2申请表正面
姓名
性别
出生日期
国籍
身份证明名称
号码
照片
住所地址
联系电话
邮政编码
申请业务种类
申领
□初次申领
申请的准驾车型代号
现准驾车型代号
□增加准驾车型
□持境外驾驶证
换证
□有效期满
□转入
转入原因
□达到规定年龄
□自愿降低准驾
补证
□身份信息变化
□证件损毁
□补证
□注销
注销
申请方式
委托代理
代理人/监护人姓名
身份证明
住址
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
□户籍迁入□来本地居住
申告的义务和内容
有效期限
有效期截止日期
号码
□本人申请□监护人申请.□委托代理申请
申请人信息
□持军警驾驶证
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项：
机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
现准驾车型代号
原驾驶证档案编号
申请的准驾车型代号
申请人签字
□军队驾驶证□武警驾驶证□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证A所持驾驶证的证号签注的准驾车型代号AA初次领证日期有效期截止日期A
原因
变化事项
变化后内容
三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；
四、被吊销机动车驾驶证未满两年；
五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证；
六、驾驶许可依法被撤销未满三年；
七、机动车驾驶证被暂扣；
八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
档案编号
附件2
一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；
二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；
注：原C证可换领B1、C1、C2证。换领B1证的，须每年提交身体条件证明，逾期一年未提交将予以注销；换领C1、C2证且年龄在60周岁以下的，驾驶证有效期内无须提交身体条件证明。
受理岗签字签章
男
居民身份证
X
联系地址
XXXXXXXX
王XX
王XX
19XX年XX月XX日
中国
本人签字:王XX2008年10月1日
B
A2
6年
机动车驾驶证申请表
到期换证样表
江苏省苏州市沧浪区大石头巷7号(身份证上地址)
江苏省苏州市金阊区彩香新村13幢303室(邮寄地址)
00000.00
2008-10-5
2008-10-1
|
|
