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高血压治疗的合理决策
作者:黄振文 日期:6/20/2011
2011年5月15日，2010版《中国高血压防治指南》补充新观点（2005~2010）：①中国高血压特点：高钠、肥胖、饮酒等是重要危险因素，卒中是最常见并发症；②强调对高血压患者进行总体心血管危险因素评估；③强调血压达标，降压是硬道理；④血压达标，强调联合治疗。 —— 指南工作组主席：刘力生教授
 强调对患者总体心血管危险程度的评估
高血压患者只有极少数为单纯血压升高，绝大多数合并其他危险因素、靶器官损害或有相关疾病（表1）。
高血压危险分层解读 ①将代谢综合征引入危险分层；②强调亚临床靶器官损害的重要性；③肾损害指标：建议使用反映肌酐清除率Cockroft-Gault公式，计算肾小球滤过率采用MDRD公式，能更精确估计肾功能；④尿微量白蛋白作为靶器官损害基本指标；⑤向心性左室肥厚是预示心血管危险的心脏结构参数；⑥已有靶器官损害和相关疾病预后差。
下列情况应属高危/极高危 ①BP≥180/110 mm Hg；②SBP>160 mm Hg及DBP<70 mm Hg；③合并糖尿病；④合并代谢综合征；⑤≥3个心血管危险因素；⑥≥1个亚临床靶器官损害：如心电图左室肥厚及劳损或超声心动图向心性肥厚；超声检测颈动脉壁增厚或斑块；其它部位动脉粥样斑块；血肌酐中度升高；肾小球滤过率或肌酐清除率下降；微量白蛋白尿或蛋白尿；⑦确诊的心脑血管和肾脏疾病。
强调血压达标， 合理选择药物， 降压是硬道理
降压目标值 一般患者<140/90 mmHg，如能耐受，可进一步降低。中青年高血压：降至正常水平<130/85 mm Hg，理想水平<120/80 mm Hg；老年人（≥65岁）：收缩压<150 mm Hg；伴肾脏病、糖尿病、稳定冠心病患者：宜个体化，通常<130/80 mm Hg；冠心病患者：SBP<60 mm Hg应严密观察；脑卒中后：<140/90mmHg。
降压药选择 应依据亚临床靶器管损害及其强适应证选择（表2，表3）。
血压达标，强调联合治疗
高血压的发病机制呈多元性（图1）。一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳。
新版指南明确指出，下列情况应联合用药：①血压明显升高：SBP高出目标值20 mm Hg；DBP高出目标值10 mm Hg；②多个危险因素并存的高危患者；③存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者。
推荐治疗方案
优先推荐：CCB+ACEI/ARB；ACEI/ARB+噻嗪类；CCB+噻嗪类；CCB+β阻滞剂。
一般推荐：β阻滞剂+利尿剂；a 阻滞剂+β阻滞剂；CCB+保钾利尿剂；噻嗪类+保钾利尿剂。
不常规推荐：ACEI+β阻滞剂；ARB+β阻滞剂；ACEI+ARB；中枢神经阻滞剂+β阻滞剂。
3种药联合：CCB+ACEI/ARB+利尿剂；CCB+ACEI/ARB+β阻滞剂。强调代谢综合征/糖尿病患者，避免长期β阻滞剂+噻嗪类联用。
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