肝源性糖尿病

名天 2012-08-31

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肝源性糖尿病

刘桂蕊　李孝明　朱飞燕

1　概　况

1.1　定义　肝源性糖尿病是由于肝细胞受损而引起的糖代谢异常，实验室检测出现血糖升高，糖耐量降低，临床表现糖尿现象。
1.2　概念　肝原性糖尿病男性多见。肝源性糖尿病高发年龄60～70岁，对60岁左右肝硬化患者须常规测定血糖。轻、中型多见，三多一少症状不多，罕见心血管、酮症酸中毒、中枢神经系统等并发症，病情轻重与病程长短无关，糖尿随肝病的缓解而好转，应用胰岛素少见。
　　日本学者对128例肝硬化伴DM和不伴DM进行3年和5年生存率比较，发现伴DM存活率47%和34%，不伴DM为74%和63%。这说明，肝源性糖尿病的预后较单纯肝硬化差，两病的合并恶化了预后。近30年已证实60%～80%肝硬化患者有糖耐量减低，其10%～30%最终发展成症状明显的糖尿病。
　　肝脏是主要的代谢器官，又是调节糖代谢主要激素——胰岛素和胰高血糖素的重要靶器官，所以肝损伤后引起糖代谢异常是有道理的。是肝病的继发症。与胰岛分泌胰岛素绝对不足或相对不足的“原发性”糖尿病是截然不同的。
　　肝源性糖尿病在肝损时出现糖代谢异常，当肝病恢复后糖代谢改善糖尿自然消失，如临床上的肝炎患者就是如此，但在严重肝损伤且不可逆者如肝炎后肝硬化时此糖代谢异常不一定恢复。肝源性糖尿病也可能合并糖尿病。

2　兼症模式

　　肝脏病变出现的糖尿为继发性，但糖尿病可以与原发性病合并存在，病毒同侵犯肝、胰岛时可为同源病。

3 发病机制

　　肝源性糖尿病的发生机制主要通过下列途径。
3.1　与肝硬化有联系的胰岛素抵抗　可能是胰岛素与其特异性的细胞受体结合受损，导致葡萄糖运转减少和(或)有一结合后的细胞内缺陷。
3.2　胰岛素分泌作用　肝硬化引起的胰岛素抵抗，由此引起的高血糖症长期刺激β细胞致胰腺分泌衰竭。胰岛β细胞对葡萄糖的反应能力下降；或者是慢性高血糖症对胰腺的毒性作用或任何其他一些毒素积累而引起肝硬化，影响胰腺内分泌功能。
3.3　胰岛素的清除作用减弱　正常情况下，胰岛素的50%～80%经肝脏清除。肝硬化由于肝细胞数量减少和门脉分流及灭活胰岛素的功能受损，胰岛素分泌增加和胰岛灭活减少造成高胰岛素血症，引起胰岛素抵抗。
3.4　酶类活性降低　肝细胞受损后多种酶如CoA、CoI、辅羧酶等在肝脏中合成减慢，活性降低致使丙酮酸及乳酸不能正常氧化分解而蓄积。糖酵解及三羧酸循环的多种酶类活性降低，而引起葡萄糖氧化减弱。
3.5　胰岛素抵抗　肝细胞胰岛素受体受损，受体减少，胰岛素生物学作用相对减弱。肝脏是胰岛素产生生物效应的重要靶器官，故显示对胰岛素的抵抗。
3.6　肝功能异常时，肝脏对葡萄糖的利用，肝糖原的合成、储存和转化障碍，使血糖升高。
3.7　升糖激素相对升高　肝脏对胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺等有降解作用，当肝功能不全时，降解作用减退，再加上肝内分流或侧支循环的形成，使上述激素在血中浓度升高，使糖原合成减少，分解加速，糖异生增快，使血糖升高。
3.8　病毒作用　乙肝病毒除嗜肝外，对胰腺也有亲和力免疫复合物的沉积，使胰腺β细胞分泌胰岛素的功能降低，致血糖升高。
3.9　肝病时摄入高糖饮食或输入含糖液体，可使受损的肝脏不能将过量的葡萄糖转化为糖原，胰岛β细胞长期处于超负荷状态，不能分泌足够的胰岛素，从而使血糖升高。

4　临床表现

4.1　肝病的临床表现。
4.2　尿糖阳性，而胰岛功能多正常。

5　诊断与鉴别诊断

5.1　诊断　①肝硬化的诊断至少在糖尿病开始前5年已确立；②无家族Ⅱ型(或Ⅰ型)糖尿病史存在；③无其他已知因素逆向影响葡萄糖代谢，如肥胖、营养不良；④排除血色病和胰腺外分泌功能失调等。
5.2　鉴别(见表1)。

表1　肝源性与原发性糖尿病鉴别

项　目	肝源性糖尿病	原发性糖尿病
病　史	有肝病史，无个人及家族性糖尿病史	有个人及家族糖尿病史
症　状	无糖尿病典型症状	有典型糖尿病症状
胰岛素水平	常增高	多数为低或正常
肝功能损害	多见明显	轻或无
DM的兼症	并发症继发症少	兼症严重
治　疗	肝病治疗	糖尿病治疗