糖尿病非酮高渗综合征 糖尿病非酮高渗综合征防治总则 一、治疗内容 包括液体治疗和胰岛素治疗,诱因和并发症治疗。换言之,包括水(恢复血容量)、电(钠与钾)、酸(纠正代谢酸中毒)、糖(胰岛素降糖)、诱因、并发症。DNHS时,液体治疗的重要性超过胰岛素治疗,甚至单用液体治疗可治愈病人。 二、纠正少尿和低血压 最关键的是头4-6h生理盐水静脉滴注,暂时纠正少尿和低血压。重症休克[BP<10.7 kPa(80mmHg)者]的补液,宜适量补胶体液如血浆等。再8-12h液体疗法,应能初步纠正脱 水,初步稳定血压和维持正常尿量。以后的12-24h内补足液体丢失才完全纠正DNHS的脱 水。尽可能避免液体治疗的并发症,如心力衰竭、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和脑水肿。 三、防止左心衰竭和成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 心脏功能储备差者,如老年患者、原有心脏病患者,须在补液速度、总入量方面十分小 心,必要时测中心静脉压指导补液,以防左心功能衰竭和ARDS。 四、补钠盐 血Na+>155mmol/L、血渗透浓度>350mmol/L且血压正常者,可给0.45%NaCl溶液。 五、掌握适应证适量补钾 补钾速度多选择每小时10mmol。特殊病例需每小时补入20mmol KCl者,须心电图(ECG)监测,T波尖耸是高血钾征兆,P-R延长和QRS增宽为险情。 六、治疗过程中密切观察血液动力学和器官灌注状态 如血压、心率、尿量和末梢循环状态。根据病情每2-4 h抽血测定糖、酮、钾、钠、肾功能,定期复查血气和床头胸片、心电图。 七、老年、高渗者考虑皮下注射小量肝素 详见有关书籍。 八、严密测血压、心率、尿量 危重病人入院头4h每半小时测BP、心率,4h后每小时测BP、尿量、心率。 补液不足或过量 在水、电、酸、糖、酮五大代谢紊乱的纠正上,最困难、最易引起治疗不足(急性肾功能衰竭和休克)或治疗过头并发症(左心功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征、脑水肿)者是血容 量补充以恢复有效血液循环。 (一)补入液体的三大主要去向和主要临床血液动力学指标 如图32—2示。 图32—2 脱水与补液的三大去向(水调节库,尿量,血容量) 补液过多引起左心衰和ARl)S;补液不足则引起休克、尿少、肾功能衰竭 脱水、补液适当、补液过头等的相应血液动力学和临床表现,如表32—4: 表32-4 脱水、补液适当、补液过头的血液动力学和临床表现
脱水性休克的五要素(机制):①水调节库缺水程度;②血管内容量减少程度,心、肾、 血管综合代偿能力;③少尿;④心搏血增加;⑤血管张力增加。 补入液体的三大去向是:补充不足的血容量,补充细胞间、细胞内的脱水,维持一定的 尿量。这三部分液体在神经内分泌的调节下,作为整体维持一定的BP和尿量。关于细胞间和细胞内的水相:①总体液的66%为细胞内水,25%为细胞间液,8%为血浆。由细胞间液和细胞内液组成的水调节库,有强大能力调节血容量的改变:血容量不足时水调节库供给适量的液体,血容量过多时水调节库储存适量的液体,最终维持适当的血容量。②临床上出入量不平衡时水调节库的代偿调节能力:出量>入量时,呈脱水过程。脱水速度、程度不剧烈者,数天内仍呈现为机体代偿:心脏、血管和水调节库/尿量所调节的血容量等共同维持血压正常,器官灌注正常。超过这个限度则血压与尿量失代偿,呈现低血压和少尿。细心观察所记录的病人出入量结果,可发现:总入量大于尿、粪、吐、汗、不显性失水(皮肤蒸发、呼吸蒸发减去内生水),入超量可高达1 000ml/d左右,竟不出现机体失代偿的血容量过多所引起的心力衰竭。而且类似入超量连续2-3 d,也未出现左心衰竭。