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摘 要 附子具有回阳救逆、补火助阳、散寒除湿之功。火神医家视其为保命要品，但因其毒性，导致代有医家畏其如蛇蝎，未敢动用分毫。本文系笔者临床习研之所得，就历代诸家对附子的论述、附子的剂量、附子之毒、附子之用、附子的临证配伍、及笔者临床验案等6个方面进行探讨，企望对附子有一个正确的认识，使祖国医学这株医林奇葩大放异彩！ 附子是一味极为常用的中药,具有回阳救逆、补火助阳、散寒除湿之功。用之得当，确能救生命于垂危。然附子有毒，因而限制了它在临床上的应用。笔者通过临床实践，超大剂量应用附子多例少则30g,多则300g),从未发生一例中毒现象。而其要在于严格把握临床适应证：确为寒证、阳虚证，所谓“大寒必用大热”。若为热证、阴虚证，用之毫厘，亦可导致中毒，甚则毙命。 1. 诸家对附子的论述 《神农本草经》：味辛，温。主治风寒咳逆，邪气，温中，金创，破徵坚积聚，血瘕，寒湿，痿躄，拘挛，膝痛不能步行。 《名医别录》：味甘，大热，有大毒。主治脚疼冷弱，腰脊风寒心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，坚肌骨，强阴。又堕胎，为百药长。 《本草经疏》：乃是退阴寒，益阳火，兼除寒湿之要药；引补气血药入命门，益相火之上剂。若非阴寒寒湿，阳虚气弱之病，而误用之于阴虚内热，血液衰少，伤寒，温病，热病，阳厥等证，靡不立毙。 《药性赋》：其性浮而不沉，其用走而不息，除六腑之沉寒，补三阳之厥逆。 《本草纲目》：乌附毒药，非危病不用，而补药中少加引导，其功甚捷。 《景岳全书》论之甚详：气味辛甘，腌者大咸，性大热，阳中之阳也。有毒。畏人参、黄芪、甘草、黑豆、绿豆、犀角、童便、乌韭、防风。其性浮中有沉，走而不守。因其善走诸经，故曰与酒同功。能除表里沉寒，厥逆寒噤，温中强阴，暖五脏，回阳气，除呕哕霍乱，反胃噎膈，心腹疼痛，胀满泻痢，肢体拘挛，寒邪湿气，胃寒蛔虫，寒痰寒疝，风湿麻痹，阴疽痈毒，久漏冷疮，格阳喉痹，阳虚二便不通，及妇人经寒不调，小儿慢惊等证。大能引火归源，制伏虚热，善助参芪成功，尤赞术地建效。无论表证里证，但脉细无神，气虚无冗，所当急用。故虞抟曰：附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿。吴绶曰：附子乃阴证要药，凡伤寒传变三阴，及中寒夹阴，虽身大热而脉沉者必用之；或厥冷脉沉细者，尤急须用之，有退阴回阳之力、起死回生之功。近世阴证伤寒往往疑似而不敢用，直待阴极阳竭而用，已迟矣。且夹阴伤寒，内外皆阴，舍此不用，将何以救之？此二公之言，皆至言也，不可不察。惟孕忌服，下胎甚速。合葱涎塞耳，亦可治聋。……夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维，病而至于可畏，势非庸所济者，非此四物不可，设若逡巡，必误乃事。今人直至必不得已而后用附子，事已无济矣。事无济则反罪之，将附子诚废物乎？嗟夫！人之所以生者，阳气耳，正气耳。人之所以死者，阴气耳，邪气耳。人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。兵不可久用，故良将用于暂；乱不可忘治，故良相不可缺。矧夫附子虽烈，而其性扶阳，有非硝黄之比；硝、黄似缓，而其性阴泄，又非桂附可例。华元化曰：得其阳者生，得其阴者死。《内经》曰：门户不要，人履芒硝、大黄若坦途，视参、附、熟地为蛇蝎，愚耶？知（同智）耶？ 《本经逢原》：附子气味俱厚而辛烈，能通行十二经，无所不至。暖脾胃而通膈噎，补命门而救阳虚，除心腹腰膝冷痛，开肢体痹湿痿弱，疗伤寒呃逆不止，主督脉脊强而厥，救寒疝引痛欲死，敛痈疽久溃不收，及小儿脾弱慢惊，并须制熟用之。附子为阴证要药，凡伤寒阴证厥逆，直中三阴，及中寒夹阴，虽身热而脉沉细，或浮虚无力者，非此不治。或厥冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩者，急须生附以峻温散之。……二药（乌附）俱走而不守，故堕胎为百药长。然妊娠脉弦发热，胎胀恶寒，小腹如扇，《金匮》用附子汤以安其胎，此神圣之妙用也。……附子乃退阴回阳必用之药，近世疑而不用，直待阴极阳竭，而用已迟矣。且夹阴头痛，足冷，上热下寒，阴邪内盛，阳气外衰，急需人参健脉以益其原，佐以附子温经散寒。舍此不用，将何救之？ 《本草崇原》：凡人火气内衰，阳气外驰，急用炮熟附子助火之原，使神机上行而不下殒，环行而不外脱，治之于微，奏功颇易。 《本草求真》：附子专入命门。味辛大热，纯阳有毒，其性走而不守，……通行十二经，无所不至，为补先天命门真火第一要剂。凡一切沉寒痼冷之症，用此无不奏效。 《神农本草经读》：附子味辛气温，火性迅发，无所不到，故为回阳救逆，第一品药。……上而心肺，下而肝肾，中而脾胃，以及血肉筋骨营卫，因寒湿而病者，无有不宜，即阳气不足，寒自内生，大汗大泻，大喘中风卒倒等症，亦必仗此大气大力之品，方可挽回，此《本经》言外意也。……物性之偏处则毒，偏而于无可加处则大毒，因“大毒”二字，知附子之温为至极。辛为至极也，仲景用附子之温有二法，杂于苓芍甘草中，杂于地黄、泽泻中，如冬日可爱，补虚法也；佐以姜桂之热，佐以麻辛之雄，如夏日可畏，救阳法也。用附子之辛，亦有三法，桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、甘草附子汤，辛燥以祛除风湿也；附子汤、芍药甘草附子汤，辛润以温补水脏也；若白通汤、通脉四逆汤、加人尿猪胆汁，则取西方秋收之气，保复元阳，则有大封大固之妙矣。 《本草新编》：去四肢厥逆，祛五脏阴寒，暖脚膝而健筋骨，温脾胃而通腰肾，真夺命之灵丹，回春之仙药也。