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山中人 作为一部经典著作，《伤寒论》耗费了后人大量的精力，各种解说版本有数百种之多，搞得我们无所适从。大道至简，我坚信这个道理，别把它想得太复杂，当我们从病机着手去考分析条文，就会得出与前人不太一样的看法，从今天起，我为你们解开这个秘密......... 《伤寒论》中，疾病被分为六大类，分别用六经病命名，依次是：太阳经病、阳明经病、少阳经病、太阴经病、少阴经病、厥阴经病，张仲景拿外感病举例，假定病邪由表及里，由浅入深，依次循经传变，基本上会走这个路线。每一步病情变化和病机，张仲景都做了归纳，把常出现的症状汇总在一起，叫做XX证，把中医引上规范化道路。 个人体质有差异，感受外邪后表现也不一样，有的一开始表现出阳明病，有的表现出少阴病，只要弄清楚病机，对症证治疗就行了。 太阳病、阳明病和少阳病用八纲辨证法分类，都属于表证。太阳病是表寒证，阳明病是表热实证，少阳病是表热虚证。表证的特点，脉浮，发热，头身疼痛。大多数感冒都是表证，用伤寒方足够了。 从气机变化来分析，表证是气是生发过程出了问题，要么阳气被郁结，生发不够，全身无汗疼痛，要么阳气虚弱，固摄无力，阳气过度外泄。通过对伤寒条文的分析，你可以搞明白。 条文一：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 以太阳病作为本书的起点，而且太阳病占得篇幅最多，因为伤寒论主要讲寒证，寒邪是导致人发病最主要的原因。寒性凝结，收缩毛孔，闭郁气机，阳气发散不出去，经络不通畅，不通则痛。大脑发送恶寒信号，让人多穿衣服，再让肌肉紧张，寒战，产生热量，准备冲破寒气的束缚，正邪斗争的战场在体表和肌肤，所以出现浮脉。 条文二：太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。 条文三：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。 太阳病是表寒证，进一步细分，有虚实两种，中风证是虚证，表阳虚，不能固摄，容易出汗，轻一点的稍稍活动就出汗，重一点的坐着不动就出汗。体质壮实的人也容易出汗，怕热，体虚出汗的人恰恰相反，怕冷怕风，不敢开空调，不敢吹电扇，不敢坐车兜风。中风证以阳气虚为主要矛盾，固摄无力，阳气过度外泄，治疗上要以扶阳收纳为主。伤寒证是实证，寒气闭塞的严重，阳气不能生发，治疗应该发汗排出邪气。 病情不断变化，表证和里证是可以相互转化的，表证里面，虚实、寒热都可以变化，有时候上午表现出实证，下午就成了虚证。特别是经过治疗，变化的更快。判读变化的表准是什么呢？症状和舌脉。太阳病主证：脉浮，头项强痛而恶寒。少阳病主证：寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩。这就是条文四和五的意思（四、伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。 五、伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。） 条文六：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。 医家对这句话有多种解释，我认为，这里的温病，病机是虚阳外浮。脉阴阳俱浮，绝对不是表证，表证会有多睡眠，精神差，语言难出吗？多睡眠代表少阴病的但欲寐。脉浮，但虚浮无力，沉取无根。张仲景提出这段条文，为的是与第一条比较鉴别，提醒大家不要摸到浮脉看到发热只想到表证，只想到太阳病。虚阳外浮证临床很常见，一般都有体质差的底子或者误治的经历，表面上一派热像，出红斑、发热、口渴喜冷饮，但少神，脉虚浮或者关以上浮，关以下沉弱。本质是阳虚，千万不能发散，治疗以回阳收纳为主。 伤寒讲座----7至10条 条文七：病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。以阳数七阴数六故也。 区别表寒证和里寒证的简单方法，看他发不发热。这一点不够精确，上一条提到的温病也有发热症状。 条文八、太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。 人体具备自我修复能力，患病的时候不用治疗也能好，提醒医生不要过度干预，尤其不能乱治，破坏了这种修复功能，就只能依靠药物过一辈子了。针足阳明，是针刺足阳明经的穴位，一般是足三里穴。从条文中可以看出，针刺具有提高免疫力，防止疾病传变的功效。《伤寒论》中同时提到刺法，就是我们现在普遍采用的刺血，在特定部位点刺放血，可以排除邪气，属于泻法。 条文九：太阳病，欲解时，从巳至未上。 太阳病室表证，治疗时多用发散的方法。一天之中上午阳气生发，下午阳气沉降，治疗时应该遵循自然规律，借助自然的力量，选择上午巳午未三个时辰，服用发散药物，更容易治愈疾病。 条文十：风家，表解而不了了者，十二日愈。 意思没弄明白 伤寒讲座----11至13条 条文十一：病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。 这条和第六、第七条连起来读就更明白了。虚阳外浮时外热内寒（虚），阴阳格拒时内热外寒。 条文十二：太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 前边已经分析过，太阳中风证，是表虚寒证。