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中医切脉的思辨程序——教你如何切脉 （2010-07-28） 在完成切脉的定位后，大家都知道如何探查脉象是一个技巧性十分强的工作，也就是说，在找到寸、关、尺三部后，如何鉴别脉象结果呢？我的临床经验告诉我，可以把这个十分复杂的问题按程序来操作，结果变得很容易探查脉象，并用一首歌诀概括如下：首分浮沉，二辨虚实；三去长短，四算疾迟；五察脉形，样样皆知。 1、首分浮沉 什么是“首分浮沉”？现解释如下： ①、首先区别脉象是浮脉还是沉脉。因为切脉时手指是从浅表往深层逐渐探查的，首先轻触皮肤（即“举”），即可探出脉象是否浮脉；无浮脉则又加压（即“寻”），在这个层次可触到许多脉象；然后第三种力量即“按”，此时检查是否沉脉。所以实际上“首分浮沉”是按照指头用力的顺序来探测脉象的位置。 ②、在区别浮、沉过程中，可根据是否浮脉或沉脉来区别与浮、沉相关的脉象种类，它们是： 浮脉类——浮脉、濡脉、革脉、芤脉、散脉； 沉脉类——沉脉、牢脉、伏脉。 ③、区别了浮脉类和沉脉类，在辨证诊断上可指明表证或里证。 2、二辨虚实 什么是“二辨虚实”？现解释如下： ①、在完成浮与沉两类区别后，既知道了病证是表证或是里证，还要知道正气和邪气的关系（虚证或实证），而实证和虚证在脉象上的区别就是虚脉和实脉。所以探测脉象的第二步是区别脉象的虚与实（有力与无力）。 ②、在区别脉象的虚或实（即有力与无力）时，又可区别与虚、实脉象相关的其他脉象。 虚脉类——虚脉、微脉、弱脉； 实脉类——实脉 3、三去长短 什么是“三去长短”？现解释如下： ①、长脉与短脉是两类在脉形上有十分明显特征的脉象，手指触及脉管即可区别是长或是短。 ②、在作寸、关、尺三部探测时，首先区别出脉象的长脉、短脉，然后才能进一步探测寸、关、尺的脉象。 ③、在区别长、短脉时，可以同时察知其他相关的脉象，如： 长脉类——长脉、弦脉、细脉 短脉类——短脉 4、四算疾迟 什么是“四算疾迟”？现解释如下： ①、在确定好脉的脉位（脉位者左右辨长短弦细，上下看浮沉）和脉势（脉势者虚实也）后，接着就是脉搏的频率和节律问题。 ②、与脉搏频率与节律相关的脉象有8种： 脉率——数脉、疾脉、迟脉、缓脉 脉律——促脉、结脉、代脉、散脉 5、五察脉形 什么是“五察脉形”？现解释如下： ①、在完成以上四步探测后，即可区别23种脉象，余下的便是以脉形为主要特征的4种脉象，它们是：洪、滑、涩、紧。 ②、除洪脉独特外，滑与涩相对而言，紧脉与涩脉相对区别。而洪脉出现的时机多在夏季或是发热性疾病（阳明热盛或温病的气分阶段），或是危重病的最后阶段，可以从其他信息获得提示。 6、样样皆知 什么是“样样皆知”？现解释如下： ①、这是最后审查的时机。做到这一步时，对脉象的脉位（左右上下）、脉势（虚实）、脉率（疾迟）和脉律（结代）、脉形（洪紧滑涩）等已经心中明了，不再是“指下难明，心中难了”。 ②、将所有的信息予以综合、分析得出结论。得出结论的方法是： A：将所有的脉象信息如过筛一样在脑中用28种脉象的定义过筛一遍，能用独立脉象名定义则用独立脉象名定义，否则用相兼脉象法定义脉象。 B：审查所得脉象与望、闻、问诊所得信息的相符程度，然后决定脉象的真假，决定脉象在治疗决策上的取舍。 C：细分寸、关、尺的问题：病情复杂、病因不明、病位不明时分寸、关、尺仔细检查，否则可以不分。 举例: 第一步浮沉，测得：脉位——浮； 第二步虚实，测得：脉势——虚、软； 第三步长短，测得：脉位——寸关尺三部皆有； 第四步算疾迟，测得：脉律、脉率——正常； 第五步脉形，测得：脉形——如丝线； 第六步综合，还有信息：病症四肢无力、面色淡黄、头重嗜睡、口淡无味、大便稀、小便少、舌淡红、苔薄白腻； 结论：用相兼法判脉: 浮细——不对！ 