用之当，则立刻重生；用之不当，则片时可死。 《本草分经》：其性浮多沉少，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复失散之元阳；引补血药以滋不足之真阴；引发散药开腠理以逐在表之风寒；引温暖药达下焦以祛在里之寒湿。治督脉为病及一切沉寒痼冷之症。生用发散，熟用峻补。误服祸不旋踵。中其毒者，黄连、犀角、甘草煎汤解之。或用澄清黄土水亦可。 《医理真传》：按四逆汤一方，乃回阳救逆之主方。世多畏惧，由其不知仲景立方之意也。夫此方既列于寒入少阴，病见爪甲青黑，腹痛下利，大汗淋漓，身体畏寒，脉微欲绝，四肢逆冷之候，全是一团阴气为病，此际若不以四逆回阳救逆，一线之阳光，即有欲绝之势。仲景于此，专主回阳以祛阴，是的确不易之法。细思此方，既能回阳救逆，则凡世之一切阳虚阴盛为病者，皆可服也，何必定要见以上病形，而始放胆用之，未免不知几也。夫知几者一见阳虚证，而即以此方在分两轻重上斟酌预为防之，万不可致酿成纯阴无阳之候也。一旦养成纯阴无阳之候，吾恐立方之意固善，而追之不及……不知用姜附之不早也。仲景虽未一一指陈，凡属阳虚之人，亦当以此投之，未为不可。所可奇者，姜附草三味，即能起死回生，实有令人难尽信者，余亦始怪之，而终信之；信者何，信仲景之用姜附而有深义也。故古人云：热不过附子，可知附子是一团烈火也。凡人一身，全赖一团真火，真火欲绝，故病见纯阴。仲景深通造化之微，知附子之力，能补先天欲绝之火种，故用之以为君，又虑群阴阻塞，不能直入根蒂，故佐以干姜之辛温而散，以为前驱，荡尽阴邪，迎阳归舍，火种复兴，而性命立复，故曰回阳。阳气既回，若无土以复之，光焰易熄，虽生不永，故继以甘草之甘，以缓其正气。缓者，即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也。 2. 附子的剂量 附子的剂量,本草书籍以1.5g为起点,9g为最高量;《中药大辞典》上载煎汤内服剂量为3～9g,中国药典上规定附子剂量为3～15g,但有关附子的剂量颇有争议,有畏附子如蛇蝎,不敢贸然使用,唯恐出差错者,既使用了也是剂量过小,杯水车薪,无济于事。古今放胆使用附子者也大有人在,张仲景用生附子1枚,炮附子1～3枚,约合15g到60g不等。近代老中医吴佩衡、刘民叔、李继昌用附子量亦大,一般均在30g以上。范中林老中医使用附子更是得心应手,1948年一位11岁的极期肠伤寒患儿,昏迷倦卧,面色灰白乌暗,形体枯瘦,脉状微细欲绝,手冷过肘,足冷过膝,甚至通体厥冷,此为病邪已由阳入阴,发展为少阴阴寒极盛,阳气倾刻欲脱之险恶阶段,范老大胆使用附子,每剂达500g,连用13剂,硬是把该患儿从死亡边缘引向康复。本例患儿在半月之内,每剂附子用量达500g,累计6500g,经30a的检验,愈后良好,附子的有效量和中毒量问题是否值得进一步探讨?(文章出处：德明中医)齐康网 1981年考古发现汉代度量衡器“权”，以此推算古方剂量，解决了历史上古方剂量的一大疑案，对仲景学说的教学、科研、攻关、临床应用意义重大。按古今度量衡折算法，汉代1两为今之15．625克，1斤为250克。则经方的实际剂量，当以原方折半计量为是。明代迄今，医家根据“古之一两，约今之一钱”的臆断，使用经方的用量仅为原方的1／10。并且沿袭至今，悬殊太大，剂量过轻，不堪大任。仲景《伤寒论》不单是中医学四大经典巨著之一，更是中医学第一部急性热病学专著。东汉末年，寒疫大流行，伤寒的特点，发病急，传变速，故仲景立方剂量大，药简，力专、效宏，方能阻断病势传变，挽救危亡。近代用法，大违仲景立方本义与用药原貌，无疑严重影响了经方临床效用的发挥，阻碍了仲景学说的发展与创新。方剂能否治病，除了恰中病机，配伍精当，便是特定的剂量。以四逆汤的应用为例：四逆汤乃仲景急救亡阳危症之峻剂，有斩关夺门、破阴回阳、起死回生之效。原方为炙甘草2两、干姜两半、生附子1枚(破八片)，按古今折算，取原方1／2量为准，则四逆汤剂量是炙甘草30克，干姜23克，制附子60克(生附子1枚，大者20～30克，假定生附子之药效为制附子之两倍以上)，而部编中医方剂学四逆汤之剂量为：附子5～10克，干姜6～9克，炙甘草6克。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣!无怪乎中医治心衰，十有八九要失败。不是经方不灵，而是我们未能继承仲景先师的衣钵真传。习用轻剂，固然可以四平八稳，但却阉割了仲景学术的一大特色，使中医丢掉了急症阵地。（源自于网络资源《李可老中医的经验》） 3. 附子之毒 附子中含有双酯型二萜类生物碱,而且具有强烈毒性,其中乌头碱毒性最强,能麻痹呼吸中枢和血管运动中枢,致心律不齐,对人的致死量为3～5mg,约与0.5～1g生药相等。乌头碱的毒性与其分子结构中C8位乙酰化和C14位苯甲酰化有关:如果乌头碱水解失去C8位乙酰基生成相应的单酯型生物碱——苯甲酰乌头原碱,则其毒性明显降低,仅为乌头碱的千分之一左右,如进一步水解成乌头原碱,则几无毒性。附子生药经炮制及入煎剂久煎后乌头碱几乎都水解成苯甲酰乌头原碱,甚至水解成乌头原碱,所以已去其毒而发挥临床疗效。因此，如何正确掌握附子使用量,是临床上一个重要问题。一般主张:使用附子时认证要准,适量而止,既要改变“乌附毒药、非危症不用”的看法,也不提倡有缺乏临床用药经验的情况下盲目大剂量使用附子,增加用药风险,使用附子超过15g,煎剂应久煎,丸、散剂使用附子剂量宜小。 《景岳全书》谓：又如药之性毒者，何可不避？即如《本草》所云某有毒、某无毒，余则甚不然之，而不知无药无毒也。故热者有热毒，寒者有寒毒，若用之可当，凡能病人者，无非毒也。即如家常茶饭，本皆养人之正味，其或过用误用，亦能毒人，而况以偏味偏性之药乎？