阳浮者热自发，是说表阳虚，固摄无力，发散太过；阴弱者汗自出是指沉降不及，治疗应该以扶阳收敛为主。在以后的条文中，张仲景反复提出，中风证不能大发汗，就是这个原因。桂枝汤有五种药物组成：桂枝性热，兼有发散和收敛两种特性，当阳气上冲产生奔豚证时重用桂枝，桂附地黄丸中用肉桂也是为了收敛阳气。白芍味道酸，更是收敛的药物，整个方子里只有生姜是专门发散的药物，占五分之一比重，由此看来，桂枝汤兼有发散和扶阳收敛双重功效，也正是这个原因，桂枝汤经过加减变化可以适用于表里虚实寒热各种证候，被称作群方之祖。 条文十三：太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。 太阳病，特指表寒证，汗出恶风代表阳虚。恶寒与恶风有显著区别，前者表现出怕冷，穿厚衣服盖厚被子都不能解决问题，但只出现在发病期间。里阳虚病人平素也怕冷，表阳虚体质平素也怕吹风，尤其是怕吹冷风。 条文14--15 条文十四：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。 《金匮要略》中用此方治疗柔痉病，表阳虚兼阴虚，经脉不利，肌肉僵硬疼痛，葛 根既可解表，又能补津液，各注家对此意见基本一致。 条文十五 ：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。 桂枝汤两分宣发八分沉降，可治疗误下之后阴气上逆，如奔豚证。下之后阴气不上冲，只要有桂枝汤证，汗出恶风，脉浮缓，还可以用桂枝汤。 条文16--17 条文十六:太阳病三日，巳发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。 误治之后，病情变化，辩证清楚病机，对症施治。脉浮紧，发热汗不出者是表寒实证，应该用麻黄汤，不能用桂枝汤。 条文十七：若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。 张仲景举个例子，有些经常喝酒的人，平素不喜欢吃甜味的，体内湿热重。酒性发散，这种人爱出汗，怕热不怕冷，感受外邪后多表现出阳明病症状，发热不恶寒，口干喜冷饮，多汗，需要与桂枝汤证的自汗出相鉴别。 条文18--20 条文十八： 喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。 平素好咳喘的病人，体质虚弱，急性发病时阳气更虚，外浮得更厉害，桂枝汤基础上加降气的厚朴、杏仁。其实严重的病人一定要加附子，固摄阳气。 条文十九：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。 这条要和十七条参照，酒客病，病属阳明热证，误用桂枝汤，导致热盛化腐成脓，吐出脓血。 条文二十：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 表阳虚的人是经不住发汗治疗的，发汗可以是用中药的麻黄汤、大青龙汤，也可以是用西药如解热镇痛药。汗出不止，坐着不动也出汗，怕风，身软无力。汗出多了津液不足，尿量减少。治疗这种情况用桂枝汤加附子。附子补一身阳气，与桂枝联用可回阳收纳。如果是大量吐泻造成的体液减少，可以用生脉饮，现在有注射剂，更方便。 条文二十一：太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。 太阳病，本应该发散，误用下发，表邪未解，病情又向里发展，脉促，表明心阳受损，气机逆转，郁积在胸，所以胸满，如果郁积在心下，肯定心下满。表里同病，当然要表里同治，桂枝专补上焦阳气，兼有发散和收纳双重作用，去掉白芍后，整个方以扶阳发散为主。 条文二十二：若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。 接上条进一步说明，表里同病，如果里阳虚更严重一些，补里为主，加附子，温补固摄一身阳气。 伤寒三原则之一，表里同病，里虚，当先救里再解表。有些情况下，里虚不太严重，也可以表里同治，补里同时解表，解表一定是用桂枝或桂枝汤，不能用麻黄汤。 条文二十三条：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤 以脉象判断表里虚实，脉浮为表，脉沉为里，有力为实，无力为虚，一般是这个规律。太阳病本应该七日自愈，八九日还没好，但没有传变，表证仍在，可以发汗。恶寒轻，说明寒邪已经散掉一些，没必要大发汗，用桂枝麻黄各半汤稍微发发汗，邪去病愈。风寒邪气聚集在肌肤，常常出现风团、瘙痒等症状，西医诊断是荨麻疹，常规使用抗组织胺药物，中医只需一剂发汗药就能解决问题。桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤都起小发汗作用，根据寒热不同，还能选用桂枝加葛根汤，越婢汤等等。 条文二十四：太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。 桂枝汤三分发散七分收纳，发散力量弱，如果遇到寒邪盛，气机闭郁比较严重时，就需要加大发散的力量。医生可以有多种选择，一、改用桂枝麻黄各半汤，二、配合外治法，针刺风池、风府穴，就像在充气的皮囊上扎个小洞洞，阳气很快就发散出来了。 