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糖皮质激素的临床应用 种类和特性：用于临床治疗的糖皮质激素除氢化考的松（皮质醇）属人体自然分泌的激素外，绝大多数为人工合成的非天然激素（表1）。这些众多的人工合成制剂的主要特性是：① 抗炎及抑制免疫作用增强，作用时间延长，有利于原发病治疗；② 潴钠、排钾作用减少，甚至无潴钠、排钾作用，有利于减少高血压、低血钾的副作用；③但糖异生等物质代谢影响和对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的负反馈抑制作用也随之增强，加重了致糖尿病、向心性肥胖和脂代谢异常等的副作用，同时也加重引起自身肾上腺皮质功能抑制，甚至在撒停药后发生皮质功能减退危象。
临床应用 在临床上长期应用糖皮质激素治疗的病人主要有两大类：替代治疗和药理剂量治疗。 一、替代治疗 这些病人需暂时或终身接受生理剂量的皮质激素替代治疗。 1．适应证 （1）各种原因导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能减低，需激素替代治疗。 （2）羟化酶缺陷等原因导致皮质醇合成障碍和先天性肾上腺皮质增生，用作替代和抑制治疗。 （3）因其他任何导致暂时性的肾上腺皮质功能相对或绝对不足时。 2．剂量 （1）平时维持剂量：氢化考的松20~30mg/d，相当于强的松5~7.5mg/d，或地塞米松0.5~0.75mg/d。替代剂量短效制剂一般分两次给药，如氢化考的松等，早上给2/3，下午给1/3，对中效或长效制剂，如强的松或地塞米松，可以早上一次服。剂量是否适宜应以临床表现为主要依据，既要达到肾上腺皮质功能减低症状消失，又不出现过量的表现，如纳亢、体重增加过多、兴奋失眠等早期医源库欣综合征症状。通过激素检测一般不能为替代剂量提供可靠依据，但Addison病患者检测血浆ACTH和羟化酶缺陷病人测定ACTH和尿17-KGS、17-KS对替代剂量是否适宜的判断有重要价值。 （2）应激时剂量调整：应根据应激刺激大小，酌情增加剂量：轻度应激（如感冒、轻度外伤等）原剂量加倍；中度应激（如局部手术、较重创伤等）增用氢化考的松100mg/d；重度应激（大手术、严重感染和重度外伤等）增用氢化考的松200～400mg/d。也可用或相当量的地塞米松。 3．不同病种用法 （1）Addison病患者因肾上腺被破坏，糖皮质激素（皮质醇）、盐皮质激素（醛固酮）的合成同时受损，所以应用滞钠作用较强的氢化考的松比较好。但是氢化考的松作用时间较短，往往维持不到晚上，使病人到晚上容易出现皮质功能减低症状，而且后半夜的过高的ACTH启动分泌峰不能被抑制，使垂体继续分泌过多的ACTH，导致病人皮肤色素沉着不能完全消退。若出现这样情况，下午的氢化考的松剂量改用晚上服长效的地塞米松，如早上服氢化考的松20mg，晚餐后服地塞米松0.375mg，既可消除症状，又可抑制过高的ACTH水平，获得良好效果。也可选用作用时间长的地塞米松合用盐皮质激素替代治疗。 （2）对下丘脑、垂体功能减低病人，因肾上腺皮质合成醛固酮不受明显影响，应用滞钠作用弱、作用时间较长的强的松或地塞米松治疗较为适宜。 （3）对羟化酶缺陷的病人，替代（抑制）治疗比较复杂、掌握比较困难，主要是剂型、剂量掌握较难。一般对青春期后的儿童，宜用对垂体ACTH抑制作用强、作用时间长的地塞米松，开始剂量应大于生理量，一般地塞米松0.75mg，3/d，1～2周后逐渐减至维持量，剂量尽量小，一般0.375~0.75mg/d，甚至更小，并在晚上给药，以抑制凌晨时的ACTH启动峰，确保纠正肾上腺皮质增生和性变态综合征。但长期应用地塞米松类长效制剂，要注意体内蓄积过量。另外，应用地塞米松即使在生理量水平也容易出现皮肤变薄和紫纹。对青春期前的幼儿，特别是学龄前的小孩，宜用短效的氢化考的松，初始每日剂量可按10～25mg/m2体表面积估算，分3次给药，以后根据患儿生长情况和疗效评估结果及时调整剂量。若疗效不满意，必要时可配用少量的地塞米松或强的松，但要严格控制剂量，防止药物累积过量。对完全性21-羟化酶缺陷失盐性儿童，应同时给盐皮质激素，氟氢考的松0.05～0.2mg/d或肌注醋酸去氧皮质酮1～5mg/d。在没有盐皮质激素情况下也可用氢化考的松或醋酸考的松替代，同时进高盐饮食。替代剂量以ACTH、17-KGS、17-KS（17-羟化酶患者后两项无意义）水平受抑制、临床症状控制满意和无剂量过量表现为宜。 二、药理剂量激素治疗 有利作用：主要是抗炎、抑制免疫、抗休克及抗过敏等作用。 不利作用：大剂量、长期应用容易引起医源性库欣综合征及医源性垂体-肾上腺皮质功抑制，甚至萎缩；对感染抵抗力降低，导致细菌(包括结核)性感染扩散和霉菌感染；对抗胰岛素作用导致高血糖(甚至酮症酸中毒或高渗性昏迷)和高血脂症；促进蛋白分解导致伤口愈合延迟、肌肉萎缩、骨质疏松和无菌性股骨头坏死等。激素的作用和副作用详细参见表3。 因此，应用时既要达到激素治疗目的，又要减少激素副作用及保护病人自身下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）功能。 