时调整钾摄入量，根据食量合理选择食物，改变烹调方法 8．少渣膳食亦称低纤维膳食（low fiber diet），是一种膳食纤维和肌肉、结缔组织含量极少，易于消化的膳食，目的是减少膳食纤维对胃肠道的刺激和梗阻，减慢肠蠕动，减少粪便量。适用于消化道狭窄并有梗阻危险的病人、肠憩室病、急/慢性肠炎、痢疾、伤寒、肠道肿瘤、肠道手术前后、痔瘘病人等；全流质膳食之后，软食或普食之间的过渡膳食。其配膳原则是限制膳食纤维的含量，脂肪含量不宜过多，调整烹调方法，少量多餐，注意营养素的平衡。 9．高纤维膳食（high fiber diet）适用于单纯性（弛缓性）便秘、肥胖症、高脂血症、糖尿病等病人，也可用于误吞异物者。其配膳原则是多食茎、叶类蔬菜，以增加膳食纤维的摄入量（每日可达40g以上），增加粪便的体积和重量，刺激肠蠕动，增强排便能力。 10．低嘌呤膳食（low purine diet）：适用于痛风病人及无症状高尿酸血症者。配膳原则：限制外源性嘌呤的摄入，增加尿酸的排泄。 三、常用试验膳食 试验膳食（pilot diet）是指在临床诊断或治疗过程中，短期内暂时调整病人的膳食内容，以配合和辅助临床诊断或观察疗效的膳食。包括：胆囊造影检查膳食，胃肠运动试验膳食，肌酐试验膳食，葡萄糖耐量试验膳食，潜血试验膳食，钙、磷代谢试验膳食等。 四、药膳 药膳（medicated diet）是根据治病、强身、抗衰老的需要，在中医药理论指导下，将中药与某些具有药用价值的食物相配伍，并采用我国独特的饮食烹调技术和现代科学方法制作而成的、色香味形俱全的膳食。药膳也属治疗膳食范畴，是营养治疗的重要手段之一。我国药膳多由餐厅、家庭制作。 第四节 营养支持 一、营养支持概述 （一）营养支持的概念 营养支持（nutrition support）是在不能正常进食的情况下，通过消化道或静脉将特殊制备的营养物质送入患者体内的营养治疗方法。它是现代临床综合治疗方法的一个重要组成部分，有提高免疫力、纠正异常代谢状态，缩短病程，促进病人康复的作用。 要选择合适的营养支持方法，首先应对病人营养状况进行评估。在给予营养支持以前，应结合病人饮食摄入史、实验室检查、人体测量、临床检查对病人进行营养状况评价。体重是评价人体营养状况和预测疾病转归的最实用的指标，体重减轻可由多种疾病引起。如果体重减轻未达到病前体重的5%，估计病人营养不良不到1周时间，那么营养支持不是非常急迫。但如果体重减轻大于10%，则可能是营养缺乏或病情恶化的一个重要信号，应果断及时地给予营养支持。对于摄入不足的病人，最理想的是当他们处在亚临床表现期就给予营养支持。同时应根据实际病情选择恰当的营养支持方法，如果病人营养状况差，而胃肠功能存在，应尽可能选择肠内营养支持；胃肠功能不存在，在迫不得已时才选用肠外营养支持方法。选择营养支持的一般步骤见图5-4-1。 （二）营养支持分类 1．肠内营养 也称经肠营养，是最符合生理要求的营养支持途径。营养素经胃肠道消化吸收后经肝脏代谢和转化，有利于内脏蛋白质的合成和人体新陈代谢的调节。胃肠功能存在是采用此途径的首要条件。肠内营养包括经口营养和管喂营养两种方式。 2．肠外营养 当病人胃肠功能不良，不能或不允许经肠营养的情况下，肠外营养是唯一的营养支持途径，分为中心静脉和周围静脉两种方式。 3．部分肠外营养 适用于经肠营养不足或由肠外营养向肠内营养的过渡阶段，在施行肠内营养时，也可同时从静脉补充必要的营养素。 施行营养支持的重要原则是根据适应证合理选择营养支持途径，合理使用营养物质的用量，并选择合适的使用时间和输注技术。 二、肠内营养 肠内营养（enteral nutrition, EN）是通过口服或管喂方式将特殊制备的营养物质送入患者胃肠道以提供机体营养的支持方法。肠内营养简便、安全、有效、经济，与肠外营养（parenteral nutrition, PN）一起构成临床营养支持治疗的两大支柱。 （一）肠内营养适应证 临床上施行营养支持治疗的总原则是只要胃肠功能允许，应尽量用肠内营养，该原则高度概括了肠内营养的适应证。即使一小部分胃肠功能存在，也应首先考虑肠内营养。