用独立命名法判脉: 濡——对。 我读李老的《脉学心悟》 （2010年7月28日） 快乐生活 李老师关于脉诊有详细的论述和独到的体会。 关于脉诊的重要意义 李老认为，望闻问切，只是四诊在诊断过程中运用顺序的排列，不是重要性的排列。若论重要性，切诊当居第一。在李老几十年的实践体会中，切诊在诊病中的份量要占到50%--90%。在一个完整的中医诊断中，脉诊起着决定性作用。对于一些危重、复杂病人，对于症状特别多令人无从下手或症状特别少缺少辨证依据的病人，脉诊就更起重要作用了。 关于脉的从舍 有句话说得好，“存在的都是合理的。”非常赞同李老师的脉无假的观点。凡脉都是真的脉。要的是医生要会识脉，关键是医生对于脉的认识和分析了。看似与证不一的脉，不仅不假，恰恰反映出疾病的本质。要学会从“假”的脉分析出科学道理，从而发现“真”的原因所在。 脉以虚实为纲 抓纲是关键。脉要以虚实为纲的。抓住问题的关键一切都好分析了。临床所见，一派阳证，虽浮取表现为洪数的阳脉，沉取不鼓，反感无力，便不是阳证，而是阴证、虚证了；反之，阴证见沉迟细涩等脉，按之鼓甚有力，便是阳证、实证。无论什么脉象，都要从虚实的角度去分析。 脉的形成原理 李老师还从更加细微的角度，对脉的形成作了深入分析。“脉的形成，一言以蔽之，乃气与血耳。”李老师说，“气血，是打开脉学迷宫的钥匙。”“悟透脉学中气血的道理，便可一理贯通，触类旁通，”熟练应对千万种脉象。气对脉象的影响可从气的三种情况思考——气盛、气郁和气虚，血的变化也可从三方面思考——血盛、血瘀和血虚。气与血互相影响，不可分割。在以后的脉诊体会中，我要从气血的角度进行分析了。 关于脏腑分布 我非常认同李老师的脉诊脏腑分布的观点。李老师的脏腑分部是：寸候上焦病变，包括心、肺、心包、头、颈、胸；关候中焦病变，包括脾、胃、肝、胆、上腹；尺候下焦病变，包括肾、膀胱、大小肠、女子胞及下腹、腰、膝、足等。具体到每一个病人，病变在何脏何腑，要结合该脏腑及其经络所表现的症状，综合分析判断。 关于脉症关系 一脉可因多种因素形成，一种致病因素、一种病机又可出现多种症状。单纯以脉定症是不可取的。脉诊的运用，必须在望、闻、问诊的基础上进行。 关于脉的删减 李时珍《濒湖脉学》将脉定为27种，《脉经》定为24种，张景岳提出了16种，李老师认为，“就后世遵从的《濒湖脉学》中的27部脉而言，可删濡、伏、牢、革、长、短。”共22种，“仅提出可商榷的意见。”具体处理是：濡改称软，伏（比沉脉更深些罢了）、牢（即沉实脉）、革（形象和意义和芤脉相同）、长（同实脉、弦大有力脉）、短（无力而短同微、弱脉，有力而短同涩脉）都可删去。 脉诊中的一些注意事项 西药对脉有影响，诊脉时当考虑患者是否用了西药；主张以指肚诊脉；双脉以稍粗大者为凭，这个我还未遇到。 脉象要素分解 脉象，是由脉位（浮中沉三候）、脉体（长短宽窄）、脉力（有力无力总以沉取为准）、脉率（徐疾）、脉律（整齐与歇止）、脉幅（脉之起落振幅的大小）、脉形（弦紧滑代之殊）七个基本要素组成的。气血为脉理之源，虚实为诊脉之纲 脉的变化←—七要素的变化←—气血的变化←—邪扰和正虚 这些都是李老师五十年亲身实践的经验总结，是无数临床的真心体会，是宝贵的中医财富。熟读王叔和，不如临证多”。对自己来说，理论再多终是纸上谈兵，还是要有较多的临床体会才行。好好地体会李老师的脉学理论吧。
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