条文二十五:服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂技汤，如前法，若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。 大汗出，脉洪大，是太阳病转变成阳明病，应该用白虎汤。病不传变，仍属太阳病，需要小发汗，可选桂枝二麻黄一汤。 条文26--27 条文二十六：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 与上条互相参照，阳明腑热证，病情已经入里，热盛伤津液，大烦渴不解，白虎汤中加滋补津液的人参。 条文二十七：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。 这条语句排列顺序有问题，重新排列就能读明白了：太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。脉微弱者，此无阳也，不可发汗。太阳病，热多寒少，病情由寒证向热证转化，用药也要由热性向凉性改变，越婢汤中有石膏，可以中和桂枝汤的热性。至于各药的分量，以病性为依据加减。脉微弱，里阳虚证，断断不可发汗，只能补阳，用四逆汤、甘草干姜汤、甘草桂枝汤之类。 条文二十八：服桂枝汤，或下之。仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 后世医学家对这条很有争议，到底是去桂枝还是去芍药？我的看法是，依照伤寒治疗三原则，不管表证里证，只要有小便不利，先利小便。这一条病机是表里同病，“头项强痛，翕翕发热，无汗”是表实寒证，应该用麻黄汤；“心下满微痛”是里证，原因是水气停留于心下，应该用苓桂术甘汤。表里同病可以表里同治，因为有小便不利，解表不用麻黄汤而选用桂枝汤，这样分析，当然要去芍药而不是桂枝。其实这种病症根本不需要搞得复杂，直接用五苓散就行，先解表，若心下满微痛仍在，再用苓桂术甘汤。 条文二十九：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。 张仲景再次强调辩证要准确，不要把浮脉一律当做表证，虚浮脉是里阳虚证，虚阳外越，汗出不止，最后是阴阳两虚。这种情况应该先补阳后补阴，阳主阴从。补阳用甘草干姜汤，辛甘化阳，严重时用四逆汤。补阴用芍药甘草汤，酸甘化阴。其实补阴补阳的方法很多，张仲景给出了原则，我们可以发挥，不要拘泥与这两个方。 条文三十：问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两腔挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃腔伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。 阳旦汤，有人认为是桂枝汤(林亿《金匮要略方论》) 有认为是桂枝汤加附子(陈修园《金匮浅注》)，有人认为是黄芪建中汤加人参，（甘肃中医学院牟慧琴《敦煌“大阳旦汤”与《金匮》阳旦汤关系考》）结合上条分析，应该是桂枝汤。我们把29条30条综合起来看：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，证象阳旦，按（阳旦汤）法治之（反）而增剧，（出现）厥逆，此误也。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两腔挛，病形象桂枝，（用）桂令汗出，得之便厥，亡阳故也。咽中干，烦躁两胫拘急者，饮甘草干姜汤，（剧者）加附子参其间，附子温经。夜半阳气还，手足当温，两脚当伸，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之 条文三十一：太阳病，项背强几几，无汗恶风（者），葛根汤主之。 表实证，偏热性。无汗，恶寒轻，口微渴，头项强痛，脉浮大。葛根用量大，可解表，可补津液。这一条文，注家意见统一。 条文三十二：太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。 合病后为什么会下利？临床观察，冰冷饮食入胃肠，寒气直接入内，最常见到上吐下泻，再合并点头疼、身痛、发热等症，就成了胃肠型感冒，这是葛根汤证，葛根汤主之。 条文三十三、太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。 半夏与生姜可以止吐。 条文三十四：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。 误用下法，邪气进入胃肠，但表证仍在，形成表里热证，用葛根解表，黄芩黄连清里，让表邪发散而出，里邪虽大便排出。 条文三十五：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。 这条讲麻黄汤证，太阳病的一种，按八纲分类，属表寒实证。患者恶寒发热，一般体温很高，全身疼痛，因为阳气不衰，正邪斗争剧烈，症状比较明显。患者大冷大热，精神很好，大呼小叫，难受劲都溢于言表，这与桂枝汤证的精神萎靡形成显著差异。寒气困在体表，气机不能宣发，出不了汗，咳嗽，喘气，憋得十分难受。治疗的关键是打开毛孔，让气机宣散，发一发汗，寒气就随着汗液排出体外。发汗疗法，可以治疗外感寒气，也能治疗外感湿气和风气。无形之邪气侵犯人体后，多依附于人体津液等有形之物，通过发汗，把带病气的津液排出，疾病就痊愈了。 