可能的解释是:①心脏正常,非老年人,无高血压、冠心病,尚未发生糖尿病性心脏病;②机体的水调节库发挥调节能力。 (二)脱水时的临床血液动力学 如图32-2示:轻、中度脱水时,尽管水调节库缺水,血容量也降低,心(速率与搏血量 增加)、肾(尿量减少)和血管(儿茶酚胺的血管收缩效应)三者联合代偿效应,结果是BP在正常低限,脉压正常,保证生命器官灌注。脱水程度和血容量减少程度逐渐加重,到达该患者的某个转折点,就出现心-肾-血管-水调节库综合代偿能力不足,血容量明显不足,出现休克。因此,休克发生与否的5个要素是水调节库缺水程度,血容量减低程度,心-肾-血管综合代偿能力。 (三)补液过多过快的临床血液动力学 1.轻中度补液过多过快 水调节库储留液体、排尿可能增加,达到一定限度则必然血容量增加。因DKA和DNHS时血中儿茶酚胺浓度增加,靠血管扩张来缓冲血容膨胀,程度甚为有限。最终效应是心脏负荷增加。右心的后负荷是肺循环的低阻力,30/15平均2.67kPa(20mmHg);但左心的后负荷是体循环的高阻力,120/80平均13.3 kPa(100mmHg)。主要是左心负荷增加,易发生左心衰竭。 2.发生左心衰的条件 ①血容量增加的速度和程度超过患者的承受限度,②原有高血压、冠心病、糖尿病心肌病、老年人等。 3.发生成人呼吸窘迫综合征的条件 ①DKA引起肺泡毛细血管中毒性通透性增强; ②血容量增加尽管不引起左心衰,但可诱发ARDS;③肺炎或氧中毒损害毛细血管。 (四)补液的监护 ①病情严重者应收入重症监护室ICU(intensivecare unit),留在普通病房抢救者应有熟悉DNHS和DKA抢救的护士。②生命征(血压,脉率、呼吸率)的监测头4h内每半小时测1次,4h后每1 h测1次,在生命征平稳以后每2-4h测1次。③准确记录尿量,重症患者每小时测1次尿量必须作到。不能按时排尿者应插导尿管。④如果是老年人或有心脏病者,插测中心静脉压(CVP)导管对指导补液很有用。⑤确诊胃扩张者插胃管。胃管的另一用途尚不能获得广泛承认:鉴于心脏病和老年人静脉补液速度和静脉滴注量受到限制,故胃管补入液体。反对者说:插入CVP导管,小心补液,既防止心衰,又保证静脉补液防治休克的可靠性。⑥补钾速度快(比如>20mmol/h)时须心电图监护。⑦治疗过程中每2-4h抽血测糖、酮、K+、Na+、Cl-、肾功能、C02CP,视病情查血气。 补液恢复血容量,防治休克 (一)总体液丢失量、补液安排和监测 各家经验差别大,以下资料很值得参考。 1.Kitabchi(1994年,Joslin) 严重脱水有休克者,头1 h给生理盐水1 L并等待化验回 报,几乎总是合适的。以后视脱水情况,生理盐水200-1 000ml/h。每小时监测血压、尿量、神智、组织灌注。以后(血压恢复正常)血糖降达11.1 mmol/L(200mg/dl)时,选用5%葡萄糖溶液含0.45%NaCl,100-250ml/h(每小时输入糖5g至12.5g),液体内含RI,每小时输RI 3-7U,或此量RI肌内注射或皮下注射。即:滴葡萄糖溶液5-12.5 g/h,相应时间RI 3-7U/h静脉滴注或肌内注射或皮下注射,能大致稳定血糖为8.33-11.1 mmol/L (150-200mg/d1),直到血pH、HCO3、BP等正常。 如何理解Kitabchi经验:①抗脱水、休克的快速补液,头1 h补入量高达1 L,最高限速为头1h 1000m1,可以不到1 L。②0.9%NaCl液200-1000ml/h,依脱水程度而定,监测血压、尿量、神智等。这里200-1000ml/h则证明确有病例,因无休克而允许慢速补液,因心脏功能、肾功能不好(尤其老人)而不允许快速补液。即使200ml/h×24 h=4800ml。③静脉滴注糖量5-12.5g/h,而RI可以肌内注射或皮下注射或静脉滴注,每小时3-7U,不与糖在同一静脉通道更方便。