但毒有大小，用有权宜，此不可不察耳。矧附子之性，虽云有毒，而实无大毒，但制得其法，用得其宜，何毒之有？ 《本草新编》：附子之妙，正取其有毒也。斩关而入，夺门而进，非藉其刚烈之毒气，何能祛除阴寒之毒哉。夫天下至热者，阳毒也，至寒者，阴毒也。人感阴寒之气，往往至手足一身之青黑而死，正感阴毒之深也。阴毒非阳毒不能祛，而阳毒非附子不胜任。以毒治毒，而毒不留，故一祛寒而阳回，是附子正有毒以祛毒，非无毒以治有毒也。 《神农本草经读》：“物性之偏处则毒，偏而于无可加处则大毒，因“大毒”二字，知附子之温为至极。”而附子之药性之发挥，正赖此毒以弘其功，全凭此偏以纠人之寒极阳衰之偏，其偏之微者量亦微，其偏之甚者量亦巨，此可由善用附子诸子的医案中看出。 4. 附子之用 附子的应用在临证时最为关键的是在于体质的识别，郑钦安在其医书中论之甚详，尤其是其《辨认一切阳虚症法》一文，对辨认附子体质具提纲挈领的作用，今录之于下，以供参考。 凡阳虚之人，阴气自然必盛（阴气二字，指水旺，水即血也。血盛则气衰，此阳虚之所由来也）。外虽现一切火症（此火名虚火，与实火有别。实火本客气入阳经，抑郁所致。虚火即阴气上僭，阴指水，气即水中先天之阳，故曰虚火。水气以下流为顺，上行为逆，实由君火太弱，不能镇纳，以致上僭而为病）,近似实火，俱当以此法辨之，万无一失。阳虚病，其人必面色唇口青白无神，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，口吐清水，饮食无味，舌青滑，或黑润青白色，淡黄润滑色，满口津液，不思水饮，即饮亦喜热汤，二便自利，脉浮空，细微无力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊缩，种种病形，皆是阳虚的真面目，用药即当扶阳抑阴（扶阳二字，包括上中下，如桂枝、参、芪，扶上之阳；姜、蔻、西砂，扶中之阳；天雄、附子、硫黄，扶下之阳）。然又有近似实火处，又当指陈。阳虚症，有面赤如朱而似实火者（元阳外越也，定有以上病情可凭），有脉极大劲如石者（元阳暴脱也，定有以上病情可凭），有身大热者（此条有三：一者元阳外越，身必不痛不渴，无外感可凭；一者产妇血骤虚，阳无所附；一者吐血伤阴，元气无依，吐则气机发外，元气亦因而发外也），有满口齿缝流血者（阳气虚不能统血，血盛故外越也），有气喘促、咳嗽痰涌者（肺为清虚之脏，着不得一毫阴气，今心肺之阳不足，故不能制僭上之阴气也。阴气指肾水肾火，此条言内伤），有大、小便不利者（阳不足以化阴也，定有以上病情可凭）。此处略具一二，再玩阳虚门问答便知。 近代名医吴佩衡擅长超大剂量应用附子，其经验系统归纳十个方面：1.助阳解表，扶正祛邪，代表方是麻黄附子细辛汤，附子用量为30g；2.益火之源，回阳救逆，代表方是四逆汤，附子用量至每日120g；3.温补脾阳，燥湿运土，代表方是附桂理中汤，附子一般用量为30-60g；4.温阳托毒，活血通滞，代表方是阳和汤，附子用量为60g；5.温经通络，祛风止痛，以乌头煎化裁，附子剂量常用为60g；6.温补阳气，振奋心阳，代表方是附子汤，附子用量为30-120g；7.暖水燥土，温阳止泻，代表方是四神丸，附子用量为30-60g；8.祛痰止咳，温化痰饮，代表方是附子加苓桂术甘汤，附子常用量为30-60g；9.温暖胞宫，调经止痛，常以桂枝茯苓丸化裁，附子用量为30-60g；10.滋养补虚，温通寒结，多用于老年寒性便秘，以附子理中丸化裁，附子常用量为60g。吴老在超大剂量应用附子时，特别强调须久煎，以煎液不麻口为度。而且服药后3-4小时内忌食生冷，避风寒[张寿，等，云南中医杂志，1982；（5）；1]。 温热扶阳，是祝祝味菊“本体疗法”的具体应用，也是祝派用药的特点。他在《伤寒质难》里用大量篇幅引证《内经》、仲景、景岳的重阳之说，强调人体的“气”在生理、病理、治疗上的重要意义。他说：“阳气者，抗力之枢纽也”，“既病，则当首重阳用，阳衰—分，则病进一分：正旺—分，则邪却一分，此必然之理也”。“抗力不足者，壮之以温，…，“抗力衰微，而虚怯过甚者．助之以热”，“气足则抗能旺盛，阳和则抗力滋生。”故祝氏临证多用麻、桂、附、姜，用附子尤为擅长，有“祝附子”之称。祝氏认为：就病因言，并没有什么温邪，所谓温热病，是机体反应亢进之表现，“非另有温热之邪也”，反对滥用凉药而伤抗力，其理盖本于此。 徐小甫用附子的指征是神疲，色晄，肢清，脉软，舌润，小便清长，大便溏泄不化，但见一、二症，便放手应用。他认为既有所见，自当大胆应用，以求心之所安。常谓：“宁曲突徙薪，勿焦头烂额。”“阳虚症端倪既露，变幻最速，若疑惧附子辛热而举棋不定，必待少阴证悉具而后用，往往贻噬脐莫及之悔。”因此,他临床应用附子的范围较广,且果敢及时,毫无患得患失之心,而以辨证精细,审证明确为前提。至于川乌头，与附子同属一物，以散寒止痛见长，多用治于寒证腹痛等疾患。 章次公在温热方面应用附子，尤为一绝：温热病用附子非治疗之常规，而是权变之法。因“体弱之人，而病极严重之温邪，缠绵时日，正气更伤”，“夫正气旺盛则生，衰竭则死”，此时“当权衡其轻重缓急，不可墨守成规”，“只有扶持正气最为紧要”。而“苦寒香开之药，势难再进”，“纯用清温开泄，祸不旋踵”。在此紧要关口务必辨证明确，其要点在于神色和脉象。如见面寒黄晦，脉搏细数(暑温、湿热门李案)；面黄神萎，两脉糊数(施案)；神气萧然，两脉沉细不鼓指，两脉不整调(潘案)；脉微欲绝(温热门陈案)；面容黯淡(温疫门金案)，必须着力扶正强心，保护阳气顾护阴液，用药则常以附子配生地。因当此局面，常常一面津液干涸，一面心脏衰弱，若专用附子强心，则其津液益干涸；若专滋津液，则对心脏衰弱无效，于此只有采用两全之法，即以附子与生地同用，强心滋液，双管齐下，心脏既得维持，津液亦不至于涸矣。