按照现在的用量6—10克，麻黄汤根本发不了汗，可以让患者同时煎两付药，一小时服药一次，半天服完，不出汗再煎两付，这样既符合法律规定，又能提高疗效。 条文三十六：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。 胸满，一般是里证，结胸证就可以看到，阳明病是腹满。当表里同病，同为实证，阳气不虚，当先解表后治里，解表用麻黄汤。 条文三十七：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。 太阳病，十日以上，病情如果没有传变，仍然是麻黄汤证，还可以用麻黄汤。现在这种情况根本不存在，人稍有不舒服，各种药物就上去了，甚至早早挂上吊瓶，谁会拖十天啦；如果传变成少阳病小柴胡汤证，就用小柴胡汤，总之，有什么证用什么方。潜台词是：没有这证的时候别牵强附会。 条文三十八：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。 大青龙汤，发汗重剂，治疗外寒内热实证，用于体质壮实的人，还要有补充液体的保证，防止汗出过度，津液耗损。麻黄汤也好，大青龙汤也好，只适用于表实证，表虚证不能用，否则发汗更伤阳气。“脉微弱，汗出恶风”也可能是虚阳外浮证，连桂枝汤都不能用。 条文三十九：伤寒、脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。 身不疼，但重，脉浮缓，是外感湿气，或水气病，病位在体表，用麻黄汤发汗是对的，湿气随汗排出体外，但发汗量要小，持续时间要长。肯定不会用大青龙汤来除湿。 条文四十：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 小青龙汤药物组成：麻黄3两（去节），芍药3两，细辛3两，干姜3两，甘草3两（炙），桂枝3两（去皮），五味子半升，半夏半升（洗）。 一般都认为小青龙汤适应症是外受寒邪，内停水饮，表为寒实证，里有饮病实证。其中麻黄、桂枝、细辛、干姜、都是发散药物，也是温热药物，这符合痰饮病的用药原则：当以温药和之。五味子、白芍、半夏、具有沉降收敛之性，防止发散太过。《金匮要略》中用此方治疗溢饮。痰饮病是指水液代谢障碍，体内存在病理性的液态水，根据水留存的部位不同，把痰饮分成四种：痰饮、悬饮、溢饮、支饮。其中溢饮停留在四肢，皮肤肿胀，治疗方法仍以发汗为主。临床上经常见到，受寒后感冒，发热干咳，医生不用发汗法，一通冷冰冰的液体输进去，发热倒是退掉，咳嗽反而加重，咳吐白痰，胸闷气喘。这种情况适合用小青龙汤。年老体弱的病人要注意，里虚证，一定要加附子，小量服用，防止阳虚阴气上冲。 条文四十一：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。语句次序有点颠倒，“小青龙汤主之”放到“发热不渴”后边就通顺了。张仲景用口渴与不渴区分疾病的寒热之性，一般来说，寒性疾病口不渴，只有五苓散证除外。治疗之后口渴，一是寒气散发出体外，二是发汗以后津液不足，稍稍补充暖水即可。 条文四十二：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。 脉浮弱应该理解为脉浮缓，外证未解当先解表，根据虚实不同，选择麻黄汤或桂枝汤。 条文四十三：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。 太阳病就不该用下法，误下之后，气机上逆，微微喘息，桂枝汤中加入降气的厚朴和杏仁，厚朴主要理顺胃肠之气，杏仁理顺肺气。 条文四十四：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。 这是对上一条的进一步阐明。 条文四十五：太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂技汤。 意思与上条一样。 条文四十六、太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。 条文四十七：太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。 条文四十八：二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之，熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。 条文四十九：脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。 条文五十一：脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。 条文五十三：病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。 条文五十五：伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。 条文五十七：伤寒发汗，已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。 条文五十九：大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。 |
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