这就便于分别调节糖滴速和RI滴速,达到维持血糖8.33-11.1 mmol/L(150-200mg/d1)。④依脱水情况,先生理盐水200-l000ml/h,血糖至11.1 mmol/L(200mg/d1)后的补速可以调为5%葡萄糖溶液100-250ml/h。监测血压和尿量恢复到正常后,不允许继续多或快补液以防超过心、肾调节功能,引起心力衰竭。依经验从200-1 000ml/h选择一个合适滴速甚难,以后从100-250ml/h范围选择滴速应该比较容易了。Carroll资料似可帮助从200-1000ml/h范围作选择。头4h快速补液对DNHS抢救非常重要:头4h<300ml/h者生存率26%,300-1000ml/h者生存率58%,>1000ml/h者生存率18%。他的病例是糖尿病高渗患者,脱水比DKA严重。作者抢救DKA严重脱水,收缩血压12.0kPa(90mmHg),并倾向再降低者,生理盐水滴速为400ml/h×6h=2400ml,先快些可500ml/h,后慢些。4-6h共输入2000~2500ml生理盐水。血容量缺失程度减轻,血容量的2个根本指标即BP和尿量,均暂时初步好转,收缩血压达13.3-13.8kPa(100~105 mmHg),尿量达50-70ml/h。 2.Sherwin(1996年)的经验 ①DKA和DNHC二者的治疗开始阶段,最重要的是恢复 血容量和纠正低灌注。此时,总的体液缺失为5~12L,钠缺失5-10nnnol/L。②缺水重于缺钠,但开始宁可用生理盐水补充,以使恢复血管内容量的速度快些。③补液方案各种各样,通常于头半至1 h滴入1 L生理盐水,接着另1 L生理盐水在第二小时静脉滴注。接着的6h及其以后时间,输液速度调整的依据是头2h左右2L生理盐水输入后疗效反应(血压上升,尿量增加,神智好转,灌注好转)的程度,以及对输液速度的限制因素,如原有心脏疾病的心功耐受不良和肾疾病的少尿。选生理盐水或0.45%盐水溶液,通常每小时0.5L(500ml/h)。 3.Olefsky(1992年) ①DKA通常体液缺失5-8 L或更多;②应迅速扩充血管内容量。方法:开始于头1-2h输1-2L生理盐水。对此的反指征是原有心脏病,原有少尿性肾病。③在开始的快速输注后,以后输速要慢下来,将估计的失液量于16-24h补足。这既要看限液限速的因素即原有心脏病、原有少尿的肾病;又要看病人脱水程度的需要。 4.严氏(1993年)和傅氏(1995) ①DKA常有重度脱水,失水量可达体重10%以上。②通常输生理盐水以防血压下降和渗透压下降过快引起脑水肿。③如无心功能不全,开始补液速度应较快,在2h内输入1 000-2000血,较快补充血容量,改善肾功能。④以后根据血压、每小时尿量、心率、必要时CVP,决定输液量和速度。第3-6小时输入1 000-2000ml。即头2h静脉滴注1-2 L,再4h静脉滴注1-2 L。⑤第1天输液总量4000~5000ml,严重失水者可达6000-8000ml。⑥治疗前已有低血压或休克者,若快速输液不能有效升高血压,应输入胶体液并采用其他抗休克措施。 5.Alberti 1 h生理盐水1-1-5L,2h 1L,3h 1L,4h 1~0.5L,5h以后视病情需要,约0.5 L/h,8h后再调。如血Na+≥155 mmol/L或者血渗>350mmol/L可给0.45%NaCl液。老年心脏病者须测CVP后酌情补液,休克重者可考虑补血浆。 6.钟氏(1989年) ①一般较重病人失水5-6L,②除非血钠≥155mmol,应先给生理盐水。③补液量和补液速度须视病人心血管功能。对较重病人,开始0.5-1 h可静脉滴注1 L,以后每1~2h再补1 L,逐渐减慢至每8h补1 L,视血压、尿量、心功能状态而定。④一般第1天补液3000-8000nd,多数3000-5000血已能纠正脱水。有心脏病者宜据CVP决定输液量和速度。 7.