或径用全真一气汤，改熟地为鲜生地。还有将全真一气汤与紫雪丹并用，一面育阴扶正，一面慧神祛邪，颇具新意。而用药后确能收热渐退、心脏功能渐复之疗效，不得不让人佩服章氏认证之准确，投药之胆识，配伍之巧妙，效果之优良。 朱良春认为：热病用附子，要见微知著，如果出现四肢厥冷、冷汗大出、脉微欲绝、口鼻气冷而后用之，即置患者于姜附桶中，亦往往不救。并提出以下标准：舌淡润嫩胖，口渴不欲饮，或但饮欲热汤；面色苍白；汗出，四肢欠温；小便色清。虽同时兼见高热、神昏、烦燥、脉数，亦当用附子，以振奋衰颓之阳气，避免亡阳厥脱之变。何绍奇氏在朱氏这一理论指导下，曾把附子用于重危病人，特别是小儿中毒性菌痢、麻疹合并肺炎，虽高热脉数，亦在所不忌，有效地挽救了许多危重症的生命。对于许多慢性炎症，朱氏亦多用附子，如慢性阑尾炎、慢性肾炎、慢性盆腔炎、慢性支气管炎等，认为不能因为有一个“炎”字，就不敢用附子，附子其实也有较好的抗炎作用。同时，附子也可与清热解毒、活血化瘀药配伍，仲景治肠痈之薏苡附子败酱散即已开先例。主张用附子先由小剂量开始，逐渐加量，得效后不必再加大剂量。 5. 附子的临证配伍 5.1 附子配半夏 附子反半夏的记载，最早见于清·张璐《张氏医通》，但据谷万里统计，中医古籍中与附子配伍的中药中，半夏位居第17位，达509次之多，甚至可称其为药对。药对是对两味配伍比较固定的中药相互使用而能够达到疗效肯定、相辅相成、事半功倍的良好效果者的称谓。附子半夏相伍，最早见于《金匮要略》，其在腹满寒疝宿食病篇所列附子粳米汤，乃仲景治疗寒邪内阻，阴寒湿浊上犯出现以腹中雷鸣疼痛，胸胁逆满呕吐之证而设。方中附子一枚炮用，乃大辛大热之品，大补不足之元阳，散阴寒之气，使阳气回升，阴寒湿浊之邪自然消散。半夏半升，其性辛苦而温，辛开苦降，燥湿化浊，降逆和胃，助附子除阴寒湿浊之邪。两者相合，有君臣相辅相成之意。如此溶温阳散寒、化浊燥湿、降逆和胃为一体，成为治疗元阳不足，寒浊内盛，痰湿内蕴，胃气不和的绝佳搭配。原方佐以甘草、大枣、粳米缓中补虚，以扶助胃气，且可缓解附子的毒性。此药对历代多有应用，李时珍在《本草纲目》附子条附方中引载：“胃冷有痰，脾弱呕吐。生附子、半夏各两钱，姜十片，水两盏，煎七分，空心温服。一方：并炮热，加木香五分”。此处是该药对的典型应用。张仲景被称为医圣，其著作《伤寒杂病论》历来为中医学者所奉为圭臬。其所列方只要辨证无误，疗效都非常肯定。可见两者相互配伍，必然有其深意。李时珍亦是中医史上少有的大家，将其列在附方中以示后人，亦说明两者配伍疗效肯定。前后两者所用疾病病机一致，组方固定，对于疗效自然也不容质疑。可见称此为药对理不为过。而附子配半夏，国家药典将其列为禁忌，属中医十八反之乌头反半夏，值得商权。（详见谷万里《附子与半夏配伍应用考证》一文） 5.2 附子配石膏 附子大热，石膏大寒（未必），药性截然不同，按常理必无同用之可能。而《金匮要略》、《千金方》却有附子、石膏同用之例。《金匮要略》附子、石膏同用见于“水气病脉证并治第十四”之越婢汤条下。越婢汤由麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草组成，主治“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，”方后又云“恶风者加附子一枚。”《千金方》卷第七“风毒脚气”之越婢汤由麻黄、石膏、白术、附子、生姜、甘草、大枣组成，主治风痹脚弱，卷第十五上“脾藏上”之解风痹汤由麻黄、枳实、细辛、白术、防己(一作防风)、生姜、附子、甘草、桂心、石膏组成，均以石膏与附子配伍。旨在取石膏之寒以清泻邪热，取附子之热以温里虚之阳，寒热并用，使邪去正复。近代祝味菊先生以擅用附子而著称。他以附子配石膏治高热，认为二药同用，一以制炎而解热，一以扶阳而固本。附子之温，固可减低石膏之寒凉，然不能消除其制止分泌之功；石膏之寒，已是抵消附子之温，然附虽失其热，而不减其强心之作用。体质虚弱而炎热不过盛，可重附而轻膏；体质略亏而炎热颇盛，又可重膏而轻附。徐小圃先生也为近代用附子之大家，其治小儿暑热症(又曰夏季热)有以附子、石膏同用者。此病主症为发热、头额干灼、烦躁、口渴多饮，但又两足不温、小便频多且清。徐先生认为是元阳虚于下，邪热淫于上，故创制清上温下方来治疗。徐氏哲嗣徐仲才先生也曾治很多小儿暑热症，主用清上温下法，清上用石膏、黄连、莲子心等，温下主要用附子效果良好。又如走马牙疳重症，症见唇腐齿脱，腮穿腭破，一般总以为胃火炽盛，徐小圃先生治此，也以清胃泄热为主，但遇兼见肾阳虚征象者敢用附子于清热药中。如吴幼，牙疳腐烂出血，口气秽恶，胃火炽盛，小便清长，药用乌附块、小川连、生石膏、甘中黄、川石斛、粉丹皮、黛蛤散、淡竹叶等。一剂后牙疳腐烂即减。徐氏门人江育仁教授回忆早年实习时见到麻疹合并肺炎者最多，患儿除持续发热并兼气喘痰鸣外，还见舌苔黄腻或灰黑，舌质淡红有刺，口唇干燥皲裂等毒热炽盛化火症状，清热解毒、保津护阴，固在所必须，但徐先生只要诊得脉来细软，扪得舌苔尚有潮润，四肢末端欠温者，则以清温并用、祛邪扶正之法为治。用药如黄连、石膏、鲜生地、大黄、天竺黄、乌附块、龙骨、牡蛎、磁石等，颇能建功。江教授此后遇某些麻疹肺炎兼金黄色葡萄球菌感染者，也常用此法并收满意疗效。章次公先生医案中有以附子与紫雪同用的例子。其案云：“湿温17日，正在紧要关头，出血虽止，依然面黄神萎，两脉滑数。用全真一气汤合紫雪丹，一面育阴扶正，一面慧神祛邪，此变法也。”药用炮附块、潞党参、麦冬、熟地、白术、五味子、淮牛膝、淡竹叶、紫雪丹。药后热渐退，再以养阴温阳并进。凡五诊其病渐瘥。紫雪由石膏、寒水石、滑石、犀角等组成，附子与之同用，可说是附子与清热药配伍的极致了，治这等危重病候，敢如此用药，足见章次公先生的胆识！