1．应用原则 （1）严格掌握适应证，用药时仔细权衡利弊关系。 （2）在病情允许情况下，尽可能缩短疗程。 （3）在原发病控制后，维持剂量尽可能小，采用每天早上顿服或隔日顿服。 2．停药原则 原发病已得到良好控制或疗效与副作用相比得不偿失，甚至无效者时应停药。一般采用逐步撒停方法，撒停速度决定于原发病的控制情况和HPA轴的被抑制程度。HPA抑制程度与应用激素剂量、给药方法和疗程有关（表2）。具体撒停方法参阅下述“应用方法”。 3．应用方法 根据疗程可分： （1）冲击疗法：大剂量短期应用。用于抢救危重病人，如感染中毒性休克、垂体-肾上腺皮质功能减低危象、哮喘持续状态、器官移植后急性排异反应及严重过敏反应等。常用静脉滴注氢化考的松300～1 000mg/d，或甲基强的松龙500～1000mg/d。应用3～5天。治疗结束根据病情骤然停药或改为口服激素治疗。 （2）短程疗法：常用于控制急性、亚急性炎症反应或抗过敏等治疗，如亚急性甲状腺炎、结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、急性面神经炎等。疗程一般为1～2个月。多用强的松30～60mg/d或地塞米松4.5～9.0mg/d，分2～3次服。停药方法：用药在一周以内可骤停，超过一周，应逐渐撒停，一月以内者，减药速度可以快些。以强的松为例，每隔3~5天可递减日剂量5~10mg，减至5mg/d时，观察5~7天，若无反应可以停用；疗程超过一月者，减药速度应适当放慢。 （3）中程或长程疗法：疗程在3个月或半年以上，有的病人甚至长期服用。常用于治疗慢性疾病，如浸润性内分泌突眼症、肾病综合征、系统红斑狼疮、顽固性哮喘等。初用剂量一般从大剂量开始，服强的松30～60mg/d，或地塞米松4.5～9.0mg/d，分2～3次服。疾病控制后逐渐减至维持量，减药速度取决于原发病的情况。在能控制疾病的前提下，尽可能用最小的剂量维持。一般采用一日剂量在早上顿服，或两日剂量隔日早上顿服（隔日疗法）。尤其在停药前采用这种服药方法有利于HPA功能的恢复。停药方法：减药速度应十分缓慢，疗程越长，递减速度越慢。以强的松为例，剂量大于30mg/d时，每周减药一次，每次减日剂量5～10mg，减到30mg/d以下时，每周减一次，每次减日剂量2.5～5mg；当接近生理量时（剂量<10mg/d），隔周减药一次，每次减日剂量1.25～2.5mg；减至生理剂量以下时（剂量<5mg/d），若病人出现精神不振、乏力、恶心、关节肌肉疼痛及低烧等症状（撒退综合征），应再加量至生理剂量，适应一段时间后再试减。最好采用间歇给药法（如服药3天，停药3天），以后每隔2～3周减量一次，可采用逐渐缩短服药时间和拉长停药时间方法，如由服药3天改为2天，由停药3天改为4天，2～3周后改为每周服1次药，直到完全停用。其间若出现撒退综合征，应恢复出现症状前剂量，再放慢减药速度。个别病人因为垂体或肾上腺皮质严重萎缩，可能需要长期用生理量替代治疗。 停药后肾上腺皮质功能检查：对长程激素治疗病人，停药一周以后应测定血浆ACTH、血清皮质醇和UFC，有条件应作垂体、肾上腺皮质的贮备功能检查，如氨基导眠能兴奋ACTH试验和ACTH刺激试验（三天法），若功能恢复良好，可以长期停药；若仍未恢复正常，停药观察，并定期复查上述检查，直至垂体-肾上腺皮质功能恢复正常。期间若遇应激刺激时，应按应激程度临时用激素替代治疗，以防止发生危象。 表2 强的松治疗剂量、疗程对HPA轴抑制的影响
注：＋－号表示HPA轴被抑制的发生率：－罕见；－/＋少数患者；＋多数患者； ＋＋绝大多数患者；＋＋＋所有患者。 （医疗护理技术操作常规 第四版） 表3 糖皮质激素药理作用和不良影响 2．促进蛋白质分解和 骨质疏松，骨折、股骨头无菌性坏死， 抑制蛋白质合成 皮肤变簿、皮肤紫纹和肌肉萎缩等 3．促进脂肪分解，抑制合成 血游离脂肪酸升高、脂肪栓塞 胰岛素作用下脂肪重分布 向心性肥胖 4．促进肾小管钠重吸收 钠潴留，血容量增加，血压升高 促进肾小管钾排出 低血钾、代谢性碱中毒，尿钾增高 5．增加心血管对儿茶酚胺敏感性 血压升高，心率加快 6．血管紧张素原增加 血压升高 7．促进胃酸、胃蛋白酶分泌 胃酸升高，溃疡病，易出血、穿孔 8．抗维生素D抑制肠钙吸收 骨质疏松 9．增强中枢神经兴奋性 激动、失眠，躁狂、精神分裂、忧郁症 10．抗炎症作用 掩盖感染性炎症反应，感染扩散 11．刺激骨髓造血系统增生 血液红、白血球数升高，血色素和中性粒增加 抑制嗜酸细胞 血嗜酸细胞减少 12．溶解、抑制淋巴细胞、浆细胞 淋巴细胞减少，抑制抗体生成 抑制细胞免疫和体液免疫 易患细菌，霉菌等感染，感染灶易扩散 13．抑制成纤维细胞生成 创口愈合减慢 14．抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴 下丘脑、垂体、肾上腺功能减低、萎缩 |
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