临床上常见的适应证有： 1．口、咽、食管疾病 因口腔、咽喉或食管手术、肿瘤、炎症、创伤等致使病人不能经口摄食但胃肠道功能正常者，可经管喂行肠内营养。 2．神经、精神疾病 中枢神经系统紊乱、脑血管意外、昏迷、颅内肿瘤及咽反射丧失而不能吞咽者，应行管喂营养。 3．肿瘤化疗或放疗病人 肿瘤病人因厌食、消耗等因素而产生营养不良，同时化疗和放疗可产生许多不良反应而使营养不良加重，最终导致“癌症恶病质”。这类病人只要胃肠有功能，即可行肠内营养支持。这有利于改善病人的营养状况，从而耐受化疗或放疗，可延长病人生命和提高生活质量。 4．烧伤、创伤及脓毒症 这类病人机体呈明显的高分解状态，且病人经口摄食不足。因此，营养支持治疗十分重要，并以肠内营养为首选。创伤和烧伤后早期行肠内营养可以纠正病人的高代谢状态，维持正氮平衡，减少细菌易位及降低感染发生率。 5．围手术期营养 需择期手术的营养不良病人，术前肠内营养能改善病人的营养状况。术后早期亦可行管喂营养，对病人术后康复十分有利。 6．短肠综合征 大量小肠切除的病人，术后早期应行肠外营养，以便机体进入代偿期，其后可依据肠功能恢复情况由肠外营养过渡到肠内营养，这样更有利于肠道发生代偿性增生和适应。 7．胃肠瘘 肠内营养可改善和维持这类病人的营养状态，降低死亡率，部分病人瘘口可自行愈合。一般应用在低位肠瘘和胃十二指肠瘘，但喂养管远端应有至少100cm有功能的小肠。 8．炎性肠道疾病 溃疡性结肠炎、Crohn’s病在病情严重或急性发作期，宜采用肠外营养，待病情缓解、小肠功能适当恢复且可耐受要素膳时，通过审慎的管喂营养可供给充分的营养素。不过，近来有学者认为在急性发作期亦可选用肠内营养，对缓解病情很有利。要素膳本身的优点可使小肠得到休息，减少腹泻，缓解症状。 9．胰腺疾病 急性胰腺炎应禁用正常膳，可经空肠行管喂营养。这样对胰腺外分泌功能刺激很小，既有利于维持营养，又不会加重病情。胰瘘病人亦可行空肠喂养，对慢性胰腺炎的病人，消化酶缺乏是消化不良的原因，应选择适当的膳食行肠内营养。 10．结肠手术或检查的准备 由于要素膳无渣，应用后可减少粪便体积和细菌数量而同时不影响病人的营养状况。用于术前和检查前准备。 11．心血管疾病 心脏病恶病质时，如经口摄食的能量低于4 180kJ（1 000kcal）时应给予肠内营养支持。如低于2 090kJ（500kcal）时，则应行完全肠内营养。对这些病人应采用低钠的配方，并选择能量密度较高的膳食，以限制水的摄入。 12．肝功能不全 宜采用肝功不全特殊配方要素膳，目的是改善蛋白质营养状况。另外有助于纠正异常血浆氨基酸谱，不会诱发肝性脑病或减轻其症状。 13．肾衰竭 这种病人处于高分解代谢状态，故营养支持非常重要。可选用肠内营养，但应采用专用膳食，以减轻病人的氮质血症。 14．先天性氨基酸代谢缺陷病 应采用专用膳食。 （三）肠内营养禁忌证 在以下情况肠内营养应慎用或禁用： 1．年龄小于3个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食。 2．麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其他严重腹腔内感染、上消化管出血、顽固性呕吐及严重腹泻的病人，均不宜行肠内营养。 3．肠瘘病人，有功能的小肠少于100cm者，由于缺乏足够的吸收面积，施用肠内营养将加重病情。 4．广泛小肠切除病人，术后早期应行肠外营养，而不应行肠内营养。 5．严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养。一般应先给予一段时间的肠外营养，以改善肠粘膜的功能，以后逐渐过渡至肠内营养。 6．症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治疗的病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷，应用时应注意。必须行肠内营养时，可选择一些组件配方或特殊专用制剂。 （四）肠内营养膳食的分类 肠内营养膳食种类很多，恰当的分类有助于在应用时进行正确的选择。根据膳食成分可分为三大类：完全膳食、不完全膳食及特殊需要膳食。每一类又可进一步分为多种膳食。 １．完全膳食 完全膳食所含的各种营养素全面，摄入一定量后能满足病人的需要，单独应用可代替正餐，长期维持病人的生存。此种膳食目前在临床上应用最为广泛。完全膳食除了医院的常规膳食以外，还有要素膳（或单体膳）和非要素膳（或多聚体膳）。 （1）要素膳 系一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，以不需消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组成的完全膳食。其特点是营养成分全面、营养素不需要消化或极易消化即可被肠道完全吸收，无渣或残渣极少。 2. 非要素膳 该膳食的氮源为整蛋白（如酪蛋白、大豆蛋白等），需经消化酶作用，病人需要有正常的消化功能方能使用，其优点是营养素完全、味道好、渗透压低、口服易接受、不易引起胃肠道反应，目前主要有： 1)匀浆膳：此种膳食是由天然食物经加工混合匀浆而成的混合饮食。 2)混合奶：混合奶是以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体膳食。 3）牛奶基础膳：为一种商品多聚体膳，其氮源为全奶、脱脂奶或蛋白，脂肪以奶脂、大豆油、玉米油为主，适口性较好。适合于消化道正常者应用，其残渣量极少，对消化腺的刺激作用较小。由于其含有乳糖，故对乳糖酶缺乏或不足者，易发生乳糖不耐受。 4）无乳糖膳：此种膳不含乳糖或含乳糖酶，适合于乳糖不耐受病人。其氮源主要采用鸡蛋白、酪蛋白和大豆蛋白分离物。其特点与牛奶基础膳相似。 2．不完全膳食 完全膳食尽管能维持或改善多数病人的营养状况，但有时尚嫌不够完善，可采用组件以增加固定配方的完全膳食中某一或更多营养素，或采用两种或两种以上的组件以配制组件配方，以便适合病人的特殊需要。组件仅是含一种或以一种营养素为主的制品。组件有蛋白质组件、糖类组件、脂肪组件、维生素组件及矿物质组件。 3．特殊应用膳食 主要是指用于特殊情况下既达到营养支持目的，又有治病作用的肠内营养膳食。包括：肝功能衰竭用膳，肾功能衰竭用膳，先天性氨基酸代谢缺陷用膳，呼吸道疾病专用膳等。 （五）肠内营养方法 肠内营养的方法有2种：经口营养、管喂营养。选择肠内营养支持方法时，要根据疾病的种类、喂养时间的长短、胃肠功能状态、营养支持的目的（补充营养、增加营养或维持营养）、可供使用的膳食品种（匀浆膳、非要素膳或要素膳）等五方面的因素进行分析，以做出正确的抉择。 1．经口营养 是指经口将特殊制备的营养物质送入患者体内以提供机体营养的治疗方法，这是最符合自然生理的基本摄食方式。 （1）适用范围：一般适用于能够经口进食且胃肠功能存在、需要营养补充的患者。对有胃排空严重障碍、频繁呕吐者禁用。 （2）膳食要求： 1）根据疾病的不同阶段给予不同内容、不同物理性状的饮食； 2）经口膳食必须达到营养可口，干净卫生，符合治疗的原则； 3）医院的所有膳食（包括药膳）都需经过膳食计算，按照人体对能量和各种营养素的生理需要、各种疾病代谢特点、病情需要、饮食习惯等专门进行配制，以保证病人的营养需要。 （3）经口膳食的内容：可以选用医院治疗膳食或药膳,也可用匀浆膳、要素膳、非要素膳和营养补充剂。 2．管喂营养 管喂营养是指通过喂养管向胃或空肠输送营养物质的营养支持方法。分为胃内管喂和肠内管喂两种。 （1）胃内管喂：临床上有鼻-胃置管、胃造口、食管造口等管喂方式，因喂养管的远端留于胃内，故称胃内管喂。一般使用稀稠合适的匀浆膳或匀浆制剂。适用于胃肠功能存在，尤其是胃排空功能良好者。对于有严重呕吐、胃食管返流、胃部严重病变及胃排空障碍者禁用。管喂膳食的投入方法包括：一次投入、间歇重力输注、连续输注、 循环输注法。 （2）肠内管喂：短期喂养者可选用鼻-十二指肠或鼻-空肠置管，长期喂养可经空肠造口途径，输食管的远端留于肠内，故得名。