据此，附子与石膏配伍之效用可以归纳为一以温阳，一以清热，可治疗寒热夹杂证。诸如感染性休克，患者多为素体阳虚，感受外邪，或本不阳虚，但感受外邪，因实致虚，或过用寒凉而致“热中未已，寒中又起”，为正气欲脱，邪热炽盛，大虚大实，寒热夹杂之证，此际只有温清并用方有生机；上热下寒证，既可见于内伤杂病，又可见于外感热病，人体上部可见种种热象如头额干灼、烦躁不安、口渴多饮，同时见四肢不温、小便清长等阳气不足之征，杂病可见于消渴，若见于感染性疾病，则为热炽阳脱之先兆，故用石膏清上，附子温下；寒热夹杂证，既非阳脱热炽证，亦非上热下寒证，其证既有诸热象，又有诸寒象，如痹证(风湿性关节炎、类风湿性关节炎)，表现为局部关节红肿热痛，却又畏寒喜暖即是，《千金方》解风痹汤、仲景之白虎加桂枝汤也都是为痹证寒热错杂而设。一般来说，附子石膏同用并非常法，而属权变之举，但临床也绝非罕见。故遇此复杂证候，需细心辨别，开拓思维，大胆用药。（详邢斌《附子与石膏可大胆同用》一文） 5.3 附子配磁石龙齿 系祝氏根据仲景方桂枝龙骨牡蛎汤而立，即用附子之温与磁石龙齿之潜而成。凡见咯血。失眠、心悸怔忡，男子遗精、女子梦交等症，用之甚验。如祝氏治—男患徐某，20岁，患伤寒，高热不退，渐至谵语，神志昏迷，各医皆用清宫汤合紫雪丹治之，罔效。邀请祝氏诊治，经望、闻，问，切四诊合参，谓：“神已衰矣，不能作热入心包之治法”，遂以温潜法拟方：附子，活磁石，生龙齿、川桂枝，生白芍、酸枣仁，茯神、石菖蒲、仙半夏，远志等药，逐渐治愈。 5.4 附子配羚羊角 古方资寿解语汤(附子与羚羊同用)系治中风之妙方，祝氏常用之。曾谓：“羚羊治脑，附子强心，阳气虚而有脑症状者最宜”。他在蜀时，曾用此方治—老翁中风抽陷，数帖而愈。 5.5 附子配大黄 肠胃积滞，医用凉药下之，此其常也。而祝氏常用温下，用附子之温热，配大黄之攻下。尤其对阿米巴痢疾，附子大黄加芍药黄芩汤效若桴鼓，即附子、大黄，芍药、黄连、黄芩、当归，槟榔、木香、甘草、肉桂，桔梗。对于湿疹，祝氏认为与肠胃不清有关，治疗时以附子，大黄温下，白鲜皮，海桐皮、生姜皮、地肤子，苦参、生薏仁、陈皮祛湿，效果显著。对于老年便秘，祝氏常用温润之法，附子、桑椹、黑芝麻、活磁石、火麻仁、制首乌。陈枳壳、酸枣仁、并另服半疏丸，屡服屡效。 5.6 附子配炙甘草、干姜 为《伤寒论》配伍，原用于伤寒太阳病误汗伤阳，及阳明、太阴、少阴、厥阴病、霍乱病等症见四肢厥逆，恶寒踡卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉微欲绝者，以及瘟疫、疟疾、厥证、脱证、痛证见有上述症状，属阴证者。现常用于心肌梗塞、心衰、急慢性胃肠炎吐泻过多，各种高热大汗所致之虚脱，各种因素所致的休克等属于阳衰阴盛者。中医火神鼻祖郑钦安对此颇有发挥：按四逆汤一方，乃回阳之主方也。世多畏惧，由其不知仲景立方之意也。夫此方既列于寒入少阴，病见爪甲青黑，腹痛下利，大汗淋漓，身重畏寒，脉微欲绝，四肢逆冷之候，全是一团阴气为病，此际若不以四逆回阳，一线之阳光，即有欲绝之势。仲景于此，专主回阳以祛阴，是的确不易之法。细思此方，既能回阳，则凡世之一切阳虚阴盛为病者，皆可服也，何必定要见以上病情，而始放胆用之，未免不知几也。夫知几者，一见是阳虚症，而即以此方在分两轻重上斟酌，预为防之，万不致酿成纯阴无阳之候也。酿成纯阴无阳之候，吾恐立方之意固善，而追之不及，反为庸庸者所怪也。怪者何？怪医生之误用姜、附，而不知用姜、附之不早也。仲景虽未一一指陈，凡属阳虚之人，亦当以此法投之，未为不可。所可奇者，姜、附、草三味，即能起死回生，实有令人难尽信者。余亦始怪之而终信之，信者何？信仲景之用姜、附而有深义也。考古人云："热不过附子"，可知附子是一团烈火也。凡人一身，全赖一团真火，真火欲绝，故病见纯阴。仲景深通造化之微，知附子之力能补先天欲绝之火种，用之以为君。又虑群阴阻塞，不能直入根蒂，故佐以干姜之辛温而散，以为前驱。荡尽阴邪，迎阳归舍，火种复兴，而性命立复，故曰回阳。阳气既回，若无土覆之，光焰易熄，虽生不永，故继以甘草之甘，以缓其正气，缓者即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也。此方胡可忽视哉？迩来世风日下，医者不求至理，病家专重人参。医生入门，一见此等纯阴无阳之候，开口以人参回阳，病家却亦深信，全不思仲景为立法之祖，既能回阳，何为不重用之，既不用之，可知非回阳之品也。查人参，性甘微寒，主补五脏，五脏为阴，是补阴之品，非回阳之品也，明甚。千古混淆，实为可慨。唐步祺氏亦为之详加阐释：附子为热药之冠，能补欲绝之火种，又必佐干姜之辛散以荡尽阴邪，始能迎阳归舍，故曰回阳。阳回而无土覆，则光焰易熄，虽生不永，故以甘草之甘缓而伏之，使药效长留，命根永固。故凡阳虚阴盛为病，皆可放胆使用，能早用善用，即不致酿成危候。按四逆汤据现代的研究应用，能升血压，改善微循环，具有强心与镇静作用，被视为治疗休克的专方，治疗小儿腹泻亦具卓效。即改为注射液，功效亦与《伤寒论》原方所述相吻合。并经实践证明，附子与干姜、甘草同煎，能减附子之毒，而强心之作用更显著。可见郑氏在百余年前，对此汤之应用解说，实有其独到之处。笔者数十年临床经验，凡遇阳虚症，无论一般所称之肾炎、肝炎、肺炎、心肌炎、胃炎等等，只要临床症状有阳虚之实据，即不考虑炎症，辄以四逆汤加味治疗，取得满意效果。 5.7 附子配白芍 以附子温肾壮阳，白芍敛阴缓急，一阴一阳，一刚一柔，温阳扶阴，可治肾阳虚水湿停蓄之证，如《伤寒论》真武汤，二药合用，使阳旺水有所主，利水无伤阴之弊。张璐曰：“此证不但真阴不足，真阳也必素亏，或阴中伏有阳邪所致，若不用芍药固护真阴，岂能胜附子之雄烈？”