钱氏(1984年) ①糖尿病高渗昏迷失水量占体重的12%-15%;②头2 h补入1-2L,头4h补人1/3失水量;③头12h补入1/2失水量加尿量;④再24h补足其余的失水量。钱氏指的是糖尿病高渗昏迷,失水比DKA严重,但快速、中速、慢速补足失水的原理可供DNHS和DKA治疗的参考。 8.Marshall(1992年) ①总体液丢失为5-8L低张盐。②貌似应补给低张盐,但若按此作法,则易发生休克和脑水肿。所以多数专家推荐:开始时选用154mmoL/L的等张Na Cl(0.9%),只在血钠浓度大于155mmoL/L时才改为74mmol/L0.45%NaCl或以葡萄糖溶液代替。③与过去相比,现在补液更谨慎。原因是补液并发症如左心衰、肺水肿、脑水肿、成人呼吸窘迫综合征的教训甚多。总结教训后,通常的补液安排是3个2L生理盐水:2L生理盐水于头4h输完,再2L于继8h输完,以后每8h输1 L,至少2个l L。依病情决定共计几个1 L/8h。显然上述基本模式应按病情和中心静脉压(如果插CVP导管的话)作一定修正。④几乎不可避免血钠稍上升,但有好处:有利于血压维持;在血糖下降过程中稍高的血钠保证渗透压下降不会太快,从而防止脑水肿和肺泡水肿。⑤血糖降达约13.88mmol/L(250mg/d1)时,应给10%糖水、并继续用RI维持血糖13.88mmol/L(250mg/d1)。若仍然脱水则同时给盐水。⑥就诊时有低血压[收缩压小于12.0kPa(90mmHg)]者,在输入2L生理盐水后,血压通常会有一定程度恢复。若收缩压仍然小于12.0 kPa(90 mmHg),则输1-2L胶体液,常可迅速改善血压。 如何理解Marshall的经验?可从4个方面考虑。 (1)作为基本模式供作个体化修正的输液方式是2L生理盐水于头4h静脉滴注,再2L盐水于继后的8h内静脉滴注,以后则于每8 h输入1 L液体。这个经验强调就诊后需要2L生理盐水较快输入,希望收缩血压恢复到或不致再低于12.0kPa(90mmHg),大于12.0kPa(90mrnHg)则更好。2 L生理盐水输入后收缩压小于12.0kPa(90mmHg)者,Marshall提出输1-2 L胶体液。这证明许多病例的低血压和休克,在输第2个2 L液体时,需要8h内前快后慢地滴注以便维持收缩压大于12.0kPa(90mmHg)。甚至可以说,就诊血压<9.33-10.7kPa(70-80mmHg)者,应基本参照钱氏、Olefsky、Sherwin等人意见:①头2L生理盐水不是Marshall提出的4h输完,而是头2h输完(不存在心功能衰竭、少尿威胁的话)。②以后的6h(Sherwin)或以后的4h(钱氏)输液速度酌情减慢。 (2)头2L生理盐水具有纠正或减轻低血压、休克的主要作用。钱氏、Sherwin、Olefsky、 Marshall等人均强调头2L生理盐水的这种作用,但静脉滴注速度安排则4位专家有别,概视以下二者的平衡结果:①就诊时脱水、低血压程度需要快补,②原有心脏病和少尿病的不准快补。头2L在头2h输完有利抢救休克,头2L在头4h输完有利防止肺水肿、脑水肿和ARDS。危重病情的补液,医生掌握个体化补液,要根据经验和理论修养的结合,依托ICU的条件和助手的帮助,还须视临第一线,才能针对病情的随时变化作适当调整。这样,DNHS的死亡率常能降低。 (3)看来,第一个2L生理盐水快补所得净补量(补入量减尿量等于净补量)约l 500血。继8 h尿量400~600ml,这第2个2 L静脉滴注减去尿量所保留在体内的液量1400-1600血,可以稳定初步恢复正常的血压和尿量。这个时期净补约3.0L的任务,Marshall用12h。入院头12h共约净补3000面生理盐水。多数DNHS失液量为5-8 L(Marshall和Olefsky的经验均为5-8L,钟氏为5-6L)。头4L生理盐水于快速补人(6-8h)和中速补入(12h)后,已补足总失液量的1/2甚至3/5,严重脱水转变为轻、中度脱水。