肠内管喂原则上适合于一切具备肠内营养指征的病人，但在临床上主要用于胃内喂养有误吸危险及胃排空不佳者，如手术后、婴幼儿、老年、昏迷、高位肠瘘病人等。肠内管喂时，膳食的输注方式可采用间歇输注、连续输注和循环输注，一般不采用一次投给法。 （六）肠内营养并发症 一般来讲，肠内营养的安全性很高，但也可能发生某些并发症以误吸、腹胀、腹泻比较常见。 1．误吸 误吸和吸入性肺炎是肠内营养最常见而且最严重的并发症之一。 2．腹胀 发生腹胀的原因有：膳食浓度、脂肪含量高或含产气的食物多，应用麻醉剂和抑制肠蠕动的药物，肠麻痹，胃无张力，输注速率过快，温度较低。 3．腹泻 肠内营养时出现腹泻的原因包括：同时应用多种治疗药物， 低蛋白血症及营养不良，乳糖酶缺乏，脂肪吸收不良，高渗性膳食，细菌污染，营养液温度过低。腹泻一旦出现，应查明原因，去除病因，积极治疗。 （七）肠内营养监测 施行肠内营养时，为了及时发现和避免并发症的发生，进行严密监测十分重要。包括：胃肠耐受性的监测、营养监测。 三、肠外营养 肠外营养（parenteral nutrition，PN）包括中心和周围静脉营养。如果人体需要的全部营养素都经过静脉输入，也称为完全胃肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）。 （一）肠外营养适应证 1．外科病人 营养不良可以使免疫功能低下，对术后伤口及呼吸道感染抵抗力降低，易产生并发症。因此，对手术前的肠道清理或消化道癌症患者由于长期进食或吞咽困难导致消瘦，体重减轻10%以上的病人术前可以先行静脉营养输注短至3～5d或长达2周左右，静脉营养疗法更多地是用于手术后的营养支持，如胃切除或大部分切除及胃肠吻合术、食管瘘等肠外科手术患者、短肠综合征或胃肠需要休息以及胰腺坏死、烧伤、脓毒症病人均可以通过静脉输注营养获得辅助治疗的效果。 2．非外科病人 接受化疗或放疗的病人，常因治疗反应不愿或不能进食，如腹部接受放疗，因胃肠发生反应而不能进食，用静脉营养可以提高对放疗或化疗的耐受性。 对于体质虚弱的内科病人，不能维持其正常的营养状况以及昏迷或中枢神经系统疾病，中风后遗症或因神经性厌食，拒绝进食者等，只能从静脉给予补充营养。 3．其他各种疾病：肠瘘，肠炎性疾病，急性肾衰竭，心力衰竭，肝功能衰竭。 （二）肠外营养的合并症 1．感染问题 最常见和最严重的合并症是败血症。 2．穿刺插管引起的合并症 3．代谢紊乱引起的合并症 包括：高血糖、高氯血症代谢性酸中毒、高氨血症、低磷血症。 4. 肝胆系统异常 （四）肠外营养的实施及其监测 1．肠外营养实施 （1） 选用合适的制剂和输入途径 （2）逐渐增加能量 （3）必须同时补足氨基酸和能量 （4）静脉输注脂肪乳剂时需注意调节输注速度 （5）掌握好营养液用量 （6）肠外营养液中最好不加入其它药物 2．肠外营养监测 在静脉营养时，为随时掌握病情的动态变化，应对病人进行必要的监测以保证全静脉营养的顺利进行，并可观察其治疗效果。临床监测主要包括以下几个方面： （1）为了了解高渗葡萄糖输入时的耐受情况，每日或隔日测定血糖、尿糖、酮体，稳定后可每周测定１次，同时也应测定血清胰岛素的水平。 （2）营养代谢情况的监测：每日应作氮平衡测定直至治疗结束为止。每周测定血红蛋白含量、白细胞计数、血浆清蛋白、尿素氮、肌酐、血脂含量等，还应测定血浆氨基酸和脂肪酸含量等。 （3）电解质和酸碱平衡的监测：包括K+、Na+、Cl－、Ca2+及磷等以及血氨分析，pH和微量元素铜、锌、镁的测定。 （4）肝功能情况：过多或过长时间地输入高渗葡萄糖和某些氨基酸可以损害肝功能，因此需要监测肝功能包括测定血清转氨酶、胆红素、血氨、凝血酶原等。 （5）无菌技术的操作检查：每日营养液用毕后取瓶内残留液做细菌培养，每次更换大静脉导管时，均应将其在静脉内一端剪下做细菌和霉菌培养。 （曾果 黄承钰 胡雯） |
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来自： 名天 > 《临床医学导论讲义（五七年制）》