现临床取两药一气一血、一刚一柔、一肾一肝、一走一守，燮理阴阳，调气血与寒热，理虚实，常治心痛、胃脘痛、腹痛。 5.8 附子配当归 附子辛热燥烈温补阳气，当归甘润补养肝血，因阴根于阳，气能生血，二药合用，附子得当归则引内入血分，当归得附子则温运力宏，有阴阳兼顾之妙义。如《传信适用方》六一丸用两药配伍，即有补气养血明目之效。《魏氏家藏方》归附汤，还以附子温中逐寒，当归养血化气，治脾胃虚寒大便下血。 5.9 附子配黄连 附子辛热温阳以治虚寒，黄连苦寒清心以治实热，两者共伍有扶阳泄热之功，临床常用于虚实并见、寒热错杂之热结心下、脘腹痞闷作痛、泄泻不畅、呕恶心烦，兼见阳虚不固、汗多恶寒、肢冷脉弱等症。如《医学正传》连附六一汤，治胃脘痛，《伤寒论》附子泻心汤治心下痞而复恶寒汗出。尤在泾云：“按此症，邪热有余，而正阳不足。设治邪而遗正则恶寒益甚，或补阳而遗热则痞满益增，此方寒热补泻，并投互治，诚不得已之苦心，然使无法以制之，鲜不混而无功矣。” 5.10 附子配肉桂 二药均有补火助阳、散寒止痛之功，但附子性烈，回阳救逆，肉桂性缓，可引火归原，相须为用则温肾助阳，引火归原，能振奋阳气，鼓舞血行。适用于下焦命门火衰，肾阳不足之腰膝痠软、形寒肢冷、阳萎、尿频等症，如《金匮要略》肾气丸、《景岳全书》右归饮等。 5.11 附子配肉豆蔻 附子温肾壮阳，散寒除湿，肉豆蔻温中健脾，涩肠止泻，二药共伍脾肾兼顾，温中涩肠，治脾肾虚寒，滑泄不止，能使水谷运、寒湿除、大肠固，而泻自止，如《圣济总录》肉豆蔻丸。 5.12 其他附子配伍法 人参配附子(参附汤)，温阳而益气，提高了救逆的功效，可用于治疗心力衰竭之症； 黄芪加附子 (芪附汤)，可促进固本之能，温阳而固表，治气虚自汗之症； 白术加附子(术附汤)，增加温中健脾之功，温脾燥湿，治脾虚泄泻之症； 桂枝加附子，增强通阳疏络之功，温经通络而止痛，治风湿相博，肢体酸楚之症。 亦有取附子之温以抵消主治药物的消伐作用。如麻黄加附子(麻附细辛汤)，温经发表而散寒。因虑麻黄发汗过度而惧其亡阳，加附子则汗出而阳不虚脱也，可治伤寒失表，心阳不振之症；大黄加附子(大黄附子汤)，温阳通便而逐邪，使其通下而不伤中，可治伤寒心下痞实之症；黄连加附子(附子泻心汤)，扶阳而泻热，取其黄连泻心，附子护阳,虚人汗出心下痞者宜用之；龙胆泻肝汤嫌其寒，可加附子以去其寒而强肝，方为柴牡附龙煎，对慢性肝炎有一定的疗效。 此外，蝎附同用，可治小儿慢惊虚风抽搐；栀附同用，治寒热疝病；椒同用，治中寒泛酸；气逆吐清水者；苓附同用，可温肾利水，治阴水浮肿，少腹账满；败附同用(苡仁附子败酱草)治慢性肠痈；羚附同用，治头风偏头痛久治不愈者。麻黄附子同用，强心发汗，可用于心力衰竭而兼表证恶寒无汗者；杏仁附子同用，可用于左心衰竭而兼见肺有郁血、口唇紫绀者；磁石附子同用，兴奋加镇静，具强壮之功，可抑制虚性兴奋，治神经衰弱之失眠者；枣仁加附子，辛通加酸收，有缓和作用，可治疗心动过速，心悸早搏者：知母加附子，辛热加甘寒，有温润作用，可治疗热性病心阳不振而兼口渴欲饮者；附子与肉桂相配，可增加命门之火，以温煦全身阳气，以消阴翳，用于阳气虚衰者。（详董鸿涌《附子浅议》一文）再如附子配茴香，取附子辛热气雄，茴香辛温香窜，以温助肾阳、驱散寒邪，而助元气之舒达，可治肾阳不足，寒凝腹中冷痛；附子配细辛，取附子辛热以温里扶阳，蒸津化气，细辛辛温外散风寒，内祛阴凝，共奏温阳散寒蠲饮之功；附子配天南星，取附子辛热温阳逐寒祛湿，南星辛温燥湿化痰，以温阳祛痰，治寒湿结聚之心下痞满、脘腹冷痛、呕吐痰涎，如《传信适用方》南附汤、《普济方》追风饼子，用两药温经逐风祛痰，治风中经络属痰湿者，《普济方》附子酒以附子辛热散寒湿，祛风止痛，皂角刺辛温祛风化痰，燥湿开结，治痛风症见关节痛重，游走不定者；附子配鹿角霜，取附子温肾壮阳，鹿角霜温补肾阳，且能益精填髓、壮筋骨，共成温肾补精之专剂；附子配川芎，以附子补火温阳，川芎活血行气，共奏温阳活血之功，以治产后阳虚血瘀，头痛脉沉，使真阳内充，上奉之阳自然敷布，而气行血活，无头痛之患；附子配当归，其理亦同，如《妇科玉尺》温经汤，用附子温经散寒，当归活血养血调经，共呈温通经脉之功，治冲任虚寒，瘀血内停，月经不调；附子配莪术，则具温经散寒、活血行气止痛之妙，用于心中冷痛，现治冠心病心绞痛效佳；附子配柴胡，附子温补心肾阳气，柴胡疏肝解郁，宣畅气血，共奏温阳疏达气机之功，如祝味菊治寒热往来之疟疾善用附子配入小柴胡汤、柴胡桂枝汤；附子配苡薏仁，附子温阳化气，助阳行血，薏苡仁除湿宣痹，共奏温阳化湿、宣痹止痛之功，如《金匮要略》薏苡附子散；附子配石菖蒲，取附子辛热气雄，温经启闭，石菖蒲开窍化湿，辟秽除邪，以达温通散邪开窍之功，用治耳聋耳痛，如《外台秘要》菖蒲散；附子配熟地，附子辛而大热，性刚燥，温补命门之火，鼓舞肾间动气，熟地甘而微润，主补五脏之阴血，两者相伍，补阳之中得以阴配，益阴之中得以阳助，可收阴中求阳，阴阳相济之效，如《金匮要略》肾气丸及后世补肾阳之左归丸、十补丸皆由此方化出；附子配酸枣仁，取附子温通心阳，酸枣仁滋养阴血、安心神，且温而不燥，养而能通，临床能治阳虚无以温养心神，心阴血不足无以柔养之虚烦不寐、心悸、脉细数，或心律不齐。 综上所述，附子配伍繁多，难以尽述，且功用广泛，可治诸多病证。若能把握其配伍规律，根据病情需要而选择适宜的药物与之配伍，则临床疗效将会大大提高。 6. 临床验案 6.1 阳虚呃逆 张某，男50岁，2007.9.6初诊。患者于三年前即有此疾，但症状甚轻，经医调治即愈，近半年来其疾转剧，虽服药而不见其功，症见呃声连连，（其于诊时竟连作数十声）稍进冷食则腹胀腹泻，脉沉细而弱，舌苔白腻而滑，边现齿痕。诊为中阳不足，脾肾两虚，拟附子理中汤加味： 红参15g（另煎1小时，兑服） 附子60g（先煎1小时，以口尝不麻舌为度） 干姜60g 白术30g 肉桂25g（后下） 代赭石15g 丁香10g 沉香1.5g 炙甘草60g 生姜30g 大枣8枚擘 3剂，水煎服。