此时的血管内容量轻、中度不足,在机体水调节库、心、肾、血管的综合调节下常并不引起严重低血压和休克,为以后12-24h完全补足血容量奠定了基础。 (4)头12h,约补入4L生理盐水或净补2.5-3 L(头12h应该准确计算人量减尿量与其他出量,求得净补值);从此时起开始计算,几乎相等的净补量的补人所需时间则大约是12h的2倍,为24h了。以上共计36h补足失水量,这正是钱氏的安排。 (二)补液指征和反指征 1.快速、大量补液指征(需要) ①脱水严重,收缩压<12.0kPa(90mmHg),尿少(肾前性少尿);②高热,腹泻,尿量大,继续脱水。 2.快补反指征(快补禁忌,即:慢补、少补的指征) 原有心脏病,尤其老人;原有肾脏病(肾性少尿)。 (三)补液以恢复血容量的2阶段 血压、尿量、器官功能的初步恢复和完全恢复。 (1)第一阶段 血容量缺失的约1/2得到补充后,可望血压和尿量恢复到正常范围或低限。但由于仍有轻、中度脱水,病因未去除,心、肾、血管还处于代偿,血压和尿量仍可降 至低于正常的水平。头8-12h合理补液,先快后慢,约补入2个2L生理盐水可能完成这项任务。这8-12h补液总量和速度,随人院时脱水严重程度和心、肾功能而异。 (2)第二阶段 欲达到血压和尿量由正常低限上升到正常,并稳定下来,并且各组织器官血流灌注恢复到正常(即:神智逐渐正常,肾功能BUN恢复正常,代偿性心率增快恢复正常等),应在头12h后的12h或24h完全补足液体缺失。 (四)DNHS就诊时脱水严重程度和补液方案的选择 根据脱水程度不同、是否老年、心功能和肾功能状况,实施个体化补液原则。 1.极严重脱水 以致就诊时收缩血压测不到,或6.67 kPa(50mmHg)左右者,若补液速度不够快、量不够、胶体液不能适时补入,则1h、2h或数小时的时机的丢失或抓住,可成为后续抢救成功与否的决定因素。这就是为什么钱氏强调头2h补入1-2L,头4h补入失水量的1/3;Sherwin强调头1.5-2h补入2L,Olefsky要求头1-2h补入1-2L;Carroll强调头4h快速补液的重要性(<300ml/h者生存率仅26%);Alberti要求头4h输入近4L,休克重症要输血浆。所以,宜在心、肾允许时抓紧头4h内,按DNHS就诊时失水占体重的10%左右,或5-8 L(Marshall,Olefsky)或5-6 L(钟氏),补人总失水量的1/3(钱氏)或近1/2(Albertti)。宜每0.5 h观察生命体征共4h,4h后每小时观察生命体征。宜每小时观察尿量。正是依靠头4h内的4次尿量测量,8次血压测定来随时了解治疗效果和治疗并发症(急性肾功能衰竭、肺水肿、ARDS等),以便调整补液并决定是否给、何时给、给多少血浆,甚至血管活性药(Dopamine,甚至Aramine)。头4h补液疗效至少是收缩压达到12.0 kPa(90 mmHg)左右,后续抢救才可望成功。而且脉压至少应大于4.0 kPa(30mmHg),尿量改善或达到50ml/h,才有希望抢救成功。第5-12h输液量可为头12h的尿量力口上大约15%的估计失水量(钱氏)的总和,一边补液一边观察每小时血压和尿量是否指征脱水,同时观察肺水肿、ARDS等是否指征过多过快输液。从第13h开始的12-24h内补足计算的失水总量(24h补足法和36h补足法。) 2.中重度脱水 就诊时收缩血压12.0kPa(90mmHg)左右,可伴尿少、唇干裂、舌呈毛刺状。可考虑Marshdl法,作一定修正:头4h 2L,再8h 2L,以后每8h 1 L或再16h 2 L。 胰岛素治疗、补钾和补碱同DKA的相应治疗。 (金世鑫 金燕宁) 钱荣立 杨泽 佟之复主编《21世纪的糖尿病防治》河南医科大学出版社,200年9月428-441 |
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