并嘱其服药当忌生冷、粘滑、油腻之品，更当禁酒，适寒温、避风寒。数日后面告于余，服药后其疾已不作矣。 6.2 丘疹性荨麻疹 陈爱飞，女，39岁，2007.09.18就诊。患丘疹性荨麻疹，病已十余日，打针输液无效，近日加重，某医继以消炎之类药液输之，其疾更剧，反致疹上起泡而溃，乃求治于余。诊其脉浮缓小紧，按之无力，尺细而寸部略浮大，询之知其冬季怕冷，断之阳虚营卫不和，治宜温阳以调其营卫： 桂枝30g 赤白芍各30g 附子30g（先煎1小时） 干姜30g 肉桂15g（后下） 地肤子10g 蝉蜕10g 防风15g 炙甘草15g 生姜30g 大枣8枚擘 3剂 尽剂而愈. 按：凡疾之作也，万病皆有其因，若能直指其因，其疗必效！是案之所以效捷，乃据其脉浮紧为在表有寒，无力为阳虚之征，尺细缘邪已陷少阴，故以桂枝合四逆以治之。 6.3 脏寒颈痛 张某，女，42岁，于2006.3.10就诊。素有颈疾，突于前日感寒，以致颈痛加剧，难以转侧，且需人以重物击打或踩其背方能缓解。刻诊：舌苔白滑而腻、质淡白而边现齿痕，脉左手浮缓小紧、右手沉细无力。此为阳虚已极、阴寒内盛、复加外感所致，治宜温散风寒、回阳救逆，方用桂枝合麻黄附子细辛汤加味： 当归10g 黄芪30g 桂枝30g 芍药15g 附子60g（先煎1小时） 细辛10g（后下） 干姜30 g 肉桂10g（后下） 羌活10g 炙甘草30g 生姜五片 大枣八枚 3剂。服后一剂痛减，两剂若失，三剂而愈。 按：此例获效奇佳，关键在于抓住阳虚寒盛这个要点，重用大剂附子散寒回阳药，故能获效。 6.4 坐骨神经痛（超大剂量应用附子案） 孟某，女，56岁，于2005.2.10就诊。言其患坐骨神经痛已有数月，几经辗转，未见明显效果，故来求治。刻诊：舌苔薄白、舌体瘦小、舌质嫩红而边现齿痕，脉细微、略带小紧。此乃阴阳俱虚，复被寒邪，经络痹阻所致。治宜温补阴阳气血、温经散寒、通络止痛，方用桂枝合麻黄附子细辛汤加味以治之： 桂枝30g 白芍15g 麻黄10g 附子30g（先煎30分钟） 细辛10g（后下） 干姜15g 当归10g 黄芪30g 白术15g 茯苓15g 熟地30g 山萸肉15g 淫羊藿15g 巴戟天15g 肉桂15g（后下） 黄连6g 木香10g 生山楂20g 威灵仙30g 丝瓜络30g 炙甘草15g 生姜五片 大枣八枚 5剂。方毕，患者因素觉夜热少寐而惧怕附子，未敢用药。辗转两月余，于2005.5.6复求治于余。察其脉舌，复如其故，仍执前方与之。服至药尽，其痛大减，后依前方加减，附子渐增至250g，共计20余剂，其疾告痊。 按：本例虽然素觉体热，舌体瘦小而红，然其苔白质嫩而现齿痕，脉带小紧，皆系阳虚寒盛之明证，故当以大剂热药以逐其寒，其疾乃克。 6.5 坐骨神经痛 李某，男，61岁，1985年5月6日就诊。患者3天前微感风寒，随即引起腰腿掣痛，不能下床。脉弦细而紧、两尺稍带涩象。患者于年轻时患有膝关节炎，时轻时重。因念患者年事已高，精血多亏，且素有素疾，故宜益气和血、补肝肾以强筋骨，辅以袪风散寒、通络止痛以治之。处方： 当归10g 黄芪30g 党参30g 茯苓15g 川芎6g 炒白术15g 熟地黄30g 山萸肉10g 生山药30g 炒杜仲15g 桑寄生30g 生麻黄6g 细辛6g 桂枝20g 干姜6g 威灵仙30g 伸筋草30g 肉桂6g 附子30g 陈皮6g 炙甘草6g 生姜15g 大枣15g 3剂。服药后疼痛减轻过半，继服止方6剂遂愈，且多年之顽疾亦基本痊愈。 按：坐骨神经痛在祖国医学属痹症范畴，其发生与体质的盛衰及气候、生活环境有密切关系，且多以素体阳气阴精不足为内因，风寒湿热之邪入侵为外因。诸多医者主张以活血化瘀、搜风通络为主。然笔者认为活血化瘀类药易伤气血，虫类搜风通络则更易耗气伤正，年轻壮实者或可，年老体弱者用之，岂不犯《内经》“虚虚实实”之戒？方中当归、川芎、黄芪、党参 、茯苓、白术以健脾益气、养血和血；熟地、山萸肉、杜仲、桑寄生补益肾精以养筋，使风邪无以得侵，所谓“正气存内，邪不可干”；麻黄、附子、细辛、干姜、威灵仙、伸筋草搜散经络之寒邪以袪风定痛。正气足，寒邪散，经络通，其痛自止。 6.6 慢性扁桃体炎 吕某，男，32岁，1996年元月15日初诊。患者于1年前患急性扁桃体炎，经用抗生素治疗后好转，以后时轻时重，每遇感冒则必加重。自觉咽物困难，且粘痰较多，心烦易怒，四肢乏力，大便不畅而稍秘，腰脊痠痛。望之两颧浮红、舌体胖大而边现齿痕、舌尖微红、舌苔白腻、悬壅垂微红稍肿大，脉两寸浮大无力、两尺部稍有紧象。证属虚阳上浮，治宜补脾益气以强其枢转水火气血之职，温补肾阳以助其蒸腾真水上济心火，使之坎离交泰、水火既济，方用自拟归源汤化裁以治之。处方： 当归10g 黄芪30g 党参30g 白术10g 茯苓15g 升麻10g 柴胡10g 枳壳30g 熟地黄20g 玄参15g 山萸肉10g 制附子15g 肉桂6g 柏子仁20g 远志6g 黄连6g 桔梗10g 半夏6g 砂仁6g 青皮10g 陈皮10g 炙甘草6g 生姜10g 大枣15g 5剂。尽剂症状基本消失，后因过食辛热而复发，但较前为轻，上方继服3剂而愈。 按：扁桃体炎祖国医学称之为喉痹，多因外感风热等邪薰灼肺系，或肺胃二经郁热上壅而致，属实。若迁延日久，肾阴亏耗，以致虚火上炎，则属虚证。本例因迁延日久，肾阴亏损，加之过用寒凉，损伤阳气，以致虚阳上浮，宜引火归源宗仲景八味丸以治之。然脾居中焦，司枢转水火气血，中气健则助肾水上济于心而制其亢，胃气降则心阳下薰以助肾阳之蒸腾，故用补中益气汤为君；取八味丸意以引龙游之火下归大海；枳壳、青皮、陈皮理肝气使其条达而不郁，以助脾之温升；砂仁、半夏、姜、枣和胃气，黄连、远志、柏子仁、酸枣仁宁心神、降心火。诸药伍用，共奏健脾运、补肝肾、宁心神以引火归源之功，故能奏效。 6.7 便秘 袁某，女，18岁，2008.1.24初诊。主诉自幼年起即患此疾，3～4天大便一次，严重时可达一星期之久方解一次。诊其脉沉细而迟，略带涩象，知其月经微滞，询之知其每于经来临之初即感腹胀不适，偶见血块，且贪生冷饮食。观其舌苔白而滑，边现齿痕。此下焦寒盛而阳微，无力推动糟粕下行而凝结所致，宜大剂姜附以温元阳，阳复则寒凝释，其便自通。 当归15g 黄芪30g 桃仁10g 红花10g 桂枝30g 赤芍30g 附子30g（先煎） 炮姜60g 肉桂25g 元胡15g 玄参15g 肉苁蓉15g 炙甘草30g 生姜30g 大枣8枚擘 3剂 2008.1.30复诊，言其便已通，察其脉如故。此阴寒盛极，下焦元阳一时难复，前方姜附之量宜倍之。 当归15g 黄芪45g 桃红各10g 桂枝30g 赤芍30g 附子60g（先煎） 炮姜100g 肉桂30g 元胡15g 玄参15g 肉苁蓉15g 台乌药30g 炙甘草30g 生姜一两 大枣8枚擘 3剂 按：今人一见便结，即以为是寒，硝黄漫施，以图其通。岂知便结因阴寒阳虚者甚巨，妄用寒凉，愈戕其阳，以致寒者愈寒、虚者更虚，大犯《经》之“虚虚实实”之戒。 6.8 多汗症 李某，男，50岁，二炮招待所。2007.5.28初诊，以汗多为诉求治于余。诊时即见手上汗出如油，言其平素即是如此，全身亦有汗出，苦此疾已经年，且患高血压、糖尿病。察其舌苔滑而腻，边现齿痕；诊其脉细紧无力，尺部兼有涩象，询知其亦患有前列腺增生之疾。此下焦阴寒内盛兼营卫不和，宜温肾阳以消阴翳，和营卫以固表摄汗，桂枝合麻黄附子细辛汤加味主之。 桂枝30g 赤白芍各30g 麻黄6g 附子60g（先煎1小时） 细辛6g 肉桂20g（后下） 龙牡各30g 熟地60g 龟板15g（与附子一并先煎） 山萸肉30g 穿山甲6g 三七粉10g（冲服） 炙甘草30g 生姜30g 大枣8枚擘 3剂 2007.6.2二诊。其汗已明显减少，诊时仅见手上微有汗出。药已中的，仍以前方加味以治之。 当归15g 黄芪90g 桂枝30g 赤白芍各30g 附子100g（先煎1.5小时 ） 肉桂25g（后下） 熟地90g 龟板30g（先煎） 龙牡各30g（先煎） 代赭石30g 细辛10g 石菖蒲15g 三七10g 丹参30g 木香30g 生山楂60g 山萸肉30g 炙甘草60g 生姜60g 大枣8枚擘 3剂 后依此方略加变化二诊，其汗出一症告愈。 按：多汗一症，几近脱汗，多因营卫不和、肺脾气虚、热淫于里而致，然似此之汗，其病机固属营卫不和，但其要则在阳之虚，虚而血行迟滞而瘀，故用桂枝加龙骨牡蛎汤并重加附子肉桂直补命门之真阳，阳复则卫阳亦固，其疾自瘥。 6.9 舌生裂纹从阳虚治验 刘某，女，48岁，2007.2.10初诊。诉患腰椎增生已有数年，近因腰痛加剧，不能长时站立而求治于余。刻诊：腰痛并感冰凉，夜卧难以仰俯及侧卧，易怒，手脚自觉冰凉，深秋即感如是。察其舌淡红而舌生（满布）龟裂纹（询之知其有是舌久矣），舌边现有齿痕，且于其左侧中偏前段有一明显缺刻，脉虚数，且兼有涩象（询之知其经绝已有四、五年矣），按之无力。此缘下焦阳虚无火而致阴火僭上，法当补火以温肾之寒水而使其不寒，则浮越之微阳龙雷之火自能下潜。方用桂枝、麻黄附子细辛汤合四逆主之。 桂枝30g 赤芍60g 麻黄15g 附子60g 细辛15g 干姜60g 肉桂30g 木瓜15g 威灵仙30g 骨碎补60g 金毛狗脊30g 千年健30g 杜仲15g 川断15g 延胡索30g 炙甘草30g 生姜50g 大枣8 枚 3剂 上药服后继之劳累数日，未有所觉，待其农忙得闲，约10日后忽觉腰痛大减，数年来未曾有如此之舒，夜亦能安卧。及至近日，复因阴雨，又觉腰痛，故求再诊。近虽腰痛，然较之以前大有所减，且腰有不甚凉矣。察其舌苔白滑，舌面略现裂纹，舌边齿痕明显，脉细微而弱。服药虽效，然其阳虚之证已显，守其方而加附子至100g、炙草60g，5剂。 2008.12.10偶遇，言自服前方后，其腰虽遇劳而几未再复，即痛亦不甚，与其前遇劳即作迥然不同，察其舌虽淡而几无裂纹，其边之身缺刻亦荡然无存。 按：舌生裂纹，清刘恒《察舌辩症新法》云：“中有直沟，如刀背印成，阴液元气皆虚也。舌质横裂，素体阴亏也。舌生裂纹如冰片纹，老年阴虚常见之象也，少年罕见，有此不吉。”曹炳章《辨舌指南》亦云：“平人之舌无纹也，有纹者血衰也。纹少、纹浅者衰之微；纹多、纹深者衰之甚。舌生横裂者，素体阴亏也；舌生裂纹如冰片纹者，老年阴虚常见之象也。全舌绛色无苔，兼有横直罅纹而短小者，阴虚液涸也；无苔无点而裂纹者，阴虚火炎也。凡舌见裂纹如人字、川字、爻字及裂如直槽之类，虽多属胃燥液涸，而实热内逼者也有之。淡白舌有发纹满布者，乃脾虚湿浸也。……凡舌绛光燥，裂纹为阴液大伤；但裂不光，为胃阴不足，痰热湿结；若舌色绛红，边尖破碎，大渴引饮者，上消之证也。”总之，凡舌现裂纹，皆咎之于阴亏血少。而责之无火者，未有所闻。然本案吾宗郑氏之说，要在察其舌色不老红、不燥裂、口不渴或虽渴而不欲多饮，兼之脉虽虚数而按之无力，未执于众人之说而大胆投用姜附桂，一投即效，足见临证须“胆大行方智圆”。 6.10 口舌赤烂案 寇某，女，42岁。2005冬初诊，言其感冒已有十余日，打针输液非但未见其效，且又增口舌赤烂之症，今满口赤烂，饮食难进。诊其脉沉细无力，询之知其口不渴，偶渴亦不欲饮，且每欲思睡，但双不得眠。是乃少阴伤寒，拟麻黄附子细辛汤： 麻黄10g 附子30g 细辛10g 肉桂15g 炙甘草15g 生姜15g 大枣5枚擘 3剂尽剂而安。
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